Simulazione

Cliccando in alto a destra sul pulsante è possibile "Consegnare", "Salvare e Interrompere", "Salvare e Continuare" il compito.

1 di 20 Domande

Paziente con dolore lombare irradiato agli arti inferiori si presenta dal medico. Cosa è mostrato in questa RM della colonna lombo-sacrale in sezione sagittale?

product image













La risposta corretta è la E.
La RM della colonna lombo-sacrale del caso clinico presentato mostra un’ernia discale lombare a carico del disco intersomatico fra L5-S1, che impronta la banda liquorale anteriore. Da questa singola immagine è impossibile dire se determina compressione radicolare in quanto servirebbe per tale valutazione anche la scansione assiale ed altri piani della stessa sagittale, ma verosimilmente, vista la clinica si può sospettare  un impegno intraforaminale con compressione radicolare.
Referto: "Si apprezza un’ernia discale lombare a carico del disco intersomatico fra L5-S1, che impronta la banda liquorale anteriore. Non evidenza di alterazioni ossee traumatiche, solide e/o infettive a carico dei segmenti ossei in esame".

  • L’Ernia del disco si  riferisce alla erniazione del materiale discale intervertebrale oltre i normali confini del disco.
  • Quando si verifica una estrusione discale, si può parlare di protrusione o erniazione: 
    • protrusione: la base è più larga della parte estrusa, è limitata a livello del disco e le fibre anulari esterne sono intatte;
    • erniazione: la base è più stretta della parte estrusa, va oltre il livello del disco potendosi estendere al di sopra o al di sotto delle limitanti somatiche adiacenti, può esserci lacerazione anulare completa con passaggio di materiale nucleare oltre l’anello fibroso discale con associata fissurazione discale ed il materiale discale può migrare lontano dal disco di origine.

Presentazione clinica


  • La presentazione clinica varia a seconda della sede dell’ernia, in particolare si potrà avere dolore al rachide con cervicobrachialgia o lombosciatalgia, intorpidimento e parestesie agli arti superiori o inferiori, vertigini nel caso di ernie discali.

Caratteristiche radiologiche


  • La metodica gold standard per la valutazione delle erniazioni discali è la RM. Anche con la TC è possibile fare diagnosi di erniazione discale, anche se è meno sensibile della RM.
  • ll protocollo RM per lo studio delle erniazioni discali prevede sequenze sagittali T1, T2 e STIR e sequenza assiale in T2 nelle sezioni in cui si apprezza estrusione discale.
  • Le immagini sagittali T1 danno la maggior parte delle informazioni diagnostiche: l’intensità del segnale di un’ernia nelle immagini T1 è solitamente intermedia.
  • Nelle immagini T2 l’intensità del segnale è bassa, anche se talvolta possono esserci strie di elevato segnale in tale contesto se vi sono fessurazioni.
  • Le sequenze STIR forniscono informazioni soprattutto in caso di fissurazione discale e sul loro stato di idratazione (oltre che su eventuale edema intraspongioso midollare dei somi vertebrali).

Immagine 01


Immagine 01. RM rachide lombare, sequenza T2, mostrante voluminosa ernia discale in corrispondenza dello spazio L4-L5 che impronta le radici nervose.

Immagine 02


Immagine 02. TC rachide lombare mostrante ernia discale in corrispondenza dello spazio L4-L5 e bulging discale L5-S1, in un contesto marcatamente spondiloartrosico.

Immagine 03


Immagine 03. RM rachide cervicale, sequenza T2, mostrante ernia discale posteriore e paramediana sinistra con impegno intraforaminale.

2 di 20 Domande

Cosa si apprezza in questa TC dell’addome?

product image













La risposta corretta è la C.
La TC dell’addome del caso clinico presentato mostra la presenza di una cospicua quota di versamento ascitico a distribuzione peri epatica, peri splenica e fra le anse intestinali, falda che si apprezza avendo una densità molto simile a quella dell’acqua. Possiamo escludere dalla singola immagine presentata la presenza di neoplasie a carico dei distretti elencati nelle opzioni.
Referto: "Si apprezza la presenza di una cospicua quota di versamento ascitico a distribuzione peri epatica, peri splenica e fra le anse intestinali".

3 di 20 Domande

Ragazzo di 26 anni si reca dal proprio medico curante in quanto ha apprezzato alla autopalpazione una tumefazione testicolare destra. Cosa si apprezza da questa ecografia testicolare?

product image













La risposta corretta è la C.
Dall’ecografia testicolare presentata si apprezza una sovracentimetrica cisti della testa dell’epididimo destro, che presenta margini netti ed ecostruttura omogeneamente anecogena, tipica delle formazioni a contenuto fluido di tipo semplice.
Referto: "Si apprezza a carico della testa dell’epididimo destro una sovracentimetrica formazione anecogena, a margini netti e ben definiti, da ascrivere a cisti dell’epididimo di tipo semplice. Non evidenza di lesioni solide a carico del parenchima testicolare, né alterazioni della sua normale ecostruttura".

4 di 20 Domande

Uomo di 42 anni si reca dal proprio medico curante in quanto ha apprezzato una tumefazione scrotale sinistra. Cosa si apprezza da questa ecografia testicolare?

product image













La risposta corretta è la E.
Dall’ecografia testicolare del caso clinico presentato si apprezza un’abbondante quota di idrocele, ovvero una falda fluida (trasudato) che si forma fra la tonaca vaginale comune e la tonaca vaginale propria a causa di patologie primarie a carico del didimo o secondarie, quali traumi, ernie inguinali, ecc. All’ecografia l’idrocele, essendo una falda fluida, si apprezza come una raccolta anecogena peritesticolare e quando particolarmente abbondante disloca il testicolo comprimendolo verso il sacco scrotale.
Referto: "Si apprezza un’abbondante quota di idrocele che determina dislocamento verso il basso e perifericamente del testicolo omolaterale. Non evidenza di lesioni solide a carico del parenchima testicolare, né alterazioni della sua normale ecostruttura".

5 di 20 Domande

Paziente di 78 anni con dispnea e dolore toracico sinistro si presenta in PS. Cosa si apprezza in questa TC del torace?

product image













La risposta corretta è la E.
La TC del torace del caso clinico presentato mostra la presenza di ampia falda di versamento pleurico sinistro, che appare in parte saccato. Impossibile esprimersi sul parenchima polmonare visto che l’immagine presentata è con finestra per mediastino e non per parenchima polmonare.
Referto: "Si apprezza la presenza di ampia falda di versamento pleurico sinistro, che appare in parte saccato".


Definizione


  • I versamenti pleurici sono accumuli anomali di fluido all’interno della cavità pleurica che possono essere dovuti a patologia polmonare, pleurica o extrapolmonare.  Possono essere il risultato di una serie di processi patologici che superano la capacità della pleura di riassorbire tale fluido.

Terminologia


  • Il termine “versamento pleurico” è comunemente usato come termine generico per descrivere qualsiasi accumulo anomalo di liquido nella cavità pleurica. La maggior parte dei versamenti pleurici sono rilevati dal RX, che però non sono in grado di distinguere tra i tipi di fluido, che può essere trasudato, sangue, pus, fluido chiloso, ecc.
  • Se si tratta di un trasudato semplice, allora si può usare il termine idrotorace, anche se questo viene usato raramente (se non in combinazione con altri processi, come con il PNX, ove si parla di idropneumotorace).
  • La TC permette di caratterizzare meglio il tipo di Versamento pleurico e questo è importante perché i diversi tipi di versamento possono essere gestiti in modo distinto.

Epidemiologia


  • L’accumulo anomalo di fluido nello spazio pleurico si verifica in un’ampia gamma di scenari clinici, ove le cause più frequenti sono di tipo flogistico, edematoso-congestizio (ad esempio da scompenso cardiaco) e da cause neoplastiche.

Presentazione clinica


  • Una piccola quantità di fluido nel cavo pleurico è completamente asintomatica. Infatti, a seconda della riserva respiratoria del paziente, anche grandi quantità di liquido possono accumularsi all’interno dello spazio pleurico prima che vengano riconosciuti i sintomi.
  • Alla fine, con l’aumento del volume del fluido nel cavo pleurico e conseguente atelettasia compressiva del parenchima polmonare adiacente, il paziente svilupperà una ridotta tolleranza all’esercizio fisico e dispnea.

Patologia


  • Fisiologicamente, le cavità pleuriche contengono normalmente circa 15 mL di fluido sieroso: qualsiasi processo che porta alla formazione di quantità maggiori di fluido di quello che può essere assorbito produrrà un versamento pleurico.

Trasudazioni vs essudati

  • Ci sono molte cause di Versamento pleurico che sono suddivise, a secondo del meccanismo di formazione e della composizione, in trasudati ed essudati. Questa categorizzazione si basa sull’analisi biochimica del fluido pleurico aspirato:
    • trasudato:
      • concentrazione di proteine <30 g/L assoluto e rapporto fluido proteico totale:siero<0,5;
      • lattato deidrogenasi (LDH) <20 IU/L e rapporto fluido LDH/siero <0,6;
      • peso specifico <1,016;
    • essudato:
      • concentrazione di proteine >30 g/L e rapporto proteine totali fluido/siero >0,5;
      • acido lattico deidrogenasi (LDH) >20 UI/L e rapporto fluido LDH/siero >0,6;
      • peso specifico >1,016.

Essudato

  • Si verifica a causa dell’aumento della permeabilità del microcircolo o dall’alterazione del drenaggio dello spazio pleurico verso il sistema linfatico-linfonodale. Esempi sono:
    • carcinoma bronchiale;
    • secondarismi (metastasi) ;
    • polmonite;
    • tubercolosi;
    • mesotelioma;
    • artrite reumatoide;
    • lupus eritematoso sistemico (LES) ;
    • linfoma.

Trasudato

  • Si verifica quando c’è un aumento della pressione idrostatica o una diminuzione della pressione oncotica capillare. Esempi sono:
    • insufficienza cardiaca;
    • sindrome nefrosica;
    • cirrosi;
    • Sindrome di Dressler;
    • traumi;
    • esposizione all’amianto;
    • innesto di bypass coronarico;
    • alcuni farmaci.

Conteggio differenziale dei globuli bianchi


  • Anche il conteggio differenziale dei globuli bianchi dell’aspirato pleurico è importante, per caratterizzare meglio il tipo di Versamento pleurico (se contenente granulociti, eosinofili o linfociti).

Versamento pleurico polimorfonucleare

  • La maggior parte dei versamenti pleurici con un gran numero di cellule polimorfonucleate sono acuti:
    • versamento parapneumonico: consolidamento visibile alla radiografia toracica;
    • tubercolosi;
    • malattia pleurica associata all’amianto.

Versamento pleurico eosinofilo

  • Il riscontro di un Versamento pleurico eosinofilo (>10% di eosinofili) non ha una reale utilità clinica.

Versamento pleurico linfocitario

  • La maggior parte dei versamenti pleurici linfocitici sono dovuti a:
    • malignità;
  • meno comunemente a:
    • sarcoidosi;
    • malattia polmonare reumatoide;
    • chilotorace.

Caratteristiche radiologiche


Radiografia del torace

  • L’RX del torace è l’esame più comunemente usato per valutare la presenza di un versamento pleurico; tuttavia, va notato che su una radiografia toracica in ortostasi sono necessari 250-600 ml di liquido prima che diventi evidente. Una proiezione con decubito laterale è la più sensibile in grado di identificare anche una piccola quantità di liquido. All’altro estremo, le proiezioni in posizione supina possono mascherare grandi quantità di fluido.

Radiografia del torace (decubito laterale)

  • Una proiezione in decubito laterale, ottenuta con il paziente sdraiato sul fianco con il lato del versamento verso il basso, può visualizzare piccole quantità di fluido.

Radiografia del torace (in ortostasi)

  • Sia le proiezioni in PA che quelle in AP in ortostasi non sono sensibili a piccole quantità di fluido. I reperti suggestivi per Versamento pleurico includono:
    • obliterazione dell’angolo costofrenico;
    • obliterazione dell’angolo cardiofrenico;
    • fluido all’interno delle scissure orizzontali o oblique;
    • il segno del cosiddetto menisco pleurico, una distribuzione del liquido con concavità superiore e margine laterale più alto rispetto al mediale;
    • quando è particolarmente abbondante il versamento tende a determinare un opacamento completo dell’intero ambito polmonare e talvolta può determinare uno spostamento controlaterale delle strutture mediastiniche (nota: se concomita un’importante atelettasia compressiva relata al Versamento pleurico si determina un’attrazione omolaterale delle strutture mediastiniche).
  • Le proiezioni latero-laterali in ortostasi sono in grado di identificare una minore quantità di fluido, in quanto gli angoli costofrenici sono più profondi posteriormente.

Radiografia del torace (in posizione supina)

  • Grandi quantità di fluido possono essere presenti in RX effettuati in posizione supina con minime alterazioni radiografiche, in quanto il fluido si raccoglie posteriormente: infatti non c’è il segno del menisco pleurico e può essere visibile solo una tenue e diffusa ipodiafania, definita velatura pleurogena. Quindi è particolarmente difficile identificare versamenti bilaterali di dimensioni simili, poiché la diafania dei polmoni sarà simile.

Ecografia

  • L’Ecografia permette di rilevare piccole quantità di versamento pleurico, di quantità fino a 3-5 mL, che non può essere identificata dalle radiografie, che è in grado di rilevare solo volumi superiori a 50 mL di liquido. Contrariamente alla radiografia del torace, l’Ecografia permette una più agevole caratterizzazione del liquido pleurico ed eventualmente della pleura ispessita. Inoltre, è efficace nel guidare la toracentesi anche in piccole raccolte di liquidi.
  • Se visto su un piano coronale, con il trasduttore posto sulla linea ascellare medio-posteriore, lo spazio sopra l’emidiaframma è tipicamente occupato da un riflesso artificiale dell’architettura epatica (o splenica), con il mascheramento inspiratorio del solco costofrenico posteriore mentre il polmone scende. Si può osservare come, con la raccolta di fluido:
    • lo spazio sopra l’emidiaframma non rispecchia l’ecogenicità del fegato,
    • si apprezza un versamento solitamente anecogeno (se trasudato semplice) interposto fra l’emidiaframma ed il fegato o milza;
    • le caratteristiche ecograficheche definiscono il versamento sono il segno del quadrilatero e il segno del sinusoide. Il segno del quadrilatero si riferisce ai confini che definiscono un versamento pleurico: due ombre anecogene delle costole posteriori sono i confini orizzontali, mentre la pleura parietale e la pleura viscerale sono le due superfici rimanenti, ove quest’ultima appare indistinguibile dal parenchima che circonda, solitamente chiamata “linea polmonare”; il segno del sinusoide è una diminuzione inspiratoria della profondità del versamento, classicamente dimostrata in M-mode.
  • I versamenti pleurici anecogeni omogenei sono di solito trasudati semplici, mentre se presentano contenuto più corpuscolato è segno che sono complessi (non trasudati). I versamenti essudativi spesso mostrano fini echi iperecogeni che galleggiano all’interno del versamento. Talvolta all’interno del Versamento pleurico si possono apprezzare dei setti che possono indicare un’infezione sottostante, ma possono essere visti anche nel chilotorace o nell’emotorace. L’aspetto dell’”ematocrito sign” può essere osservato nell’emotorace, con uno strato superficiale di fluido anecogeno su un sedimento ecogeno declive formando un livello fluido-fluido.
  • L’Ecografia è importante anche nel fornire informazioni circa il volume del versamento pleurico.

TC

  • La TC è la metodica per eccellenza per la valutazione del versamento pleurico, atta a rilevare piccole quantità di fluido ed è spesso in grado di identificare le cause intratoraciche sottostanti (ad es. tumori polmonari maligni, tumori pleurici, processi flogistici, cause traumatiche) e le malattie extratoraciche (ad es. ascessi sottodiaframmatici).
  • La TC è in grado di distinguere tra un Versamento pleurico fluido ed uno sovra fluido sulla base dei diversi valori di unità Hounsfield, oltre che distinguere tra un Versamento pleurico libero ed un empiema pleurico.

Trattamento e prognosi


  • Il trattamento dei versamenti pleurici è di solito mirato alla condizione sottostante (ad esempio, Insufficienza Cardiaca congestizia o neoplasia maligna). I pazienti sintomatici con grandi versamenti possono essere trattati mediante aspirazione terapeutica (toracentesi) solitamente sotto guida ecografica. L’aspirazione eco-guidata è affidabile e veloce e consente di drenare i versamenti localizzati. Un catetere di drenaggio può essere lasciato in situ, anche se occorre fare attenzione a che sia collegato ad un sistema chiuso in modo che l’aria non possa entrare nella cavità pleurica.
  • Se i versamenti si riaccumulano nonostante le ripetute aspirazioni e la terapia sistemica, si può prendere in considerazione un drenaggio pleurico semipermanente a tunnel o la pleurodesi mediante una chirurgia toracica video assistita (VATS).

Immagine 01


Immagine 01. All’Ecografia si apprezza minimo Versamento pleurico destro.

Immagine 02


Immagine 02. È presente un’ampia falda di Versamento pleurico sul lato sinistro, senza alcun Versamento pleurico a destra. Nessuna traccia di cardiomegalia o di congestione venosa polmonare. Nessun segno di trauma.

Immagine 03


Immagine 03. Versamento pleurico sul lato destro con apprezzabilità del segno del menisco e con associata atelettasia compressiva basale destra. Polmone sinistro libero da versamento.

Immagine 04


Immagine 04. Quasi completa opacizzazione dell’emitorace sinistro, con apprezzabilità di menisco laterale. La trachea è fortemente spinta verso destra.

Immagine 05


Immagine 05. Edema polmonare cardiogeno. L’esame mostra un Versamento pleurico bilaterale. Concomita un ispessimento dei setti interlobulari bilateralmente, quadro compatibile con edema interstiziale. Cardiomegalia moderata.

Immagine 06


Immagine 06. Completa opacizzazione dell’emitorace sinistro. La trachea e il cuore sono spostati a destra. Polmone destro libero da versamenti.

6 di 20 Domande

Paziente di 43 anni, si presenta in PS per febbre alta da circa 1 settimana. Cosa si apprezza in questa TC del torace?

product image













La risposta corretta è la D.       
La TC del torace del caso clinico presentato mostra la presenza di una area nodulare di consolidamento parenchimale a ground glass a carico del lobo inferiore del polmone di destra, da riferire a polmonite interstiziale ad eziologia virale verosimilmente da Covid-19.
Referto: "Si apprezza la presenza di una area nodulare di consolidamento parenchimale a ground glass a carico del lobo inferiore del polmone di destra, da riferire a polmonite interstiziale ad eziologia virale verosimilmente da Covid-19. Non evidenza di alterazioni pleuro-parenchimali a carico dell’ambito polmonare di sinistra. Non evidenza di versamento pleurico in atto".


RX 001


Prima del concorso SSM 2021, pubblicheremo anche questo pack di RX, TC, RM ed ECO.

7 di 20 Domande

Paziente di 31 anni, si presenta in PS per dolore al fianco destro irradiato alla pelvi omolaterale. Cosa è mostrato in questa ecografia addominale superiore?

product image













La risposta corretta è la D.
Dall’ecografia addominale del caso clinico presentato si apprezza, in corrispondenza del gruppo caliceale medio del rene di destra, una centimetrica formazione iperecogena con cono d’ombra posteriore, da riferire a formazione litiasica.
Referto: "Si apprezza in corrispondenza del gruppo caliceale medio del rene di destra, una centimetrica formazione iperecogena con cono d’ombra posteriore, da riferire a formazione litiasica".

  • Si studia in Nefrologia e Urologia

8 di 20 Domande

Paziente di 89 anni, si presenta in PS per dolore lombare molto severo. Cosa è mostrato in questa TC della colonna lombo-sacrale?

product image













La risposta corretta è la D.       
La TC della colonna lombosacrale del caso clinico presentato mostra una frattura plurifocale a carico di L1, con lieve dello spigolo somatico antero-superiore.
Referto: "Si apprezza una frattura plurifocale a carico di L1 con lieve dello spigolo somatico antero-superiore. Non segni di antero e retrolistesi, né di alterazioni osteostrutturali a carattere neoplastico. Segni di spondiloartrosi intersomatica ed interapofisaria associati".

Generalità


  • Le lesioni che il rachide subisce in seguito a eventi traumatici possono essere le più varie, in ragione delle differenti sedi interessate e dei diversi meccanismi lesivi. Le Fratture vertebrali costituiscono uno dei capitoli più complessi della Traumatologia scheletrica sia per le peculiarità strutturali del rachide sia per l’ampio spettro di quadri anatomo-clinici osservabili.

Epidemiologia

  • Sebbene i tratti di colonna vertebrale dotati di maggiore motilità (rachide cervicale e lombare) siano quelli più esposti alle lesioni traumatiche, dal punto di vista epidemiologico le Fratture vertebrali più frequenti si verificano a livello della zona di passaggio tra colonna toracica e lombare. Fratture, lussazioni e fratture-lussazioni del rachide hanno subìto un aumento di incidenza correlato ai traumatismi ad alta energia in corso di incidenti stradali. Parallelamente, l’aumento della vita media e delle comorbidità espone a un maggior rischio di Fratture vertebrali da Osteoporosi o patologiche in corso di neoplasia.
  • Il meccanismo di lesione è di regola indiretto; fanno eccezione i traumi penetranti.

Approccio al paziente con fratture vertebrali

  • La gravità di una frattura vertebrale è per larga parte influenzata dagli stretti rapporti che il rachide contrae con il midollo spinale e le radici nervose. Tutti i pazienti con lesioni vertebrali dovrebbero essere considerati come portatori di lesioni mielo-radicolari fino a prova contraria.
  • L’approccio al paziente con Fratture vertebrali implica una valutazione in termini di stabilità, presenza di deficit neurologici e caratteristiche radiologiche della lesione (Box 01).
  • Al fine di un corretto inquadramento della frattura, premessa indispensabile per l’impostazione di una terapia adeguata, è opportuno chiedersi se la frattura sia stabile o instabile.
  • La determinazione della stabilità del segmento spinale affetto da una frattura è importante in quanto la presenza di instabilità condiziona fortemente il trattamento definitivo del paziente: le lesioni instabili necessitano di trattamento chirurgico, mentre quelle stabili spesso guariscono mediante trattamento conservativo. Sono stati descritti diversi sistemi di classificazione per valutare la stabilità segmentaria del rachide, con alcune rilevanti distinzioni tra il rachide cervicale e quello dorso-lombare.
  • Secondo Boni e Denaro (1979), la stabilità della colonna cervicale risulta dall’integrità delle strutture anatomiche che costituiscono il sistema osteo-legamentoso occipito-atlo-epistrofico a livello del rachide cervicale alto e del segmento mobile rachideo per il rachide cervicale inferiore.
  • Le lesioni prevalentemente ossee possono generare un’instabilità, ma dopo riduzione e immobilizzazione adeguate vanno incontro a consolidazione e quindi si stabilizzano. Le lesioni legamentose o osteo-legamentose possono invece generare un’instabilità irreversibile.
  • A livello del rachide cervicale alto (cerniera atlo-epistrofica), non ci possono essere dislocazioni se il legamento trasverso è integro.
  • Se il legamento trasverso è rotto, ma sono integri i lega-menti alari, la dislocazione dell’atlante rispetto al dente dell’epistrofeo nei radiogrammi dinamici in flesso-estensione va da 3 a 5 mm. Se sia i legamenti alari sia il legamento trasverso sono lesionati, la dislocazione sarà maggiore di 5 mm.
  • Il segmento mobile rachideo del rachide cervicale inferiore è composto da: legamento longitudinale anteriore (LLA), disco intervertebrale, legamento longitudinale posteriore (LLP), articolazioni interapofisarie, legamenti gialli e interspinosi. La struttura maggiormente stabilizzante è il complesso LLP-disco intervertebrale: nelle lesioni legamentose, se questo sistema è integro, l’unità funzionale è stabile.
  • Per il rachide dorso-lombare, una delle classificazioni concettualmente più semplici è quella di Denis (1983), che si basa sull’identificazione di tre colonne anatomo-funzionali a livello del rachide dorso-lombare (Immagine 01):
    • la colonna anteriore comprende il LLA, la metà anteriore del corpo vertebrale e la porzione corrispettiva del disco intervertebrale con il suo anulus fibroso;
    • la colonna media contiene il LLP con la porzione di disco intervertebrale corrispondente e il suo anulus;
    • la colonna posteriore contiene gli elementi posteriori dell’arco neurale, assieme ai legamenti corrispondenti (gialli, interspinosi e sopraspinoso) e alla capsula delle articolazioni interapofisarie.
  • Secondo questa classificazione, lesioni di due o più colonne producono una lesione potenzialmente instabile. Bisogna inoltre chiedersi se sia presente un deficit neurologico. L’esame neurologico di un paziente con sospetta o accertata frattura vertebrale deve valutare la funzione del midollo spinale e delle radici nervose. Le indicazioni al trattamento delle Fratture vertebrali sono differenti a seconda che si tratti di fratture mieliche o amieliche. Infatti, mentre le lesioni mieliche sono lesioni gravi, instabili e necessitano di trattamento chirurgico quando possibile, quelle amieliche vanno definite e differenziate in relazione alla presenza di stabilità o instabilità segmentaria (Box 02).
  • L’inquadramento del paziente con Fratture vertebrali inizia dall’anamnesi e da un accurato esame obiettivo.
  • Il dolore, sintomo guida, è esacerbato dalla stazione eretta e dal movimento, così come dalla palpazione diretta del segmento affetto. È presente una contrattura dei muscoli paravertebrali e, a livello del collo e del dorso, possono rendersi evidenti deformità, ecchimosi o ematomi.
  • La valutazione neurologica deve essere quanto più appropriata e meticolosa. È importante ricordare che il midollo spinale nell’adulto termina a livello del bordo inferiore di L1, estendendosi raramente fino a L2; al di sotto di questo livello è presente la cauda equina, costituita dall’insieme delle radici nervose che originano dal cono midollare.
  • In funzione del quadro clinico, si possono distinguere:
    • lesioni a livello radicolare, caratterizzate da un pattern di parestesie/anestesia, deficit di forza muscolare e iporeflessia al corrispondente dermatomero;
    • lesioni con pattern meno definito di distribuzione dei deficit neurologici, che possono indicare una lesione della cauda equina, del cono midollare o del midollo spinale.
  • La quantificazione della lesione midollare gioca un ruolo preminente sulla scelta terapeutica e sul giudizio prognostico. I sistemi più utilizzati sono il sistema di Frankel (Tabella 01) e il sistema sviluppato dall’American Spinal Injury Association (ASIA).
  • Le lesioni del midollo spinale possono essere complete (senza funzione neurologica al di sotto del livello lesionale) o incomplete.
  • Nel caso di lesioni complete, ci si può aspettare un recupero di un livello radicolare in circa l’80% dei pazienti e di due livelli nel restante 20% (cosiddetti automatismi midollari sottolesionali).
  • Le lesioni incomplete si differenziano a seconda dell’area del midollo coinvolta dalla lesione:
    • la sindrome del midollo centrale è la più frequente e si verifica solitamente in pazienti con precedente stenosi del canale vertebrale: la lesione in questo caso coinvolge la sostanza grigia centrale e si traduce in un deficit motorio prevalente agli arti superiori rispetto agli arti inferiori, con conservazione variabile della sensibilità;
    • la seconda sindrome più frequente è la sindrome delle corna anteriori, dove si ha una lesione dei due terzi anteriori del midollo, con risparmio delle colonne posteriori che trasportano la propriocezione e la pallestesia, e deficit motorio prevalente agli arti inferiori;
    • la sindrome di Brown-Sequard consiste in una lesione di una metà del midollo con deficit ipsilaterale motorio e di sensibilità propriocettiva e pallestesica e perdita controlaterale della sensibilità termica e dolorifica.
  • La presenza di tono rettale e della sensibilità perianale in un paziente con deficit neurologici è un reperto fondamentale in quanto suggerisce l’integrità di almeno una parte delle fibre nervose attraverso il livello della lesione, con indubbio miglioramento della prognosi.
  • A oggi, anche se con efficacia incerta, la maggior parte dei pazienti portatori di lesioni acute del midollo spinale riceve una dose elevata di corticosteroidi allo scopo di facilitare il recupero neurologico.
  • La ricerca nel campo delle lesioni del midollo spinale è in continua evoluzione: di recente sono stati riportati interessanti risultati sperimentali sull’utilizzo di nuove molecole come i Rho-antagonisti (cetrina) e agenti neuroprotettivi come il riluzolo (attualmente utilizzato nella SLA) e la minociclina.
  • Questi e altri farmaci, insieme a una migliore comprensione della fisiopatologia delle lesioni midollari, rappresentano una delle prospettive future per migliorare le possibilità di recupero dei pazienti mielolesi.

 Box 01


Diagnostica per immagini delle fratture vertebrali

  • Esame radiografico: ha funzione di screening iniziale in pazienti con sospetta frattura vertebrale. Nelle proiezioni “dinamiche” (massima flessione e massima estensione) aiuta a stabilire la stabilità segmentaria. Associare sempre la proiezione transorale per la valutazione del complesso C1-C2.
  • TC spirale multistrato: ha un ruolo fondamentale nella valutazione del paziente politraumatizzato, grazie alla possibilità di ricostruzione delle immagini sui piani sagittale e coronale. Permette di studiare con attenzione l’Anatomia del canale spinale e la posizione di eventuali frammenti ossei che entrino in conflitto con le strutture mielo-radicolari. La limitazione più importante della metodica è l’incapacità di permettere uno screening delle lesioni legamentose e del midollo spinale.
  • RM: permette lo studio delle lesioni dei tessuti molli (legamenti e dischi intervertebrali) e delle strutture mielo-radicolari (emorragia intramidollare, edema, concussione e sezione del midollo spinale, compressione estrinseca da parte di un frammento osseo o da ernia discale post-traumatica). Ogni paziente con sospetta lesione del midollo spinale dovrebbe effettuare una RM di valutazione non appena possibile, soprattutto in caso di lesioni neurologiche incomplete, in cui un intervento chirurgico potrebbe prevenire un ulteriore peggioramento.

Box 02


Linee guida generali per il trattamento delle fratture vertebrali

  • Nel porre l’indicazione conservativa o chirurgica per il trattamento delle fratture vertebrali, bisogna considerare la stabilità segmentaria, la presenza di deficit neurologici e lo stato generale del paziente.
    • In generale, nelle lesioni amieliche con stabilità segmentaria, il trattamento è conservativo con riduzione (se necessaria) e uso di ortesi. Nel caso di lesioni instabili, si pone indicazione chirurgica all’intervento di riduzione e stabilizzazione.
    • I pazienti con lesioni mieliche si considerano come portatori di lesioni instabili. Si effettua una riduzione della deformità seguita da una decompressione e stabilizzazione per permettere al paziente di iniziare la riabilitazione e migliorare il nursing. Nelle lesioni neurologiche incomplete, il gesto chirurgico è finalizzato alla decompressione precoce per massimizzare le possibilità di recupero neurologico.
    • La precocità dell’intervento dipende dallo stato generale del paziente e dalla sua stabilità emodinamica. I pazienti con lesione midollare dovrebbero essere mantenuti a valori di pressione elevati per migliorare la perfusione del midollo spinale danneggiato. Diversi studi documentano un migliore recupero neurologico se la decompressione viene eseguita entro le 24 ore dal trauma nei pazienti in grado di sostenere l’intervento chirurgico sotto l’aspetto emodinamico.

Immagine 01


Immagine 01. Schema di Denis delle tre colonne per la Classificazione delle fratture instabili dorso-lombari.

Tabella 01


Tabella 01. Classificazione delle lesioni midollari secondo Frankel.

