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1 di 25 Domande

Una donna giapponese di 55 anni si presenta al PS con dolore al petto, che si irradia al braccio sinistro; tale sintomatologia è iniziata durante la passeggiata, che stava effettuando con il suo cane, e durata 30 minuti. Afferma che ha provato mancanza di respiro durante l’esercizio nell’ultimo mese. Non fumatrice, beve solo alcol occasionalmente e non presenta DM di tipo II. Suo fratello è morto improvvisamente due mesi fa. Viene eseguito un ECG (vedi foto) e la troponina ha un livello inferiore al limite di quantificazione. Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?

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La risposta corretta è la E.
Per la paziente del caso clinico, in base ai reperti clinico-anamnestici e all’ECG, la diagnosi più probabile è la cardiomiopatia di Tako-Tsubo, una sindrome cardiaca acuta più comune nei pazienti di origine giapponese, che simula l'infarto miocardico e può presentarsi con sintomi simili a quelli cardiovascolari ischemici, come quelli presentati nel caso clinico. Infatti, l’ECG evidenzia la presenza di elevazione di ST in V4 e inversione dell’onda T in V1 e V2. Anche se la presentazione è suggestiva di IM, i cambiamenti dell’ECG non indicano un particolare territorio di irrorazione di un’arteria coronaria, il paziente non ha fattori di rischio noti e la troponina è inferiore al limite di quantificazione.

2 di 25 Domande

Un paziente di 40 anni con compenso ottimo del diabete viene visitato dal Dott. Franchi. La valutazione HbA1c deve essere effettuata:







La risposta corretta è la A.

Secondo le ultime linee guida la valutazione dell’HbA1c deve essere effettuata non meno di 2 volte all’anno in ogni paziente con diabete, 4 volte all’anno nei pazienti con compenso precario o instabile o nei quali sia stata modificata la terapia.

Riferimento: Standard Italiani Per La Cura Del Diabete Mellito 2018 (http://www.siditalia.it)

3 di 25 Domande

Indica la definizione di “Livello delle raccomandazioni/Forza” per quanto riguarda la definizione di Forza B:







La risposta corretta è la B.

Secondo le ultime linee guida la definizione di B è “Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata”.

4 di 25 Domande

Indicare secondo le linee guida italiane sul trattamento del diabete quali delle seguenti affermazioni ha validità:







La risposta corretta è la E.

L’apporto giornaliero di grassi saturi deve essere inferiore al 10%, da ridurre a <8%, se LDL elevato.

Riferimento: Standard Italiani Per La Cura Del Diabete Mellito 2018 (http://www.siditalia.it)

5 di 25 Domande

Riferito al caso 4, che forza di indicazione ha la risposta corretta secondo le linee guida?







La risposta corretta è la A.

La risposta corretta è IA.

Riferimento: Standard Italiani Per La Cura Del Diabete Mellito 2018 (http://www.siditalia.it).

6 di 25 Domande

Una donna di 50 anni sta per effettuare il parto. Presenta: HIV RNA non rilevabile/200 cell/mm3 da almeno 4 settimane. È in terapia per l’HIV. A che tipo di parto deve essere sottoposta?







La risposta corretta è la B.

Per poter effettuare “parto vaginale”, secondo le linee guida sono richiesti: HIV RNA non rilevabile/200 cell/mm3 da almeno 4 settimane, evitare manovre invasive di monitoraggio fetale (come ad esempio, il posizionamento di elettrodo sulla testa fetale).

Inoltre, la rottura artificiale delle membrane (e la durata di rottura) non aumenta il rischio di trasmissione. Non vi sono controindicazioni al parto vaginale, se vi è coinfezione con HCV o HBV o pregresso taglio cesareo.

7 di 25 Domande

Per quale malattia è utilizzato solitamente il Tenofovir disoproxil fumarato?







La risposta corretta è la C.

Tenofovir Disoproxil Teva è indicato, in associazione con altri medicinali antiretrovirali, per il trattamento di adulti infetti da HIV-1.

