La risposta corretta è la B.

Il sistema Bethesda (TBS – The Bethesda System) è un sistema per la compilazione standardizzata delle diagnosi di citopatologia cervicale o vaginale, usato per refertare i risultati degli strisci di Pap test. Il nome è stato preso dalla località (Bethesda, Maryland) in cui si tenne la conferenza che fondò il sistema. Questo paziente ha una lesione intraepiteliale squamosa di alto grado mostrata al pap test.

Una volta che tale condizione viene identificato, è necessario procedure tramite colposcopia all’esecuzione di una una biopsia della lesione, che è fondamentale per classificare la lesione istologicamente e quindi verificare se si tratta di un carcinoma in situ (CIS), una neoplasia cervicale intraepiteliale (CIN) o un carcinoma invasivo. La microscopia “a fresco” del preparato mostra la presenza di un’infezione da Trichomonas vaginalis.

Il Trichomonas vaginalis è un protozoo flagellato, a trasmissione sessuale, che infetta soprattutto il sesso femminile (circa il 20% delle donne in età fertile). L’infezione può essere asintomatica in entrambi i sessi.

La tricomoniasi è l’infezione della vagina o del tratto genitale maschile causata da Trichomonas vaginalis.  Il Trichomonas è un organismo unicellulare flagellato che viene trasmesso sessualmente. Similmente alla vaginosi batterica, anche l’infezione da Trichomonas vaginalis può presentarsi con perdite vaginali maleodoranti e pH vaginale basico.

Tuttavia, tale infezione si distingue dalla vaginosi batterica dal colore del secreto vaginale giallo-verdastro e dalla visualizzazione del protozoo mobile con multipli flagelli alla microscopia.

Sia i pazienti che i partner sessuali vanno trattati con metronidazolo o tinidazolo. Il microrganismo può essere visto tramite la microscopia “a fresco” del preparato (secreto vaginale).

La risposta A non è corretta. 

La ragazza, Samanta deve essere anche trattata per la sua infezione.

La risposta C non è corretta. 

Prima di effettuare il trattamento mediante LEEP è necessario eseguire la “Colposcopia e la biopsia”. Il trattamento di HGSIL implica la rimozione o distruzione delle cellule affette, di solito tramite LEEP.

La risposta D non è corretta. 

La colposcopia, il metronidazolo e la microscopia “a fresco” del preparato non è un iter corretto, in quanto una biopsia deve essere fatta per determinare l’istologia della lesione. Inoltre, questa paziente non ha bisogno di un ulteriore esame microscopico, dopo già quello effettuato e che ha mostrato chiaramente un’infezione da Trichomonas.

La risposta E non è corretta. 

La sigla ASCUS sta a significare: cellule squamose atipiche di significato indeterminato, un reperto inconcludente rilevato al Pap test ed in tal caso si può ripetere il test.

Nel Pap test di questa paziente non ritroviamo questa sigla bensì andiamo a ritrovare la sigla HGSIL.

La risposta corretta è la A.

L’angiomatosi bacillare è un’infezione della pelle causata da Bartonella henselae o B. quintana (bacilli gram negativi), che si manifesta quasi sempre negli individui immunocompromessi. L’infezione da B. quintana viene veicolata dai pidocchi, mentre l’infezione da B. henselae è diffusa da zecche e/o da pulci che infestano i gatti domestici. La malattia tende a coinvolgere tutto il sistema reticoloendoteliale, in particolare nei pazienti HIV+. L’angiomatosi bacillare è caratterizzata da lesioni cutanee esofitiche, rossicce, spesso circondate da un colletto squamoso. Se soggette ad un trauma le lesioni sanguinano abbondantemente. Dario presenta dei noduli esofitici, rossi, duri e friabili: tale quadro clinico in un paziente affetto da HIV è molto suggestivo di angiomatosi bacillare.

Per la certezza della diagnosi di tale affezione gli esami cardini sono rappresentati dall’analisi istopatologica delle lesioni cutanee, dalla PCR e dall’emocoltura. Il trattamento dell’angiomatosi bacillare prevede eritromicina o doxiciclina (antibiotici di prima scelta). L’azitromicina ed i fluorochinoloni sono farmaci di seconda linea.