Fratture del rachide cervicale


Rachide cervicale alto

  • In base al livello interessato e alla tipologia della lesione, è possibile distinguere diversi tipi di frattura del rachide cervicale alto.
    • Dissociazione o instabilità occipito-cervicale. La mortalità da lussazione della testa sul collo è molto elevata e i pochi sopravvissuti è probabile che abbiano deficit di nervi cranici, midollo allungato, giunzione spino-midollare e midollo spinale cervicale superiore; durante la lussazione si può anche verificare la lesione delle arterie vertebrali. Il meccanismo proposto è da forza in estensione-rotazione. Pazienti con insufficienza vertebrale a questo livello possono presentare associazioni con deficit dei nervi cranici (V, IX, X e XI), sindrome di Horner ipsilaterale, perdita controlaterale della sensibilità dolori-fica e termica, atassia cerebellare, e paralisi crociata da lesione al livello della decussazione. Il trattamento è di immobilizzazione, riduzione e fissazione esterna urgenti in Halo, e successiva artrodesi occipito-cervicale
    • Frattura dei condili occipitali. Si verifica per compressione assiale, solitamente questa lesione viene diagnosticata alla TC. In caso di lesioni stabili, il trattamento è conservativo con riduzione e applicazione di Halo, mentre in caso di lesioni instabili si effettua una artrodesi occipito-cervicale.
    • Fratture dell’atlante. Le fratture dell’atlante si verificano più spesso in occasione di incidenti stradali, a seguito di sollecitazioni assiali sul rachide cervicale; per questo è frequente la loro associazione ai traumi cranici nei pazienti politraumatizzati. Inoltre, vi è un’elevata associazione con fratture del complesso C1-C2 (comprese le fratture del dente dell’epistrofeo, la frattura dell’impiccato e altre fratture di C2) e/o con fratture di altri segmenti della colonna cervicale. Si distinguono le fratture isolate dell’arco posteriore, le fratture delle masse laterali e la frattura di Jefferson vera e propria (con interessamento contemporaneo dell’arco anteriore e di quello posteriore dell’atlante). La TC spirale con ricostruzioni longitudinali permette di determinare con precisione la tipologia della frattura. In generale, il trattamento conservativo con Halo permette di ottenere la consolidazione della frattura, mentre la chirurgia viene riservata ai pazienti con lesioni instabili o dopo fallimento del trattamento conservativo.
    • Fratture del dente dell’epistrofeo. Rappresentano circa il 20% di tutte le fratture cervicali e vengono di solito distinte, secondo la classificazione di Anderson e D’Alonzo, in base al livello anatomico della frattura: le fratture di tipo I consistono in lesioni dell’apice del dente, quelle di tipo II si verificano alla giunzione del dente con il corpo dell’epistrofeo e quelle di tipo III si estendono nel contesto del corpo. Le fratture di tipo I si trattano di regola con l’immobilizzazione in Halo, che è il trattamento di scelta anche per le fratture composte di tipo II. Recentemente è stata proposta l’osteosintesi con vite anteriore nel dente dell’epistrofeo, che però può essere effettuata solo in caso di fratture a rima trasversale, non comminute e riducibili. Se il paziente ha una frattura con diastasi o angolazione dei frammenti, l’artrodesi C1-C2 per via posteriore (Immagine 02) può essere indicata. Il trattamento per le fratture di tipo III è solitamente conservativo (ortesico) e porta alla guarigione nella maggior parte dei pazienti.
    • Frattura dell’impiccato (hangman’s fracture). È la frattura dell’arco neurale posteriore dell’epistrofeo, con tendenza a diastasi tra i frammenti (Immagine 03). Una piccola percentuale di queste fratture può essere associata ad angolazione del corpo vertebrale di C2, a lussazione unilaterale o bilaterale delle faccette articolari di C2 su C3, a interruzione del LLA o LLP e del disco intervertebrale C2-C3, il che determina un’instabilità segmentaria. Il trattamento pertanto è conservativo in Halo nelle lesioni stabili e chirurgico di artrodesi C2-C3 nelle lesioni instabili.

Rachide cervicale basso

  • Sulla base del meccanismo lesionale, si distinguono quattro tipologie di fratture.
    • Fratture in flessione-compressione. Comprendono lesioni che vanno da piccole compressioni di un piatto vertebrale fino a compromissioni severe del corpo vertebrale e danno delle strutture legamentose posteriori, con eventuale presenza di frammenti che possono dislocarsi posteriormente nel canale cervicale. Queste fratture sono causate da applicazione di carico assiale sul rachide cervicale in flessione, più comunemente ai livelli C4-C5 e C5-C6. Mentre i pazienti con lesioni minori possono essere trattati conservativamente, pazienti con lesioni instabili (presenza di deficit neurologici, angolazione >11° o perdita di altezza del corpo vertebrale >25%) necessitano di decompressione e stabilizzazione.
    • Fratture da scoppio. Sono causate da un grave carico assiale in compressione; i livelli più comunemente colpiti sono da C4 a C7. Queste fratture possono essere associate a lesioni del midollo spinale sia complete sia incomplete da retropulsione di frammenti ossei all’interno del canale spinale. Il trattamento delle fratture cervicali da scoppio è condizionato dallo stato neurologico e dal tipo di frattura. I pazienti con deficit neurologico sono trattati mediante artrodesi (associata a eventuale corpectomia). In caso di instabilità severe con interruzione degli elementi posteriori, può rendersi necessaria un’artrodesi combinata anteriore e posteriore.
    • Fratture-lussazioni dei massicci articolari. Rappresentano un ampio spettro di patologie che vanno dalla lussazione pura alla frattura delle faccette o dei massicci laterali, con un grado variabile di lesione delle strutture legamentose posteriori. La faccetta articolare può essere fratturata, sub-lussata o lussata, uni- o bilateralmente. La TC permette di definire l’Anatomia della lesione scheletrica; la MRI va effettuata per valutare la presenza di ernie del disco e lesioni del midollo spinale. Il trattamento definitivo comprende il tentativo di riduzione della lussazione (da effettuare a paziente vigile e collaborante), la decompressione delle strutture nervose e la stabilizzazione (Immagine 04).
    • Fratture in iperestensione. Sono particolarmente frequenti nella popolazione anziana e possono associarsi a lesioni midollari per conflitto con il canale spinale stenotico.

Fratture del rachide toraco-lombare


  • Analogamente al rachide cervicale, si identificano diversi pattern di frattura.
    • Fratture in compressione. Coinvolgono la colonna anteriore con risparmio di quella media; la maggior parte di queste lesioni si verifica fra D11 e L2, in quanto la cerniera dorso-lombare rappresenta il punto di passaggio fra un tratto di rachide piuttosto rigido e cifotico (colonna dorsale) e uno flessibile e lordotico (colonna lombare). Questo tipo di frattura è prevalente nella popolazione anziana e di solito è stabile grazie all’integrità del complesso osteo-legamentoso posteriore. La radiografia in laterale mostra una vertebra trapezoide con preservazione dell’altezza del muro vertebrale posteriore. Se è presente una lesione delle strutture legamentose posteriori si può avere un collasso della colonna anteriore con peggioramento della cifosi segmentaria. La maggior parte dei pazienti è trattata con successo tramite tecniche conservative ortesiche. La stabilizzazione chirurgica, sebbene raramente necessaria, può essere utile nei pazienti con perdita d’altezza del corpo vertebrale oltre il 50% o con cifosi maggiore di 20-30° secondaria a interruzione legamentosa posteriore.
    • Fratture da scoppio. Si verificano per un’applicazione assiale delle forze che porta a un crollo delle colonne anteriore e media con rottura del piatto vertebrale e penetrazione di materiale discale nel corpo vertebrale. Anche queste fratture si localizzano elettivamente al passaggio dorso-lombare. Spesso si osserva una dislocazione posteriore di un frammento osseo. La radiografia può mostrare perdita di altezza del corpo vertebrale, cifosi segmentaria e un aumento della distanza tra i peduncoli in proiezione antero-posteriore. La TC permette di caratterizzare la stenosi del canale vertebrale. Indici di instabilità per queste fratture sono: deficit neurologico progressivo, cifosi evolutiva, interessamento della colonna posteriore e perdita di altezza >50% con cifosi segmentaria (Immagine 05). Il trattamento appropriato è guidato da una valutazione dell’angolazione della cifosi al sito di frattura, dal grado di stenosi del canale per frammenti ossei retropulsi e dallo stato neurologico del paziente. Le fratture da scoppio con evidenza di interruzione legamentosa posteriore e cifosi segmentaria maggiore di 20-30°, una sublussazione delle faccette apofisarie posteriori, l’aumento della distanza tra i processi interspinosi, o una perdita di più del 50% dell’altezza del corpo vertebrale anteriormente spesso traggono beneficio dal trattamento chirurgico di decompressione e stabilizzazione segmentaria.
    • Fratture in flessione-distrazione. Si hanno per deficit delle colonna posteriore e media per distrazione segmentaria, mentre la colonna anteriore viene lesionata o in distrazione o in compressione. Le lesioni in flessione-distrazione possono presentare rime di frattura attraverso l’osso, i tessuti molli o una combinazione di questi, che determinano l’indicazione e l’estensione dell’intervento chirurgico. Quando queste lesioni si estendono interamente attraverso gli elementi ossei posteriori e nel corpo vertebrale (frattura Chance), senza coinvolgimento del disco, la prognosi per la guarigione ossea è buona con un trattamento conservativo. Si associano spesso lesioni addominali e deficit neurologici da studiare prima di considerare il trattamento chirurgico.
    • Fratture-lussazioni. Sono il risultato di severe forze di taglio secondarie a traumi ad alta energia applicati al rachide. Queste lesioni sono per definizione estremamente instabili, perché coinvolgono tutte e tre le colonne spinali e sono associate a un’elevata incidenza di deficit neurologici. L’intervento chi-rurgico di riallineamento spinale, decompressione segmentaria e artrodesi è di regola raccomandato in questo tipo di fratture.

Fratture vertebrali da osteoporosi


  • L’incidenza delle Fratture vertebrali da Osteoporosi incrementa progressivamente con l’aumentare dell’età: nella popolazione europea con età superiore ai 75 anni, si registrano ogni anno 25 casi per 1000 soggetti nelle donne e 15 casi per 1000 soggetti negli uomini.
  • Nel paziente affetto da Osteoporosi complicata da una frattura vertebrale, l’insorgenza del dolore e la deformità del rachide causano un’importante disabilità con limitazione delle normali attività se non addirittura la completa inattività. Tali fattori determinano una spirale patologica caratterizzata da un’ulteriore riduzione della densità ossea con conseguente incremento del rischio di nuove Fratture vertebrali (circa 4 volte) e aumentata mortalità (circa il 15%). In caso di Fratture vertebrali multiple a livello del tratto dorsale, il paziente può sviluppare un quadro di grave cifosi che determina l’insorgere di una patologia polmonare di tipo restrittivo. In tali pazienti, la mortalità associata a cause polmonari è aumentata di circa tre volte.
  • In considerazione delle caratteristiche morfologiche della frattura del corpo vertebrale, si possono distinguere:
    • frattura con avvallamento di un solo piatto vertebrale;
    • frattura con avvallamento di entrambi i piatti (vertebra biconcava);
    • frattura con crollo della porzione anteriore del corpo vertebrale (deformità a cuneo);
    • frattura con crollo strutturale totale del corpo vertebrale.
  • Il trattamento delle Fratture vertebrali può essere conservativo o chirurgico, in base al quadro clinico e ana-tomo-patologico. In particolare, si distinguono tre opzioni terapeutiche: il trattamento conservativo, le procedure percutanee di cementoplastica (vertebroplastica e cifoplastica) e il trattamento chirurgico.
  • Il trattamento conservativo è indicato in caso di avvallamento di uno dei due piatti vertebrali. Tale approccio prevede il riposo a letto per 3-4 settimane con ortesi toraco-lombare a tre punti in iperestensione, allo scopo di prevenire o correggere la deformità in cifosi; in seguito il paziente può deambulare esclusivamente con busto ortopedico mono o bivalva tipo Cheneau. La terapia medica associata, di regola protratta per 2-3 mesi, consiste nella somministrazione di farmaci per il controllo del dolore, per la prevenzione della malattia tromboembolica e per il trattamento dell’osteoporosi. Gli svantaggi del trattamento conservativo comprendono la guarigione lenta, il rischio di patologie correlate all’immobilità (trombosi venose, infezioni delle vie respiratorie o urinarie, piaghe da decubito) e l’eventuale deformità residua. In considerazione di queste possibili complicanze, tale trattamento non è raccomandato in pazienti anziani affetti da malattie cardio-respiratorie e in scarse condizioni generali: per questi soggetti è preferibile considerare le procedure di cementoplastica.
  • Le tecniche di cementoplastica (Box 03) – vertebro-plastica e cifoplastica – sono indicate nel trattamento di Fratture vertebrali sintomatiche, senza compromissione reurologica, in cui il trattamento conservativo classico in ortesi non sia indicato o possibile. La cifoplastica rappresenta inoltre un’alternativa al trattamento conservativo (con letto di reclinazione e tutela ortopedica) in caso di crollo della porzione anteriore del soma vertebrale, con deformità a cuneo e cifosi segmentaria, in cui è necessario ripristinare la morfo-logia vertebrale e correggere la deformità del rachide.
  • L’impiego delle tecniche di cementoplastica deve essere preceduto da un’attenta valutazione clinica e strumentale, con esami di imaging accurati (TC e RM), al fine di eseguire una corretta selezione dei pazienti.
  • In caso di frattura vertebrale pluriframmentaria con crollo strutturale totale del corpo, associata a danno neurologico, è indicato il trattamento chirurgico di decompressione delle strutture mielo-radicolari, stabilizzazione del segmento e artrodesi.

Fratture del rachide pediatrico


  • Nel rachide pediatrico bisogna considerare l’aumentato potere di guarigione delle strutture osteo-legamentose rispetto alla popolazione adulta, condizione che suggerisce l’utilizzo di trattamenti conservativi anche in lesioni che nella popolazione adulta richiederebbero un intervento chirurgico. Inoltre, il rachide pediatrico è molto flessibile e pertanto è meno suscettibile a fratture o lussazioni: tale flessibilità espone viceversa al rischio di lesioni del midollo spinale senza anomalie radiografiche (in inglese SCIWORA: Spinal Cord Injury Without Radiologic Abnormality), evidenziabili solo con la RM.
  • Un’ulteriore lesione caratteristica del rachide pediatrico è la lussazione rotatoria dell’atlante rispetto all’epistrofeo, che a volte può manifestarsi in associazione a sindrome di Down o con un’infezione faringea (sindrome di Griesel). Tale condizione è una delle cause di torcicollo del bambino, ed è di frequente autolimitantesi; nei casi resistenti va effettuata una trazione e riduzione, ma in caso di irriducibilità è necessario un intervento di artrodesi C1-C2 per via posteriore.

Box 03


Procedure di cementoplastica

  • La vertebroplastica consiste nell’iniezione, per via solitamente transpeduncolare (mono- o bilaterale) sotto guida fluoroscopia o TC, di cemento acrilico nel corpo vertebrale.
  • La cifoplastica può essere eseguita per via transpeduncolare o extrapeduncolare e si differenzia per l’insufflazione di un palloncino all’interno del corpo vertebrale prima dell’iniezione di cemento. L’azione del palloncino permette di compattare l’osso spongioso del soma, formando una cavità che possa essere riempita con il cemento. Tale tecnica dovrebbe garantire il ripristino dell’altezza vertebrale e la correzione della cifosi.
    • Le indicazioni per le procedure di cementoplastica sono: collasso del corpo vertebrale con perdita di almeno il 15% dell’altezza del soma, frattura vertebrale stabile e recente. In aggiunta all’esame radiografico, la RM permette di valutare lo stadio evolutivo della frattura, per mezzo dell’identificazione dell’edema osseo intraspongioso, oltre alla valutazione dell’estensione e della stabilità della frattura. La TC può essere eseguita in alternativa o in aggiunta alla RM. Nel sospetto di una frattura patologica può essere associata l’esecuzione di una biopsia.
    • Le controindicazioni includono: presenza di più di tre fratture recenti, frattura con collasso somatico maggiore del 90%, frattura con interessamento del muro posteriore, frattura pluriframmentaria, frammento osseo retropulso nel canale vertebrale, fratture dei peduncoli, infezioni locali o sistemiche della colonna (osteomieliti o spondilodisciti).
    • Le procedure di cementoplastica possono associarsi a complicanze di gravità clinica differente. Le complicanze più frequenti sono l’insorgenza di nuove Fratture vertebrali (dovute al differente modulo di elasticità del cemento rispetto all’osso circostante) e lo stravaso del cemento. Tale evento può determinare quadri clinici severi per compressione radicolare (con conseguente radiculopatia sintomatica), stenosi del canale, oppure danno del midollo o della cauda equina (con conseguente sindrome della cauda: paraparesi/paraplegia e claudicatio neurogena). Inoltre, se lo stravaso avviene solo nel disco intervertebrale, pur non essendo associato a sintomatologia neurologica, il processo di polimerizzazione del cemento può indurre una degenerazione del disco. Complicanze più rare sono rappresentate da processi infettivi ed ematomi, a livello locale, e da infarto del miocardio ed embolia polmonare, a livello sistemico.

Immagine 02


Immagine 02. Rx in proiezione laterale che mostra una frattura del dente dell’epistrofeo di tipo II, al di sopra di una stabilizzazione vertebrale C3-C7 (a); immagine TC che mostra il decorso della rima di frattura e la scomposizione dei frammenti (b); Rx dopo intervento di riduzione, artrodesi e cerchiaggio con fili metallici per via posteriore (c).

Immagine 03


Immagine 03. Spondilolistesi traumatica dell’epistrofeo (hangman’s fracture). Rx che mostra la frattura a livello dei peduncoli dell’epistrofeo e lo scivolamento anteriore del corpo di C2 (a); TC che mostra la localizzazione delle fratture a livello dei peduncoli (b); dopo il trattamento conservativo in Halo, si apprezza la guarigione della frattura e la stabilità del segmento alle radiografie dinamiche in flessione (c) ed estensione (d).

Immagine 04


Immagine 04. Frattura-lussazione dei massicci laterali a livello C5-C6. Rx in antero-posteriore che mostra il disallineamento dei processi spinosi (a); Rx in laterale che mostra il modesto scivolamento del corpo vertebrale di C5 rispetto a C6  (b); scansione TC assiale che conferma la frattura del massiccio articolare di destra (c); scansione RMN sagittale che mostra l’erniazione del disco intervertebrale corrispondente (d); Rx dopo l’intervento di decompressione, riduzione e artrodesi C5-C6 con placca e viti per via anteriore (e).

Immagine 05


Immagine 05. Frattura da scoppio di L3. Rx che mostra la riduzione di altezza e la frammentazione del corpo vertebrale di L3 con separazione dei frammenti (a); la TC in assiale mostra un frammento di osseo retropulso nel canale vertebrale che comprime le radici nervose (b); Rx dopo intervento di decompressione e stabilizzazione L2-L4 con barre e viti per via posteriore (c-d).

9 di 20 Domande

Cosa si apprezza in questa RX?

product image













La risposta corretta è la A.
L’RX bacino del paziente mostra una frattura pertrocanterica, con lieve diastasi dei monconi ossei in prossimità del piccolo trocantere.
Referto: "Si apprezza una frattura pertrocanterica, con lieve diastasi dei monconi ossei in prossimità del piccolo trocantere. Non evidenza di frattura a carico dei restanti segmenti ossei in esami. Segni di coxo-artrosi sinistra".

Fratture parcellari della testa del femore 


  • Le fratture parcellari della testa femorale sono rare e conseguono a un trauma ad alta energia, simile a quelli che provocano le fratture dell’acetabolo o le lussazioni dell’anca, alle quali sono frequentemente associate, con ritenzione del frammento libero in sede acetabolare. 
  • Il quadro clinico è quello di una lussazione posteriore (anca flessa, intrarotata, addotta e arto accorciato), così come le complicanze (lesione del nervo sciatico, necrosi asettica della testa, coxartrosi). 
  • La diagnosi richiede un’attenta valutazione delle radiografie per apprezzare l’alterazione del profilo della testa e il frammento rimasto in sede; il dubbio diagnostico è chiarito dalla TC. 

Terapia 


  • La lussazione della testa femorale richiede una ridu­zione urgente, al fine di ridurre i rischi di necrosi aset­tica della testa. Il frammento cefalico, quando di piccole dimensioni (al di sotto della fovea capitis), può essere asportato e l’anca progressivamente mobilizzata. In caso di frammenti maggiori (al di sopra della fovea) il frammento va ridotto e sintetizzato chirurgicamente. 

Fratture dei trocanteri 


  • Le fratture isolate dei trocanteri possono essere da avulsione (piccolo trocantere) o da trauma diretto (grande trocantere, da caduta sul fianco nel paziente osteoporotico). In genere il riposo a letto fino alla risoluzione dei sintomi e la ripresa precoce della deambulazione sono la terapia di scelta. In alcuni casi (pazienti giovani e scomposizione elevata) può essere opportuna una riduzione e la sintesi chirurgica del grande trocantere. 

Fratture della diafisi femorale 


  • Si tratta di fratture localizzate da 2cm al di sotto del grande trocantere fino a 5 cm al di sopra dell’interlinea articolare del ginocchio.
    Colpiscono prevalentemente una popolazione giovane-adulta in seguito a gravi traumatismi (conseguenti a incidenti stradali, sul lavoro, sportivi) e possono essere associate ad altre fratture o lesioni (politraumi). 

Classificazione 


  • Come per le fratture diafisarie delle altre ossa lunghe (omero, tibia ecc.), i criteri classificativi si basano sul livello di lesione (terzo prossimale, medio o distale), il numero dei focolai (unifocale, bifocale), l’integrità del rivestimento cutaneo (chiusa o esposta), ma soprattutto sulla configu­razione della rima di frattura, che può essere trasversale, obliqua, spiroide, pluriframmentaria o comminuta. Le prime conseguono a traumi diretti, le ultime a traumi ad alta energia, mentre le spiroidi a traumi torsionali. 

Quadro clinico 


  • Queste fratture sono caratterizzate da intenso dolore, impotenza funzionale e deformità della coscia con tumefazione, eventuale angolazione e/o accorciamento, e motilità preternaturale. 
  • La perdita ematica in seguito a frattura della diafisi femorale è imponente (almeno 1­1,5L) e può causare l’insorgenza di uno shock ipovolemico.
    L’esposizione della frattura non è rara e aggrava le perdite ematiche, oltre ad aumentare i rischi di infe­zione. Le lesioni vascolari (arteria femorale) sono infre­quenti ma possibili; rare le lesioni nervose. 

Diagnostica per immagini 


  • L’esame radiografico in due proiezioni permette di apprezzare la morfologia della frattura; i radiogrammi devono comprendere l’intero segmento scheletrico (dalla testa ai condili), in quanto non è rara l’associa­ zione di più focolai (per esempio collo e diafisi). 

Complicanze 


  • Oltre alle lesioni vascolo-nervose e all’esposizione della frattura, l’anemizzazione acuta è una complicanza da temere in fase precoce. Le fratture diafisarie delle ossa lunghe dell’arto inferiore, soprattutto se non stabilizzate, sono inoltre a rischio di sviluppare embolie grassose con Insufficienza Respiratoria acuta (ARDS). 
  • Complicanze tardive includono ritardi di consolidazione, pseudoartrosi e viziose consolidazioni, con pos­sibile degenerazione artrosica delle articolazioni vicine per alterazione dell’asse di carico. 

Terapia 


  • Nel bambino è ancora indicato il trattamento ortopedico con trazione e confezione precoce di un apparecchio gessato pelvi-podalico. Nell’adolescente o in presenza di traumi associati l’approccio chirurgico, con riduzione e sintesi con fissatori esterni o inchiodamento endomidollare, è più frequente. 
  • Nell’adulto la terapia è ormai esclusivamente chirurgica: l’intervento di riduzione-osteosintesi va eseguito d’urgenza non appena stabilizzate le condizioni generali del paziente. Solo in casi particolari (pazienti inoperabili, priorità di trattamento di altre lesioni) l’intervento può essere procrastinato, ma l’arto va posto in trazione transcheletrica e sintetizzato il prima possibile. Attualmente il trattamento di prima scelta consiste nell’inchiodamento endomidollare, metodica che consente di ridurre e stabilizzare la frattura a cielo chiuso, senza esporre il focolaio, conservando così l’ematoma e riducendo i rischi di infezione chirurgica. L’utilizzo di viti trasversali (chiodi bloccati) permette di estendere le indicazioni anche alle fratture metafisarie, a quelle spiroidi e a quelle pluriframmentarie. I chiodi endomidollari permettono inoltre la mobilizzazione e la ripresa del carico in fase precoce (Figura 01). 
  • In alcuni casi (fratture gravemente esposte e contaminate, necessità di contenere i tempi chirurgici, perdite ematiche) possono essere indicati come mezzi di sintesi temporanei o definitivi i fissatori esterni. L’utilizzo di fissatori esterni richiede un’attenta e assidua sorveglianza postoperatoria al fine di scongiurare dislocazioni secondarie e infezioni dei tramiti dei fili e delle viti percutanee. L’utilizzo di placche e viti, una volta molto diffuso, trova oggi indicazioni in rari casi. 

Figura 01

Figura 01: Frattura bifocale del femore destro (a), trattata con chiodo endomidollare bloccato (b). La presenza di callo osseo (è;ç) testimonia la guarigione delle fratture. 

Fratture del ginocchio 


  • Sono distinte in fratture dell’estremità distale del femore, fratture della rotula e fratture del piatto tibiale. Si tratta di un gruppo eterogeneo di lesioni quanto a caratteristiche epidemiologiche e problematiche clinico-terapeutiche, accomunate tuttavia dalle possibili ripercussioni sulla funzionalità del ginocchio. 

Fratture del Femore distale 


  • Sulla base di un criterio anatomico si distinguono: 
    • fratture sovracondiloidee: sono fratture extrarticolari, in cui il frammento diafisario si disloca anteriormente e può perforare la cute esponendo il focolaio, mentre il frammento epifisario tende a estendersi (recurvare) per l’azione dei muscoli gemelli; 
    • fratture intercondiloidee: con rima a Y, T o V, sono articolari e conseguono a traumi ad alta energia (Figura 02); 
    • fratture unicondiloidee: interessano solo un condilo, sono articolari e conseguono a un trauma con sollecitazione in valgismo o varismo del ginocchio; 
    • fratture osteocondrali: lesioni da impatto con com­penetrazione della spongiosa e interruzione della cartilagine articolare; possono essere di difficile riconoscimento, talvolta evidenziate dalla sola RM. 

Figura 02

Figura 02: Frattura intercondiloidea a V del femore distale. 

Quadro clinico 


  • È caratterizzato da dolore e impotenza funzionale, deformità del segmento scheletrico con accorciamento e deviazione in varo o valgo, motilità preternaturale. Nelle fratture articolari è presente emartro: all’artrocentesi si riscontrano le caratteristiche gocciole lipidiche, di provenienza midollare, sospese nel versamento ematico. 

Diagnostica per immagini 


  • L’esame radiografico in due proiezioni è sufficiente per porre la diagnosi e la TC può fornire informazioni più dettagliate sulla frattura. In caso di sospette lesioni osteocondrali, la RM mostra le condizioni della cartilagine articolare e del midollo osseo sottostante. 

Complicanze 


  • Le complicanze immediate sono rappresentate da lesioni vascolo-nervose (in sede poplitea) e dall’esposizione. La rigidità articolare è la più temibile complicanza tardiva: è, pertanto, essenziale praticare un’ostesintesi stabile che permetta una precoce mobilizzazione del ginocchio. Il rischio di degenerazione artrosica è tanto maggiore quanto minore è stata l’accuratezza della riduzione. 

Terapia 


  • È quasi esclusivamente chirurgica. Trattandosi di fratture articolari o molto prossime all’articolazio­ne, la riduzione dei frammenti e il ripristino dell’as­se di carico devono essere anatomici. È quindi ne­cessario ricorrere alla riduzione cruenta; inoltre, la sintesi deve essere stabile per permettere una preco­ce mobilizzazione del ginocchio. Questo risultato può essere ottenuto con l’impiego di placche periarticolari o di chiodi endomidollari retrogradi (ovve­ro inseriti dal ginocchio in direzione prossimale) (Figura 03). 
  • In caso di fratture gravemente esposte trovano indica­ zione come trattamento temporaneo o definitivo i fissatori esterni, eventualmente in configurazione ibrida (monoassiali in sede diafisaria e circolari in prossimità dell’articolazione). Solo in caso di fratture composte e nel bambino può essere indicato un trattamento incruento. 

Figura 03

Figura 03: Frattura sovracondiloidea del femore sinistro (a), trattata con chiodo retrogrado bloccato (b). Tale mezzo di sintesi viene inserito nel canale diafisario in senso disto-prossimale. 

Fratture della rotula 


  • Le fratture della rotula conseguono solitamente a un trauma diretto sulla superficie anteriore del ginocchio: i meccanismi più comuni sono la caduta accidentale e l’impatto sul cruscotto dell’automobile in seguito a un incidente. 
  • Hanno solitamente una rima trasversale completa, con interruzione dell’apparato estensore del ginocchio (Figura 04), ma possono avere rime multiple fino a essere comminute. Il frammento prossimale è dislocato superiormente per azione del quadricipite. Rari i distacchi parcellari del polo superiore o inferiore da avulsione rispettiva­ mente del tendine quadricipitale e rotuleo. 

Figura 04

Figura 04: Frattura della rotula sinistra: la separazione dei frammenti ossei è ben evidente in proiezione laterale (punta di freccia) (a). Controllo a 2 mesi dall’intervento di osteosintesi con fili e cerchiaggio metallici (b). 

Quadro clinico 


  • Sono presenti dolore e impotenza funzionale, con deficit dell’estensione attiva del ginocchio. L’articolazione è tumefatta per emartro, con presenza di gocciole lipidiche provenienti dagli spazi midollari. 

Diagnostica per immagini 


  • La diagnosi è posta mediante l’esame radiografico in due proiezioni; la frattura è più visibile in proiezione laterale. Va ricordata la relativa frequenza di rotule congenitamente bipartite, più spesso con frammento supero-esterno; nei casi dubbi è utile la radiografia comparativa del ginocchio controlaterale. La proie­zione tangenziale di rotula si rende necessaria nei rari casi di frattura verticale o di distacchi parcellari laterali da avulsione dei legamenti alari, associati a lussazione di rotula. 

Complicanze 


  • L’artrosi dell’articolazione femoro-rotulea è una complicanza possibile, soprattutto in caso di fratture com­minute e di riduzione imperfetta. 

Terapia 


  • La terapia è chirurgica, fatta eccezione per le fratture composte, peraltro non frequenti. Trattandosi di frat­ture articolari, la riduzione deve essere anatomica e la sintesi, ottenuta con fili e cerchiaggi metallici a 8 o circonferenziali, la più stabile possibile per permettere la mobilizzazione precoce. 

Fratture del piatto tibiale 


  • Si tratta di fratture articolari dell’epifisi prossimale della tibia. Possono essere causate da cadute dall’alto, con interessamento di entrambi gli emipiatti (interno ed esterno), oppure da sollecitazioni in varismo o in valgismo (per esempio il pedone investito e colpito dal paraurti dell’auto), con frattura di un solo emipiatto e possibile associazione a lesioni legamentose. 
  • Un sottocapitolo a parte è costituito dalla frattura da avulsione delle spine tibiali, che conseguono a traumi simili a quelli che provocano la lesione dei legamenti crociati. 
  • Le fratture del piatto tibiale possono essere classificate in base alla localizzazione: 
    • emipiatto mediale (sollecitazione in varo); 
    • emipiatto laterale (sollecitazione in valgo); 
    • entrambi (caduta dall’alto), con eventuale estensione diafisaria. 
  • Un’ulteriore classificazione, utile sul piano della strategia terapeutica, distingue: 
    • fratture per separazione, con interruzione più o meno complessa della continuità scheletrica e distacco di uno o più frammenti; 
    • fratture con affossamento, con lesione della superficie articolare per affossamento del frammento e compenetrazione della spongiosa sottostante; 
    • fratture miste per separazione/affossamento. 

Quadro clinico 


  • È quello caratteristico delle fratture articolari, con tumefazione del ginocchio per emartro (con gocciole lipidiche in sospensione).
    È presente dolore e impotenza funzionale, con possibile deformità assiale dell’arto e instabilità del ginocchio. 
  • Le eventuali lesioni capsulo-legamentose associate sono difficili da valutare in fase acuta, mentre vanno subito escluse lesioni vascolo-nervose, in particolare quelle del nervo sciatico popliteo esterno alla testa del perone per contusione diretta o stiramento. 