8 di 25 Domande

Un uomo di 60 anni con 2 episodi di sincope inspiegabile, storia familiare di morte cardiaca improvvisa, NYHA II in terapia medica ottimale per 3 mesi e frazione di eiezione ventricolare sinistra del 43%. Secondo le linee guida ESC del 2018 per la diagnosi e la gestione della sincope, quale strategia di gestione è indicata?







La risposta corretta è la A.

Secondo le linee guida ESC 2018, la risposta corretta è ICD. Il paziente ha avuto episodi di sincope inspiegabile. La sua funzione sistolica LV è lievemente compromessa e non raggiunge l’indicazione di Classe I per l’impianto di ICD. Tuttavia, egli presenta fattori di rischio di SCD e l’impianto di ICD deve essere considerato (Classe IIa).

Si noti che la classe di raccomandazione per l’impianto di ICD nei pazienti con sincope e LVEF> 35% è stata modificata nella nuova versione delle linee guida:

9 di 25 Domande

Analizzando l’ECG riportata, quale diagnosi potresti effettuare:

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La risposta corretta è la A.
Per il paziente del caso clinico, in base ai reperti clinico-anamnestici ed elettrocardiografici, è evidente la deviazione assiale destra: infatti, l’ECG mostra un QRS negativo in Lead I, equifasico in Lead II e positivo in aVF; tali reperti, secondo la regola dei tre assi, confermano la deviazione assiale destra. In particolare, l'asse del ECG sta ad indicare la direzione media del vettore elettrico nell'arco dell'intera durata dell'attivazione atriale o ventricolare. L'asse dell'onda P viene determinato raramente. Invece, l'asse della depolarizzazione ventricolare, quindi l'asse del QRS, è ritenuto più importante: in particolare, l’asse elettrico normale del QRS è compreso tra -30° e +90°.​​​​​​​
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10 di 25 Domande

Secondo le linee guida italiane del diabete 2018 Siditalia, la metformina in un paziente con eGFR (ml/min 1.73) compreso tra 30 e 50 è:







La risposta corretta è la B.

Secondo le linee guida italiane fra 50 e 30, (ml/min 1.73) la metformina è “utilizzabile con cautela e/o aggiustando le dosi”.

Vedi in particolare Tabella 4. H1.

11 di 25 Domande

Secondo le linee guida italiane del diabete 2018 Siditalia, la glibenclamide in un paziente con eGFR inferiore a 30:







La risposta corretta è la C.

Secondo le linee guida italiane al di sotto di 30 (ml/min 1.73), la glibenclamide è controindicata.

Vedi in particolare Tabella 4. H1.

12 di 25 Domande

Un minatore di 65 anni, in pensione, presenta storia di sei mesi di dispnea da sforzo, che è peggiorata in seguito ad una recente infezione. Ha una tosse produttiva con espettorato mucoide. Ha fumato 20 sigarette al giorno fino a cinque anni fa. Alleva piccioni a casa. I test di funzionalità polmonare prima e dopo i broncodilatatori mostrano:

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La risposta corretta è la B.

In dettaglio, il paziente del caso clinico mostra un modello ostruttivo con assenza di reversibilità significativa successiva alla somministrazione di broncodilatatore e KCO ridotto: tali reperti supportano una diagnosi di BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva). Tali reperti non sono compatibili con diagnosi di asma (risposte A, C, D ed E errate). Nello specifico, il coefficiente di Tiffeneau è il rapporto tra due parametri spirometrici e valuta il grado di ostruzione bronchiale nelle malattie respiratorie, come la BPCO e l’asma. È definito come il rapporto tra FEV1 e CVF: il FEV1 (o VEMS) è il volume espiratorio massimo nel primo secondo, mentre la CVF è la capacità vitale forzata. Tale rapporto è in genere superiore al 75% nei giovani normali, ma scende al 70-75% nei soggetti anziani normali.

13 di 25 Domande

Fra i farmaci comunemente usati come terapia di mantenimento nella BPCO, possiamo citare il fenoterolo. Riportiamo una tabella estratta dalle GOLD 2018, quale è la durata di azione in ore di questo farmaco?