La risposta B non è corretta.

Possiamo escludere questa diagnosi.

I virus herpes simplex (herpes virus di tipo 1 e 2) generalmente sono responsabili di infezioni recidivanti che interessano la pelle, le labbra, la bocca, gli occhi ed i genitali. Le infezioni mucocutanee si manifestano con delle lesioni di piccole vescicole che si dispongono a grappoli che sono dolenti e su sfondo cutaneo eritematoso. Entrambi i tipi di virus herpes simplex possono causare infezioni orali o genitali. Il più delle volte, l’HSV 1 è responsabile dell’herpes labiale, di gengivo-stomatite e cheratite erpetica, mentre l’HSV2 di norma è responsabile di lesioni a livello genitale. La diagnosi è clinica e si può ottenere la conferma attraverso esami sierologici, PCR, immunofluorescenza diretta e/o test colturali.

La risposta C non è corretta.

Il sarcoma di Kaposi è una neoplasia a carico della pelle, organi e mucose, causato da una confezione da herpesvirus tipo 8 ed HIV, determinato da una proliferazione di tipo vascolare, che porta alla formazione di papule e noduli cutanei. Stati di depressione del sistema immunitario, come nei soggetti HIV positivi, aumenta considerevolmente la probabilità che si possa sviluppare tale sarcoma, tanto che si verifica tipicamente nei pazienti con conta delle cellule CD4 <200/mm3. Dal punto di vista clinico, le lesioni cutanee si presentano come papule asintomatiche di colore rossastro che confluiscono a formare placche o noduli con una cromia variabile e progressiva dal marroncino al bluastro al violetto al nero. Le localizzazioni principali sono a livello del viso, cavo orale, delle estremità, del tronco e dei genitali, ma può anche essere coinvolto il tratto gastrointestinale ed il parenchima polmonare. Questa patologia, va inclusa nella diagnosi differenziale, tuttavia le lesioni sono più compatibili con l’angiomatosi bacillare.

La risposta D non è corretta.

Il mollusco contagioso, infezione determinata dal poxvirus, si caratterizza clinicamente per la comparsa di gruppi di papule ombelicate centralmente non pruriginose ad aspetto perlaceo, a superficie liscia, rosata. Solitamente le papule hanno un diametro compreso tra 2 e 5 mm.

La trasmissione avviene: per contatto diretto, per auto-inoculazione, indumenti o biancheria contaminate.

La diagnosi si basa sull’aspetto clinico.

I pazienti in stato di immunodepressione sono a rischio di sviluppare un’infezione disseminata.

La risposta E non è corretta.

Il nostro paziente, segue una terapia idonea con con trimethoprim-sulfametossazolo che rende la diagnosi di P. jirovecii molto poco probabile.

P. jirovecii è un microrganismo ubiquitario trasmesso per via aerogena che non provoca alcuna malattia nei pazienti immunocompetenti. Tuttavia, alcuni pazienti sono a rischio di sviluppare una polmonite da P. jirovecii:

– I pazienti con infezione da HIV

– Riceventi di trapianto d’organo

– Pazienti con tumori ematologici

– Pazienti in trattamento con corticosteroidi

Talvolta, può determinare anche diverse manifestazioni cutanee di tipo papulo-nodulare (che mostrano una predilezione per il meato acustico esterno).

La risposta corretta è la C.

La tubercolosi (TBC) è una malattia infettiva contagiosa,causata dal Mycobacterium tuberculosis, che interessa nella maggior parte dei casi i polmoni, ma che può localizzarsi in numerosi altri organi, tra i quali il rene, l’apparato scheletrico, le meningi e l’apparato genitale.

L’incidenza e la prevalenza della malattia tubercolare si sono notevolmente ridotte dalla fine degli anni Cinquanta, epoca in cui furono introdotti in terapia i primi farmaci antitubercolari.

La via di contagio più frequente è la via inalatoria.

Per quanto riguarda il nostro caso clinico, l’infezione da tubercolosi sembra l’ipotesi più probabile: la sintomatologia con tosse, febbricola, perdita di peso ed espettorato talvolta ematico, l’età del paziente e la storia del precedente viaggio in un’area con un’alta incidenza di TBC pongono sicuramente accento sulla diagnosi di TBC.