Diagnostica per immagini 


  • Le radiografie standard in due proiezioni vanno osservate attentamente e permettono di identificare la frattura nella maggior parte dei casi. La TC consente di definire le caratteristiche della frattura: dimensioni e localizzazione dei frammenti, entità dell’affossamento. 
  • Le fratture del piatto tibiale generalmente consolidano, ma i vizi di consolidazione sono mal tollerati. L’insufficiente riduzione di un affossamento o di una separazione porta a una deviazione assiale del ginocchio in varo o in valgo; l’imperfetto ripristino della superficie cartilaginea si traduce in un’incongruenza articolare. Entrambe queste situazioni, soprattutto se è stato rimosso il menisco, portano allo sviluppo di un’artrosi precoce. 

Terapia 


  • Come per le altre fratture articolari, il trattamento è chirurgico nella quasi totalità dei casi; fanno eccezione le fratture composte. L’obiettivo dell’intervento è di ottenere una riduzione anatomica con una sintesi stabile che permetta una mobilizzazione precoce, al fine di prevenire rigidità post-traumatiche (Figura 05). In caso di separazione è sufficiente ridurre i frammenti e sintetizzarli con viti libere o con placche e viti. Nelle forme miste o negli affossamenti puri le superfici articolari vanno sollevate per via retrograda con appositi battitori; ne residua una perdita di spongiosa ossea che va colmata con innesto osseo o sostituti ossei e il tutto va poi stabilizzato con mezzi di sintesi. 
  • L’intervento può essere eseguito sotto il controllo di un amplificatore di brillanza, sotto controllo visivo diretto previa artrotomia o sotto controllo artroscopico se la frattura non è eccessivamente scomposta. L’artroscopia permette di valutare accuratamente la localizzazione e l’entità di un affossamento, aiuta nella riduzione e visualizza eventuali lesioni intrarticolari associate. 
  • È evenienza comune che il menisco venga leso e si frapponga tra i frammenti di frattura: è essenziale, al fine di migliorare la prognosi, la reinserzione del menisco con apposite tecniche. Anche le lesioni dei legamenti collaterali possono essere riparate contestualmente, mentre la ricostruzione dei legamenti crociati va posticipata in un secondo tempo. 
  • In caso di fratture di entrambi gli emipiatti, esposte o gravemente comminute, con sofferenza delle parti molli, può essere indicato un trattamento con fissatori esterni, eventualmente dopo sintesi a minima dei frammenti articolari con viti libere. 
  • In ogni caso la sintesi deve essere sufficientemente stabile da permettere una mobilizzazione precoce, anche utilizzando apparecchi per la mobilizzazione passiva continua, al fine di prevenire rigidità articolari. Il carico va invece ritardato fino a consolidazione della frattura (in genere 3 mesi), soprattutto in caso di affossamenti trattati con innesto osseo. Le fratture da avulsione delle spine tibiali possono essere trattate con tecniche artroscopiche mediante riduzione e sintesi con cerchiaggi o viti libere. 

Figura 05

Figura 05: Frattura dell’emipiatto tibiale esterno destro con separazione del frammento articolare. All’esame radiografico la frattura appare ben evidente in proiezione antero-posteriore (freccia), mentre è di più difficile identificazione in proiezione laterale (a).Controllo a 3 mesi da intervento di osteosintesi con placca e viti (b); si noti il quadro di Osteoporosi conseguente alla prolungata astensione dal carico. 

Fratture della gamba 


  • Le fratture della gamba possono essere distinte in fratture isolate della tibiaisolate del perone biossee (le vere e proprie fratture della gamba).
    Sono più spesso causate da traumi ad alta energia, sia diretti sia indiretti, ma nel paziente anziano possono essere la conseguenza di cadute banali. 
  • La loro classificazione (localizzazione, configurazione della rima di frattura ecc.) ricalca quella già esposta per le fratture diafisarie di altre ossa (omero, femore). 

Quadro clinico 


  • Il quadro clinico è dominato dal dolore e dall’impotenza funzionale. La gamba appare più o meno tumefatta e deformata, con angolazione e/o rotazione e mobilità preternaturale. L’esame fisico deve valutare eventuali lesioni vascolo-nervose e lo stato delle parti molli. Le perdite ematiche nelle fratture chiuse sono inferiori rispetto alle fratture diafisarie del femore. 

Diagnostica per immagini 


  • Le radiografie standard in due proiezioni permettono di diagnosticare e classificare la frattura; è essenziale che lo studio radiografico comprenda l’intero segmento scheletrico per evitare di misconoscere eventuali fratture associate. 

Complicanze 


  • Tra le complicanze vanno ricordate:
    • l’esposizione della frattura: è un’evenienza frequente, in considerazione della posizione sottocutanea della tibia; in questi casi è necessario praticare in urgenza un trattamento che includa la stabilizzazione della frattura, l’asportazione dei tessuti inquinati o necrotici, il lavaggio profuso e la disinfezione della ferita; la zona interessata da perdita di sostanza cutanea può essere coperta con lembi oppure lasciata aperta e chiusa in un secondo tempo; una terapia antibiotica ad ampio spettro deve essere impostata subito e prolungata nel tempo per evitare l’insorgenza di un’osteomielite; 
    • la sindrome compartimentale: è tanto più frequente quanto maggiore è l’energia del trauma; può insorgere in una o più delle quattro logge muscolari della gamba (due anteriori e due posteriori) per aumento della pressione intracompartimentale. In caso di incombente Sindrome compartimentale è necessario un intervento di fasciotomia in urgenza; 
    • l’embolia grassosa: va prevenuta con una stabilizzazione precoce della frattura o perlomeno ponendo l’arto in trazione transcalcaneare; 
    • la malattia trombo-embolica: il rischio di trombosi venose profonde e di Embolia polmonare è sempre presente nelle fratture dell’arto inferiore; la profilassi viene eseguita con eparine a basso peso molecolare; 
    • le pseudoartrosi: sono le più frequenti complicanze tardive, insieme alle viziose consolidazioni, che possono portare nel tempo alla degenerazione artrosica delle articolazioni limitrofe. 

Terapia 


  • La tradizionale terapia ortopedica con apparecchio gessato femoro-podalico è ormai riservata solo ai bambini, alle rare fratture composte o alle fratture isolate del perone. 
  • La frattura della tibia va ridotta e stabilizzata il più rapidamente possibile in quanto è a rischio di produrre embolie grassose. Il mezzo di osteosintesi attualmente preferito è il chiodo endomidollare bloccato; in caso di fratture esposte o con grave compromissione delle parti molli trovano indicazione, almeno in fase iniziale, i fissatori esterni (Figura 06) con l’eventuale associazione di lembi per la copertura cutanea. 
  • L’approccio chirurgico permette, oltre alla stabilizzazione immediata del focolaio di frattura, la mobilizzazione precoce di ginocchio e caviglia, e una rapida ripresa del carico. I tempi di consolidazione sono comunque lunghi (almeno 3 mesi). 

Figura 06

Figura 06: Esempio di terapia chirurgica sequenziale in caso di frattura pluriframmentaria biossea esposta della gamba destra. Quadro radiografico al momento del trauma (a). Controllo dopo applicazione di fissatore esterno ibrido in urgenza (b). A distanza di 6 mesi, una volta escluso il rischio di infezione, rimozione del fissatore esterno e osteosintesi di tibia con chiodo endomidollare bloccato. Viene anche eseguita l’osteotomia del perone al fine di favorire il contatto dei frammenti di frattura tibiali (c). Quadro finale a 18 mesi dal trauma, dopo rimozione del chiodo: la frattura appare consolidata (d). 

Fratture della regione tibio-tarsica


  • Comprendono le fratture del pilone tibiale, le fratture malleolari e le fratture dell’astragalo. 

Fratture del pilone tibiale 


  • La metafisi e l’epifisi distale della tibia costituiscono il pilone tibiale, che comprende circa il 75% della superficie articolare prossimale della tibio-tarsica (o tibioperoneo-astragalica). 
  • Le fratture del pilone tibiale di solito conseguono a traumi ad alta energia, quali cadute dall’alto o incidenti stradali con componenti traumatiche di compressione e torsione. Nella maggioranza dei casi alle fratture del pilone tibiale è associata anche la frattura del perone e/o del malleolo peroneale. L’interessamento della cartilagine articolare rende ragione della prognosi infelice di queste fratture, soprattutto quando prevale la componente traumatica in compressione, con evoluzione precoce e rapida verso la artrosi post-traumatica della caviglia. 

Classificazione 


  • Le fratture del pilone tibiale possono essere classificate in parziali e complete:
    • le fratture parziali possono interessare il margine tibiale anteriore o quello posteriore, con maggiore o minore scomposizione e affondamento; 
    • le fratture complete vengono distinte, sulla base della classificazione proposta dall’AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen, Gruppo di lavoro per i problemi dell’osteosintesi), in tre tipi (A, B o C) a seconda della localizzazione e del grado di scomposizione, di frammentazione e di affondamento della superficie articolare. 

Quadro clinico 


  • L’anamnesi traumatica, il dolore, il gonfiore e l’edema post-traumatico, nonché l’impotenza funzionale, sono gli aspetti clinici caratteristici anche di queste fratture. L’esame obiettivo deve considerare la presenza di deviazioni dell’asse della tibio-tarsica. Il coinvolgimento delle parti molli è tanto più importante quanto maggiore è l’energia traumatica e ciò porta alla formazione di zone di sofferenza cutanea e sottocutanea con comparsa di flittene, ecchimosi o vere e proprie aree di necrosi. 

Diagnostica per immagini 


  • La diagnosi di sede e tipo di frattura è posta con le radiografie standard in due proiezioni (antero-posteriore e laterale); a volte può essere utile eseguire una proiezione obliqua per la sindesmosi tibio-peroneale distale e/o una TC per meglio caratterizzare le lesioni ossee in termini di numero di frammenti, affondamento della superficie articolare e scomposizione della frattura. 

Complicanze 


  • L’esposizione della frattura è un evento abbastanza frequente, vista la scarsa presenza di strutture muscolari nella zona antero-mediale. Sono invece rare le complicanze vascolo-nervose, nonostante la vicinanza con strutture vascolari e nervose (fascio tibiale anteriore e fascio tibiale posteriore). Una complicanza precoce particolarmente temibile e da valutare con attenzione, anche nell’ottica di un trattamento cruento, è rappresentata dalle sofferenze cutanee e sottocutanee, che possono portare alla formazione di escare necrotiche e/o alla deiscenza delle ferite chirurgiche con infezione ossea ed esposizione di eventuali mezzi di sintesi. L’artrosi post-traumatica è una complicanza locale tardiva purtroppo molto frequente, a causa della sofferenza della cartilagine articolare e della componente di compressione dell’evento traumatico. 

Terapia 


  • Trattandosi di fratture articolari, il trattamento migliore deve porsi come obiettivo la riduzione anatomica e la stabilizzazione dei frammenti, seguite da una precoce rieducazione articolare. Questo è di regola perseguito con un trattamento chirurgico di riduzione e osteosintesi a cielo aperto, utilizzando placche dedicate e viti di vario tipo. Un intervento di osteosintesi è anche indicato per il trattamento di una concomitante frattura del perone (Figura 07). 
  • Solamente nelle fratture complete tipo A, nelle quali non vi è scomposizione né grossolana frammentazione, può trovare indicazione un trattamento conservativo con apparecchio gessato femoro-podalico. 
  • Il trattamento chirurgico non va attuato in urgenza, tranne nei casi nei quali vi sia una contemporanea lussazione dell’astragalo, ma va programmato monitorando attentamente lo stato di cute e sottocute, eventualmente dopo un periodo di trazione transcheletrica al calcagno, per evitare di incorrere nelle pericolose deiscenze delle ferite chirurgiche. 
  • Nel caso di fratture esposte o di gravi frammentazioni è indicata l’applicazione di fissatori esterni tibio-astragalocalcaneari, associati a tecniche di osteosintesi a minima con fili di Kirschner o viti isolate, per ridurre quanto più possibile l’invasività della procedura chirurgica. 

Figura 07

Figura 07: Frattura del pilone tibiale (tipo C) e del malleolo peroneale. radiografie preoperatorie (a). Controllo dopo intervento di riduzione a cielo aperto e osteosintesi con placca conformata alla tibia e placca al perone (b). 

Fratture dei malleoli 


  • Le fratture malleolari possono interessare in modo isolato il malleolo peroneale o quello tibiale (fratture monomalleolari), ambedue contemporaneamente (fratture bimalleolari) oppure anche il margine posteriore del pilone tibiale, cosiddetto terzo malleolo (fratture trimalleolari). Conseguono a traumi di tipo distorsivo della tibio­tarsica con una componente di carico non eccessiva e, sempre più spesso, in soggetti di età avanzata con ossa porotiche. Lo stesso meccanismo traumatico può causare, anziché una frattura malleolare, una lesione del legamento o dei legamenti che si inseriscono sul malleolo stesso, come il legamento deltoideo per il malleolo mediale o il legamento peroneo-astragalico anteriore per il malleolo peroneale. 

Classificazioni 


  • Le classificazioni delle fratture dei malleoli sono diverse e possono essere di tipo descrittivo o eziologico.
    La classificazione di Danis-Weber prende in considerazione la posizione della frattura del malleolo peroneale rispetto alla sindesmosi tibio-peroneale distale e distingue: 
    • frattura sottosindesmosica (tipo A);
    • frattura transindesmosica (tipo B);
    • frattura sovrasindesmosica (tipo C);
  • e questo indipendentemente dalla presenza o meno di frattura del malleolo tibiale. Nell’ambito delle fratture bimalleolari si differenziano i seguenti tipi: 
    • frattura di Dupuytren bassa: frattura del malleolo peroneale e del malleolo tibiale; 
    • frattura di Dupuytren alta: frattura del terzo medio del perone e del malleolo tibiale; 
    • frattura di Maisonneuve: frattura del perone prossimale, frattura del malleolo tibiale e lacerazione della membrana interossea. 
  • La classificazione di Lauge-Hansen è invece eziologica e prende in considerazione la posizione del piede al momento del trauma e il tipo e la direzione dell’agente traumatico: 
    • fratture in supinazione-extrarotazione
    • fratture in supinazione-adduzione;
    • fratture in pronazione-extrarotazione
    • fratture in pronazione-abduzione
    • fratture in dorsiflessione e carico verticale

Diagnosi 


  • La diagnosi di frattura malleolare viene posta, oltre che sull’anamnesi e sull’esame obiettivo, sulla base dell’indagine radiografica: due proiezioni standard (anteroposteriore e laterale) sono di norma sufficienti per descriverne la sede e il tipo. In alcuni casi può essere utile una proiezione obliqua a 20° per meglio evidenziare la sindesmosi tibio-peroneale distale; è, inoltre, buona regola includere nello studio la parte prossimale della gamba per riconoscere eventuali fratture di Maisonneuve. La TC può essere dirimente nei casi dubbi e nei casi di contemporaneo interessamento dell’astragalo. 

Complicanze 


  • Rare le complicanze immediate a carico del fascio vascolo-nervoso mediale.
    Le complicanze più frequenti sono: 
    • lesioni capsulo-legamentose associate (lesione del legamento deltoideo mediale associato a frattura del malleolo peroneale, lesione dei legamenti della sindesmosi tibio-peroneale distale); 
    • lesioni osteo-condrali del corpo dell’astragalo (valutabili di solito con RMN a distanza da trauma); 
    • artrosi post-traumatica della tibio-tarsica (fratture articolari). 

Terapia 


  • Anche le fratture dei malleoli sono da considerare fratture articolari e, in quanto tali, il loro trattamento deve prevedere la riduzione anatomica e la stabilizzazione meccanica ottimale per una rieducazione articolare precoce. 
  • Il trattamento conservativo con apparecchi gessati è riservato esclusivamente alle fratture composte. 
  • Nelle fratture scomposte, anche di poco, si esegue la riduzione e l’osteosintesi a cielo aperto e l’eventuale ricostruzione, peraltro poco frequente, dei legamenti lesionati. 
  • Se è presente una lesione della sindesmosi tibio-peroneale distale, si procede alla stabilizzazione della stessa con una vite che deve essere rimossa precocemente (entro 35­40 giorni) per consentire la mobilizzazione dell’articolazione tibio­tarsica (Figura 08). L’intervento chirurgico deve essere praticato nelle prime ore dopo il trauma per evitare la comparsa di edema post-traumatico e flittene cutanee. 
  • Nei rari casi di fratture esposte il trattamento deve essere effettuato in urgenza con lavaggi abbondanti delle lesioni cutanee, terapia antibiotica per via sistemica e osteosintesi con l’utilizzo di mezzi di sintesi a minima invasività (fili di Kirschner). 

Figura 08

Figura 08: Frattura bimalleolare (tipo B secondo Danis-Weber, pronazione-abduzione secondo Lauge-Hansen). radiografie preoperatorie (a). Controllo dopo intervento di osteosintesi con placca e viti del perone, con in più vite transindesmosica e due viti libere al malleolo tibiale (b). 

Fratture dell’astragalo 


  • L’astragalo è l’osso che si articola con il mortaio tibioperoneale a formare l’articolazione tibio-tarsica, con il calcagno a formare l’articolazione sottoastragalica e con lo scafoide tarsale a formare parte dell’articolazione di Chopart (mediopiede). L’astragalo non ha inserzioni tendinee ma solamente capsulo-legamentose e ha una vascolarizzazione di tipo terminale. 
  • Le fratture dell’astragalo sono conseguenza, di solito, di cadute dall’alto con dorsiflessione del piede sulla tibia ovvero di traumi complessi con componenti di carico e torsione. 
  • Dal punto di vista classificativo si distinguono: 
    • fratture marginali delle apofisi (tubercolo posteriore o os trigonum); 
    • fratture del corpo, associate o meno a lussazione; 
    • fratture del collo, le più frequenti e pericolose, in quanto a elevato rischio di necrosi post-traumatica del corpo a causa della vascolarizzazione di tipo terminale. 

Diagnosi 


  • La diagnosi di frattura dell’astragalo non sempre è agevole, anche perché spesso è associata a lesioni diverse nell’ambito di un politrauma. Nei casi di fratture scomposte il dolore, la tumefazione e l’impotenza funzionale dominano il quadro clinico. 
  • Le radiografie standard permettono, nei casi più gravi, di fare diagnosi. Nei casi dubbi la TC è quasi sempre dirimente e diagnostica. 

Complicanze 


  • La complicanza più temuta è la necrosi del corpo dell’astragalo secondaria alla frattura del collo. La necrosi è frequente nelle fratture scomposte e porta a un’invalidante artrosi secondaria della tibio-tarsica. L’artrosi post-traumatica è una complicanza caratteristica delle fratture scomposte del corpo dell’astragalo. 

Trattamento 


  • Nelle fratture composte l’immobilizzazione con gambaletto gessato è sufficiente per portare a guarigione senza reliquati particolari; è, tuttavia, necessario osservare un periodo di astensione dal carico per 3­4 mesi. Nelle fratture scomposte il trattamento chirurgico di osteosintesi a cielo aperto (con viti e/o fili di Kirsch­ ner) è quello più indicato per ridurre e stabilizzare la lesione, riducendo al minimo il rischio di complicanze (Figura 09). 

Figura 09

Figura 09: osteosintesi con vite tipo Herbert di frattura del collo dell’astragalo. 

Fratture del calcagno 


  • Il calcagno è l’osso sul quale gravita la maggior parte del carico corporeo durante il cammino e la stazione eretta e sul quale si inserisce il tendine d’Achille, il più grosso e potente dell’uomo. Il calcagno è costituito per il 70% da osso spongioso e per il 30% da osso corticale. 
  • Le fratture del calcagno sono conseguenza di traumi in compressione, come le cadute dall’alto, e avvengono spesso con un meccanismo di scoppio. 

Classificazione 


  • La Classificazione delle fratture del calcagno è di tipo descrittivo anatomico e distingue: 
  • fratture talamiche (che interessano la superficie articolare sottoastragalica): 
    • con separazione 
    • con infossamento 
    • comminute 
  • fratture delle apofisi: 
    • grande tuberosità posteriore 
    • substentaculum tali 
    • apofisi anteriore. 

Quadro clinico 


  • Il quadro clinico delle fratture del calcagno è variabile, dipendendo dall’energia traumatica: il dolore e l’impotenza funzionale possono essere lievi oppure invalidanti a seconda del tipo di lesione e del grado di scomposizione. Nelle fratture più gravi la tumefazione post-traumatica è imponente e può causare una sofferenza cutanea importante con presenza di flittene ed ecchimosi nel retropiede. 
  • Nei casi di gravi cadute dall’alto (precipitazioni) bisogna sempre ricercare lesioni scheletriche (colonna vertebrale, bacino) e/o viscerali associate. 

Diagnostica per immagini 


  • L’esame radiografico è di solito sufficiente per fare diagnosi di frattura del calcagno, ma nelle fratture talamiche deve essere associato alla TC per meglio valutare il grado di interessamento articolare e di scomposizione. Sui radiogrammi si possono effettuare misurazioni angolari (angolo di Böhler) che consentono di evidenziare la deformità post-traumatica (Figura 10).
  • Utilizzando le proiezioni coronali della TC si possono differenziare le fratture talamiche in quattro tipi secondo la classificazione di Sanders, che si basa sul numero e sulla localizzazione dei frammenti articolari sottoastragalici (Figura 11). 

Figura 10

Figura 10: L’angolo di Böhler è originato dall’intersezione della linea che unisce il bordo superiore della tuberosità posteriore e il punto più alto del talamo (a) con la linea che unisce questo punto e l’apice dell’apofisi anteriore (b). 

Figura 11

Figura 11: Classificazione delle fratture talamiche del calcagno secondo Sanders. M = mediale, C = centrale, L= laterale. 

Complicanze 


  • Le principali complicanze delle fratture del calcagno includono l’artrosi post-traumatica della sottoastragalica nelle fratture talamiche e la tendinopatia dei tendini peronei, lungo e breve, conseguente al conflitto tra questi e la parete laterale fratturata e mal consolidata del calcagno. 

Terapia 


  • Nelle fratture composte o con lieve scomposizione si può effettuare un trattamento conservativo in apparecchio gessato (stivaletto) e astensione dal carico per 6­8 settimane. 
  • Nelle fratture parcellari, in particolare della grande tuberosità posteriore, si deve eseguire la riduzione, a cielo chiuso o aperto, seguita dall’osteosintesi con fili di Kirschner o viti libere. 
  • Le fratture talamiche scomposte, essendo fratture articolari, vanno trattate chirurgicamente con interventi di osteosintesi a cielo aperto: la riduzione deve essere la più anatomica possibile, la sintesi effettuata mediante fili di Kirschner o placche dedicate, e l’angolo di Böhler deve essere ripristinato (Figura 12). La perdita di sostanza ossea dovuta alla compenetrazione delle trabecole può talvolta richiedere il riempimento del difetto con innesto osseo. 
  • Per evitare complicanze legate alla sofferenza e all’eventuale deiscenza della ferita chirurgica, l’intervento deve essere praticato entro le prime 24 ore oppure dopo alcuni giorni di trattamento farmacologico e scarico per ridurre l’ecchimosi e l’edema post-traumatico. 

Figura 12

Figura 12: Frattura talamica con infossamento della superficie articolare sotto-astragalica (a); controllo dopo riduzione a cielo aperto e stabilizzazione con placca multifori (b). 

Fratture da stress 


  • Le fratture da stress, altrimenti dette fratture da fatica da durata, sono soluzioni di continuo dell’osso che interessano la corticale, con possibile estensione al sottostante tessuto osseo spongioso. Sono lesioni tipiche dello sportivo.
    Per definizione sono fratture incomplete; tuttavia, se il meccanismo lesivo che le provoca si perpetua, possono dare luogo a fratture complete del segmento interessato. 
  • La comparsa di una frattura da stress è da porre in relazione a carichi di lavoro eccessivi, ripetitivi e ciclici sullo scheletro per un lungo periodo di tempo. L’entità dei carichi di lavoro è a sua volta influenzata da alcuni parametri: intensità, frequenza, direzione, modalità di applicazione, tempi di recupero. 
  • La risposta fisiologica dell’osso alle sollecitazioni si manifesta con un processo di rimodellamento, con apposizione ossea nelle zone sollecitate e riassorbimento nelle zone non sollecitate. In questo senso la frattura da stress può essere considerata il risultato di uno squilibrio temporaneo tra apposizione e riassorbimento: la lesione si verificherebbe per eccesso di riassorbimento. 

Localizzazione 


  • Le fratture da stress interessano quasi esclusivamente i segmenti scheletrici degli arti inferiori.In ordine di frequenza si osservano a livello di:
    • tibia (45­50%);
    • perone (12­15%);
    • metatarsi (15­20%): la frattura della base del V metatarso, anche denominata frattura di Jones, è una lesione tipica del marciatore;
    • femore (5­8%);
    • calcagno e scafoide tarsale (rare); 
    • bacino e tetto acetabolare (rare);
    • osso sacro e vertebre (rare). 
  • La localizzazione all’arto superiore (omero, ulna) è eccezionale. Fratture da stress bilaterali si riscontrano nel 25% dei casi, mentre nel 10% circa si osservano localizzazioni multiple. 

Eziopatogenesi 


  • Sono state proposte due teorie per spiegare le cause delle fratture da stress. 
    • Teoria del sovraccarico: si basa sul fatto che alcuni gruppi muscolari si contraggono in maniera tale (ripetitiva, intensa e prolungata) da causare la flessione dell’osso sul quale si inseriscono. Per esempio, la contrazione dei muscoli del polpaccio nel marciatore può determinare la flessione anteriore della tibia come un arco: dopo ripetute contrazioni, viene oltrepassata la resistenza intrinseca della tibia che va incontro a lesione sulla corticale anteriore. 
    • Teoria della fatica: presuppone l’esauribilità̀ dell’efficienza muscolare a seguito di sforzi ripetuti e protratti. I muscoli, stimolati oltre le loro capacità di resistenza, non sono più in grado di sostenere l’impatto al suolo del segmento scheletrico interessato; il carico viene quindi trasferito direttamente allo scheletro, con superamento della sua soglia di tolleranza e cedimento strutturale.
      Alcuni fattori predisponenti favoriscono l’insorgenza di fratture da stress, quali dimorfismi scheletrici (tibia vara, Piede piatto o cavo ecc.), eterometrie degli arti inferiori, disturbi alimentari, calzature incongrue, qualità del terreno e, naturalmente, il tipo di attività sportiva (maratona, marcia, salto ecc.). 

Quadro clinico 


  • Il dolore è il sintomo caratteristico: può comparire in modo insidioso e graduale, così come in maniera acuta. L’anamnesi è, tuttavia, negativa per episodi macrotraumatici. Il dolore è ben localizzato tende a comparire all’inizio del carico o dopo attività, migliorando solo con il riposo. Spesso è persistente ed è avvertito anche di notte.
    L’impotenza funzionale è variabile secondo il tipo, la sede e lo stadio della malattia. A livello dell’area colpita si possono rilevare edema e tumefazione dolorosa alla palpazione. 

Diagnostica per immagini 


  • Per la diagnosi delle fratture da stress, le radiografie standard dimostrano alta specificità, ma bassa sensibilità (Figura 13a). Sono relativamente frequenti i pazienti con anamnesi e quadro clinico indicativi di frattura da fatica, ma con quadro radiografico assolutamente negativo, almeno per le prime 2-3 settimane dalla comparsa dei sintomi. Solamente nel 40-50% dei casi la radiografia è in grado di mostrare le alterazioni scheletriche in fase iniziale; è quindi importante eseguire un secondo controllo radiografico nel tempo se il primo è risultato negativo e se persiste la sintomatologia dolorosa. Quando la radiografia è positiva, non vi è la necessità di ricorrere a ulteriori esami strumentali. 
  • L’esecuzione della TC o della RM può essere utile sia per la stadiazione delle lesioni sia per porre la diagnosi differenziale (tumori, infezioni) nei casi con quadro radiografico negativo o dubbio (Figura 13b). 
  • La scintigrafia ossea con tecnezio si rende necessaria qualora esista il forte sospetto di una frattura da stress con radiogrammi negativi. Questo esame possiede alta sensibilità (100%) e bassa specificità. L’ipercaptazione del tracciante in sede di frattura si manifesta assai precocemente, 48-72 ore dopo la comparsa dei sintomi. 

Figura 13

Figura 13: frattura da stress della corticale anteriore della diafisi tibiale. La radiografia in proiezione laterale mostra un ispessimento e una sclerosi localizzata della corticale, in cui è apprezzabile una fissurazione del tessuto osseo (riquadro) (a). La sezione sagittale TC permette di apprezzare le caratteristiche della lesione in modo più definito (b). 

Terapia 


  • La terapia delle fratture da stress si basa sul riposo, di durata variabile in rapporto alla sede e al tipo di lesione, ma comunque sufficiente a garantire la ristrutturazione dell’osso. In genere è necessario un periodo da 4 a 12 settimane per ottenere la risoluzione della sintomatologia e la guarigione radiografica. 
  • In fase iniziale può rendersi necessario il ricorso ad apparecchi gessati o tutori di immobilizzazione (2-4 settimane), all’uso di bastoni canadesi e di ortesi per la ripresa del carico. 
  • Per il controllo del dolore ci si avvale di farmaci analgesici-antinfiammatori.
    La terapia fisica (magnetoterapia) è spesso utilizzata come adiuvante per indurre la guarigione; alcuni autori hanno riportato buoni risultati con le onde d’urto. 
  • Il trattamento chirurgico (inchiodamento nelle fratture da stress di tibia e femore, osteosintesi con vite nella frattura di Jones) viene preso in considerazione solo in seconda istanza, una volta verificato il fallimento della terapia conservativa. 
  • Nella prevenzione delle fratture da stress è necessario porre particolare attenzione su aspetti di tipo anatomofunzionale (per esempio impiego di ortesi in caso di Piede piatto o cavo, calzature idonee), ambientale (terreni di allenamento) e comportamentale (programmi adeguati di allenamento). 

10 di 20 Domande

Ragazzo di 25 anni cade dalla bicicletta. Cosa si apprezza in questa RX?

product image













La risposta corretta è la D.
L’RX del polso del caso clinico presentato mostra una frattura plurifocale carico della porzione meta-epifisaria distale del radio,  evidenziabile come strie di radiotrasparenza che interrompono la corticale ossea, probabilmente provocata da un arto iperesteso verso l’esterno che cerca di parare una caduta: si tratta di una frattura completa, spostata e angolata dorsalmente a livello del radio distale.
Referto: "Si apprezza una frattura plurifocale carico della porzione meta-epifisaria distale del radio,  evidenziabile come strie di radiotrasparenza che interrompono la corticale ossea".

Clavicola 


  • Le fratture della clavicola sono tra le più frequenti in assoluto e si osservano in tutte le età, con un’incidenza particolarmente elevata nei bambini e nei giovani adulti. Inoltre, sono una delle più comuni lesioni rilevate alla nascita, per traumatismi legati al parto. 
  • La clavicola, struttura scheletrica di collegamento tra il cingolo scapolare e lo scheletro assiale, mostra una spiccata tendenza alla guarigione spontanea: si ritiene che tali capacità riparative siano correlate sia alle caratteristiche ontogenetiche della clavicola (formazione attraverso un processo di ossificazione membranosa) sia alle condizioni anatomiche locali (numerose inserzioni muscolari con ricca vascolarizzazione). 
  • Il meccanismo di lesione può essere diretto, soprattutto per le fratture delle estremità, ma è più frequentemente indiretto. La caduta sulla spalla determina una trasmissione mediale di forze che, producendo sollecitazioni tangenziali e angolari sulla curvatura a S della clavicola, ne provoca la frattura. 

Classificazione 


  • Il criterio classificativo si basa sulla sede del focolaio di frattura e distingue: 
    • fratture del terzo medio (circa l’80% dei casi); 
    • fratture del terzo laterale (circa il 15%); 
    • fratture del terzo mediale (meno del 5%). 
    • Le fratture del terzo laterale sono a loro volta differenziate in due tipi principali a seconda dell’entità della scomposizione, condizionata dall’inserzione (sul frammento mediale o laterale) e dall’integrità dei legamenti coraco-claveari. 