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La risposta corretta è la D.

La durata di azione del fenoterolo è di 4-6 ore, come si evince dalle linee guida GOLD 2018. In particolare, è un composto a breve durata d’azione, con attività di tipo agonista selettivo sui recettori β2-adrenergici. Come farmaco, spesso sotto forma di sale bromidrato, viene utilizzato per ridurre il broncospasmo in alcune condizioni patologiche quali l’asma e la broncopneumopatia cronica ostruttiva.

14 di 25 Domande

Donna di 68 anni si presenta nel vostro studio medico. Mostra un tremore irregolare a bassa frequenza della mano destra e atassia. Afferma di aver notato il tremore due mesi fa, quando stava tenendo una tazza di caffè. All’esame obiettivo ha un tremore irregolare a bassa frequenza, che è presente a riposo e quando tiene le braccia protese. Dal punto di vista dell’anamnesi ha una storia di diabete e ipertensione. È una fumatrice di 20 sigarette al giorno e beve tre bottiglie di vino alla settimana. Qual è la causa più probabile del suo tremore?







La risposta corretta è la C.

Il tremore di Holmes o di Ruben è secondario a una lesione nel nucleo rosso. Generalmente produce un tremore irregolare a bassa frequenza, che è una combinazione di tremore a riposo, posturale e d’azione, come descritto in questo caso.

La paziente ha un tremore posturale, che si manifesta con azione e riposo. Quindi il tremore di Holmes è la risposta più probabile.

Possono verificarsi segni di atassia e debolezza.

È descritto come un tipo di tremore ” wing-beating” ed è più importante quando la persona interessata è attiva o sta mantenendo una particolare postura.

Come descritto nel caso clinico, questa signora ha molteplici fattori di rischio per le malattie cerebrovascolari: l’ipertensione, il diabete, il fumo e l’uso eccessivo di alcol.

La risposta B non è corretta.

Il tremore essenziale si presenta tipicamente come tremore d’azione, che può influire sulla capacità della persona di svolgere attività quotidiane.

La risposta A non è corretta.

Il tremore cerebellare è un lento tremore intenzionale, che si verifica alla fine di un movimento intenzionale (come toccare con un dito la punta del naso della persona).

La risposta D non è corretta.

Il tremore parkinsoniano è tipicamente un tremore asimmetrico a riposo.

La risposta E non è corretta.

Il tremore fisiologico è un tremore posturale, che si verifica in individui normali. Sono numerosi i fattori che possono scatenarlo.

15 di 25 Domande

Nei pazienti con BPCO quali delle seguenti affermazioni viene riportata nelle linee guida?







La risposta corretta è la E.

Secondo le linee guida sulla BPCO la vaccinazione antinfluenzale è raccomandata in tutti i pazienti con BPCO. Inoltre, la vaccinazione anti-pneumococcica (PCV13 e PPSV23) è raccomandata in tutti i pazienti con più di 65 anni. Infine, la vaccinazione PPSV23 è raccomandata anche nei pazienti più giovani con co-patologie significative, incluse cardiopatie o pneumopatie.

Fonte: Linee guida GOLD

16 di 25 Domande

Un paziente di 57 anni, con disfagia e dimagrimento nelle ultime settimane, viene sottoposto ad una TC del torace ed addome con e senza somministrazione di mdc. Cosa è mostrato di patologico nell’immagine TC presentata?

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La risposta corretta è la B.
Per il paziente del caso clinico, in base ai reperti clinico-anamnestici e alla TC, l’ipotesi diagnostica più probabile è rappresentata dalla neoplasia esofagea: infatti, la TC mostra in corrispondenza del terzo medio dell’esofago, un ispessimento parietale eccentrico, con aspetto stenotico del lume del viscere, da riferire verosimilmente ad eteroplasia primitiva. Pertanto, tale paziente necessita di approfondimento diagnostico mediante esame endoscopico e bioptico. Inoltre, non si evidenza invasione delle strutture mediastiniche circostanti, né linfoadenopatie mediastiniche. Ancora, non sono presenti segni di difetto di riempimento ed opacizzazione a carico delle arterie polmonari, che potrebbero suggerire una embolia (risposta A errata). Così, benché la finestra di esame non sia adeguata alla valutazione del parenchima polmonare, ma alla valutazione del mediastino, non sono visibili addensamenti parenchimali polmonari, che possano suggerire la presenza di una neoplasia (risposta C errata). Infine, non sono presenti ispessimenti e/o formazioni aggettanti a carico e all’interno del lume tracheale (risposta D errata) e segni riconducibili ad un aneurisma dell’aorta, che appare di normale calibro (risposta E errata).