Inoltre l’evidenza di ascessi e di livelli idro-aerei a carico del parenchima polmonare, mostrati al RX del torace, sono suggestive di una polmonite cavitaria, tipica della tubercolosi. Tipica è anche la localizzazione agli apici polmonari.

La gravità delle manifestazioni cliniche della TBC post primaria dipende ovviamente dalla sede interessata dal processo morboso e dall’entità di tale interessamento;

Solitamente, l’esordio della malattia è subdolo e caratterizzato da astenia, dimagramento,malessere generale, spesso attribuiti dal paziente ad un periodo di sovraffaticamento.

In questa fase, caratteristicamente ritroviamo la febbricola (37,5-38 °C) persistente, con prevalenza nelle ore serali, che tende a perdurare anche per parecchie settimane.

Per quanto riguarda la diagnosi è molto importante l’esame radiologico delle lesioni tubercolari a livello polmonare.

Un altro, test molto importante è il test di Mantoux o PPD può essere usato per individuare un’infezione latente, ma non ci darà alcuna informazione se la tubercolosi è attiva in quel paziente.

Il trattamento di prima linea per la TBC è una combinazione di quattro antibiotici: isoniazide, rifampicina, etambutolo e pirazinamide.

Le risposte A e D non sono corrette. 

La sarcoidosi è una malattia granulomatosa cronica ad evoluzione sistemica che può può colpire qualsiasi organo, la cui eziologia è tuttora sconosciuta. È più frequente nel sesso femminile.

Gli organi più colpiti sono i linfonodi (in particolare quelli intratoracici),i polmoni, il fegato e la milza, la cute e l’occhio.

Molto frequentemente, si presenta dal medico un paziente che ha una persistente febbricola, che solitamente è inferiore a 38° e che può essere resistente ai comuni farmaci antipiretici. Dunque la diagnosi iniziale è molto difficoltosa.

Per quanto riguarda il nostro, paziente possiamo affermare che la sarcoidosi è una malattia che si manifesta solitamente con un’adenopatia ilare bilaterale, con tipico aspetto “a farfalla”, che non è presente nel nostro caso clinico. Dunque le risposte A, D non sono corrette. Inoltre, dal punto di vista clinico, essendo la sarcoidosi una diagnosi di esclusione bisognerebbe prima considerare la TBC.

Solitamente, si effettua una stadiazione per la sarcoidosi che è la seguente:

– I stadio: adenopatia ilare “a farfalla”e assenza di lesioni a livello del parenchima polmonare.

– II stadio: interessamento dei linfonodi ilari e lesioni del parenchima polmonare generalmente ad entrambi i polmoni in modo diffuso (micro o macronodulari < 3 cm di diametro).

– III stadio: Interessamento polmonare sopra descritto, ma assenza di adenopatia ilare.

– IV stadio: evoluzione in fibrosi polmonare diffusa, il quadro radiologico del “polmone a nido d’ape”(“honeycomb lung”).

La risposta B non è corretta. 

La Klebsiella pneumoniae è un bacillo Gram–, dotato di antigeni capsulari (K) e somatici (O) che definiscono i diversi sottotipi.

La Klebsiella pneumoniae, abituale commensale delle vie aeree causa infezioni delle vie respiratorie solo in alcune categorie a rischio: etilisti, diabetici,soggetti con pneumopatia cronica ostruttiva. Caratteristiche che non sono riscontrabili nel nostro paziente.

La Klebsiella è responsabile di polmoniti lobari che determinano un espettorato caratteristico, definite a “gelatina di ribes”.

La risposta E non è corretta. 

Il cancro del polmone determina la formazione di noduli polmonari, visibili a seconda delle dimensioni alla radiografia o TC del torace.

Analizzando l’anamnesi di questo paziente dobbiamo sottolineare due aspetti molto importanti: il paziente non ha l’abitudine tabagica e ha fatto un viaggio in una zona ad alta incidenza di TBC. Questo fa protendere maggiormente verso una diagnosi di TBC.