Quadro clinico 


  • La diagnosi clinica delle fratture scomposte della clavicola non pone particolari problemi in virtù della posizione superficiale dell’osso. Nelle più comuni fratture al terzo medio, il frammento mediale appare dislocato superiormente ed è palpabile agevolmente al di sotto della cute tesa, mentre il frammento laterale tende a spostarsi verso il basso e medialmente (per effetto del peso del braccio e della trazione da parte del grande pettorale). L’atteggiamento di difesa del paziente è caratterizzato dal sostegno dell’arto leso con la mano controlaterale e dall’inclinazione del capo verso la lesione, al fine di detendere lo sternocleidomastoideo. 
  • Tali segni sono spesso assenti nel bambino, nel quale le fratture sottoperiostee “a legno verde” mantengono una normale configurazione dell’osso. 
  • L’indagine anamnestica e la palpazione locale possono indirizzare la diagnosi, che dovrà essere confermata dall’esame radiografico. 

Diagnostica per immagini 


  • Una semplice proiezione antero-posteriore è di regola sufficiente per definire la rima di frattura (trasversa, pluriframmentaria ecc.) e la scomposizione dei frammenti sul piano frontale, ma molto spesso non permette di apprezzare lo spostamento dei frammenti sul piano orizzontale. Per questo motivo è consigliata l’esecuzione di radiogrammi con un’inclinazione del raggio di 45° in senso cranio-caudale e viceversa. 

Complicanze 


  • Le complicanze immediate sono rare, ma potenzialmente molto gravi: 
    • lesioni pleuro-polmonari, con Pneumotorace o emotorace, in associazione a fratture costali; 
    • lesioni vascolari, in particolare a carico della vena succlavia; 
    • lesioni del plesso brachiale, quasi costantemente associate a lesione della vena succlavia.
  • Le complicanze tardive possono essere causa di insoddisfazione dei pazienti, sebbene le conseguenze funzionali siano trascurabili: 
    • pseudoartrosi, più spesso osservate nei fumatori; 
    • viziosa consolidazione, con presenza di un callo osseo esuberante che è responsabile di un inestetismo (Figura 01).

Terapia 


  • Nei neonati non è necessario alcun trattamento: la frattura guarisce in pochi giorni e si assiste al rimodellamento dell’osso in pochi mesi. Anche nei bambini non vi sono particolari problematiche terapeutiche grazie alla spiccata tendenza alla guarigione spontanea della clavicola: un periodo di riposo funzionale per 2-3 settimane con tutela in tasca reggibraccio è di regola sufficiente a garantire la guarigione. 
  • Negli adulti il più comune trattamento resta quello conservativo, con l’impiego di tutori per l’arto superiore o l’applicazione di bendaggi a 8 in trazione, nel tentativo di ripristinare l’allineamento dei frammenti e la lunghezza dell’osso. 
  • Il ricorso alla terapia chirurgica si rende necessario quando la scomposizione dei frammenti è grave (con scarse possibilità di consolidazione), in caso di esposizione della frattura e in presenza di complicanze. Una volta eseguita la riduzione a cielo aperto, l’osteosintesi può essere praticata: 
    • con infibulo metallico endomidollare 
    • con placca e viti (Figura 02)

Figura 01

Figura 01: Viziosa consolidazione di frattura della clavicola destra trattata in modo conservativo. Sono apprezzabili il callo osseo esuberante, la prominenza sottocutanea del frammento mediale e l’accorciamento dell’osso per accavallamento dei frammenti. 

Figura 02

Figura 02: Frattura scomposta pluriframmentaria della clavicola sinistra (a) e quadro radiografico dopo intervento di riduzione e osteosintesi con placca e viti (b). 

Scapola 


  • La particolare mobilità della scapola e la protezione offerta dalle masse muscolari che la circondano rendono ragione della bassa frequenza di fratture in questa sede scheletrica, fatta eccezione per quelle che interessano il margine glenoideo in occasione di lussazioni della spalla. L’elevata incidenza di lesioni associate (traumi vertebrali, Fratture costali e contusioni polmonari, lesioni del plesso brachiale ecc.) è correlata alla violenza dei traumatismi necessari per produrre fratture scapolari. 

Classificazione 


  • Le fratture della scapola sono suddivise in base a un criterio anatomico. 
    • Fratture della glena (articolari): porzioni più o meno ampie del margine glenoideo anteriore possono distaccarsi a seguito di lussazione traumatica della spalla, condizionando l’insorgenza di un quadro di sublussazione statica o di instabilità se non trattate chirurgicamente (Figura 03). Si possono anche osservare fratture articolari della glena in assenza di lussazione, con interessamento di porzioni più centrali della superficie articolare: in questo caso il ricorso alla terapia chirurgica è raro. 
    • Fratture del collo: le fratture extrarticolari, seppure scomposte, sono di solito trattate in modo conservativo. In caso di concomitante frattura della clavicola si può osservare una particolare instabilità del collo scapolare (floating shoulder) che rende necessaria la terapia chirurgica. 
    • Fratture del corpo: sono quelle con la maggiore incidenza di lesioni associate. Possono presentare un alto grado di scomposizione e comminuzione, ma solo la presenza di frammenti che interferiscono con il normale movimento scapolo-toracico può rappresentare un’indicazione per il trattamento chirurgico. 
    • Fratture delle apofisi (acromion e coracoide): sono rare e possono verificarsi in particolari condizioni. Per l’acromion, con le caratteristiche di fratture da stress, in associazione a rotture massive della cuffia dei rotatori di vecchia data per persistente contatto e attrito con la testa omerale risalita. Per la coracoide, come lesioni da strappamento per contrazioni violente del bicipite brachiale o per lussazioni acromio-claveari senza rottura dei legamenti coraco-claveari. 

Figura 03

Figura 03: frattura della porzione anteriore della glena (page258image61892560) con sublussazione anteriore della testa omerale. Proiezione antero-posteriore sul piano della scapola (a). Proiezione ascellare (b). 

Quadro clinico 


  • Il quadro clinico è aspecifico, con dolore e impotenza funzionale della spalla, che appare atteggiata in adduzione e rotazione interna per difesa antalgica. In caso di traumatismo violento, l’esame deve essere rivolto alla ricerca di eventuali lesioni associate. 

Diagnostica per immagini 


  • L’esame radiografico include diverse proiezioni (antero- posteriore, antero-posteriore sul piano della scapola, ascellare, laterale della scapola) per valutare le differenti porzioni scapolari. Il ricorso alla TC è quasi sempre necessario per meglio definire le fratture di glena e collo. 

Terapia 


  • Il trattamento è più spesso conservativo, con tutela dell’arto superiore in tasca reggibraccio. La riabilitazione deve essere intrapresa precocemente, a circa 2 settimane dal trauma e, una volta ottenuta l’attenuazione del dolore, con una graduale mobilizzazione della spalla al fine di prevenire l’insorgenza di rigidità articolare. Le fratture del margine glenoideo anteriore associate a lussazione della spalla richiedono invece l’osteosintesi del frammento distaccato con viti, per evitare la comparsa di gravi quadri di instabilità o sublussazione statica. 
  • Una complicanza tardiva delle fratture articolari della scapola è rappresentata dall’artrosi post-traumatica della spalla: questa tende a manifestarsi in tempi più lunghi rispetto a quanto avviene, per lesioni analoghe, nelle articolazioni sottoposte al carico (anca, ginocchio, caviglia). 

Omero prossimale 


  • Le fratture dell’estremo prossimale dell’omero includono le lesioni scheletriche localizzate al di sopra della zona di inserzione del muscolo grande pettorale. Come nelle altre ossa lunghe, la metaepifisi omerale è quasi del tutto costituita da tessuto osseo spongioso, capace di garantire una rapida consolidazione dei frammenti in caso di reciproco contatto. Questo aspetto le distingue in modo netto dalle lesioni localizzate al di sotto del collo chirurgico, nelle quali viene interrotto l’osso corticale diafisario. 
  • La maggiore incidenza di queste fratture si osserva in età avanzata, a seguito di traumi a bassa energia (meccanismo indiretto per cadute accidentali), poiché l’Osteoporosi ne rappresenta il principale fattore predisponente. Lesioni causate da traumatismi ad alta energia tendono ad assumere caratteristiche peculiari, quali una maggiore scomposizione, comminuzione e/o l’estensione in sede diafisaria. 

Classificazione 


  • Tra le classificazioni proposte, lo schema a 4 frammenti, ideato da Codman negli anni Trenta e perfezionato da Neer negli anni Settanta, è ancora oggi quello più diffusamente utilizzato. Esso si basa su due concetti fondamentali: 
    • il limite di scomposizione della frattura, consistente in una diastasi tra i frammenti superiore a 1 cm o in una loro angolazione superiore a 45°; 
    • la presenza di 4 frammenti principali: la testa omerale, le due tuberosità (trochite e trochine) e la diafisi a livello del collo chirurgico. 
  • In base a tali criteri, la maggior parte delle fratture dell’omero prossimale sono classificate come composte, mentre le lesioni scomposte assumono configurazioni diverse a seconda del numero e della localizzazione delle rime di frattura. Ai possibili quadri di fratture a 2, 3 e 4 frammenti (Figura 04), si aggiungono le fratturelussazioni e le fratture articolari da compressione o da separazione (split) della testa omerale. 
  • La lesione di più frequente osservazione è la frattura del collo chirurgico, seguita da quella del trochite (spesso associata a lussazione della spalla).
    La scomposizione dei frammenti è influenzata, oltre che dalle forze agenti al momento del trauma, anche dall’azione delle strutture miotendinee che si inseriscono a livello dell’omero prossimale. 

Figura 04

Figura 04: Quadro radiografico di fratture scomposte dell’omero prossimale (i numeri identificano i frammenti): frattura del collo chirurgico (a); frattura del trochite (b); frattura a 3 parti impattata in valgo (c); frattura a 3 parti con diastasi dei frammenti (d); frattura a 4 parti (e). 

Quadro clinico 


  • Dolore, tumefazione (evidente nei soggetti magri) e crepitazione ossea alla cauta mobilizzazione della spalla sono i segni da rilevare nel sospetto di frattura dell’omero prossimale; l’esame clinico deve includere un’attenta valutazione dello stato neurologico e vascolare. Nelle 24-48 ore successive al trauma si rende evidente un vasto ematoma sottocutaneo lungo l’arto superiore e talvolta anche in regione pettorale. 

Diagnostica per immagini 


  • Se il riconoscimento della lesione all’esame radiografico non pone particolari problemi, altrettanto non si può dire per il suo corretto inquadramento classificativo, aspetto fondamentale per un adeguato approccio terapeutico.
    È necessario sottolineare l’importanza di eseguire radiogrammi in proiezioni diverse, tenendo in considerazione che la spalla offre la possibilità di essere esaminata su tre piani ortogonali: antero-posteriore, ascellare e laterale (la cosiddetta trauma series). L’esecuzione di queste proiezioni richiede la mobilizzazione della spalla, che tuttavia non risulta problematica se eseguita con la dovuta cautela. Eventuali difficoltà nella conduzione dello studio radiografico possono essere ovviate con il ricorso alla TC, che consente una buona definizione dei rapporti tra i diversi frammenti omerali grazie alle ricostruzioni tridimensionali. 

Complicanze 


  • Le lesioni vascolo-nervose rappresentano le rare complicanze immediate. Le strutture maggiormente a rischio sono: 
    • l’arteria ascellare, in genere lesionata nel punto di emergenza della circonflessa anteriore; 
    • il nervo ascellare, soprattutto nel caso di fratture-lussazioni. 
  • Le complicanze tardive, ben più frequenti, includono: 
    • rigidità articolare, spesso conseguente a immobilizzazioni prolungate e/o a programmi riabilitativi inadeguati; 
    • viziosa consolidazione, con sovvertimento della normale Anatomia della spalla e compromissione funzionale più o meno dolorosa (Figura 05a); 
    • pseudoartrosi, infrequenti e localizzate al collo chirurgico; sono invalidanti per la perdita della mobilità attiva della spalla (Figura 05b);
    • necrosi asettica della testa omerale, pressoché inevitabile nelle fratture a 4 parti. 

Figura 05

Figura 05: Complicanze tardive delle fratture dell’omero prossimale. Viziosa consolidazione con varismo e rotazione posteriore della testa omerale (a). Pseudoartrosi del collo chirurgico (b). 

Terapia 


  • Il trattamento delle fratture composte, anche se pluriframmentarie, non pone particolari problemi in considerazione dei tempi rapidi di consolidazione. La terapia di queste lesioni consiste nell’immobilizzazione in tutore per 2-3 settimane, seguita da un precoce programma riabilitativo volto al recupero dell’articolarità della spalla. Nelle fratture scomposte, il ricorso al trattamento chirurgico si rende necessario quando la dislocazione dei frammenti è tale da fare presagire uno scarso risultato clinico-funzionale. Nelle fratture a 2 e 3 parti, la riduzione e l’osteosintesi possono essere praticate con tecniche diverse, talvolta di difficile esecuzione: 
    • riduzione a cielo chiuso e fissazione percutanea con fili di Kirschner o inchiodamento endomidollare con tecnica mininvasiva (Figura 06a): queste metodiche non comportano l’esposizione del focolaio di frattura e pertanto non interferiscono sul processo di guarigione biologica, favorendo una rapida consolidazione dei frammenti; 
    • riduzione a cielo aperto e osteosintesi con placca e viti: con questa tecnica, pur allungando il tempo di consolidazione della frattura, si mira a una migliore riduzione dei frammenti. Viene adottata in prevalenza nei soggetti giovani, in cui la buona qualitàdell’osso offre un solido ancoraggio ai mezzi di sintesi e una fissazione stabile. 
  • Le fratture a 4 parti, comportando un elevato rischio di necrosi della testa omerale, sono preferibilmente trattate con l’impianto di una protesi parziale di spalla (Figura 06b) o con una protesi inversa nei pazienti sopra i 75 anni. Un tentativo di riduzione e osteosintesi è giustificato nei pazienti al di sotto dei 50 anni. 

Figura 06

Figura 06: Esempi di trattamento chirurgico di fratture dell’omero prossimale. Frattura a 2 parti (collo chirurgico) trattata con chiodo endomidollare bloccato (a) e frattura a 4 parti trattata con l’impianto di una protesi parziale di spalla (b). 

Diafisi omerale 


  • Le fratture della diafisi omerale conseguono spesso a traumi ad alta energia (incidenti stradali, urti violenti ecc.) e la loro incidenza è più elevata negli individui adulti. Il meccanismo di lesione condiziona la configurazione della rima di frattura: 
    • trasversa, obliqua o comminuta nei traumi diretti; 
    • obliqua o spiroide nei traumi indiretti, rispettivamente per sollecitazioni in flessione e torsione. 

Classificazione 


  • Queste lesioni sono classificate in base ai criteri comuni a tutte le fratture diafisarie:
    • livello di lesione (terzo prossimale, medio o distale); 
    • entità del danno scheletrico (completa o incompleta) ed eventuale scomposizione; 
    • configurazione della rima di frattura (trasversa, obliqua, comminuta ecc.); 
    • numero dei focolai (unifocale, bifocale); 
    • integrità del rivestimento cutaneo (chiusa o esposta). 

Quadro clinico e radiografico 


  • Se la frattura è scomposta, la diagnosi clinica è agevole: il braccio, tumefatto e dolente, è accorciato e/o deviato, con mobilità preternaturale e crepitazione alla mobilizzazione (da eseguire in maniera estremamente cauta!). L’esame radiografico, in due proiezioni ortogonali includendo anche la spalla e il gomito, consente di caratterizzare il tipo di frattura. 

Complicanze 


  • La più temibile complicanza delle fratture diafisarie dell’omero è la lesione del nervo radiale, che decorre addossato alla superficie posteriore dell’osso a livello della doccia di torsione. Questa complicanza si osserva nel 5-10% dei casi ed è più frequentemente associata a fratture spiroidi del terzo distale. Nella maggior parte dei pazienti il nervo è solo stirato o contuso (neuroaprassia o assonotmesi) dai frammenti di frattura, ma può anche trovarsi interposto tra questi ultimi o essere lacerato (neurotmesi); in alcuni casi la lesione si verifica più tardivamente per inglobamento o distensione da parte del callo osseo. La paralisi del radiale si manifesta con un deficit nell’estensione delle articolazioni metacarpo-falangee e del polso (“mano cadente”), e ipoestesia o anestesia sul dorso del lato radiale della mano e del I e II dito. Il recupero funzionale può richiedere mesi e deve essere monitorato con studi della conduzione nervosa ed elettromiografici. L’esplorazione chirurgica è giustificata in caso di deficit persistente a 4-6 mesi dal trauma. Altre possibili complicanze sono rappresentate dalla lesione dell’arteria brachiale (immediata) e dalla pseudo- artrosi (tardiva).

Terapia 


  • Le fratture diafisarie dell’omero possono essere trattate sia con metodi conservativi sia chirurgici, con un ampio margine di discrezionalità individuale.
    La terapia ortopedica può essere praticata immobilizzando l’intero arto superiore con un semplice bendaggio alla Desault o con apparecchio gessato toraco-metacarpale (dopo eventuale riduzione mediante trazione transolecranica). Si può anche ricorrere all’impiego di un gesso funzionale pendente, senza immobilizzazione della spalla, in cui l’allineamento dei frammenti è ottenuto sfruttando il peso dell’arto e la contenzione è affidata alla compressione esercitata sui muscoli del braccio. Tale tecnica richiede tuttavia un elevato grado di collabora- zione da parte del paziente. 
  • L’osteosintesi può essere praticata con chiodo endomidollare (Figura 07), con placca e viti, o anche con l’impiego di un fissatore esterno. 

Figura 07

Figura 07: frattura trasversa scomposta del terzo medio diafisario dell’omero sinistro, trattata mediante osteosintesi endomidollare con chiodo bloccato. Scarsa evidenza della scomposizione in proiezione antero-posteriore obliqua (a). in proiezione laterale è evidente lo spostamento anteriore del frammento prossimale (b). Quadro radiografico dopo impianto del mezzo di osteosintesi (c). 

Gomito 


  • Le fratture del gomito includono le fratture dell’estremità distale dell’omero e quelle dell’estremità prossimale di ulna e radio. Sebbene le caratteristiche epidemiologiche e le problematiche cliniche di queste lesioni siano diverse, esse sono accomunate dalle possibili ripercussioni sulla funzionalità del gomito. Questa articolazione è particolarmente soggetta a fenomeni di rigidità e la necessità di una tempestiva riabilitazione costituisce un denominatore terapeutico comune per le lesioni traumatiche che la interessano. 

Omero distale 


  • Le fratture dell’omero distale includono: 
    • fratture sovracondiloidee; 
    • fratture transcondiloidee e intercondiloidee; 
    • fratture isolate dei condili (laterale e mediale); 
    • fratture delle superfici articolari (capitulum humeri e troclea); 
    • fratture degli epicondili. 

Anatomia ossea dell’omero distale 


  • Nell’Anatomia dell’omero distale si possono riconoscere due colonne – una laterale e una mediale che supportano i rispettivi condili: ciascuna colonna consta di una porzione articolare e una extrarticolare (epi­ condilo). La superficie articolare del condilo laterale è emisferica (capitulum humeri) e si articola con il capitello radiale.
    la superficie articolare del condilo mediale è la troclea omerale, a forma di puleggia con un solco centrale delimitato da due creste, che entra in rapporto con la grande incisura sigmoidea dell’ulna. I condili presentano un’angolazione anteriore di 30° e una laterale, in valgismo, di 6-8° rispetto all’asse diafisario dell’omero.
    In sede prossimale rispetto alla troclea si trovano: 
    • la fossetta coronoidea, anteriormente, destinata ad accogliere la coronoide in flessione; 
    • la fossetta olecranica, posteriormente, che riceve l’apice dell’olecrano in estensione.
    • l’osso interposto tra le due fossette è una lamina molto sottile e costituisce la parte centrale della cosiddetta “paletta omerale”. 

Fratture sovracondiloidee 


  • Sono per definizione fratture extrarticolari che si osservano in massima parte nei bambini tra i 5 e i 10 anni, per divenire rare dopo i 15. Si ritiene che fattori anatomici peculiari di questa fascia d’età, quali la lassità legamentosa (con possibilità di iperestensione del gomito) e la struttura ossea in rimodellamento, predispongano alla lesione. 
  • La classificazione segue un criterio patogenetico e distingue: 
    • fratture da estensione (> 95% dei casi): il meccanismo traumatico è indiretto, per caduta sulla mano a gomito esteso. Il frammento distale si disloca posteriormente e viene trazionato verso l’alto dalla con- trazione del tricipite (Figura 08a); 
    • fratture da flessione (rare): il meccanismo traumatico è diretto, per urto violento posteriore a gomito flesso, e produce una dislocazione anteriore del frammento distale (Figura 08b). 
  • In base all’entità dello spostamento tra i frammenti, le fratture da estensione sono ulteriormente distinte in tre tipi: 
    • tipo I: composte; 
    • tipo II: scomposte con contatto corticale; 
    • tipo III: scomposte senza contatto; in queste fratture lo spostamento dei frammenti è variabile con possibili associazioni tra traslazioni (mediale o laterale), angolazioni (varo o valgo), rotazioni e accorciamenti (Figura 09). 
  • Il quadro clinico varia a seconda della gravità della frattura e si caratterizza per l’atteggiamento antalgico del gomito in semiflessione, l’impotenza funzionale in flesso-estensione e la deformità in caso di scomposizione. La distinzione rispetto a una lussazione di gomito può essere possibile soltanto prima della comparsa della tumefazione locale, quando i reperi ossei sono ancora apprezzabili. L’esame radiografico dirime il dubbio diagnostico e permette di caratterizzare la lesione. Le complicanze vascolo-nervose non sono rare e la loro prevenzione è in larga parte influenzata dal trattamento tempestivo delle fratture scomposte. Le strutture più frequentemente interessate sono: 
    • il nervo radiale, con la dislocazione antero-laterale del frammento prossimale; 
    • l’arteria omerale e il nervo mediano, in caso di scomposizione antero-mediale; 
    • il nervo ulnare nelle rare fratture da flessione. 
  • La sindrome ischemica di Volkmann è da considerare la complicanza più temibile delle fratture sovracondiloidee dell’omero. 
  • Altre possibili complicanze sono correlate a residue alterazioni della normale configurazione dell’omero distale e includono la limitazione del movimento (talvolta per ossificazioni eterotopiche) e le deviazioni angolari, soprattutto il gomito varo, che tuttavia rappresentano più un problema estetico che funzionale. La terapia può essere sia conservativa (riduzione e contenzione in apparecchio gessato brachio-metacarpale a gomito flesso e pronato) sia chirurgica (per lo più fissazione percutanea con fili di Kirschner), quest’ultima necessaria nelle fratture scomposte e instabili. 

Figura 08

Figura 08: i due tipi di frattura sovracondiloidea: da estensione, con spostamento posteriore del frammento distale (a); da flessione, più rara, con dislocazione dei frammenti in direzione opposta (b). 

Figura 09

Figura 09: frattura sovracondiloidea scomposta dell’omero destro, senza contatto corticale tra i frammenti (tipo iii). radiografie in proiezione antero- posteriore (a) e laterale (b). 

fratture transcondiloidee e intercondiloidee 


  • Sono fratture articolari che interessano in modo prevalente i soggetti anziani.
    Le rare fratture transcondiloidee tendono a essere accomunate a quelle sovracondiloidee, da cui si differenziano per la sede intracapsulare della rima di frattura: questa decorre lungo le superfici articolari dei condili, interessando anche le fossette coronoidea e olecranica. Nelle fratture intercondiloidee, più frequenti, si osserva la separazione dei condili l’uno dall’altro e dalla diafisi, con configurazioni a T o Y della rima di frattura (Figura 10). Per un corretto inquadramento della lesione, allo studio radiografico standard va associata l’esecuzione di una TC del gomito. Il trattamento è per lo più chirurgico, con interventi di osteosintesi, di estrema difficoltà nelle lesioni più complesse, o con la sostituzione protesica del gomito. 

Figura 10

Figura 10: frattura intercondiloidea dell’omero sinistro con configurazione a T delle rime di frattura: proiezione antero-posteriore (a); proiezione laterale (b).

Fratture dei condili 


  • Tra queste lesioni merita di essere ricordata la frattura del condilo laterale che si osserva nei bambini. Si tratta di un distacco epifisario in cui la rima di frattura, a decorso obliquo in senso latero-mediale, può interessare il nucleo di ossificazione del condilo laterale o estendersi più medialmente verso la troclea femorale. La classificazione in due tipi secondo Milch si basa appunto su questo criterio (Figura 11). Il meccanismo di lesione più comune è rappresentato dalla sollecitazione forzata in varo del gomito. 
  • La diagnosi radiografica può non essere agevole, soprattutto nei bambini più piccoli dove il condilo è poco ossificato, e un trattamento inadeguato si traduce in un’importante compromissione funzionale del gomito. 

Figura 11

Figura 11: classificazione di Milch delle fratture del condilo omerale laterale e radiografia (gomito destro) di frattura di tipo ii in un bambino di 5 anni. la presenza di ampie aree scheletriche non ancora ossificate può rendere difficile il riconoscimento e la definizione delle fratture nel bambino piccolo. 

Fratture delle superfici articolari 


  • Sono fratture rare, la più comune delle quali è quella del capitulum humeri. Il frammento osteo-cartilagineo è distaccato da una forza tangenziale trasmessa dal capitello radiale, per esempio a seguito di caduta sul gomito flesso (Figura 12). Talvolta la grandezza del frammento è sottovalutata all’esame radiografico, perché costituito in larga parte da cartilagine. L’esecuzione di una TC o di una RM del gomito permette di chiarire l’effettiva entità del danno anatomico. Come tutte le fratture articolari, il rischio di esiti funzionali sfavorevoli è elevato. 

Figura 12

Figura 12: frattura pluriframmentaria scomposta del capitulum humeri (gomito sinistro): è evidente la rotazione verso l’esterno e verso l’alto della superficie articolare. 

Fratture degli epicondili 


  • La frattura dell’epitroclea (epicondilo mediale) è un evento relativamente frequente fino alla fusione del suo centro di ossificazione con la diafisi omerale, fenomeno che si verifica a 20 anni circa. Il picco di incidenza si osserva intorno ai 12 anni e, come tutte le lesioni traumatiche del gomito, il sesso maschile è quello più colpito. Il meccanismo traumatico è indiretto, per trazione esercitata dalle strutture muscolari (flessori e pronatore rotondo) e legamentose (legamento collaterale ulnare) che lì s’inseriscono: tale patogenesi è confermata dalla frequente associazione con la lussazione del gomito. Il frammento epitrocleare può dislocarsi all’interno dell’articolazione e causare un blocco articolare, comportando il ricorso al trattamento chirurgico. La frattura può anche essere complicata da una sofferenza del nervo ulnare, che decorre nella doccia epitrocleo-olecranica. 

Ulna prossimale 


  • A carico dell’estremità prossimale dell’ulna si possono osservare le fratture dell’olecrano e quelle della coronoide. 

Fratture dell’olecrano 


  • Sono fratture articolari frequenti in età adulta e avanzata, nella cui patogenesi si riconoscono tre differenti meccanismi traumatici: 
    • diretto, per urto violento, con produzione di una frattura comminuta; 
    • indiretto, per caduta sulla mano a gomito flesso con contrazione simultanea del tricipite: in questo caso la rima di frattura è trasversa oppure obliqua; 
    • combinato, diretto-indiretto. 
  • Traumi di estrema violenza possono causare una dislocazione anteriore del frammento ulnare distale (con o senza frattura della coronoide) e del capitello radiale, configurando il quadro di frattura-lussazione (Figura 13). La frattura provoca il distacco di un frammento più o meno grande dell’olecrano (fratture dell’apice, della base) con gradi diversi di scomposizione per effetto della trazione esercitata dal tricipite. 
  • Clinicamente si può apprezzare la soluzione di continuità dell’olecrano, in caso di diastasi tra i frammenti, e la tumefazione causata dall’emorragia extra- e intrarticolare (emartro). 
  • L’esame radiografico deve consentire, oltre a una chiara definizione della frattura olecranica in proiezione laterale vera, uno studio adeguato degli altri capi articolari. La terapia è sempre chirurgica, con riduzione a cielo aperto e fissazione con mezzi di sintesi diversi (fili di Kirschner e cerchiaggio metallico, viti, placca e viti). Possibili complicanze a distanza sono rappresentate dalla rigidità post-traumatica, dall’artrosi e dalla pseudoartrosi. 

Figura 13

Figura 13: Frattura-lussazione anteriore del gomito conseguente a trauma ad alta energia. la radiografia in proiezione laterale permette di apprezzare la comminuzione della frattura ulnare prossimale, interessante sia l’olecrano (é) sia la coronoide (î), e la dislocazione anteriore del capitello radiale (>). 

Fratture della coronoide 


  • Si osservano quasi esclusivamente in associazione alla lussazione posteriore del gomito. La frattura isolata, per trazione da parte del muscolo brachiale, è rara. Il frammento, se scomposto e relativamente grande, può interferire con la normale mobilità del gomito, ma soprattutto può essere responsabile dell’insorgenza di un quadro di instabilità posteriore. In questa eventualità è necessario ricorrere al trattamento chirurgico di riduzione e osteosintesi, un intervento non agevole in relazione alla sede della frattura. 

Radio prossimale (Capitello radiale) 


  • Le fratture del capitello radiale, di comune osservazione negli adulti di entrambi i sessi, sono causate da una forza in compressione, trasmessa longitudinalmente dalla mano al gomito in occasione di cadute o altri impatti violenti. Tale meccanismo indiretto produce anche una sollecitazione in valgo, che può lesionare le strutture legamentose mediali del gomito. La classificazione più utilizzata è quella di Mason, in cui si distinguono i seguenti tipi di lesioni (Figura 14):
    • tipo I: fissurazione o frattura marginale composta; 
    • tipo II: frattura marginale scomposta;
    • tipo III: frattura comminuta dell’intera epifisi. 
  • A questi si aggiunge un tipo IV, in cui si associa la lussazione di gomito. Anche la membrana interossea dell’avambraccio e l’articolazione radio-ulnare distale possono essere lesionate in concomitanza di fratture del capitello radiale: questo quadro configura la lesione di Essex-Lopresti. All’esame clinico il dolore da frattura del capitello radiale è rilevato in sede laterale e la prono-supina- zione dell’avambraccio può risultare più compromessa rispetto alla flesso-estensione del gomito. Nella lesione di Essex-Lopresti la palpazione dell’articolazione radio-ulnare distale evoca vivo dolore. 
  • La terapia è influenzata dalla gravità del quadro anatomo-patologico: immobilizzazione in gesso per pochi giorni nelle fratture composte, riduzione e osteosintesi in quelle marginali scomposte, resezione o sostituzione protesica del capitello radiale nelle lesioni comminute. La resezione non deve essere praticata nella lesione di Essex- Lopresti al fine di evitare la migrazione prossimale del radio e la comparsa di dolore e impotenza funzionale del polso per effetto di un impingement ulno-carpale. Nel bambino le fratture dell’estremità prossimale del radio assumono caratteristiche diverse: si localizzano a livello del collo come distacchi epifisari, interessando solo raramente la superficie articolare. 

Figura 14

Figura 14: la classificazione di Mason per le fratture del capitello radiale: Tipo I: fissurazione (tratteggiata) (a). Tipo II: marginale scomposta (b). Tipo III: comminuta (c). 

Avambraccio 


  • Le fratture diafisarie di una o di entrambe le ossa dell’avambraccio colpiscono soprattutto due gruppi di individui: gli uomini di età compresa tra 15 e 45 anni e le donne di età superiore ai 60 anni, seppure con incidenza 5 volte inferiore nel secondo caso. 
  • Queste fratture possono compromettere la funzione dell’arto superiore con perdita della capacità di posizionare la mano nello spazio, a causa dell’alterazione dei movimenti di prono-supinazione. La rotazione dell’avambraccio richiede l’integrità di numerose strutture anatomiche, sia ossee sia articolari, legamentose e muscolari. Per tale motivo la prognosi finale delle fratture è condizionata dallo stato dei tessuti molli contigui più nell’avambraccio che in qualunque altro segmento scheletrico. A ciò va aggiunto che la complessità dell’Anatomia dell’avambraccio determina specifiche problematiche terapeutiche, che non hanno riscontro in nessun’altra frattura diafisaria. 