17 di 25 Domande

Una ragazza di 21 anni con dolore addominale, in particolare in fossa iliaca destra, sangue nelle feci, nausea, diarrea, calo ponderale e malessere generale, esegue un’ecografia dell’addome negativa. Viene sottoposta ad un entero-RM dell’addome. Cosa è mostrato nell’immagine presentata?

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La risposta corretta è la C.
L’entero-RM del paziente del caso clinico in sezione coronale mostra un ispessimento parietale dell’ultima ansa ileale, che appare sub-stenotica da verosimile processo infiammatorio, da riferire a malattia cronica intestinale e nello specifico, vista anche la clinica suggestiva e la localizzazione preferenziale, a morbo di Crohn. Al contrario, non sono presenti segni che possano porre il sospetto diagnostico di tumore gastrico, sia dal punto di vista clinico che radiologico, perché lo stomaco è anche scarsamente valutabile in tale RM (risposta A errata), così come anche il colon non risulta essere ben apprezzabile (risposta D errata). Ancora, non sono presenti segni chiari di perforazione intestinale (risposta B errata), né di versamento endoaddominale, che apparirebbe come un fluido iperintenso libero a sede addomino-pelvica (risposta E errata).

18 di 25 Domande

Paziente di 75 anni, ex fumatore, ricoverato presso il reparto di medicina interna, lamenta severa dispnea, tosse e recenti episodi di emottisi. Viene sottoposto a vari accertamenti fra i quali una RX del torace a letto per le defedate condizioni cliniche. Quale reperto patologico, in prima ipotesi diagnostica, viene mostrato in questo RX del torace?

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La risposta corretta è la B.

Il reperto patologico che viene mostrato alla RX del torace del caso clinico è rappresentato da una disomogenea area di ipodiafania a margini irregolari e spiculati, ascrivibile in prima ipotesi, vista la clinica suggestiva, ad eteroplasia polmonare in campo polmonare medio-superiore di sinistra, a sede peri-ilare e lungo la marginale paramediastinica omolaterale. Tale reperto necessita di integrazione diagnostica mediante TC del torace ed eventuale accertamento broncoscopico diretto.

 

 

19 di 25 Domande

Ragazza di 25 anni, con lievi irregolarità del ciclo mestruale, ma per il resto asintomatica, viene sottoposta ad un’ecografia della pelvi che mostra dei sospetti diagnostici. Pertanto, viene sottoposta ad un RM della pelvi senza mdc.
Quale reperto viene mostrato in questa RM della pelvi?

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La risposta corretta è la E.

Nella immagine mostrata si può apprezzare un utero dismorfico, anteverso, con morfologia di tipo bicorne, di dimensioni nei limiti per l’età con conservate caratteristiche di segnale senza alterazioni focali patologiche in atto.

Le risposte A, B, C e D non sono corrette.

Non vi sono segni radiologici mostrati nell’immagine presentata, che possano far pensare alle altre opzioni indicate.

20 di 25 Domande

Paziente di 54 anni, con difficoltà digestive, recente episodio doloroso acuto in ipocondrio destro ed itterico. Cosa è mostrato in questa colangio-RM?

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La risposta corretta è la C.

Nelle immagini mostrate (Colangio-RM, scansioni radiali post Lumirem, sequenze colangiografiche fortemente pesate in T2 ed assiale T2) si può apprezzare una colecisti distesa, a contenuto disomogeneo per la presenza, a carico del corpo e della regione infundibolare, di multipli millimetrici difetti di segnale di natura litiasica.