Anatomia dell’avambraccio 


  • Lo scheletro dell’avambraccio è costituito da due ossa lunghe, il radio in sede laterale e l’ulna in sede mediale; il rapporto tra le due ossa varia in funzione dello stato di rotazione. In posizione di supinazione, con il palmo della mano rivolto verso l’alto, le due ossa sono parallele e delimitano uno spazio interosseo (Figura 15a). Nella pronazione il palmo della mano guarda verso il basso in quanto il radio incrocia sul davanti l’ulna fino a entrare in contatto con essa, obliterando lo spazio interosseo (Figura 15b).
  • Una condizione anatomica essenziale per consentire l’avvolgimento del radio attorno all’ulna nella pronazione è rappresentata dalla curvatura della diafisi radiale sia sul piano frontale, a concavità mediale, sia sul piano sagittale, a concavità anteriore. 
  • I movimenti di prono-supinazione sono resi possibili da due articolazioni:
    • la radio-ulnare prossimale, che fa parte del gomito ed è formata dal capitello radiale e dall’incisura sigmoidea dell’ulna. È un’articolazione trocoide in quanto costituita da due superfici cilindriche incastrate tra loro. Possiede un unico grado di libertà, ovvero la rotazione attorno all’asse dei due cilindri, che si realizza con la rotazione del radio attorno all’asse del capitello; 
    • la radio-ulnare distale, che fa parte del polso ed è formata dalla testa dell’ulna e dall’incisura sigmoidea del radio. È anch’essa un’articolazione trocoide che permette la rotazione del radio attorno all’asse della testa ulnare. 
  • La stabilità di questo vero e proprio quadrato osteo-legamentoso, formato dal radio e dall’ulna, è assicurata, oltre che dai legamenti intrinseci delle due articolazioni radio-ulnari, dalla membrana interossea. Quest’ultima è formata da fibre disposte su due piani incrociati: un piano anteriore principale obliquo in basso e all’interno, e un piano posteriore accessorio, obliquo in alto e all’interno. La porzione intermedia del piano anteriore, della larghezza di circa 3,5 cm, è la più spessa e forma un vero e proprio legamento interosseo, fondamentale per la stabilità longitudinale delle due ossa dell’avambraccio. Ciò vale sia in condizioni fisiologiche sia, soprattutto, in condizioni patologiche, come dopo la resezione del capitello radiale, quando essa si oppone alla risalita della diafisi del radio. 

Figura 15

Figura 15: Avambraccio destro in supinazione (a) e in pronazione (b).

Biomeccanica della prono-supinazione 


  • Per spiegare la biomeccanica della prono-supinazione bisogna considerare la forma del radio. Quest’osso presenta 3 segmenti, che nel loro insieme ricordano la forma di una manovella: 
    • superiore: è formato dal collo ed è obliquo in direzione distale e mediale; 
    • intermedio: corrisponde alla parte media della diafisi ed è obliquo in direzione distale e laterale; 
    • inferiore: è formato dalla parte distale della diafisi ed è obliquo in direzione distale e mediale. 
  • I segmenti superiore e intermedio formano un angolo ottuso aperto all’esterno il cui vertice è formato dalla tuberosità su cui si inserisce il tendine del bicipite brachiale: nel loro insieme formano la curva supinatoria del radio. I segmenti intermedio e distale formano un angolo ottuso aperto all’interno il cui vertice corrisponde all’inserzione del pronatore rotondo: nel loro insieme formano la curva pronatoria del radio. L’asse di rotazione dell’avambraccio passa per le articolazioni radio-ulnari prossimale e distale e ciò fa sì che gli apici delle due curve del radio si trovino in posizione eccentrica rispetto all’asse stesso. Ci sono due modi per muovere questa manovella: svolgere un tirante avvolto su uno dei segmenti o esercitare una trazione alla sommità di una delle due curve. Entrambe queste modalità entrano in gioco nella rotazione dell’avambraccio. 
  • La supinazione è prodotta da due muscoli: 
    • il supinatore, che è avvolto intorno al collo del radio e agisce per “svolgimento”; 
    • il bicipite brachiale, che è inserito sulla tuberosità alla sommità della curva supinatoria e agisce per “trazione”. 
  • La pronazione è anch’essa prodotta da due muscoli:
    • il pronatore quadrato, che è avvolto intorno all’estremità distale dell’ulna e agisce per “svolgimento”;
    • il pronatore rotondo, che è inserito sulla diafisi del radio alla sommità della curva pronatoria e agisce per “trazione” 

Meccanismo di lesione e fisiopatologia 


  • Il meccanismo di lesione può essere diretto indiretto. Un trauma diretto si realizza quando un corpo contundente colpisce l’avambraccio agendo perpendicolarmente al suo asse longitudinale e causando in genere una lesione limitata all’osso. Se invece il trauma è determinato da una violenta sollecitazione assiale come accade nel caso di caduta sul polso, si possono associare lesioni delle articolazioni radio-ulnari e della membrana interossea. La scomposizione rotatoria dei frammenti del radio varia in base alla sede della frattura e dipende dall’azione dei muscoli dell’avambraccio. 
    • Le fratture del radio al terzo superiore della diafisi determinano la massima scomposizione in quanto sul frammento prossimale vengono ad agire i due muscoli supinatori, e sul frammento distale i due muscoli pronatori. Pertanto, il frammento prossimale sarà in massima supinazione e il frammento distale in massima pronazione (Figura 16a). 
    • Nelle fratture che interessano la diafisi del radio al terzo medio, distalmente all’inserzione del pronatore rotondo, la supinazione del frammento prossimale sarà limitata dall’azione del pronatore rotondo, mentre la pronazione del frammento distale sarà parziale in quanto dovuta all’azione del solo pronatore quadrato (Figura 16b). Nel complesso la deformità rotatoria del radio sarà all’incirca dimezzata in confronto al caso precedente. 

Figura 16

Figura 16: meccanismi di scomposizione del radio nelle fratture di avambraccio (si veda la spiegazione nel testo). Frattura del terzo prossimale (a). Frattura del terzo medio (b). BB = bicipite brachiale; S = supinatore; Pr = pronatore rotondo; PQ = pronatore quadrato. 

Classificazione 


  • La classificazione più utilizzata per le fratture diafisarie dell’avambraccio è quella proposta dall’AO (Arbei- tsgemeinschaft für Osteosynthesefragen, Gruppo di lavoro per i problemi dell’osteosintesi), che individua tre grandi categorie (Figura 17). 
  • Le fratture del tipo A presentano rime di frattura semplici e dal decorso variabile (trasversa, obliqua, spiroide) e comprendono i gruppi: 
    • A1: frattura semplice isolata dell’ulna; 
    • A2: frattura semplice isolata del radio; 
    • A3: frattura semplice biossea. 
  • Le fratture del tipo B sono pluriframmentarie per la presenza di un terzo frammento “a cuneo” e comprendono i gruppi: 
    • B1: frattura pluriframmentaria isolata dell’ulna; 
    • B2: frattura pluriframmentaria isolata del radio; 
    • B3: frattura biossea con terzo frammento sul radio e/o sull’ulna. 
  • Le fratture del tipo C sono considerate complesse in quanto bifocali o comminute e comprendono i gruppi: 
    • C1: fratture complesse dell’ulna (indipendentemente dall’integrità o meno del radio); 
    • C2: fratture complesse del radio (indipendentemente dall’integrità o meno dell’ulna); 
    • C3: fratture complesse del radio e dell’ulna. 
  • Vi sono inoltre due fratture dell’avambraccio di particolare importanza clinica in quanto coinvolgono rispettivamente le articolazioni del polso e del gomito: 
    • la lesione di Galeazzi è caratterizzata dall’associazione di una frattura isolata del radio al terzo distale con la lussazione della testa dell’ulna al polso;
    • la lesione di Monteggia consiste nell’associazione di una frattura diafisaria dell’ulna con la lussazione del capitello radiale al gomito. La classificazione più utilizzata è quella di Bado che riconosce 4 tipi in base alla lesione del radio (Figura 18): 
      • tipo 1: lussazione anteriore del capitello radiale; 
      • tipo 2: lussazione posteriore del capitello radiale; 
      • tipo 3: lussazione antero-laterale del capitello radiale; 
      • tipo 4: lussazione del capitello radiale associata a frattura della diafisi. 

Figura 17

Figura 17: la Classificazione delle fratture dell’avambraccio redatta dall’AO (si veda la descrizione nel testo). 

Figura 18

Figura 18: la classificazione di Bado della lesione di monteggia (si veda la descrizione nel testo). 

Quadro clinico e radiografico 


  • Dal punto di vista clinico le fratture biossee dell’avambraccio associano un’evidente deformità dell’arto al dolore e all’impotenza funzionale che si osservano anche nelle fratture isolate di un osso. 
  • Lo studio radiografico deve essere eseguito secondo le due proiezioni ortogonali e deve includere imperativamente sia il gomito sia il polso per escludere una lesione associata a carico delle articolazioni radio-ulnari. In particolare, va ricordata la frequenza con cui sono misconosciute le lussazioni del capitello radiale nelle lesioni di Monteggia. 

Complicanze 


  • Tra le complicanze immediate va ricordata l’esposizione che può fare seguito ai traumi ad alta energia, nei quali si possono associare lesioni nervose e vascolari. In questi casi esiste un aumento del rischio di infezione e i tempi di consolidazione sono aumentati per via dello scollamento dei tessuti molli con devascolarizzazione dei frammenti della frattura. 
  • Un’importante complicanza precoce è rappresentata dalla sindrome di Volkmann, che consegue soprattutto a fratture biossee, a gravi schiacciamenti, a traumi da arma da fuoco o ad alta energia. Le paralisi secondarie interessano soprattutto il nervo interosseo posteriore e possono essere dovute alla compressione da edema o ematoma al passaggio attraverso il muscolo supinatore. Le lesioni iatrogene sono dovute più spesso a una divaricazione energica durante interventi di osteosintesi delle fratture del terzo prossimale del radio, ma sono riportati casi di sezione del nervo o di schiacciamento da parte di una placca posizionata sopra il suo decorso. In caso di neuroaprassia la funzione viene recuperata nell’arco di qualche settimana; l’assenza di recupero dopo 3 mesi impone l’esplorazione chirurgica. 
  • Tra le complicanze tardive sono da ricordare i ritardi di consolidazione e le pseudoartrosi. Tali evenienze sono più frequenti nelle fratture pluriframmentarie o complesse, soprattutto in caso di esposizione, e in caso di osteosintesi inadeguata. I disturbi di consolidazione interessano, inoltre, in modo particolare le fratture del terzo medio dell’ulna, scarsamente vascolarizzato. 
  • Le viziose consolidazioni si manifestano con una deformità angolare o rotatoria delle ossa dell’avambraccio. Le forme più gravi possono comportare una limitazione importante del movimento di prono-supinazione. 
  • Fra le complicanze più rare vanno citate le sinostosi radio-ulnari che consistono nella formazione di un ponte osseo a livello della membrana interossea che blocca ogni movimento di rotazione. 

Terapia 


  • Il trattamento delle fratture diafisarie dell’avambraccio deve mirare alla riduzione anatomica, con particolare attenzione al ripristino della curvatura fisiologica del radio. Questa è la premessa per il recupero di un’ampiezza adeguata del movimento di prono-supinazione dell’avambraccio. In considerazione del fatto che tutte queste fratture sono instabili, a eccezione di alcune fratture semplici isolate dell’ulna, il trattamento ortopedico incruento trova rare indicazioni. Esso è causa di pseudoartrosi o viziosa consolidazione in una percentuale di casi vicina al 30%. Inoltre, l’immobilizzazione per almeno 3 mesi, necessaria alla consolidazione, comporta un rischio elevato di rigidità secondarie. 
  • Il trattamento d’elezione consiste nella riduzione cruenta e osteosintesi mediante placche a compressione dinamica con viti bicorticali (Figura 19). Queste devono essere almeno 3 da una parte e 3 dall’altra del focolaio di frattura. Nelle fratture complesse con dubbia vitalità dei frammenti può essere indicata l’esecuzione immediata di un innesto osseo autologo. L’inchiodamento endomidollare può essere praticato in casi particolari, come alcune fratture bifocali, patologiche o le fratture associate a ustioni o lesioni massive dei tessuti molli dell’avambraccio. 

Figura 19

Figura 19: Frattura biossea scomposta dell’avambraccio destro. radiografie preoperatorie (a). Controllo radiografico dopo riduzione e osteosintesi con placche e viti (b). 

Polso 


  • Con il termine di fratture di polso si definiscono le fratture della porzione distale delle due ossa dell’avambraccio. Consistono essenzialmente nelle fratture dell’estremità distale del radio (EDR), essendo le fratture dell’ulna meno frequenti e di minor rilievo clinico. Le fratture dell’EDR sono molto frequenti e rappresentano fino a 1/6 circa del totale delle fratture. L’incidenza è maggiore nel sesso maschile fino a 30 anni, equivalente nei due sessi fra 30 e 50 anni, mentre dopo i 50 anni si osserva un netto incremento nel sesso femminile, affetto fino a 7 volte di più secondo alcune casistiche. Tali fratture derivano in prevalenza da traumi a bassa energia come le cadute al suolo sull’arto superiore, ma nei giovani sono spesso conseguenza di incidenti stradali o traumi da precipitazione. 

Classificazione 


  • Le fratture dell’EDR sono state classificate con eponimi di ampia diffusione e longevità, come le fratture di Pouteau-Colles, per quanto riguarda quelle con scomposizione dorsale del frammento distale, e di Smith- Goyrand per le fratture con scomposizione volare. Questi eponimi hanno grande importanza perché attestano la rilevanza storica degli autori che le hanno descritte e ricordano che l’avanzamento della scienza è dovuto al contributo di molte culture. Esse non consentono tuttavia di interpretare compiutamente il meccanismo della lesione con tutte le sue possibili conseguenze, né forniscono elementi precisi per orientare il trattamento e formulare la prognosi. 
  • Tra le classificazioni moderne, la più completa è certamente quella dell’AO, che si basa sulle caratteristiche radiografiche della frattura e definisce tre grandi categorie: fratture extrarticolari (tipo A), fratture articolari parziali (tipo B) e fratture articolari complete (tipo C). Ciascun tipo si divide in tre gruppi (Figura 20).
  • Le fratture del tipo A non coinvolgono la superficie articolare della radio-carpica né della radio-ulnare distale, e comprendono i gruppi: 
    • A1: frattura extrarticolare dell’ulna con radio integro; 
    • A2: frattura extrarticolare semplice del radio; 
    • A3: frattura extrarticolare pluriframmentaria del radio. 
  • Le fratture del tipo B interessano una parte soltanto della superficie articolare, mentre la porzione restante rimane continua con la diafisi. Comprendono i gruppi: 
    • B1: frattura sagittale del radio (stiloide); 
    • B2: frattura del margine dorsale del radio (Barton); 
    • B3: frattura del margine volare del radio (Barton inversa). 
  • Nelle fratture del tipo C la superficie articolare è interrotta e completamente separata dalla diafisi. Comprendono i gruppi:
    • C1: fratture del radio articolari semplici e metafisarie semplici; 
    • C2: fratture del radio articolari semplici e metafisarie complesse; 
    • C3: fratture del radio articolari pluriframmentarie. 
  • Fernandez ha elaborato una classificazione basata sul meccanismo di lesione più che sulle caratteristiche radiografiche della frattura, ritenendo che la forza e la direzione dell’agente traumatico siano in relazione con le lesioni associate come le lesioni dei legamenti del polso e le sublussazioni o lussazioni delle ossa carpali. La comprensione del meccanismo delle fratture dell’EDR riveste pertanto grande importanza per un corretto approccio terapeutico globale. 
  • La classificazione di Fernandez riconosce cinque gruppi principali (Figura 21): 
    • tipo I: fratture da flessione; 
    • tipo II: fratture da taglio della superficie articolare; 
    • tipo III: fratture da compressione della superficie articolare; 
    • tipo IV: fratture da avulsione; 
    • tipo V: fratture combinate. 
  • Le fratture da flessione si verificano quando una caduta sul palmo della mano trasmette a livello di una delle corticali della metafisi del radio una violenta tensione che ne provoca il cedimento, mentre sul lato opposto si realizza una compressione in grado di produrre, oltre all’interruzione della corticale, una comminuzione di grado variabile. Se la caduta avviene ad avambraccio pronato, la compressione agisce sulla corticale dorsale e si realizza una frattura di Colles; se la caduta avviene all’indietro con avambraccio supinato e gomito esteso, la compressione interessa la corticale volare e si realizza una frattura di Goyrand
  • Le fratture da taglio si realizzano in genere in pazienti giovani quando un meccanismo simile a quello descritto per la frattura di Goyrand determina il distacco del margine anteriore della superficie articolare del radio provocando una frattura di Barton inversa.
  • Le fratture da compressione conseguono in genere a traumi ad alta energia, che trasmettono violente sollecitazioni assiali sulla superficie articolare del radio, provocando fratture articolari complete con grado di comminuzione proporzionale alla forza applicata. 
  • Le fratture da avulsione derivano dalla trazione esercitata dai legamenti a livello delle inserzioni al radio e possono associarsi a lussazioni perilunari del carpo o radio-carpiche. Esse consistono in fratture articolari parziali (Barton, stiloide). 

Figura 20

Figura 20: Classificazione delle fratture del polso redatta dall’Ao (si veda la descrizione nel testo). 

Figura 21

Figura 21: Classificazione di Fernandez. Frattura da flessione (a). Frattura da taglio (b). Frattura da compressione (c). Frattura da avulsione (d). Frattura combinata (e). 

Quadro clinico 


  • Le fratture di Colles si manifestano con un’alterazione del profilo del polso che presenta sul piano sagittale una deformità “a dorso di forchetta” e sul piano frontale una deformità “a baionetta”, dovute allo spostamento in direzione rispettivamente dorsale e radiale del frammento dell’epifisi. 
  • Le fratture di Goyrand presentano sul piano sagittale una deformità opposta, dovuta allo spostamento volare del frammento distale che appare anche pronato rispetto alla diafisi. 
  • L’esame della motricità e della sensibilità della mano è importante per escludere lesioni associate a carico dei tendini e del nervo mediano, che può risultare compresso dall’ematoma o dai frammenti della frattura. 

Diagnostica per immagini 


  • Lo studio radiografico richiede l’esecuzione di proiezioni standard nelle pose dorso-volare e laterale. Nei casi con importante scomposizione solo la ripetizione dell’esame dopo la riduzione estemporanea della frattura può consentire una corretta interpretazione e classificazione della lesione. 
  • La semeiotica radiografica di queste lesioni prevede la misurazione di alcuni parametri essenziali per porre una diagnosi precisa e per orientare il trattamento (Figura 22). 
    • L’angolo di inclinazione ulnare della superficie articolare del radio si misura sulla proiezione dorso- volare, è compreso fra la tangente alla glena del radio e la perpendicolare al suo asse longitudinale ed è in media di 22°. 
    • L’angolo di inclinazione volare della superficie articolare del radio (“tilt volare”) si misura sulla proiezione laterale con un criterio analogo ed è in media di 11°.
    • L’indice radio-ulnare distale misura sulla proiezione dorso-volare la lunghezza relativa delle ossa dell’avambraccio ed è in media di –1 mm, essendo il valore negativo espressione della lunghezza minore dell’ulna rispetto al radio. Assume un valore positivo di entità variabile in caso di accorciamento del radio dopo la frattura. 
  • La TC è utilizzata nelle fratture articolari complesse per studiare il numero preciso e la scomposizione dei frammenti. 

Figura 22

Figura 22: misurazioni radiografiche del polso. Angolo di inclinazione ulnare della superficie articolare del radio (proiezione dorso-volare) (a). Angolo di inclinazione volare della superficie articolare del radio (proiezione laterale) (b). indice radio-ulnare distale (proiezione dorso- volare) (c).

Terapia 


  • Le fratture composte possono essere trattate con apparecchio gessato antibrachio-metacarpale per 30 giorni. Nelle fratture scomposte l’indicazione al trattamento dipende dalla riducibilità e dalla stabilità della frattura. Il trattamento conservativo è indicato nelle fratture riducibili con manovre esterne e stabili dopo la riduzione. L’apparecchio gessato deve essere brachio- metacarpale e può essere rimosso dopo 40 giorni. 
  • Il trattamento in gesso di una frattura instabile dell’EDR va evitato perché costringe a bloccare il polso in una posizione estrema di flessione e inclinazione ulnare per impedire la scomposizione secondaria della frattura. Ciò può determinare decubiti, compressioni nervose o favorire l’insorgenza di una sindrome algodistrofica. Esiste inoltre l’eventualità di una scomposizione secondaria, per cui è necessario controllare ripetutamente con radiografie in gesso (dopo 2, 7, 15 giorni) il mantenimento della riduzione.
    Per tutti questi motivi è necessario individuare le fratture instabili, definite in base ai criteri della letteratura (Tabella 01), e procedere in questi casi all’osteosintesi per stabilizzare la frattura dopo la riduzione. L’osteosintesi si avvale di fili di Kirschner percutanei nelle fratture instabili che possono essere ridotte con manovre esterne; la contenzione può essere ottenuta con un apparecchio gessato. Nei casi con comminuzione della metafisi esiste il rischio di un accorciamento secondario in gesso che può essere prevenuto applicando un fissatore esterno di tipo monoassiale “a ponte” sull’articolazione (Figura 23). In queste circostanze è sempre più frequente il ricorso alla riduzione cruenta della frattura seguita dall’osteosintesi mediante placca “a stabilità angolare”, in cui le viti sono avvitate alla placca stessa, conferendo al montaggio grande stabilità anche in casi con comminuzione e riducendo i tempi di immobilizzazione (Figura 24). L’applicazione di un innesto osseo autologo nella sede della comminuzione consente in questi casi di accelerare il processo di consolidazione. Se la frattura presenta frammenti non riducibili in modo incruento, è necessario procedere alla riduzione chirurgica con accesso dorsale o volare in base alla scomposizione dei frammenti. Per la fissazione vengono utilizzate placche “a stabilità angolare” che riproducono l’Anatomia del radio e vengono in genere posizionate in sede volare. 
  • Le fratture marginali volari (gruppo B3 dell’AO) sono altamente instabili e c’è sempre l’indicazione all’osteosintesi mediante placca volare. 

Figura 23

Figura 23: frattura dell’EDR (tipo A3 della classificazione dell’AO). Quadro radiografico preoperatorio (a). Controllo postoperatorio dopo riduzione e osteosintesi con fili di Kirschner e fissatore esterno (b). 

Figura 24

Figura 24: osteosintesi con placche “a stabilità angolare” di frattura pluriframmentaria dell’EDR. 

Tabella 01

Tabella 01: Criteri di instabilità delle fratture dell’edr 

Ossa del carpo 


Generalità 


  • Le fratture del carpo interessano in prevalenza lo scafoide, che sarà oggetto di trattazione specifica, e in misura minore il piramidale, mentre le fratture delle altre ossa sono rare. 
  • La diagnosi è difficile, perché spesso queste fratture sono misconosciute e quindi vengono trattate con ritardo. Le cause sono diverse: si tratta di ossa di piccole dimensioni e le fratture sono per lo più composte o minimamente scomposte; la remissione dei sintomi è spesso spontanea e si verifica in un breve arco di tempo; infine, sono spesso associate ad altre fratture dell’arto superiore con manifestazioni più eclatanti.
    La mancata diagnosi può favorire l’insorgenza di complicanze a distanza, con conseguente danno funzionale della mano. 
  • Queste fratture impongono una riduzione perfetta perché, essendo le ossa del carpo ricoperte in massima parte di cartilagine, presentano un decorso intrarticolare che può determinare un’incongruenza della superficie articolare con evoluzione verso l’artrosi. Per lo stesso motivo il processo di riparazione è di tipo endostale e il contatto dei frammenti è essenziale per ottenere la consolidazione. 
  • La diagnosi richiede l’esecuzione di radiografie standard del polso in proiezione dorso-volare e laterale, ed eventualmente oblique a 45° in semipronazione per lo studio della colonna laterale (scafoide e trapezio) e in semisupinazione per lo studio della colonna mediale (piramidale e uncinato) (Figura 25). La TC può fornire dati essenziali ed essere dirimente per la diagnosi nei casi dubbi. Il trattamento delle fratture composte consiste nell’immobilizzazione, mentre le fratture scomposte richiedono un trattamento chirurgico con osteosintesi mediante fili di Kirschner o viti; queste ultime sono di impiego più difficile, ma consentono sintesi stabili con mobilizzazione precoce. 

Figura 25

Figura 25: proiezioni per un corretto studio radiografico del polso: dorso-volare (a); laterale vera (b); semipronazione a 45° (c); semisupinazione a 45° (d). 

Scafoide 


  • Le fratture dello scafoide rappresentano circa il 75% di tutte le fratture delle ossa carpali. Il motivo di tale vulnerabilità va ricercato nella posizione dell’osso “a cavallo” delle due filiere delle ossa carpali. Lo scafoide è, infatti, saldamente connesso al semilunare in sede prossimale e al trapezio in sede distale ed è, pertanto, il più importante stabilizzatore del polso. Un’iperestensione del polso, come avviene nelle cadute sul palmo della mano, produce una violenta sollecitazione sull’osso, perché il polo distale viene spinto in direzione dorsale mentre il polo prossimale rimane bloccato tra la superficie articolare del radio e i legamenti volari tesi tra il radio e le ossa della prima filiera. Perché si realizzi questo meccanismo si ritiene che il polso si debba trovare in inclinazione radiale o in posizione neutra sul piano frontale. 

Classificazione 


  • La classificazione più utilizzata per le fratture dello scafoide è quella di Herbert, che le divide in stabili (tipo A) e instabili (tipo B) (Figura 26).
    Le fratture di tipo A comprendono: 
    • fratture del tubercolo dello scafoide (A1);
    • fratture incomplete (A2). 
  • Le fratture di tipo B includono: 
    • fratture orizzontali oblique (B1); 
    • fratture trasverse del terzo medio (B2); 
    • fratture del terzo prossimale (B3); 
    • fratture associate a lussazione perilunare del carpo (B4). 
  • L’instabilità può rendersi evidente al momento della frattura, con scomposizione dei frammenti, o manifestarsi durante un trattamento di tipo conservativo; per tale motivo appare più corretto definire le fratture complete non scomposte come potenzialmente instabili. La causa di quest’instabilità va ricercata nella biomeccanica del polso. 

Figura 26

Figura 26: Classificazione di Herbert delle fratture dello scafoide (si veda la descrizione nel testo). 

Biomeccanica applicata del polso 


  • Il polso è una catena biarticolare costituita da tre segmenti che a livello della colonna centrale sono rappresentati da radio (segmento prossimale), semilunare (segmento intercalato) e capitato (segmento distale). Essendo il segmento intercalato privo di inserzioni tendinee, la catena è intrinsecamente instabile in compressione in quanto tenderebbe a deformarsi a zig-zag se non esistesse un sistema di stabilizzazione, costituito dallo scafoide. Questo è, infatti, connesso dai legamenti intrinseci al semilunare in sede prossimale (legamento interosseo scafo­lunato) e al trapezio in sede distale (legamenti scafo-trapeziali volari). Questa architettura impedisce il collasso del carpo se è conservata l’integrità dello scafoide e dei legamenti. 
  • In presenza di una frattura completa dello scafoide (figura 27a): 
    • il frammento prossimale rimane solidale con il semilunare e tenderà a ruotare con esso in estensione, in quanto il semilunare possiede un momento estensorio dovuto sia alla propria morfologia (ridotto spessore dell’osso nella parte dorsale rispetto a quella volare) sia al fatto che il piramidale cui è tenacemente connesso tende anch’esso a ruotare in dorsiflessione impegnandosi nella superficie articolare elicoidale dell’uncinato; 
    • il frammento distale dello scafoide tende invece a ruotare in flessione per l’azione delle sollecitazioni assiali trasmesse dal trapezio che è posto in posizione volare rispetto all’asse del polso. 
  • Il risultato dell’interazione di queste forze consiste nella deformazione dello scafoide con angolazione dei frammenti a vertice dorsale (deformità che nella letteratura anglosassone viene chiamata humpback, cioè gobba), che nelle lesioni inveterate produce il progressivo riassorbimento della corticale volare dell’osso (figura 27b). 

Figura 27

Figura 27: Disegno che illustra il tipico spostamento dei frammenti di frattura dello scafoide e la conseguente deformità in DiSi (Dorsal Intercalated Segment Instability) (a). radiografia in proiezione laterale di pseudoartrosi di scafoide con deformità in DiSi (b). 

Quadro clinico e radiografico 


  • La sintomatologia di una frattura dello scafoide è nella maggior parte dei casi molto discreta e consiste in dolore al polso, che talora regredisce del tutto con l’applicazione di ghiaccio, e un breve periodo di riposo. Molte fratture dello scafoide sono misconosciute in quanto il paziente non ricorre alla visita di un medico. 
  • Qualora il paziente giunga all’osservazione, l’esame clinico rivela una modesta tumefazione associata a dolorabilità alla palpazione a livello della tabacchiera anatomica. In queste circostanze il sospetto di una frattura dello scafoide deve essere sempre avanzato e vanno eseguite le radiografie del polso in 4 proiezioni (dorso-volare, laterale vera, obliqua a 45° e dorso-volare con inclinazione ulnare del polso, la quale consente al raggio di incidere quasi perpendicolarmente all’asse maggiore dell’osso) (Figura 28).
    Nelle fratture composte le radiografie possono risultare negative. In caso di fondato sospetto clinico è necessario immobilizzare temporaneamente con una doccia gessata il polso e ripetere l’esame dopo 2-3 settimane, quando il riassorbimento intorno alla rima di frattura potrà renderla visibile consentendo la diagnosi. TC o RM possono dirimere il dubbio diagnostico. 

Figura 28

Figura 28: radiografia della mano che mostra la frattura dello scafoide tipo B2 (ì). 

Terapia 


  • Le fratture composte stabili possono essere trattate con un apparecchio gessato antibrachio-metacarpale con pollice incluso per un periodo minimo di 6 settimane. 
  • Le fratture scomposte devono essere ridotte con l’intervento chirurgico e fissate con una vite a compressione che garantisca una sintesi stabile dei frammenti, in modo da permettere l’inizio degli esercizi di recupero articolare dopo poche settimane dall’intervento, a guarigione dei tessuti molli avvenuta. In relazione al tipo di frattura, la vite può essere inserita per via dorsale o volare (Figura 29). 
  • Negli ultimi anni si è andato affermando il ricorso al trattamento chirurgico delle fratture instabili con minima scomposizione o potenzialmente instabili, soprattutto in individui che richiedono un recupero funzionale rapido, come gli sportivi e gli artigiani. L’osteosintesi permette di evitare la prolungata immobilizzazione necessaria alla consolidazione di una frattura dello scafoide (6-8 settimane per una frattura del terzo medio, 8-10 settimane per una frattura del polo prossimale), prevenendo la rigidità del polso e accelerando la ripresa dell’attività lavorativa e sportiva. 
  • Non vanno ignorati i possibili rischi del trattamento chirurgico (instabilità da sezione dei legamenti volari, sofferenza ischemica dello scafoide da devascolarizzazione). Per ridurre questi rischi, nelle fratture composte o minimamente scomposte, è possibile eseguire la sintesi percutanea della frattura sotto controllo ampliscopico, con un’incisione di pochi millimetri della cute. 

Figura 29

Figura 29: Trattamento chirurgico di una frattura dello scafoide con vite a compressione. osteosintesi eseguita per via dorsale (a). impianto della vite per via volare (b). 

Complicanze 


  • Le complicanze delle fratture dello scafoide consistono nella necrosi ischemica e nei disturbi della consolidazione (pseudoartrosi). Sono favorite da due condizioni anatomiche: la peculiare vascolarizzazione dell’osso e la tendenza all’instabilità di tali fratture. Esistono poi fattori legati al trattamento, ovvero la mancata diagnosi o un trattamento inadeguato, costituito spesso da un’immobilizzazione in apparecchio gessato protratta per un periodo insufficiente. 
  • La necrosi ischemica del frammento prossimale dello scafoide è variamente apprezzata nelle diverse casistiche e ciò dipende dai diversi criteri utilizzati per la diagnosi. Il metodo più accurato è oggi rappresentato dalla RM, che mostra una riduzione dell’intensità del segnale sia in T1 sia in T2 (Figura 30). L’evoluzione dell’ischemia è variabile. È inizialmente reversibile e se la frattura è stabile può avvenire la consolidazione seguita dalla riabitazione del frammento prossimale; se, viceversa, la frattura non consolida, la necrosi del polo prossimale evolve in maniera irreversibile verso la progressiva sostituzione fibrosa del tessuto osseo e la sua frammentazione. Queste considerazioni sottolineano la necessità di un’osteosintesi stabile nel trattamento delle fratture del terzo prossimale. 
  • La pseudoartrosi (PSA) è una complicanza osservata nel 10-15% delle fratture dello scafoide trattate con apparecchio gessato; la netta maggioranza è, peraltro, conseguenza di fratture misconosciute. 
  • È stata classificata da Herbert in base alla deformità dell’osso e al trofismo del frammento prossimale in 4 tipi (Figura 31):
    • PSA lineare stabile “serrata” senza deformità (D1); 
    • PSA con iniziale deformità (D2); 
    • PSA con deformità marcata e sclerosi dei frammenti (D3); 
    • PSA con necrosi del polo prossimale (D4). 
  • La tipologia della deformità riproduce quella delle fratture instabili con angolazione dei frammenti ad apice dorsale. Il frammento prossimale è ruotato in estensione con il semilunare, visibile in proiezione laterale con l’aspetto della DISI, così definita per l’orientamento in dorsiflessione del semilunare (segmento intercalato).
  • La sintomatologia è variabile e va sottolineato come molti pazienti con PSA dello scafoide non presentino sintomi fino al verificarsi di un nuovo trauma, il che suggerisce che una PSA serrata possa essere del tutto asintomatica. L’evoluzione a lungo termine è, comunque, verso un’artrosi del polso. 
  • Il trattamento della PSA è indicato in tutti i casi nelle forme sintomatiche e nei pazienti asintomatici di età inferiore a 45 anni al fine di prevenire l’evoluzione artrosica. Nei casi senza deformità esso mira a ottenere la consolidazione mediante osteosintesi con vite o fili e innesto di osso spongioso. In presenza di deformità questa deve venire corretta mediante un innesto cortico-spongioso prelevato dall’ala iliaca o dal radio e inserito sul lato volare dell’osso a colmare la perdita di sostanza; la sintesi si può praticare con vite o fili (Figura 32). 

Figura 30

Figura 30: Necrosi del frammento prossimale dello scafoide (ì) evidente alla RM. 

Figura 31

Figura 31: classificazione di Herbert delle pseudoartrosi dello scafoide.

Figura 32

Figura 32: correzione chirurgica della deformità dello scafoide mediante innesto corticospongioso. Allineamento normale del polso (a). Deformità hump­ back dello scafoide e DiSi del polso (b). ripristino dell’allineamento dei frammenti dello scafoide (c). Posizionamento dell’innesto (d). 

Vascolarizzazione dello scafoide 


  • La vascolarizzazione dello scafoide presenta un sistema arterioso dominante formato dai rami dell’arteria radiale che penetrano nell’osso in corrispondenza delle aree di inserzione della capsula, a livello del tubercolo e soprattutto lungo la cresta dorsale. Quasi tutti i fori nutritizi si trovano nella metà distale dell’osso e pertanto il polo prossimale presenta un’irrorazione retrograda di tipo terminale (figura 33). Ciò è dovuto al fatto che il polo prossimale è intrarticolare, rivestito in massima parte da cartilagine ialina, e riceve solo un ridotto apporto ematico attraverso i vasi che lo raggiungono lungo il legamento radio-scafo-lunato profondo. Questa disposizione dei vasi fa sì che una frattura dello scafoide possa provocare l’ischemia del polo prossimale, tanto più probabile quanto più prossimale è la frattura. la conseguenza di ciò è un ridotto potenziale riparativo delle fratture del terzo prossimale, con maggiore rischio di evoluzione verso una pseudoartrosi e l’osteonecrosi. 

Figura 33

Figura 33: Disegno che mostra la vascolarizzazione di tipo terminale del polo prossimale dello scafoide. 

Mano (ossa metacarpali e falangi) 


  • Le fratture delle ossa metacarpali e delle falangi presentano un’estrema varietà dal punto di vista anatomico e anche le indicazioni al trattamento variano molto in considerazione del diverso ruolo di ciascun segmento scheletrico nell’ambito della funzione della mano. Ciascun raggio della mano è costituito da una catena poliarticolare formata da un osso metacarpale e dalle falangi che formano lo scheletro del dito: tre a livello delle dita lunghe (prossimale o F1, intermedia o F2, distale o F3) e due (prossimale e distale) a livello del pollice. 
  • In questa struttura si possono riconoscere elementi fissi e mobili. Mentre le falangi rappresentano tutte elementi mobili, il metacarpo presenta due strutture fisse che sono il II e III osso metacarpale, i quali si articolano con le ossa della filiera carpale distale formando un pilastro rigido. Al contrario le ossa metacarpali esterne (I, IV e V) sono, seppure in misura molto diversa tra loro, elementi mobili che consentono la funzione della presa. 
  • Le teste metacarpali descrivono pertanto un arco trasversale che contribuisce al fenomeno della convergenza delle dita lunghe verso la base dell’eminenza tenar nel movimento di flessione. 

Archi della mano 


  • La mano rappresenta, dal punto di vista strutturale, un sistema interconnesso di segmenti ossei organizzati tra loro in una serie di archi integrati la cui concavità è rivolta verso il palmo. 
  • L’arco trasverso prossimale è costituito dalle ossa del carpo e presenta una forma fissa.
    l’arco trasverso distale è formato dalle teste metacarpali ed è mobile grazie al movimento del i metacarpale sul lato radiale e del IV e V metacarpale sul lato ulnare, tale movimento è controllato dalle connessioni dei metacarpali esterni al pilastro centrale rigido formato dai metacarpali fissi (II e III). 
  • Infine, gli archi longitudinali sono costituiti dai singoli raggi digitali formati da ciascun osso metacarpale con le rispettive falangi.
    La mobilità dell’arco trasverso distale consente al palmo di adattare la propria forma a oggetti di diverse dimensioni, mentre la grande mobilità degli archi longitudinali consente a ciascun raggio digitale di adattare la propria forma alle necessità della funzione di presa. 

Classificazione e fisiopatologia 


  • Le fratture delle ossa lunghe della mano possono essere distinte secondo un classico criterio anatomico nei tipi seguenti (Figura 34):
    • diafisarie: trasverse, oblique corte e lunghe, spiroidi; 
    • metafisarie: prossimali e distali, o fratture del collo; 
    • epifisarie: da forze di taglio o da avulsione da parte di tendini o legamenti; 
    • comminute: da schiacciamento a livello diafisario o epifisario.
  • La scomposizione avviene in maniera tipica per alcune di queste fratture, a opera delle forze muscolari che agiscono sui frammenti.
    Le fratture diafisarie e metafisarie delle ossa metacarpali sono sottoposte all’azione dei muscoli intrinseci e presentano sul piano sagittale una deformità angolare a vertice dorsale, più evidente nelle fratture trasverse e oblique corte (Figura 35a). Lo stesso tipo di frattura a carico di una falange prossimale produce invece una deformità angolare con vertice volare, per l’azione degli stessi muscoli intrinseci i cui tendini decorrono in posizione dorsale rispetto al focolaio della frattura (Figura 35b). Uno stesso tipo di frattura è in genere più instabile a livello di una falange che dell’osso metacarpale corrispondente; fanno eccezione le fratture trasverse delle ossa del pollice, più instabili a livello metacarpale che falangeo. 
  • Nelle fratture oblique lunghe e spiroidi la scomposizione è caratterizzata in prevalenza dall’accorciamento dell’osso.
    Le frattura articolare della base del I metacarpale (frattura frattura-lussazione di Bennett) è molto instabile per l’azione del potente muscolo abduttore lungo del pollice che, inserendosi sulla base, tende a lussare il frammento diafisario in direzione radiale (Figura 36). Lo stesso discorso vale per la frattura articolare della base del V metacarpale dove un’azione analoga è svolta dall’estensore ulnare del carpo che determina la scomposizione dorsale della diafisi del V metacarpale. 

Figura 34

Figura 34: esempi di fratture della mano: frattura spiroide diafisaria del IV osso metacarpale (a); frattura metafisaria del collo del V osso metacarpale (b); frattura epifisaria distale comminuta della testa del V osso metacarpale (c). 

Figura 35

Figura 35: Disegno che illustra il meccanismo di scomposizione delle fratture metafisarie e diafisarie a livello delle ossa metacarpali (a) e delle falangi prossimali (b). 

Figura 36

Figura 36: frattura di Bennett (a); schema che illustra la scomposizione dovuta alla trazione esercitata dall’abduttore lungo del pollice (AlP) sul frammento distale (b). 

Quadro clinico e radiografico 


  • Il quadro clinico delle fratture della mano è caratterizzato dalla presenza di dolore e tumefazione locale, a cui si può associare una deformità più o meno evidente, in particolare a livello falangeo. 
  • Come in tutte le fratture, la diagnosi è essenzialmente radiografica e deve utilizzare proiezioni ortogonali rispetto al segmento esaminato; la mancata esecuzione di tali proiezioni può causare gravi errori diagnostici (Figura 37). A livello del metacarpo le ossa sono sovrapposte nella proiezione laterale, che pertanto è di scarsa utilità e può essere sostituita dalle due proiezioni oblique. 
  • Nelle fratture esposte, che a livello della mano sono frequenti, è importante l’esplorazione della ferita per identificare e trattare ogni lesione associata di tendini, nervi o arterie. 

Figura 37

Figura 37: Frattura misconosciuta della base di F2 del IV dito. radiografie eseguite al momento del trauma e refertate negative (a). Proiezioni mirate eseguite dopo 2 mesi per il persistere della sintomatologia: è evidente una frattura-lussazione con avanzati fenomeni riparativi (í) (b). 

Terapia 


  • Queste fratture possono avere conseguenze gravi dal punto di vista funzionale, sia in caso di viziosa consolidazione sia in caso di rigidità articolare, favorita dall’edema e dalle aderenze dei tendini al periostio a livello del focolaio di frattura. Pertanto, il trattamento è mirato non solo alla consolidazione in posizione anatomica, ma anche al recupero articolare più precoce possibile. 
  • Per quanto riguarda la riduzione, essa deve essere anatomica nelle fratture articolari per ridurre il rischio di evoluzione artrosica.
    Nelle fratture extrarticolari una deformità residua sul piano sagittale può essere ben tollerata sul piano funzionale in alcune sedi; è necessario considerare la possibile scomposizione angolare, longitudinale (Figura 38a) e rotatoria. 
    • Nel I osso metacarpale un’angolazione palmare fino a 20° è compensata dall’ampia mobilità a livello trapezio-metacarpale; anche nel IV e V metacarpale è tollerata un’angolazione rispettivamente di 20° e 30°. Al contrario, nei metacarpali fissi anche un’angolazione volare di pochi gradi può essere mal sopportata. Per quanto riguarda le falangi, il limite tollerato per l’angolazione sul piano sagittale è minimo in quanto può provocare uno squilibrio tendineo con ripercussioni sulla funzione della catena digitale. 
    • L’accorciamento a livello metacarpale è tollerabile dal punto di vista funzionale se contenuto entro 4-5 mm; ciò provoca peraltro un’alterazione dell’aspetto della mano per l’arretramento della testa metacarpale.
    • La deformità rotatoria di queste fratture deve essere sempre corretta. Infatti, essa altera l’asse di rotazione delle articolazioni a valle, quindi una rotazione di soli 5° di una frattura metacarpale determina un accavallamento delle dita in flessione pari a 1,5 cm a livello dell’apice delle dita. 
  • Va precisato che le considerazioni sui limiti di tollerabilità della scomposizione di queste fratture devono essere adattate al singolo paziente. Le richieste funzionali della mano sono estremamente diverse da caso a caso e un accorciamento di pochi millimetri può essere per esempio invalidante per un musicista o per uno sportivo professionista. Inoltre, le richieste dei pazienti tengono sempre più spesso in attenta considerazione il risultato estetico e ciò può influenzare la scelta del trattamento. La maggior parte di tali fratture può essere trattata con la terapia conservativa. 
  • L’immobilizzazione deve avvenire con il polso esteso di 30°, le articolazioni metacarpo-falangee flesse di 70° e le interfalangee estese, immobilizzando anche il raggio adiacente alla frattura. 
  • La mobilizzazione deve essere iniziata precocemente senza attendere l’evidenza radiografica della consolidazione, ma confidando nella stabilità che il callo fornisce già nel corso della terza settimana di trattamento. 
  • Le indicazioni chirurgiche includono le fratture articolari, le fratture nelle quali è impossibile ottenere una riduzione accettabile, le fratture instabili dopo riduzione incruenta, le fratture esposte, con lesioni associate dei tessuti molli o perdita di sostanza ossea, le fratture multiple e quelle in pazienti politraumatizzati. 
  • Le metodiche chirurgiche sono molteplici e presentano indicazioni diverse in funzione dell’estrema varietà anatomica di queste fratture. Per l’osteosintesi possono essere utilizzati fili di Kirschner, viti libere (Figura 38b), placche e fissatori esterni. 

Figura 38

Figura 38: Frattura diafisaria spiroide del IV osso metacarpale. radiografia preoperatoria che mostra l’accorciamento del IV raggio (a); controllo dopo riduzione e osteosintesi con viti: la lunghezza del segmento appare ripristinata (b). 

11 di 20 Domande

Paziente di 33 anni caduto dalla bicicletta. Quale alterazione e' presente nella seguente RX ginocchio?

product image













La risposta corretta è la D.         
L’alterazione presente al RX ginocchio del paziente del caso clinico è la presenza di frattura di rotula. Infatti, il referto mostra: “Frattura scomposta e plurifocale di rotula con diastasi dei monconi ossei. Non evidenza di rime di frattura a carico dei restanti segmenti ossei in esame. Piccola calcificazione dei tessuti molli in prossimità del condilo femorale laterale”.

Fratture parcellari della testa del femore 


  • Le fratture parcellari della testa femorale sono rare e conseguono a un trauma ad alta energia, simile a quelli che provocano le fratture dell’acetabolo o le lussazioni dell’anca, alle quali sono frequentemente associate, con ritenzione del frammento libero in sede acetabolare. 
  • Il quadro clinico è quello di una lussazione posteriore (anca flessa, intrarotata, addotta e arto accorciato), così come le complicanze (lesione del nervo sciatico, necrosi asettica della testa, coxartrosi). 
  • La diagnosi richiede un’attenta valutazione delle radiografie per apprezzare l’alterazione del profilo della testa e il frammento rimasto in sede; il dubbio diagnostico è chiarito dalla TC. 

Terapia 


  • La lussazione della testa femorale richiede una ridu­zione urgente, al fine di ridurre i rischi di necrosi aset­tica della testa. Il frammento cefalico, quando di piccole dimensioni (al di sotto della fovea capitis), può essere asportato e l’anca progressivamente mobilizzata. In caso di frammenti maggiori (al di sopra della fovea) il frammento va ridotto e sintetizzato chirurgicamente. 

Fratture dei trocanteri 


  • Le fratture isolate dei trocanteri possono essere da avulsione (piccolo trocantere) o da trauma diretto (grande trocantere, da caduta sul fianco nel paziente osteoporotico). In genere il riposo a letto fino alla risoluzione dei sintomi e la ripresa precoce della deambulazione sono la terapia di scelta. In alcuni casi (pazienti giovani e scomposizione elevata) può essere opportuna una riduzione e la sintesi chirurgica del grande trocantere. 

Fratture della diafisi femorale 


  • Si tratta di fratture localizzate da 2cm al di sotto del grande trocantere fino a 5 cm al di sopra dell’interlinea articolare del ginocchio.
    Colpiscono prevalentemente una popolazione giovane-adulta in seguito a gravi traumatismi (conseguenti a incidenti stradali, sul lavoro, sportivi) e possono essere associate ad altre fratture o lesioni (politraumi). 

Classificazione 


  • Come per le fratture diafisarie delle altre ossa lunghe (omero, tibia ecc.), i criteri classificativi si basano sul livello di lesione (terzo prossimale, medio o distale), il numero dei focolai (unifocale, bifocale), l’integrità del rivestimento cutaneo (chiusa o esposta), ma soprattutto sulla configu­razione della rima di frattura, che può essere trasversale, obliqua, spiroide, pluriframmentaria o comminuta. Le prime conseguono a traumi diretti, le ultime a traumi ad alta energia, mentre le spiroidi a traumi torsionali. 

Quadro clinico 


  • Queste fratture sono caratterizzate da intenso dolore, impotenza funzionale e deformità della coscia con tumefazione, eventuale angolazione e/o accorciamento, e motilità preternaturale. 
  • La perdita ematica in seguito a frattura della diafisi femorale è imponente (almeno 1­1,5L) e può causare l’insorgenza di uno shock ipovolemico.
    L’esposizione della frattura non è rara e aggrava le perdite ematiche, oltre ad aumentare i rischi di infe­zione. Le lesioni vascolari (arteria femorale) sono infre­quenti ma possibili; rare le lesioni nervose. 

Diagnostica per immagini 


  • L’esame radiografico in due proiezioni permette di apprezzare la morfologia della frattura; i radiogrammi devono comprendere l’intero segmento scheletrico (dalla testa ai condili), in quanto non è rara l’associa­ zione di più focolai (per esempio collo e diafisi). 

Complicanze 


  • Oltre alle lesioni vascolo-nervose e all’esposizione della frattura, l’anemizzazione acuta è una complicanza da temere in fase precoce. Le fratture diafisarie delle ossa lunghe dell’arto inferiore, soprattutto se non stabilizzate, sono inoltre a rischio di sviluppare embolie grassose con Insufficienza Respiratoria acuta (ARDS). 
  • Complicanze tardive includono ritardi di consolidazione, pseudoartrosi e viziose consolidazioni, con pos­sibile degenerazione artrosica delle articolazioni vicine per alterazione dell’asse di carico. 

Terapia 


  • Nel bambino è ancora indicato il trattamento ortopedico con trazione e confezione precoce di un apparecchio gessato pelvi-podalico. Nell’adolescente o in presenza di traumi associati l’approccio chirurgico, con riduzione e sintesi con fissatori esterni o inchiodamento endomidollare, è più frequente. 
  • Nell’adulto la terapia è ormai esclusivamente chirurgica: l’intervento di riduzione-osteosintesi va eseguito d’urgenza non appena stabilizzate le condizioni generali del paziente. Solo in casi particolari (pazienti inoperabili, priorità di trattamento di altre lesioni) l’intervento può essere procrastinato, ma l’arto va posto in trazione transcheletrica e sintetizzato il prima possibile. Attualmente il trattamento di prima scelta consiste nell’inchiodamento endomidollare, metodica che consente di ridurre e stabilizzare la frattura a cielo chiuso, senza esporre il focolaio, conservando così l’ematoma e riducendo i rischi di infezione chirurgica. L’utilizzo di viti trasversali (chiodi bloccati) permette di estendere le indicazioni anche alle fratture metafisarie, a quelle spiroidi e a quelle pluriframmentarie. I chiodi endomidollari permettono inoltre la mobilizzazione e la ripresa del carico in fase precoce (Figura 01). 
  • In alcuni casi (fratture gravemente esposte e contaminate, necessità di contenere i tempi chirurgici, perdite ematiche) possono essere indicati come mezzi di sintesi temporanei o definitivi i fissatori esterni. L’utilizzo di fissatori esterni richiede un’attenta e assidua sorveglianza postoperatoria al fine di scongiurare dislocazioni secondarie e infezioni dei tramiti dei fili e delle viti percutanee. L’utilizzo di placche e viti, una volta molto diffuso, trova oggi indicazioni in rari casi. 

Figura 01

Figura 01: Frattura bifocale del femore destro (a), trattata con chiodo endomidollare bloccato (b). La presenza di callo osseo (è;ç) testimonia la guarigione delle fratture. 

Fratture del ginocchio 


  • Sono distinte in fratture dell’estremità distale del femore, fratture della rotula e fratture del piatto tibiale. Si tratta di un gruppo eterogeneo di lesioni quanto a caratteristiche epidemiologiche e problematiche clinico-terapeutiche, accomunate tuttavia dalle possibili ripercussioni sulla funzionalità del ginocchio. 

Fratture del Femore distale 


  • Sulla base di un criterio anatomico si distinguono: 
    • fratture sovracondiloidee: sono fratture extrarticolari, in cui il frammento diafisario si disloca anteriormente e può perforare la cute esponendo il focolaio, mentre il frammento epifisario tende a estendersi (recurvare) per l’azione dei muscoli gemelli; 
    • fratture intercondiloidee: con rima a Y, T o V, sono articolari e conseguono a traumi ad alta energia (Figura 02); 
    • fratture unicondiloidee: interessano solo un condilo, sono articolari e conseguono a un trauma con sollecitazione in valgismo o varismo del ginocchio; 
    • fratture osteocondrali: lesioni da impatto con com­penetrazione della spongiosa e interruzione della cartilagine articolare; possono essere di difficile riconoscimento, talvolta evidenziate dalla sola RM. 

Figura 02

Figura 02: Frattura intercondiloidea a V del femore distale. 

Quadro clinico 


  • È caratterizzato da dolore e impotenza funzionale, deformità del segmento scheletrico con accorciamento e deviazione in varo o valgo, motilità preternaturale. Nelle fratture articolari è presente emartro: all’artrocentesi si riscontrano le caratteristiche gocciole lipidiche, di provenienza midollare, sospese nel versamento ematico. 

Diagnostica per immagini 


  • L’esame radiografico in due proiezioni è sufficiente per porre la diagnosi e la TC può fornire informazioni più dettagliate sulla frattura. In caso di sospette lesioni osteocondrali, la RM mostra le condizioni della cartilagine articolare e del midollo osseo sottostante. 

Complicanze 


  • Le complicanze immediate sono rappresentate da lesioni vascolo-nervose (in sede poplitea) e dall’esposizione. La rigidità articolare è la più temibile complicanza tardiva: è, pertanto, essenziale praticare un’ostesintesi stabile che permetta una precoce mobilizzazione del ginocchio. Il rischio di degenerazione artrosica è tanto maggiore quanto minore è stata l’accuratezza della riduzione. 

Terapia 


  • È quasi esclusivamente chirurgica. Trattandosi di fratture articolari o molto prossime all’articolazio­ne, la riduzione dei frammenti e il ripristino dell’as­se di carico devono essere anatomici. È quindi ne­cessario ricorrere alla riduzione cruenta; inoltre, la sintesi deve essere stabile per permettere una preco­ce mobilizzazione del ginocchio. Questo risultato può essere ottenuto con l’impiego di placche periarticolari o di chiodi endomidollari retrogradi (ovve­ro inseriti dal ginocchio in direzione prossimale) (Figura 03). 
  • In caso di fratture gravemente esposte trovano indica­ zione come trattamento temporaneo o definitivo i fissatori esterni, eventualmente in configurazione ibrida (monoassiali in sede diafisaria e circolari in prossimità dell’articolazione). Solo in caso di fratture composte e nel bambino può essere indicato un trattamento incruento. 

Figura 03

Figura 03: Frattura sovracondiloidea del femore sinistro (a), trattata con chiodo retrogrado bloccato (b). Tale mezzo di sintesi viene inserito nel canale diafisario in senso disto-prossimale. 

Fratture della rotula 


  • Le fratture della rotula conseguono solitamente a un trauma diretto sulla superficie anteriore del ginocchio: i meccanismi più comuni sono la caduta accidentale e l’impatto sul cruscotto dell’automobile in seguito a un incidente. 
  • Hanno solitamente una rima trasversale completa, con interruzione dell’apparato estensore del ginocchio (Figura 04), ma possono avere rime multiple fino a essere comminute. Il frammento prossimale è dislocato superiormente per azione del quadricipite. Rari i distacchi parcellari del polo superiore o inferiore da avulsione rispettiva­ mente del tendine quadricipitale e rotuleo. 

Figura 04

Figura 04: Frattura della rotula sinistra: la separazione dei frammenti ossei è ben evidente in proiezione laterale (punta di freccia) (a). Controllo a 2 mesi dall’intervento di osteosintesi con fili e cerchiaggio metallici (b). 

Quadro clinico 


  • Sono presenti dolore e impotenza funzionale, con deficit dell’estensione attiva del ginocchio. L’articolazione è tumefatta per emartro, con presenza di gocciole lipidiche provenienti dagli spazi midollari. 

Diagnostica per immagini 


  • La diagnosi è posta mediante l’esame radiografico in due proiezioni; la frattura è più visibile in proiezione laterale. Va ricordata la relativa frequenza di rotule congenitamente bipartite, più spesso con frammento supero-esterno; nei casi dubbi è utile la radiografia comparativa del ginocchio controlaterale. La proie­zione tangenziale di rotula si rende necessaria nei rari casi di frattura verticale o di distacchi parcellari laterali da avulsione dei legamenti alari, associati a lussazione di rotula. 

Complicanze 


  • L’artrosi dell’articolazione femoro-rotulea è una complicanza possibile, soprattutto in caso di fratture com­minute e di riduzione imperfetta. 

Terapia 


  • La terapia è chirurgica, fatta eccezione per le fratture composte, peraltro non frequenti. Trattandosi di frat­ture articolari, la riduzione deve essere anatomica e la sintesi, ottenuta con fili e cerchiaggi metallici a 8 o circonferenziali, la più stabile possibile per permettere la mobilizzazione precoce. 

Fratture del piatto tibiale 


  • Si tratta di fratture articolari dell’epifisi prossimale della tibia. Possono essere causate da cadute dall’alto, con interessamento di entrambi gli emipiatti (interno ed esterno), oppure da sollecitazioni in varismo o in valgismo (per esempio il pedone investito e colpito dal paraurti dell’auto), con frattura di un solo emipiatto e possibile associazione a lesioni legamentose. 
  • Un sottocapitolo a parte è costituito dalla frattura da avulsione delle spine tibiali, che conseguono a traumi simili a quelli che provocano la lesione dei legamenti crociati. 
  • Le fratture del piatto tibiale possono essere classificate in base alla localizzazione: 
    • emipiatto mediale (sollecitazione in varo); 
    • emipiatto laterale (sollecitazione in valgo); 
    • entrambi (caduta dall’alto), con eventuale estensione diafisaria. 
  • Un’ulteriore classificazione, utile sul piano della strategia terapeutica, distingue: 
    • fratture per separazione, con interruzione più o meno complessa della continuità scheletrica e distacco di uno o più frammenti; 
    • fratture con affossamento, con lesione della superficie articolare per affossamento del frammento e compenetrazione della spongiosa sottostante; 
    • fratture miste per separazione/affossamento. 

Quadro clinico 


  • È quello caratteristico delle fratture articolari, con tumefazione del ginocchio per emartro (con gocciole lipidiche in sospensione).
    È presente dolore e impotenza funzionale, con possibile deformità assiale dell’arto e instabilità del ginocchio. 
  • Le eventuali lesioni capsulo-legamentose associate sono difficili da valutare in fase acuta, mentre vanno subito escluse lesioni vascolo-nervose, in particolare quelle del nervo sciatico popliteo esterno alla testa del perone per contusione diretta o stiramento. 

Diagnostica per immagini 


  • Le radiografie standard in due proiezioni vanno osservate attentamente e permettono di identificare la frattura nella maggior parte dei casi. La TC consente di definire le caratteristiche della frattura: dimensioni e localizzazione dei frammenti, entità dell’affossamento. 
  • Le fratture del piatto tibiale generalmente consolidano, ma i vizi di consolidazione sono mal tollerati. L’insufficiente riduzione di un affossamento o di una separazione porta a una deviazione assiale del ginocchio in varo o in valgo; l’imperfetto ripristino della superficie cartilaginea si traduce in un’incongruenza articolare. Entrambe queste situazioni, soprattutto se è stato rimosso il menisco, portano allo sviluppo di un’artrosi precoce. 

Terapia 


  • Come per le altre fratture articolari, il trattamento è chirurgico nella quasi totalità dei casi; fanno eccezione le fratture composte. L’obiettivo dell’intervento è di ottenere una riduzione anatomica con una sintesi stabile che permetta una mobilizzazione precoce, al fine di prevenire rigidità post-traumatiche (Figura 05). In caso di separazione è sufficiente ridurre i frammenti e sintetizzarli con viti libere o con placche e viti. Nelle forme miste o negli affossamenti puri le superfici articolari vanno sollevate per via retrograda con appositi battitori; ne residua una perdita di spongiosa ossea che va colmata con innesto osseo o sostituti ossei e il tutto va poi stabilizzato con mezzi di sintesi. 
  • L’intervento può essere eseguito sotto il controllo di un amplificatore di brillanza, sotto controllo visivo diretto previa artrotomia o sotto controllo artroscopico se la frattura non è eccessivamente scomposta. L’artroscopia permette di valutare accuratamente la localizzazione e l’entità di un affossamento, aiuta nella riduzione e visualizza eventuali lesioni intrarticolari associate. 
  • È evenienza comune che il menisco venga leso e si frapponga tra i frammenti di frattura: è essenziale, al fine di migliorare la prognosi, la reinserzione del menisco con apposite tecniche. Anche le lesioni dei legamenti collaterali possono essere riparate contestualmente, mentre la ricostruzione dei legamenti crociati va posticipata in un secondo tempo. 
  • In caso di fratture di entrambi gli emipiatti, esposte o gravemente comminute, con sofferenza delle parti molli, può essere indicato un trattamento con fissatori esterni, eventualmente dopo sintesi a minima dei frammenti articolari con viti libere. 
  • In ogni caso la sintesi deve essere sufficientemente stabile da permettere una mobilizzazione precoce, anche utilizzando apparecchi per la mobilizzazione passiva continua, al fine di prevenire rigidità articolari. Il carico va invece ritardato fino a consolidazione della frattura (in genere 3 mesi), soprattutto in caso di affossamenti trattati con innesto osseo. Le fratture da avulsione delle spine tibiali possono essere trattate con tecniche artroscopiche mediante riduzione e sintesi con cerchiaggi o viti libere. 

Figura 05

Figura 05: Frattura dell’emipiatto tibiale esterno destro con separazione del frammento articolare. All’esame radiografico la frattura appare ben evidente in proiezione antero-posteriore (freccia), mentre è di più difficile identificazione in proiezione laterale (a).Controllo a 3 mesi da intervento di osteosintesi con placca e viti (b); si noti il quadro di Osteoporosi conseguente alla prolungata astensione dal carico. 

Fratture della gamba 


  • Le fratture della gamba possono essere distinte in fratture isolate della tibiaisolate del perone biossee (le vere e proprie fratture della gamba).
    Sono più spesso causate da traumi ad alta energia, sia diretti sia indiretti, ma nel paziente anziano possono essere la conseguenza di cadute banali. 
  • La loro classificazione (localizzazione, configurazione della rima di frattura ecc.) ricalca quella già esposta per le fratture diafisarie di altre ossa (omero, femore). 

Quadro clinico 


  • Il quadro clinico è dominato dal dolore e dall’impotenza funzionale. La gamba appare più o meno tumefatta e deformata, con angolazione e/o rotazione e mobilità preternaturale. L’esame fisico deve valutare eventuali lesioni vascolo-nervose e lo stato delle parti molli. Le perdite ematiche nelle fratture chiuse sono inferiori rispetto alle fratture diafisarie del femore. 

Diagnostica per immagini 


  • Le radiografie standard in due proiezioni permettono di diagnosticare e classificare la frattura; è essenziale che lo studio radiografico comprenda l’intero segmento scheletrico per evitare di misconoscere eventuali fratture associate. 

Complicanze 


  • Tra le complicanze vanno ricordate:
    • l’esposizione della frattura: è un’evenienza frequente, in considerazione della posizione sottocutanea della tibia; in questi casi è necessario praticare in urgenza un trattamento che includa la stabilizzazione della frattura, l’asportazione dei tessuti inquinati o necrotici, il lavaggio profuso e la disinfezione della ferita; la zona interessata da perdita di sostanza cutanea può essere coperta con lembi oppure lasciata aperta e chiusa in un secondo tempo; una terapia antibiotica ad ampio spettro deve essere impostata subito e prolungata nel tempo per evitare l’insorgenza di un’osteomielite; 
    • la sindrome compartimentale: è tanto più frequente quanto maggiore è l’energia del trauma; può insorgere in una o più delle quattro logge muscolari della gamba (due anteriori e due posteriori) per aumento della pressione intracompartimentale. In caso di incombente Sindrome compartimentale è necessario un intervento di fasciotomia in urgenza; 
    • l’embolia grassosa: va prevenuta con una stabilizzazione precoce della frattura o perlomeno ponendo l’arto in trazione transcalcaneare; 
    • la malattia trombo-embolica: il rischio di trombosi venose profonde e di Embolia polmonare è sempre presente nelle fratture dell’arto inferiore; la profilassi viene eseguita con eparine a basso peso molecolare; 
    • le pseudoartrosi: sono le più frequenti complicanze tardive, insieme alle viziose consolidazioni, che possono portare nel tempo alla degenerazione artrosica delle articolazioni limitrofe. 