Vie biliari intra ed extra-epatiche di normale calibro e decorso.

Le risposte A, B, D ed E non sono corrette.

Non vi sono segni radiologici mostrati nell’immagine presentata, che possano far pensare alle altre opzioni indicate.

21 di 25 Domande

Paziente di 83 anni, con epigastralgia, dispepsia, anemizzazione, melena e dimagrimento non voluto, viene sottoposto a vari accertamenti fra i quali una TC del torace ed addome. Quale reperto patologico è mostrato in questa TC?

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La risposta corretta è la A.
La TC del paziente del caso clinico mostra a livello della parete posteriore del fondo gastrico un ispessimento focale di parete compatibile, vista la storia clinica, con una lesione eteroplasica infiltrante del fondo gastrico. Tale lesione infiltra la parete a tutto spessore, fino ad interessare il tessuto cellulare lasso periviscerale, mostrando enhancement post-contrastografico: pertanto, necessita di approfondimento diagnostico mediante esame endoscopico e bioptico diretto. All’opposto, non sono presenti lesioni espansive e/o infiltranti a livello epatico (risposta B errata). Infine, non è possibile esprimersi circa l’esofago, la colecisti e il duodeno, che non sono compresi in tale scansione TC (risposte C, D ed E errate).

22 di 25 Domande

Scenario AXAX22: Donna incinta di 34 anni si è recata al tuo studio a causa dell’anemia.
Non ha mai fatto una CBC prima della gravidanza e non ha precedenti medici. Viene effettuato un CBC di routine proprio per la gravidanza che mostra: ematocrito al 32%, MCV: 68 fL (normale 80-100 fL), reticolociti: 1%, bilirubina totale 1,2 mg / dl, RDW 12% (normale 11-14%), la saturazione della transferrina è normale. L’elettroforesi dell’emoglobina rivela: l’emoglobina A 97%, l’emoglobina A 2% e l’emoglobina F 1%. Quale delle seguenti è la diagnosi e il trattamento più probabile?







La risposta corretta è la D.

L’α-talassemia, che deriva da ridotta sintesi di catene polipeptidiche α, presenta un modello di ereditarietà complesso, poiché il controllo genetico della sintesi delle catene α coinvolge 2 paia di geni.

I pazienti, se presentano 2 delezioni, tendono a sviluppare un’anemia microcitica da lieve a moderata, ma nessun sintomo clinico. La paziente ha una alfa talassemia con 2 delezioni: manifesta una grave microcitosi e una lieve anemia, che è esattamente come si presenta la delezione di 2 alfa. L’elettroforesi dell’emoglobina è normale, perché essa non può determinare la quantità assoluta di emoglobina presente.

La risposta A non è corretta.

Nella beta talassemia vi è diminuzione dell’emoglobina A e aumento dell’emoglobina A2 e fetale.

La risposta B non è corretta.

Nella carenza di ferro vi è elevata RDW e diminuzione della saturazione della transferrina (ferro diviso per TIBC). Entrambi sono normali in questo caso.

La risposta C non è corretta.

La talassemia alfa con 3 delezione è anche conosciuta come emoglobina H (Hgb H), una emolisi cronica molto grave. Non corrisponde con il caso clinico.

 

La risposta E non è corretta.

L’acido folico è dato in tutte le forme di emolisi cronica. Quando viene perso solo 1 gene per la catena alfa, il paziente risulta asintomatico. La CBC è completamente normale o ha solo una lieve microcitosi, spiegando perché il termine “vettore silenzioso” sia appropriato. Non c’è anemia con 1 delezione.

23 di 25 Domande

Scenario AXAX22: Donna incinta di 34 anni si è recata al tuo studio a causa dell’anemia.
Non ha mai fatto una CBC prima della gravidanza e non ha precedenti medici. Viene effettuato un CBC di routine proprio per la gravidanza che mostra: ematocrito al 32%, MCV: 68 fL (normale 80-100 fL), reticolociti: 1%, bilirubina totale 1,2 mg / dl, RDW 12% (normale 11-14%), la saturazione della transferrina è normale. L’elettroforesi dell’emoglobina rivela: l’emoglobina A 97%, l’emoglobina A 2% e l’emoglobina F 1%. Qual è il test più accurato per confermare questo disturbo?