Terapia 


  • La tradizionale terapia ortopedica con apparecchio gessato femoro-podalico è ormai riservata solo ai bambini, alle rare fratture composte o alle fratture isolate del perone. 
  • La frattura della tibia va ridotta e stabilizzata il più rapidamente possibile in quanto è a rischio di produrre embolie grassose. Il mezzo di osteosintesi attualmente preferito è il chiodo endomidollare bloccato; in caso di fratture esposte o con grave compromissione delle parti molli trovano indicazione, almeno in fase iniziale, i fissatori esterni (Figura 06) con l’eventuale associazione di lembi per la copertura cutanea. 
  • L’approccio chirurgico permette, oltre alla stabilizzazione immediata del focolaio di frattura, la mobilizzazione precoce di ginocchio e caviglia, e una rapida ripresa del carico. I tempi di consolidazione sono comunque lunghi (almeno 3 mesi). 

Figura 06

Figura 06: Esempio di terapia chirurgica sequenziale in caso di frattura pluriframmentaria biossea esposta della gamba destra. Quadro radiografico al momento del trauma (a). Controllo dopo applicazione di fissatore esterno ibrido in urgenza (b). A distanza di 6 mesi, una volta escluso il rischio di infezione, rimozione del fissatore esterno e osteosintesi di tibia con chiodo endomidollare bloccato. Viene anche eseguita l’osteotomia del perone al fine di favorire il contatto dei frammenti di frattura tibiali (c). Quadro finale a 18 mesi dal trauma, dopo rimozione del chiodo: la frattura appare consolidata (d). 

Fratture della regione tibio-tarsica


  • Comprendono le fratture del pilone tibiale, le fratture malleolari e le fratture dell’astragalo. 

Fratture del pilone tibiale 


  • La metafisi e l’epifisi distale della tibia costituiscono il pilone tibiale, che comprende circa il 75% della superficie articolare prossimale della tibio-tarsica (o tibioperoneo-astragalica). 
  • Le fratture del pilone tibiale di solito conseguono a traumi ad alta energia, quali cadute dall’alto o incidenti stradali con componenti traumatiche di compressione e torsione. Nella maggioranza dei casi alle fratture del pilone tibiale è associata anche la frattura del perone e/o del malleolo peroneale. L’interessamento della cartilagine articolare rende ragione della prognosi infelice di queste fratture, soprattutto quando prevale la componente traumatica in compressione, con evoluzione precoce e rapida verso la artrosi post-traumatica della caviglia. 

Classificazione 


  • Le fratture del pilone tibiale possono essere classificate in parziali e complete:
    • le fratture parziali possono interessare il margine tibiale anteriore o quello posteriore, con maggiore o minore scomposizione e affondamento; 
    • le fratture complete vengono distinte, sulla base della classificazione proposta dall’AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen, Gruppo di lavoro per i problemi dell’osteosintesi), in tre tipi (A, B o C) a seconda della localizzazione e del grado di scomposizione, di frammentazione e di affondamento della superficie articolare. 

Quadro clinico 


  • L’anamnesi traumatica, il dolore, il gonfiore e l’edema post-traumatico, nonché l’impotenza funzionale, sono gli aspetti clinici caratteristici anche di queste fratture. L’esame obiettivo deve considerare la presenza di deviazioni dell’asse della tibio-tarsica. Il coinvolgimento delle parti molli è tanto più importante quanto maggiore è l’energia traumatica e ciò porta alla formazione di zone di sofferenza cutanea e sottocutanea con comparsa di flittene, ecchimosi o vere e proprie aree di necrosi. 

Diagnostica per immagini 


  • La diagnosi di sede e tipo di frattura è posta con le radiografie standard in due proiezioni (antero-posteriore e laterale); a volte può essere utile eseguire una proiezione obliqua per la sindesmosi tibio-peroneale distale e/o una TC per meglio caratterizzare le lesioni ossee in termini di numero di frammenti, affondamento della superficie articolare e scomposizione della frattura. 

Complicanze 


  • L’esposizione della frattura è un evento abbastanza frequente, vista la scarsa presenza di strutture muscolari nella zona antero-mediale. Sono invece rare le complicanze vascolo-nervose, nonostante la vicinanza con strutture vascolari e nervose (fascio tibiale anteriore e fascio tibiale posteriore). Una complicanza precoce particolarmente temibile e da valutare con attenzione, anche nell’ottica di un trattamento cruento, è rappresentata dalle sofferenze cutanee e sottocutanee, che possono portare alla formazione di escare necrotiche e/o alla deiscenza delle ferite chirurgiche con infezione ossea ed esposizione di eventuali mezzi di sintesi. L’artrosi post-traumatica è una complicanza locale tardiva purtroppo molto frequente, a causa della sofferenza della cartilagine articolare e della componente di compressione dell’evento traumatico. 

Terapia 


  • Trattandosi di fratture articolari, il trattamento migliore deve porsi come obiettivo la riduzione anatomica e la stabilizzazione dei frammenti, seguite da una precoce rieducazione articolare. Questo è di regola perseguito con un trattamento chirurgico di riduzione e osteosintesi a cielo aperto, utilizzando placche dedicate e viti di vario tipo. Un intervento di osteosintesi è anche indicato per il trattamento di una concomitante frattura del perone (Figura 07). 
  • Solamente nelle fratture complete tipo A, nelle quali non vi è scomposizione né grossolana frammentazione, può trovare indicazione un trattamento conservativo con apparecchio gessato femoro-podalico. 
  • Il trattamento chirurgico non va attuato in urgenza, tranne nei casi nei quali vi sia una contemporanea lussazione dell’astragalo, ma va programmato monitorando attentamente lo stato di cute e sottocute, eventualmente dopo un periodo di trazione transcheletrica al calcagno, per evitare di incorrere nelle pericolose deiscenze delle ferite chirurgiche. 
  • Nel caso di fratture esposte o di gravi frammentazioni è indicata l’applicazione di fissatori esterni tibio-astragalocalcaneari, associati a tecniche di osteosintesi a minima con fili di Kirschner o viti isolate, per ridurre quanto più possibile l’invasività della procedura chirurgica. 

Figura 07

Figura 07: Frattura del pilone tibiale (tipo C) e del malleolo peroneale. radiografie preoperatorie (a). Controllo dopo intervento di riduzione a cielo aperto e osteosintesi con placca conformata alla tibia e placca al perone (b). 

Fratture dei malleoli 


  • Le fratture malleolari possono interessare in modo isolato il malleolo peroneale o quello tibiale (fratture monomalleolari), ambedue contemporaneamente (fratture bimalleolari) oppure anche il margine posteriore del pilone tibiale, cosiddetto terzo malleolo (fratture trimalleolari). Conseguono a traumi di tipo distorsivo della tibio­tarsica con una componente di carico non eccessiva e, sempre più spesso, in soggetti di età avanzata con ossa porotiche. Lo stesso meccanismo traumatico può causare, anziché una frattura malleolare, una lesione del legamento o dei legamenti che si inseriscono sul malleolo stesso, come il legamento deltoideo per il malleolo mediale o il legamento peroneo-astragalico anteriore per il malleolo peroneale. 

Classificazioni 


  • Le classificazioni delle fratture dei malleoli sono diverse e possono essere di tipo descrittivo o eziologico.
    La classificazione di Danis-Weber prende in considerazione la posizione della frattura del malleolo peroneale rispetto alla sindesmosi tibio-peroneale distale e distingue: 
    • frattura sottosindesmosica (tipo A);
    • frattura transindesmosica (tipo B);
    • frattura sovrasindesmosica (tipo C);
  • e questo indipendentemente dalla presenza o meno di frattura del malleolo tibiale. Nell’ambito delle fratture bimalleolari si differenziano i seguenti tipi: 
    • frattura di Dupuytren bassa: frattura del malleolo peroneale e del malleolo tibiale; 
    • frattura di Dupuytren alta: frattura del terzo medio del perone e del malleolo tibiale; 
    • frattura di Maisonneuve: frattura del perone prossimale, frattura del malleolo tibiale e lacerazione della membrana interossea. 
  • La classificazione di Lauge-Hansen è invece eziologica e prende in considerazione la posizione del piede al momento del trauma e il tipo e la direzione dell’agente traumatico: 
    • fratture in supinazione-extrarotazione
    • fratture in supinazione-adduzione;
    • fratture in pronazione-extrarotazione
    • fratture in pronazione-abduzione
    • fratture in dorsiflessione e carico verticale

Diagnosi 


  • La diagnosi di frattura malleolare viene posta, oltre che sull’anamnesi e sull’esame obiettivo, sulla base dell’indagine radiografica: due proiezioni standard (anteroposteriore e laterale) sono di norma sufficienti per descriverne la sede e il tipo. In alcuni casi può essere utile una proiezione obliqua a 20° per meglio evidenziare la sindesmosi tibio-peroneale distale; è, inoltre, buona regola includere nello studio la parte prossimale della gamba per riconoscere eventuali fratture di Maisonneuve. La TC può essere dirimente nei casi dubbi e nei casi di contemporaneo interessamento dell’astragalo. 

Complicanze 


  • Rare le complicanze immediate a carico del fascio vascolo-nervoso mediale.
    Le complicanze più frequenti sono: 
    • lesioni capsulo-legamentose associate (lesione del legamento deltoideo mediale associato a frattura del malleolo peroneale, lesione dei legamenti della sindesmosi tibio-peroneale distale); 
    • lesioni osteo-condrali del corpo dell’astragalo (valutabili di solito con RMN a distanza da trauma); 
    • artrosi post-traumatica della tibio-tarsica (fratture articolari). 

Terapia 


  • Anche le fratture dei malleoli sono da considerare fratture articolari e, in quanto tali, il loro trattamento deve prevedere la riduzione anatomica e la stabilizzazione meccanica ottimale per una rieducazione articolare precoce. 
  • Il trattamento conservativo con apparecchi gessati è riservato esclusivamente alle fratture composte. 
  • Nelle fratture scomposte, anche di poco, si esegue la riduzione e l’osteosintesi a cielo aperto e l’eventuale ricostruzione, peraltro poco frequente, dei legamenti lesionati. 
  • Se è presente una lesione della sindesmosi tibio-peroneale distale, si procede alla stabilizzazione della stessa con una vite che deve essere rimossa precocemente (entro 35­40 giorni) per consentire la mobilizzazione dell’articolazione tibio­tarsica (Figura 08). L’intervento chirurgico deve essere praticato nelle prime ore dopo il trauma per evitare la comparsa di edema post-traumatico e flittene cutanee. 
  • Nei rari casi di fratture esposte il trattamento deve essere effettuato in urgenza con lavaggi abbondanti delle lesioni cutanee, terapia antibiotica per via sistemica e osteosintesi con l’utilizzo di mezzi di sintesi a minima invasività (fili di Kirschner). 

Figura 08

Figura 08: Frattura bimalleolare (tipo B secondo Danis-Weber, pronazione-abduzione secondo Lauge-Hansen). radiografie preoperatorie (a). Controllo dopo intervento di osteosintesi con placca e viti del perone, con in più vite transindesmosica e due viti libere al malleolo tibiale (b). 

Fratture dell’astragalo 


  • L’astragalo è l’osso che si articola con il mortaio tibioperoneale a formare l’articolazione tibio-tarsica, con il calcagno a formare l’articolazione sottoastragalica e con lo scafoide tarsale a formare parte dell’articolazione di Chopart (mediopiede). L’astragalo non ha inserzioni tendinee ma solamente capsulo-legamentose e ha una vascolarizzazione di tipo terminale. 
  • Le fratture dell’astragalo sono conseguenza, di solito, di cadute dall’alto con dorsiflessione del piede sulla tibia ovvero di traumi complessi con componenti di carico e torsione. 
  • Dal punto di vista classificativo si distinguono: 
    • fratture marginali delle apofisi (tubercolo posteriore o os trigonum); 
    • fratture del corpo, associate o meno a lussazione; 
    • fratture del collo, le più frequenti e pericolose, in quanto a elevato rischio di necrosi post-traumatica del corpo a causa della vascolarizzazione di tipo terminale. 

Diagnosi 


  • La diagnosi di frattura dell’astragalo non sempre è agevole, anche perché spesso è associata a lesioni diverse nell’ambito di un politrauma. Nei casi di fratture scomposte il dolore, la tumefazione e l’impotenza funzionale dominano il quadro clinico. 
  • Le radiografie standard permettono, nei casi più gravi, di fare diagnosi. Nei casi dubbi la TC è quasi sempre dirimente e diagnostica. 

Complicanze 


  • La complicanza più temuta è la necrosi del corpo dell’astragalo secondaria alla frattura del collo. La necrosi è frequente nelle fratture scomposte e porta a un’invalidante artrosi secondaria della tibio-tarsica. L’artrosi post-traumatica è una complicanza caratteristica delle fratture scomposte del corpo dell’astragalo. 

Trattamento 


  • Nelle fratture composte l’immobilizzazione con gambaletto gessato è sufficiente per portare a guarigione senza reliquati particolari; è, tuttavia, necessario osservare un periodo di astensione dal carico per 3­4 mesi. Nelle fratture scomposte il trattamento chirurgico di osteosintesi a cielo aperto (con viti e/o fili di Kirsch­ ner) è quello più indicato per ridurre e stabilizzare la lesione, riducendo al minimo il rischio di complicanze (Figura 09). 

Figura 09

Figura 09: osteosintesi con vite tipo Herbert di frattura del collo dell’astragalo. 

Fratture del calcagno 


  • Il calcagno è l’osso sul quale gravita la maggior parte del carico corporeo durante il cammino e la stazione eretta e sul quale si inserisce il tendine d’Achille, il più grosso e potente dell’uomo. Il calcagno è costituito per il 70% da osso spongioso e per il 30% da osso corticale. 
  • Le fratture del calcagno sono conseguenza di traumi in compressione, come le cadute dall’alto, e avvengono spesso con un meccanismo di scoppio. 

Classificazione 


  • La Classificazione delle fratture del calcagno è di tipo descrittivo anatomico e distingue: 
  • fratture talamiche (che interessano la superficie articolare sottoastragalica): 
    • con separazione 
    • con infossamento 
    • comminute 
  • fratture delle apofisi: 
    • grande tuberosità posteriore 
    • substentaculum tali 
    • apofisi anteriore. 

Quadro clinico 


  • Il quadro clinico delle fratture del calcagno è variabile, dipendendo dall’energia traumatica: il dolore e l’impotenza funzionale possono essere lievi oppure invalidanti a seconda del tipo di lesione e del grado di scomposizione. Nelle fratture più gravi la tumefazione post-traumatica è imponente e può causare una sofferenza cutanea importante con presenza di flittene ed ecchimosi nel retropiede. 
  • Nei casi di gravi cadute dall’alto (precipitazioni) bisogna sempre ricercare lesioni scheletriche (colonna vertebrale, bacino) e/o viscerali associate. 

Diagnostica per immagini 


  • L’esame radiografico è di solito sufficiente per fare diagnosi di frattura del calcagno, ma nelle fratture talamiche deve essere associato alla TC per meglio valutare il grado di interessamento articolare e di scomposizione. Sui radiogrammi si possono effettuare misurazioni angolari (angolo di Böhler) che consentono di evidenziare la deformità post-traumatica (Figura 10).
  • Utilizzando le proiezioni coronali della TC si possono differenziare le fratture talamiche in quattro tipi secondo la classificazione di Sanders, che si basa sul numero e sulla localizzazione dei frammenti articolari sottoastragalici (Figura 11). 

Figura 10

Figura 10: L’angolo di Böhler è originato dall’intersezione della linea che unisce il bordo superiore della tuberosità posteriore e il punto più alto del talamo (a) con la linea che unisce questo punto e l’apice dell’apofisi anteriore (b). 

Figura 11

Figura 11: Classificazione delle fratture talamiche del calcagno secondo Sanders. M = mediale, C = centrale, L= laterale. 

Complicanze 


  • Le principali complicanze delle fratture del calcagno includono l’artrosi post-traumatica della sottoastragalica nelle fratture talamiche e la tendinopatia dei tendini peronei, lungo e breve, conseguente al conflitto tra questi e la parete laterale fratturata e mal consolidata del calcagno. 

Terapia 


  • Nelle fratture composte o con lieve scomposizione si può effettuare un trattamento conservativo in apparecchio gessato (stivaletto) e astensione dal carico per 6­8 settimane. 
  • Nelle fratture parcellari, in particolare della grande tuberosità posteriore, si deve eseguire la riduzione, a cielo chiuso o aperto, seguita dall’osteosintesi con fili di Kirschner o viti libere. 
  • Le fratture talamiche scomposte, essendo fratture articolari, vanno trattate chirurgicamente con interventi di osteosintesi a cielo aperto: la riduzione deve essere la più anatomica possibile, la sintesi effettuata mediante fili di Kirschner o placche dedicate, e l’angolo di Böhler deve essere ripristinato (Figura 12). La perdita di sostanza ossea dovuta alla compenetrazione delle trabecole può talvolta richiedere il riempimento del difetto con innesto osseo. 
  • Per evitare complicanze legate alla sofferenza e all’eventuale deiscenza della ferita chirurgica, l’intervento deve essere praticato entro le prime 24 ore oppure dopo alcuni giorni di trattamento farmacologico e scarico per ridurre l’ecchimosi e l’edema post-traumatico. 

Figura 12

Figura 12: Frattura talamica con infossamento della superficie articolare sotto-astragalica (a); controllo dopo riduzione a cielo aperto e stabilizzazione con placca multifori (b). 

Fratture da stress 


  • Le fratture da stress, altrimenti dette fratture da fatica da durata, sono soluzioni di continuo dell’osso che interessano la corticale, con possibile estensione al sottostante tessuto osseo spongioso. Sono lesioni tipiche dello sportivo.
    Per definizione sono fratture incomplete; tuttavia, se il meccanismo lesivo che le provoca si perpetua, possono dare luogo a fratture complete del segmento interessato. 
  • La comparsa di una frattura da stress è da porre in relazione a carichi di lavoro eccessivi, ripetitivi e ciclici sullo scheletro per un lungo periodo di tempo. L’entità dei carichi di lavoro è a sua volta influenzata da alcuni parametri: intensità, frequenza, direzione, modalità di applicazione, tempi di recupero. 
  • La risposta fisiologica dell’osso alle sollecitazioni si manifesta con un processo di rimodellamento, con apposizione ossea nelle zone sollecitate e riassorbimento nelle zone non sollecitate. In questo senso la frattura da stress può essere considerata il risultato di uno squilibrio temporaneo tra apposizione e riassorbimento: la lesione si verificherebbe per eccesso di riassorbimento. 

Localizzazione 


  • Le fratture da stress interessano quasi esclusivamente i segmenti scheletrici degli arti inferiori.In ordine di frequenza si osservano a livello di:
    • tibia (45­50%);
    • perone (12­15%);
    • metatarsi (15­20%): la frattura della base del V metatarso, anche denominata frattura di Jones, è una lesione tipica del marciatore;
    • femore (5­8%);
    • calcagno e scafoide tarsale (rare); 
    • bacino e tetto acetabolare (rare);
    • osso sacro e vertebre (rare). 
  • La localizzazione all’arto superiore (omero, ulna) è eccezionale. Fratture da stress bilaterali si riscontrano nel 25% dei casi, mentre nel 10% circa si osservano localizzazioni multiple. 

Eziopatogenesi 


  • Sono state proposte due teorie per spiegare le cause delle fratture da stress. 
    • Teoria del sovraccarico: si basa sul fatto che alcuni gruppi muscolari si contraggono in maniera tale (ripetitiva, intensa e prolungata) da causare la flessione dell’osso sul quale si inseriscono. Per esempio, la contrazione dei muscoli del polpaccio nel marciatore può determinare la flessione anteriore della tibia come un arco: dopo ripetute contrazioni, viene oltrepassata la resistenza intrinseca della tibia che va incontro a lesione sulla corticale anteriore. 
    • Teoria della fatica: presuppone l’esauribilità̀ dell’efficienza muscolare a seguito di sforzi ripetuti e protratti. I muscoli, stimolati oltre le loro capacità di resistenza, non sono più in grado di sostenere l’impatto al suolo del segmento scheletrico interessato; il carico viene quindi trasferito direttamente allo scheletro, con superamento della sua soglia di tolleranza e cedimento strutturale.
      Alcuni fattori predisponenti favoriscono l’insorgenza di fratture da stress, quali dimorfismi scheletrici (tibia vara, Piede piatto o cavo ecc.), eterometrie degli arti inferiori, disturbi alimentari, calzature incongrue, qualità del terreno e, naturalmente, il tipo di attività sportiva (maratona, marcia, salto ecc.). 

Quadro clinico 


  • Il dolore è il sintomo caratteristico: può comparire in modo insidioso e graduale, così come in maniera acuta. L’anamnesi è, tuttavia, negativa per episodi macrotraumatici. Il dolore è ben localizzato tende a comparire all’inizio del carico o dopo attività, migliorando solo con il riposo. Spesso è persistente ed è avvertito anche di notte.
    L’impotenza funzionale è variabile secondo il tipo, la sede e lo stadio della malattia. A livello dell’area colpita si possono rilevare edema e tumefazione dolorosa alla palpazione. 

Diagnostica per immagini 


  • Per la diagnosi delle fratture da stress, le radiografie standard dimostrano alta specificità, ma bassa sensibilità (Figura 13a). Sono relativamente frequenti i pazienti con anamnesi e quadro clinico indicativi di frattura da fatica, ma con quadro radiografico assolutamente negativo, almeno per le prime 2-3 settimane dalla comparsa dei sintomi. Solamente nel 40-50% dei casi la radiografia è in grado di mostrare le alterazioni scheletriche in fase iniziale; è quindi importante eseguire un secondo controllo radiografico nel tempo se il primo è risultato negativo e se persiste la sintomatologia dolorosa. Quando la radiografia è positiva, non vi è la necessità di ricorrere a ulteriori esami strumentali. 
  • L’esecuzione della TC o della RM può essere utile sia per la stadiazione delle lesioni sia per porre la diagnosi differenziale (tumori, infezioni) nei casi con quadro radiografico negativo o dubbio (Figura 13b). 
  • La scintigrafia ossea con tecnezio si rende necessaria qualora esista il forte sospetto di una frattura da stress con radiogrammi negativi. Questo esame possiede alta sensibilità (100%) e bassa specificità. L’ipercaptazione del tracciante in sede di frattura si manifesta assai precocemente, 48-72 ore dopo la comparsa dei sintomi. 

Figura 13

Figura 13: frattura da stress della corticale anteriore della diafisi tibiale. La radiografia in proiezione laterale mostra un ispessimento e una sclerosi localizzata della corticale, in cui è apprezzabile una fissurazione del tessuto osseo (riquadro) (a). La sezione sagittale TC permette di apprezzare le caratteristiche della lesione in modo più definito (b). 

Terapia 


  • La terapia delle fratture da stress si basa sul riposo, di durata variabile in rapporto alla sede e al tipo di lesione, ma comunque sufficiente a garantire la ristrutturazione dell’osso. In genere è necessario un periodo da 4 a 12 settimane per ottenere la risoluzione della sintomatologia e la guarigione radiografica. 
  • In fase iniziale può rendersi necessario il ricorso ad apparecchi gessati o tutori di immobilizzazione (2-4 settimane), all’uso di bastoni canadesi e di ortesi per la ripresa del carico. 
  • Per il controllo del dolore ci si avvale di farmaci analgesici-antinfiammatori.
    La terapia fisica (magnetoterapia) è spesso utilizzata come adiuvante per indurre la guarigione; alcuni autori hanno riportato buoni risultati con le onde d’urto. 
  • Il trattamento chirurgico (inchiodamento nelle fratture da stress di tibia e femore, osteosintesi con vite nella frattura di Jones) viene preso in considerazione solo in seconda istanza, una volta verificato il fallimento della terapia conservativa. 
  • Nella prevenzione delle fratture da stress è necessario porre particolare attenzione su aspetti di tipo anatomofunzionale (per esempio impiego di ortesi in caso di Piede piatto o cavo, calzature idonee), ambientale (terreni di allenamento) e comportamentale (programmi adeguati di allenamento). 

12 di 20 Domande

Paziente di 26 anni caduto nel corso di una partita di calcio. Quale alterazione e' presente nella seguente RX mano?

product image













La risposta corretta è la E.          
L’alterazione presente al RX mano del paziente del caso clinico è la presenza di frattura II dito + III dito + IV dito. Infatti, il referto mostra: “Frattura composta alla base della falange prossimale del II dito + III dito + IV dito. Non evidenza di rime di frattura a carico dei restanti segmenti ossei in esame”.

Clavicola 


  • Le fratture della clavicola sono tra le più frequenti in assoluto e si osservano in tutte le età, con un’incidenza particolarmente elevata nei bambini e nei giovani adulti. Inoltre, sono una delle più comuni lesioni rilevate alla nascita, per traumatismi legati al parto. 
  • La clavicola, struttura scheletrica di collegamento tra il cingolo scapolare e lo scheletro assiale, mostra una spiccata tendenza alla guarigione spontanea: si ritiene che tali capacità riparative siano correlate sia alle caratteristiche ontogenetiche della clavicola (formazione attraverso un processo di ossificazione membranosa) sia alle condizioni anatomiche locali (numerose inserzioni muscolari con ricca vascolarizzazione). 
  • Il meccanismo di lesione può essere diretto, soprattutto per le fratture delle estremità, ma è più frequentemente indiretto. La caduta sulla spalla determina una trasmissione mediale di forze che, producendo sollecitazioni tangenziali e angolari sulla curvatura a S della clavicola, ne provoca la frattura. 

Classificazione 


  • Il criterio classificativo si basa sulla sede del focolaio di frattura e distingue: 
    • fratture del terzo medio (circa l’80% dei casi); 
    • fratture del terzo laterale (circa il 15%); 
    • fratture del terzo mediale (meno del 5%). 
    • Le fratture del terzo laterale sono a loro volta differenziate in due tipi principali a seconda dell’entità della scomposizione, condizionata dall’inserzione (sul frammento mediale o laterale) e dall’integrità dei legamenti coraco-claveari. 

Quadro clinico 


  • La diagnosi clinica delle fratture scomposte della clavicola non pone particolari problemi in virtù della posizione superficiale dell’osso. Nelle più comuni fratture al terzo medio, il frammento mediale appare dislocato superiormente ed è palpabile agevolmente al di sotto della cute tesa, mentre il frammento laterale tende a spostarsi verso il basso e medialmente (per effetto del peso del braccio e della trazione da parte del grande pettorale). L’atteggiamento di difesa del paziente è caratterizzato dal sostegno dell’arto leso con la mano controlaterale e dall’inclinazione del capo verso la lesione, al fine di detendere lo sternocleidomastoideo. 
  • Tali segni sono spesso assenti nel bambino, nel quale le fratture sottoperiostee “a legno verde” mantengono una normale configurazione dell’osso. 
  • L’indagine anamnestica e la palpazione locale possono indirizzare la diagnosi, che dovrà essere confermata dall’esame radiografico. 

Diagnostica per immagini 


  • Una semplice proiezione antero-posteriore è di regola sufficiente per definire la rima di frattura (trasversa, pluriframmentaria ecc.) e la scomposizione dei frammenti sul piano frontale, ma molto spesso non permette di apprezzare lo spostamento dei frammenti sul piano orizzontale. Per questo motivo è consigliata l’esecuzione di radiogrammi con un’inclinazione del raggio di 45° in senso cranio-caudale e viceversa. 

Complicanze 


  • Le complicanze immediate sono rare, ma potenzialmente molto gravi: 
    • lesioni pleuro-polmonari, con Pneumotorace o emotorace, in associazione a fratture costali; 
    • lesioni vascolari, in particolare a carico della vena succlavia; 
    • lesioni del plesso brachiale, quasi costantemente associate a lesione della vena succlavia.
  • Le complicanze tardive possono essere causa di insoddisfazione dei pazienti, sebbene le conseguenze funzionali siano trascurabili: 
    • pseudoartrosi, più spesso osservate nei fumatori; 
    • viziosa consolidazione, con presenza di un callo osseo esuberante che è responsabile di un inestetismo (Figura 01).

Terapia 


  • Nei neonati non è necessario alcun trattamento: la frattura guarisce in pochi giorni e si assiste al rimodellamento dell’osso in pochi mesi. Anche nei bambini non vi sono particolari problematiche terapeutiche grazie alla spiccata tendenza alla guarigione spontanea della clavicola: un periodo di riposo funzionale per 2-3 settimane con tutela in tasca reggibraccio è di regola sufficiente a garantire la guarigione. 
  • Negli adulti il più comune trattamento resta quello conservativo, con l’impiego di tutori per l’arto superiore o l’applicazione di bendaggi a 8 in trazione, nel tentativo di ripristinare l’allineamento dei frammenti e la lunghezza dell’osso. 
  • Il ricorso alla terapia chirurgica si rende necessario quando la scomposizione dei frammenti è grave (con scarse possibilità di consolidazione), in caso di esposizione della frattura e in presenza di complicanze. Una volta eseguita la riduzione a cielo aperto, l’osteosintesi può essere praticata: 
    • con infibulo metallico endomidollare 
    • con placca e viti (Figura 02)

Figura 01

Figura 01: Viziosa consolidazione di frattura della clavicola destra trattata in modo conservativo. Sono apprezzabili il callo osseo esuberante, la prominenza sottocutanea del frammento mediale e l’accorciamento dell’osso per accavallamento dei frammenti. 

Figura 02

Figura 02: Frattura scomposta pluriframmentaria della clavicola sinistra (a) e quadro radiografico dopo intervento di riduzione e osteosintesi con placca e viti (b). 

Scapola 


  • La particolare mobilità della scapola e la protezione offerta dalle masse muscolari che la circondano rendono ragione della bassa frequenza di fratture in questa sede scheletrica, fatta eccezione per quelle che interessano il margine glenoideo in occasione di lussazioni della spalla. L’elevata incidenza di lesioni associate (traumi vertebrali, Fratture costali e contusioni polmonari, lesioni del plesso brachiale ecc.) è correlata alla violenza dei traumatismi necessari per produrre fratture scapolari. 

Classificazione 


  • Le fratture della scapola sono suddivise in base a un criterio anatomico. 
    • Fratture della glena (articolari): porzioni più o meno ampie del margine glenoideo anteriore possono distaccarsi a seguito di lussazione traumatica della spalla, condizionando l’insorgenza di un quadro di sublussazione statica o di instabilità se non trattate chirurgicamente (Figura 03). Si possono anche osservare fratture articolari della glena in assenza di lussazione, con interessamento di porzioni più centrali della superficie articolare: in questo caso il ricorso alla terapia chirurgica è raro. 
    • Fratture del collo: le fratture extrarticolari, seppure scomposte, sono di solito trattate in modo conservativo. In caso di concomitante frattura della clavicola si può osservare una particolare instabilità del collo scapolare (floating shoulder) che rende necessaria la terapia chirurgica. 
    • Fratture del corpo: sono quelle con la maggiore incidenza di lesioni associate. Possono presentare un alto grado di scomposizione e comminuzione, ma solo la presenza di frammenti che interferiscono con il normale movimento scapolo-toracico può rappresentare un’indicazione per il trattamento chirurgico. 
    • Fratture delle apofisi (acromion e coracoide): sono rare e possono verificarsi in particolari condizioni. Per l’acromion, con le caratteristiche di fratture da stress, in associazione a rotture massive della cuffia dei rotatori di vecchia data per persistente contatto e attrito con la testa omerale risalita. Per la coracoide, come lesioni da strappamento per contrazioni violente del bicipite brachiale o per lussazioni acromio-claveari senza rottura dei legamenti coraco-claveari. 

Figura 03

Figura 03: frattura della porzione anteriore della glena (page258image61892560) con sublussazione anteriore della testa omerale. Proiezione antero-posteriore sul piano della scapola (a). Proiezione ascellare (b). 