La risposta corretta è la A.

Il test più specifico per l’alfa talassemia è lo studio del DNA, in grado di rilevare il numero preciso di delezioni genetiche in un individuo. L’elettroforesi dell’emoglobina sarà normale con 1 e 2 delezione alfa.

24 di 25 Domande

Scenario AXAX24: Si presenta presso il suo studio di MG, un uomo di 34 anni, architetto, con debolezza. Stranamente, vi riferisce che ha iniziato a dormire su una sedia, perché non riesce ad alzarsi dal letto. Riferisce dolori muscolari. Ha una lesione violacea intorno agli occhi e una eruzione rossa attorno al collo e alle spalle. Utilizza la propria mano per reggersi in piedi nel vostro studio. E ha anche dolenza alla spalla e alle cosce. Qual è il miglior test iniziale per questo paziente?







La risposta corretta è la B.

La polimiosite e dermatomiosite sono rare malattie reumatiche sistemiche. Esse sono caratterizzate da alterazioni infiammatorie e degenerative dei muscoli (polimiosite) o di cute e muscoli (dermatomiosite).

L’eruzione cutanea intorno agli occhi (che presenta il paziente) è il “rash periorbitale eliotropo”, segno patognomico di dermatomiosite. Lo stesso vale per il “segno dello scialle”, l’eruzione rossa attorno al collo e alle spalle. Gli ANA sono anche frequentemente anormali in questo disturbo.

Il miglior test iniziale per la polimiosite e la dermatomiosite è la CK e l’aldolasi: entrambi indicativi di distruzione muscolare.

La risposta A non è corretta.

ESR potrebbe essere elevato, ma anche se lo fosse non è specifico.

La risposta C non è corretta.

La biopsia muscolare è il test più accurato, ma sicuramente non è un test di prima linea.

La risposta D non è corretta.

L’elettromiografia in questo caso sarà anormale, ma non viene eseguita come test di primo livello, perché poco specifica.

La risposta E non è corretta.

Il test della funzionalità polmonare è alterato, quando i pazienti sviluppano una fibrosi interstiziale, che può verificarsi con la polimiosite, ma sicuramente non viene eseguito come test di prima linea.

25 di 25 Domande

Scenario AXAX24: Si presenta presso il suo studio di MG, un uomo di 34 anni, architetto, con debolezza. Stranamente, vi riferisce che ha iniziato a dormire su una sedia, perché non riesce ad alzarsi dal letto. Riferisce dolori muscolari. Ha una lesione violacea intorno agli occhi e una eruzione rossa attorno al collo e alle spalle. Utilizza la propria mano per reggersi in piedi nel vostro studio. E ha anche dolenza alla spalla e alle cosce. Il paziente sviluppa una mancanza di respiro e dunque al vicino PS viene fatta una radiografia del torace, che presenta infiltrati interstiziali bilaterali. Inoltre, è anche presente un aumento del gradiente alveolare-arterioso (A-a). Quale dei seguenti è più utile per determinare la presenza e l’eziologia del disturbo polmonare di questo soggetto?







La risposta corretta è la D.

La polimiosite/dermatomiosite è associata allo sviluppo della malattia polmonare interstiziale.

La presenza di anticorpi anti-Jo è associata a malattia polmonare.

Circa il 30% dei pazienti ha autoanticorpi specifici per la miosite: anticorpi anti aminoacil-tRNA sintetasi (anticorpi anti-sintetasi), tra cui anti-Jo-1; anticorpi contro il segnale di riconoscimento delle particelle (anticorpi anti-SRP-SRP); e anticorpi anti-Mi-2, un’elicasi nucleare. La relazione tra questi auto-Ac e la patogenesi della malattia resta incerta, benché l’Ac anti-Jo-1 sia un marker significativo di alveolite fibrosante, fibrosi polmonare, artrite e fenomeno di Raynaud.

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