Quadro clinico 


  • Il quadro clinico è aspecifico, con dolore e impotenza funzionale della spalla, che appare atteggiata in adduzione e rotazione interna per difesa antalgica. In caso di traumatismo violento, l’esame deve essere rivolto alla ricerca di eventuali lesioni associate. 

Diagnostica per immagini 


  • L’esame radiografico include diverse proiezioni (antero- posteriore, antero-posteriore sul piano della scapola, ascellare, laterale della scapola) per valutare le differenti porzioni scapolari. Il ricorso alla TC è quasi sempre necessario per meglio definire le fratture di glena e collo. 

Terapia 


  • Il trattamento è più spesso conservativo, con tutela dell’arto superiore in tasca reggibraccio. La riabilitazione deve essere intrapresa precocemente, a circa 2 settimane dal trauma e, una volta ottenuta l’attenuazione del dolore, con una graduale mobilizzazione della spalla al fine di prevenire l’insorgenza di rigidità articolare. Le fratture del margine glenoideo anteriore associate a lussazione della spalla richiedono invece l’osteosintesi del frammento distaccato con viti, per evitare la comparsa di gravi quadri di instabilità o sublussazione statica. 
  • Una complicanza tardiva delle fratture articolari della scapola è rappresentata dall’artrosi post-traumatica della spalla: questa tende a manifestarsi in tempi più lunghi rispetto a quanto avviene, per lesioni analoghe, nelle articolazioni sottoposte al carico (anca, ginocchio, caviglia). 

Omero prossimale 


  • Le fratture dell’estremo prossimale dell’omero includono le lesioni scheletriche localizzate al di sopra della zona di inserzione del muscolo grande pettorale. Come nelle altre ossa lunghe, la metaepifisi omerale è quasi del tutto costituita da tessuto osseo spongioso, capace di garantire una rapida consolidazione dei frammenti in caso di reciproco contatto. Questo aspetto le distingue in modo netto dalle lesioni localizzate al di sotto del collo chirurgico, nelle quali viene interrotto l’osso corticale diafisario. 
  • La maggiore incidenza di queste fratture si osserva in età avanzata, a seguito di traumi a bassa energia (meccanismo indiretto per cadute accidentali), poiché l’Osteoporosi ne rappresenta il principale fattore predisponente. Lesioni causate da traumatismi ad alta energia tendono ad assumere caratteristiche peculiari, quali una maggiore scomposizione, comminuzione e/o l’estensione in sede diafisaria. 

Classificazione 


  • Tra le classificazioni proposte, lo schema a 4 frammenti, ideato da Codman negli anni Trenta e perfezionato da Neer negli anni Settanta, è ancora oggi quello più diffusamente utilizzato. Esso si basa su due concetti fondamentali: 
    • il limite di scomposizione della frattura, consistente in una diastasi tra i frammenti superiore a 1 cm o in una loro angolazione superiore a 45°; 
    • la presenza di 4 frammenti principali: la testa omerale, le due tuberosità (trochite e trochine) e la diafisi a livello del collo chirurgico. 
  • In base a tali criteri, la maggior parte delle fratture dell’omero prossimale sono classificate come composte, mentre le lesioni scomposte assumono configurazioni diverse a seconda del numero e della localizzazione delle rime di frattura. Ai possibili quadri di fratture a 2, 3 e 4 frammenti (Figura 04), si aggiungono le fratturelussazioni e le fratture articolari da compressione o da separazione (split) della testa omerale. 
  • La lesione di più frequente osservazione è la frattura del collo chirurgico, seguita da quella del trochite (spesso associata a lussazione della spalla).
    La scomposizione dei frammenti è influenzata, oltre che dalle forze agenti al momento del trauma, anche dall’azione delle strutture miotendinee che si inseriscono a livello dell’omero prossimale. 

Figura 04

Figura 04: Quadro radiografico di fratture scomposte dell’omero prossimale (i numeri identificano i frammenti): frattura del collo chirurgico (a); frattura del trochite (b); frattura a 3 parti impattata in valgo (c); frattura a 3 parti con diastasi dei frammenti (d); frattura a 4 parti (e). 

Quadro clinico 


  • Dolore, tumefazione (evidente nei soggetti magri) e crepitazione ossea alla cauta mobilizzazione della spalla sono i segni da rilevare nel sospetto di frattura dell’omero prossimale; l’esame clinico deve includere un’attenta valutazione dello stato neurologico e vascolare. Nelle 24-48 ore successive al trauma si rende evidente un vasto ematoma sottocutaneo lungo l’arto superiore e talvolta anche in regione pettorale. 

Diagnostica per immagini 


  • Se il riconoscimento della lesione all’esame radiografico non pone particolari problemi, altrettanto non si può dire per il suo corretto inquadramento classificativo, aspetto fondamentale per un adeguato approccio terapeutico.
    È necessario sottolineare l’importanza di eseguire radiogrammi in proiezioni diverse, tenendo in considerazione che la spalla offre la possibilità di essere esaminata su tre piani ortogonali: antero-posteriore, ascellare e laterale (la cosiddetta trauma series). L’esecuzione di queste proiezioni richiede la mobilizzazione della spalla, che tuttavia non risulta problematica se eseguita con la dovuta cautela. Eventuali difficoltà nella conduzione dello studio radiografico possono essere ovviate con il ricorso alla TC, che consente una buona definizione dei rapporti tra i diversi frammenti omerali grazie alle ricostruzioni tridimensionali. 

Complicanze 


  • Le lesioni vascolo-nervose rappresentano le rare complicanze immediate. Le strutture maggiormente a rischio sono: 
    • l’arteria ascellare, in genere lesionata nel punto di emergenza della circonflessa anteriore; 
    • il nervo ascellare, soprattutto nel caso di fratture-lussazioni. 
  • Le complicanze tardive, ben più frequenti, includono: 
    • rigidità articolare, spesso conseguente a immobilizzazioni prolungate e/o a programmi riabilitativi inadeguati; 
    • viziosa consolidazione, con sovvertimento della normale Anatomia della spalla e compromissione funzionale più o meno dolorosa (Figura 05a); 
    • pseudoartrosi, infrequenti e localizzate al collo chirurgico; sono invalidanti per la perdita della mobilità attiva della spalla (Figura 05b);
    • necrosi asettica della testa omerale, pressoché inevitabile nelle fratture a 4 parti. 

Figura 05

Figura 05: Complicanze tardive delle fratture dell’omero prossimale. Viziosa consolidazione con varismo e rotazione posteriore della testa omerale (a). Pseudoartrosi del collo chirurgico (b). 

Terapia 


  • Il trattamento delle fratture composte, anche se pluriframmentarie, non pone particolari problemi in considerazione dei tempi rapidi di consolidazione. La terapia di queste lesioni consiste nell’immobilizzazione in tutore per 2-3 settimane, seguita da un precoce programma riabilitativo volto al recupero dell’articolarità della spalla. Nelle fratture scomposte, il ricorso al trattamento chirurgico si rende necessario quando la dislocazione dei frammenti è tale da fare presagire uno scarso risultato clinico-funzionale. Nelle fratture a 2 e 3 parti, la riduzione e l’osteosintesi possono essere praticate con tecniche diverse, talvolta di difficile esecuzione: 
    • riduzione a cielo chiuso e fissazione percutanea con fili di Kirschner o inchiodamento endomidollare con tecnica mininvasiva (Figura 06a): queste metodiche non comportano l’esposizione del focolaio di frattura e pertanto non interferiscono sul processo di guarigione biologica, favorendo una rapida consolidazione dei frammenti; 
    • riduzione a cielo aperto e osteosintesi con placca e viti: con questa tecnica, pur allungando il tempo di consolidazione della frattura, si mira a una migliore riduzione dei frammenti. Viene adottata in prevalenza nei soggetti giovani, in cui la buona qualitàdell’osso offre un solido ancoraggio ai mezzi di sintesi e una fissazione stabile. 
  • Le fratture a 4 parti, comportando un elevato rischio di necrosi della testa omerale, sono preferibilmente trattate con l’impianto di una protesi parziale di spalla (Figura 06b) o con una protesi inversa nei pazienti sopra i 75 anni. Un tentativo di riduzione e osteosintesi è giustificato nei pazienti al di sotto dei 50 anni. 

Figura 06

Figura 06: Esempi di trattamento chirurgico di fratture dell’omero prossimale. Frattura a 2 parti (collo chirurgico) trattata con chiodo endomidollare bloccato (a) e frattura a 4 parti trattata con l’impianto di una protesi parziale di spalla (b). 

Diafisi omerale 


  • Le fratture della diafisi omerale conseguono spesso a traumi ad alta energia (incidenti stradali, urti violenti ecc.) e la loro incidenza è più elevata negli individui adulti. Il meccanismo di lesione condiziona la configurazione della rima di frattura: 
    • trasversa, obliqua o comminuta nei traumi diretti; 
    • obliqua o spiroide nei traumi indiretti, rispettivamente per sollecitazioni in flessione e torsione. 

Classificazione 


  • Queste lesioni sono classificate in base ai criteri comuni a tutte le fratture diafisarie:
    • livello di lesione (terzo prossimale, medio o distale); 
    • entità del danno scheletrico (completa o incompleta) ed eventuale scomposizione; 
    • configurazione della rima di frattura (trasversa, obliqua, comminuta ecc.); 
    • numero dei focolai (unifocale, bifocale); 
    • integrità del rivestimento cutaneo (chiusa o esposta). 

Quadro clinico e radiografico 


  • Se la frattura è scomposta, la diagnosi clinica è agevole: il braccio, tumefatto e dolente, è accorciato e/o deviato, con mobilità preternaturale e crepitazione alla mobilizzazione (da eseguire in maniera estremamente cauta!). L’esame radiografico, in due proiezioni ortogonali includendo anche la spalla e il gomito, consente di caratterizzare il tipo di frattura. 

Complicanze 


  • La più temibile complicanza delle fratture diafisarie dell’omero è la lesione del nervo radiale, che decorre addossato alla superficie posteriore dell’osso a livello della doccia di torsione. Questa complicanza si osserva nel 5-10% dei casi ed è più frequentemente associata a fratture spiroidi del terzo distale. Nella maggior parte dei pazienti il nervo è solo stirato o contuso (neuroaprassia o assonotmesi) dai frammenti di frattura, ma può anche trovarsi interposto tra questi ultimi o essere lacerato (neurotmesi); in alcuni casi la lesione si verifica più tardivamente per inglobamento o distensione da parte del callo osseo. La paralisi del radiale si manifesta con un deficit nell’estensione delle articolazioni metacarpo-falangee e del polso (“mano cadente”), e ipoestesia o anestesia sul dorso del lato radiale della mano e del I e II dito. Il recupero funzionale può richiedere mesi e deve essere monitorato con studi della conduzione nervosa ed elettromiografici. L’esplorazione chirurgica è giustificata in caso di deficit persistente a 4-6 mesi dal trauma. Altre possibili complicanze sono rappresentate dalla lesione dell’arteria brachiale (immediata) e dalla pseudo- artrosi (tardiva).

Terapia 


  • Le fratture diafisarie dell’omero possono essere trattate sia con metodi conservativi sia chirurgici, con un ampio margine di discrezionalità individuale.
    La terapia ortopedica può essere praticata immobilizzando l’intero arto superiore con un semplice bendaggio alla Desault o con apparecchio gessato toraco-metacarpale (dopo eventuale riduzione mediante trazione transolecranica). Si può anche ricorrere all’impiego di un gesso funzionale pendente, senza immobilizzazione della spalla, in cui l’allineamento dei frammenti è ottenuto sfruttando il peso dell’arto e la contenzione è affidata alla compressione esercitata sui muscoli del braccio. Tale tecnica richiede tuttavia un elevato grado di collabora- zione da parte del paziente. 
  • L’osteosintesi può essere praticata con chiodo endomidollare (Figura 07), con placca e viti, o anche con l’impiego di un fissatore esterno. 

Figura 07

Figura 07: frattura trasversa scomposta del terzo medio diafisario dell’omero sinistro, trattata mediante osteosintesi endomidollare con chiodo bloccato. Scarsa evidenza della scomposizione in proiezione antero-posteriore obliqua (a). in proiezione laterale è evidente lo spostamento anteriore del frammento prossimale (b). Quadro radiografico dopo impianto del mezzo di osteosintesi (c). 

Gomito 


  • Le fratture del gomito includono le fratture dell’estremità distale dell’omero e quelle dell’estremità prossimale di ulna e radio. Sebbene le caratteristiche epidemiologiche e le problematiche cliniche di queste lesioni siano diverse, esse sono accomunate dalle possibili ripercussioni sulla funzionalità del gomito. Questa articolazione è particolarmente soggetta a fenomeni di rigidità e la necessità di una tempestiva riabilitazione costituisce un denominatore terapeutico comune per le lesioni traumatiche che la interessano. 

Omero distale 


  • Le fratture dell’omero distale includono: 
    • fratture sovracondiloidee; 
    • fratture transcondiloidee e intercondiloidee; 
    • fratture isolate dei condili (laterale e mediale); 
    • fratture delle superfici articolari (capitulum humeri e troclea); 
    • fratture degli epicondili. 

Anatomia ossea dell’omero distale 


  • Nell’Anatomia dell’omero distale si possono riconoscere due colonne – una laterale e una mediale che supportano i rispettivi condili: ciascuna colonna consta di una porzione articolare e una extrarticolare (epi­ condilo). La superficie articolare del condilo laterale è emisferica (capitulum humeri) e si articola con il capitello radiale.
    la superficie articolare del condilo mediale è la troclea omerale, a forma di puleggia con un solco centrale delimitato da due creste, che entra in rapporto con la grande incisura sigmoidea dell’ulna. I condili presentano un’angolazione anteriore di 30° e una laterale, in valgismo, di 6-8° rispetto all’asse diafisario dell’omero.
    In sede prossimale rispetto alla troclea si trovano: 
    • la fossetta coronoidea, anteriormente, destinata ad accogliere la coronoide in flessione; 
    • la fossetta olecranica, posteriormente, che riceve l’apice dell’olecrano in estensione.
    • l’osso interposto tra le due fossette è una lamina molto sottile e costituisce la parte centrale della cosiddetta “paletta omerale”. 

Fratture sovracondiloidee 


  • Sono per definizione fratture extrarticolari che si osservano in massima parte nei bambini tra i 5 e i 10 anni, per divenire rare dopo i 15. Si ritiene che fattori anatomici peculiari di questa fascia d’età, quali la lassità legamentosa (con possibilità di iperestensione del gomito) e la struttura ossea in rimodellamento, predispongano alla lesione. 
  • La classificazione segue un criterio patogenetico e distingue: 
    • fratture da estensione (> 95% dei casi): il meccanismo traumatico è indiretto, per caduta sulla mano a gomito esteso. Il frammento distale si disloca posteriormente e viene trazionato verso l’alto dalla con- trazione del tricipite (Figura 08a); 
    • fratture da flessione (rare): il meccanismo traumatico è diretto, per urto violento posteriore a gomito flesso, e produce una dislocazione anteriore del frammento distale (Figura 08b). 
  • In base all’entità dello spostamento tra i frammenti, le fratture da estensione sono ulteriormente distinte in tre tipi: 
    • tipo I: composte; 
    • tipo II: scomposte con contatto corticale; 
    • tipo III: scomposte senza contatto; in queste fratture lo spostamento dei frammenti è variabile con possibili associazioni tra traslazioni (mediale o laterale), angolazioni (varo o valgo), rotazioni e accorciamenti (Figura 09). 
  • Il quadro clinico varia a seconda della gravità della frattura e si caratterizza per l’atteggiamento antalgico del gomito in semiflessione, l’impotenza funzionale in flesso-estensione e la deformità in caso di scomposizione. La distinzione rispetto a una lussazione di gomito può essere possibile soltanto prima della comparsa della tumefazione locale, quando i reperi ossei sono ancora apprezzabili. L’esame radiografico dirime il dubbio diagnostico e permette di caratterizzare la lesione. Le complicanze vascolo-nervose non sono rare e la loro prevenzione è in larga parte influenzata dal trattamento tempestivo delle fratture scomposte. Le strutture più frequentemente interessate sono: 
    • il nervo radiale, con la dislocazione antero-laterale del frammento prossimale; 
    • l’arteria omerale e il nervo mediano, in caso di scomposizione antero-mediale; 
    • il nervo ulnare nelle rare fratture da flessione. 
  • La sindrome ischemica di Volkmann è da considerare la complicanza più temibile delle fratture sovracondiloidee dell’omero. 
  • Altre possibili complicanze sono correlate a residue alterazioni della normale configurazione dell’omero distale e includono la limitazione del movimento (talvolta per ossificazioni eterotopiche) e le deviazioni angolari, soprattutto il gomito varo, che tuttavia rappresentano più un problema estetico che funzionale. La terapia può essere sia conservativa (riduzione e contenzione in apparecchio gessato brachio-metacarpale a gomito flesso e pronato) sia chirurgica (per lo più fissazione percutanea con fili di Kirschner), quest’ultima necessaria nelle fratture scomposte e instabili. 

Figura 08

Figura 08: i due tipi di frattura sovracondiloidea: da estensione, con spostamento posteriore del frammento distale (a); da flessione, più rara, con dislocazione dei frammenti in direzione opposta (b). 

Figura 09

Figura 09: frattura sovracondiloidea scomposta dell’omero destro, senza contatto corticale tra i frammenti (tipo iii). radiografie in proiezione antero- posteriore (a) e laterale (b). 

fratture transcondiloidee e intercondiloidee 


  • Sono fratture articolari che interessano in modo prevalente i soggetti anziani.
    Le rare fratture transcondiloidee tendono a essere accomunate a quelle sovracondiloidee, da cui si differenziano per la sede intracapsulare della rima di frattura: questa decorre lungo le superfici articolari dei condili, interessando anche le fossette coronoidea e olecranica. Nelle fratture intercondiloidee, più frequenti, si osserva la separazione dei condili l’uno dall’altro e dalla diafisi, con configurazioni a T o Y della rima di frattura (Figura 10). Per un corretto inquadramento della lesione, allo studio radiografico standard va associata l’esecuzione di una TC del gomito. Il trattamento è per lo più chirurgico, con interventi di osteosintesi, di estrema difficoltà nelle lesioni più complesse, o con la sostituzione protesica del gomito. 

Figura 10

Figura 10: frattura intercondiloidea dell’omero sinistro con configurazione a T delle rime di frattura: proiezione antero-posteriore (a); proiezione laterale (b).

Fratture dei condili 


  • Tra queste lesioni merita di essere ricordata la frattura del condilo laterale che si osserva nei bambini. Si tratta di un distacco epifisario in cui la rima di frattura, a decorso obliquo in senso latero-mediale, può interessare il nucleo di ossificazione del condilo laterale o estendersi più medialmente verso la troclea femorale. La classificazione in due tipi secondo Milch si basa appunto su questo criterio (Figura 11). Il meccanismo di lesione più comune è rappresentato dalla sollecitazione forzata in varo del gomito. 
  • La diagnosi radiografica può non essere agevole, soprattutto nei bambini più piccoli dove il condilo è poco ossificato, e un trattamento inadeguato si traduce in un’importante compromissione funzionale del gomito. 

Figura 11

Figura 11: classificazione di Milch delle fratture del condilo omerale laterale e radiografia (gomito destro) di frattura di tipo ii in un bambino di 5 anni. la presenza di ampie aree scheletriche non ancora ossificate può rendere difficile il riconoscimento e la definizione delle fratture nel bambino piccolo. 

Fratture delle superfici articolari 


  • Sono fratture rare, la più comune delle quali è quella del capitulum humeri. Il frammento osteo-cartilagineo è distaccato da una forza tangenziale trasmessa dal capitello radiale, per esempio a seguito di caduta sul gomito flesso (Figura 12). Talvolta la grandezza del frammento è sottovalutata all’esame radiografico, perché costituito in larga parte da cartilagine. L’esecuzione di una TC o di una RM del gomito permette di chiarire l’effettiva entità del danno anatomico. Come tutte le fratture articolari, il rischio di esiti funzionali sfavorevoli è elevato. 

Figura 12

Figura 12: frattura pluriframmentaria scomposta del capitulum humeri (gomito sinistro): è evidente la rotazione verso l’esterno e verso l’alto della superficie articolare. 

Fratture degli epicondili 


  • La frattura dell’epitroclea (epicondilo mediale) è un evento relativamente frequente fino alla fusione del suo centro di ossificazione con la diafisi omerale, fenomeno che si verifica a 20 anni circa. Il picco di incidenza si osserva intorno ai 12 anni e, come tutte le lesioni traumatiche del gomito, il sesso maschile è quello più colpito. Il meccanismo traumatico è indiretto, per trazione esercitata dalle strutture muscolari (flessori e pronatore rotondo) e legamentose (legamento collaterale ulnare) che lì s’inseriscono: tale patogenesi è confermata dalla frequente associazione con la lussazione del gomito. Il frammento epitrocleare può dislocarsi all’interno dell’articolazione e causare un blocco articolare, comportando il ricorso al trattamento chirurgico. La frattura può anche essere complicata da una sofferenza del nervo ulnare, che decorre nella doccia epitrocleo-olecranica. 

Ulna prossimale 


  • A carico dell’estremità prossimale dell’ulna si possono osservare le fratture dell’olecrano e quelle della coronoide. 

Fratture dell’olecrano 


  • Sono fratture articolari frequenti in età adulta e avanzata, nella cui patogenesi si riconoscono tre differenti meccanismi traumatici: 
    • diretto, per urto violento, con produzione di una frattura comminuta; 
    • indiretto, per caduta sulla mano a gomito flesso con contrazione simultanea del tricipite: in questo caso la rima di frattura è trasversa oppure obliqua; 
    • combinato, diretto-indiretto. 
  • Traumi di estrema violenza possono causare una dislocazione anteriore del frammento ulnare distale (con o senza frattura della coronoide) e del capitello radiale, configurando il quadro di frattura-lussazione (Figura 13). La frattura provoca il distacco di un frammento più o meno grande dell’olecrano (fratture dell’apice, della base) con gradi diversi di scomposizione per effetto della trazione esercitata dal tricipite. 
  • Clinicamente si può apprezzare la soluzione di continuità dell’olecrano, in caso di diastasi tra i frammenti, e la tumefazione causata dall’emorragia extra- e intrarticolare (emartro). 
  • L’esame radiografico deve consentire, oltre a una chiara definizione della frattura olecranica in proiezione laterale vera, uno studio adeguato degli altri capi articolari. La terapia è sempre chirurgica, con riduzione a cielo aperto e fissazione con mezzi di sintesi diversi (fili di Kirschner e cerchiaggio metallico, viti, placca e viti). Possibili complicanze a distanza sono rappresentate dalla rigidità post-traumatica, dall’artrosi e dalla pseudoartrosi. 

Figura 13

Figura 13: Frattura-lussazione anteriore del gomito conseguente a trauma ad alta energia. la radiografia in proiezione laterale permette di apprezzare la comminuzione della frattura ulnare prossimale, interessante sia l’olecrano (é) sia la coronoide (î), e la dislocazione anteriore del capitello radiale (>). 

Fratture della coronoide 


  • Si osservano quasi esclusivamente in associazione alla lussazione posteriore del gomito. La frattura isolata, per trazione da parte del muscolo brachiale, è rara. Il frammento, se scomposto e relativamente grande, può interferire con la normale mobilità del gomito, ma soprattutto può essere responsabile dell’insorgenza di un quadro di instabilità posteriore. In questa eventualità è necessario ricorrere al trattamento chirurgico di riduzione e osteosintesi, un intervento non agevole in relazione alla sede della frattura. 

Radio prossimale (Capitello radiale) 


  • Le fratture del capitello radiale, di comune osservazione negli adulti di entrambi i sessi, sono causate da una forza in compressione, trasmessa longitudinalmente dalla mano al gomito in occasione di cadute o altri impatti violenti. Tale meccanismo indiretto produce anche una sollecitazione in valgo, che può lesionare le strutture legamentose mediali del gomito. La classificazione più utilizzata è quella di Mason, in cui si distinguono i seguenti tipi di lesioni (Figura 14):
    • tipo I: fissurazione o frattura marginale composta; 
    • tipo II: frattura marginale scomposta;
    • tipo III: frattura comminuta dell’intera epifisi. 
  • A questi si aggiunge un tipo IV, in cui si associa la lussazione di gomito. Anche la membrana interossea dell’avambraccio e l’articolazione radio-ulnare distale possono essere lesionate in concomitanza di fratture del capitello radiale: questo quadro configura la lesione di Essex-Lopresti. All’esame clinico il dolore da frattura del capitello radiale è rilevato in sede laterale e la prono-supina- zione dell’avambraccio può risultare più compromessa rispetto alla flesso-estensione del gomito. Nella lesione di Essex-Lopresti la palpazione dell’articolazione radio-ulnare distale evoca vivo dolore. 
  • La terapia è influenzata dalla gravità del quadro anatomo-patologico: immobilizzazione in gesso per pochi giorni nelle fratture composte, riduzione e osteosintesi in quelle marginali scomposte, resezione o sostituzione protesica del capitello radiale nelle lesioni comminute. La resezione non deve essere praticata nella lesione di Essex- Lopresti al fine di evitare la migrazione prossimale del radio e la comparsa di dolore e impotenza funzionale del polso per effetto di un impingement ulno-carpale. Nel bambino le fratture dell’estremità prossimale del radio assumono caratteristiche diverse: si localizzano a livello del collo come distacchi epifisari, interessando solo raramente la superficie articolare. 

Figura 14

Figura 14: la classificazione di Mason per le fratture del capitello radiale: Tipo I: fissurazione (tratteggiata) (a). Tipo II: marginale scomposta (b). Tipo III: comminuta (c). 

Avambraccio 


  • Le fratture diafisarie di una o di entrambe le ossa dell’avambraccio colpiscono soprattutto due gruppi di individui: gli uomini di età compresa tra 15 e 45 anni e le donne di età superiore ai 60 anni, seppure con incidenza 5 volte inferiore nel secondo caso. 
  • Queste fratture possono compromettere la funzione dell’arto superiore con perdita della capacità di posizionare la mano nello spazio, a causa dell’alterazione dei movimenti di prono-supinazione. La rotazione dell’avambraccio richiede l’integrità di numerose strutture anatomiche, sia ossee sia articolari, legamentose e muscolari. Per tale motivo la prognosi finale delle fratture è condizionata dallo stato dei tessuti molli contigui più nell’avambraccio che in qualunque altro segmento scheletrico. A ciò va aggiunto che la complessità dell’Anatomia dell’avambraccio determina specifiche problematiche terapeutiche, che non hanno riscontro in nessun’altra frattura diafisaria. 

Anatomia dell’avambraccio 


  • Lo scheletro dell’avambraccio è costituito da due ossa lunghe, il radio in sede laterale e l’ulna in sede mediale; il rapporto tra le due ossa varia in funzione dello stato di rotazione. In posizione di supinazione, con il palmo della mano rivolto verso l’alto, le due ossa sono parallele e delimitano uno spazio interosseo (Figura 15a). Nella pronazione il palmo della mano guarda verso il basso in quanto il radio incrocia sul davanti l’ulna fino a entrare in contatto con essa, obliterando lo spazio interosseo (Figura 15b).
  • Una condizione anatomica essenziale per consentire l’avvolgimento del radio attorno all’ulna nella pronazione è rappresentata dalla curvatura della diafisi radiale sia sul piano frontale, a concavità mediale, sia sul piano sagittale, a concavità anteriore. 
  • I movimenti di prono-supinazione sono resi possibili da due articolazioni:
    • la radio-ulnare prossimale, che fa parte del gomito ed è formata dal capitello radiale e dall’incisura sigmoidea dell’ulna. È un’articolazione trocoide in quanto costituita da due superfici cilindriche incastrate tra loro. Possiede un unico grado di libertà, ovvero la rotazione attorno all’asse dei due cilindri, che si realizza con la rotazione del radio attorno all’asse del capitello; 
    • la radio-ulnare distale, che fa parte del polso ed è formata dalla testa dell’ulna e dall’incisura sigmoidea del radio. È anch’essa un’articolazione trocoide che permette la rotazione del radio attorno all’asse della testa ulnare. 
  • La stabilità di questo vero e proprio quadrato osteo-legamentoso, formato dal radio e dall’ulna, è assicurata, oltre che dai legamenti intrinseci delle due articolazioni radio-ulnari, dalla membrana interossea. Quest’ultima è formata da fibre disposte su due piani incrociati: un piano anteriore principale obliquo in basso e all’interno, e un piano posteriore accessorio, obliquo in alto e all’interno. La porzione intermedia del piano anteriore, della larghezza di circa 3,5 cm, è la più spessa e forma un vero e proprio legamento interosseo, fondamentale per la stabilità longitudinale delle due ossa dell’avambraccio. Ciò vale sia in condizioni fisiologiche sia, soprattutto, in condizioni patologiche, come dopo la resezione del capitello radiale, quando essa si oppone alla risalita della diafisi del radio. 

Figura 15

Figura 15: Avambraccio destro in supinazione (a) e in pronazione (b).

Biomeccanica della prono-supinazione 


  • Per spiegare la biomeccanica della prono-supinazione bisogna considerare la forma del radio. Quest’osso presenta 3 segmenti, che nel loro insieme ricordano la forma di una manovella: 
    • superiore: è formato dal collo ed è obliquo in direzione distale e mediale; 
    • intermedio: corrisponde alla parte media della diafisi ed è obliquo in direzione distale e laterale; 
    • inferiore: è formato dalla parte distale della diafisi ed è obliquo in direzione distale e mediale. 
  • I segmenti superiore e intermedio formano un angolo ottuso aperto all’esterno il cui vertice è formato dalla tuberosità su cui si inserisce il tendine del bicipite brachiale: nel loro insieme formano la curva supinatoria del radio. I segmenti intermedio e distale formano un angolo ottuso aperto all’interno il cui vertice corrisponde all’inserzione del pronatore rotondo: nel loro insieme formano la curva pronatoria del radio. L’asse di rotazione dell’avambraccio passa per le articolazioni radio-ulnari prossimale e distale e ciò fa sì che gli apici delle due curve del radio si trovino in posizione eccentrica rispetto all’asse stesso. Ci sono due modi per muovere questa manovella: svolgere un tirante avvolto su uno dei segmenti o esercitare una trazione alla sommità di una delle due curve. Entrambe queste modalità entrano in gioco nella rotazione dell’avambraccio. 
  • La supinazione è prodotta da due muscoli: 
    • il supinatore, che è avvolto intorno al collo del radio e agisce per “svolgimento”; 
    • il bicipite brachiale, che è inserito sulla tuberosità alla sommità della curva supinatoria e agisce per “trazione”. 
  • La pronazione è anch’essa prodotta da due muscoli:
    • il pronatore quadrato, che è avvolto intorno all’estremità distale dell’ulna e agisce per “svolgimento”;
    • il pronatore rotondo, che è inserito sulla diafisi del radio alla sommità della curva pronatoria e agisce per “trazione” 

Meccanismo di lesione e fisiopatologia 


  • Il meccanismo di lesione può essere diretto indiretto. Un trauma diretto si realizza quando un corpo contundente colpisce l’avambraccio agendo perpendicolarmente al suo asse longitudinale e causando in genere una lesione limitata all’osso. Se invece il trauma è determinato da una violenta sollecitazione assiale come accade nel caso di caduta sul polso, si possono associare lesioni delle articolazioni radio-ulnari e della membrana interossea. La scomposizione rotatoria dei frammenti del radio varia in base alla sede della frattura e dipende dall’azione dei muscoli dell’avambraccio. 
    • Le fratture del radio al terzo superiore della diafisi determinano la massima scomposizione in quanto sul frammento prossimale vengono ad agire i due muscoli supinatori, e sul frammento distale i due muscoli pronatori. Pertanto, il frammento prossimale sarà in massima supinazione e il frammento distale in massima pronazione (Figura 16a). 
    • Nelle fratture che interessano la diafisi del radio al terzo medio, distalmente all’inserzione del pronatore rotondo, la supinazione del frammento prossimale sarà limitata dall’azione del pronatore rotondo, mentre la pronazione del frammento distale sarà parziale in quanto dovuta all’azione del solo pronatore quadrato (Figura 16b). Nel complesso la deformità rotatoria del radio sarà all’incirca dimezzata in confronto al caso precedente. 

Figura 16

Figura 16: meccanismi di scomposizione del radio nelle fratture di avambraccio (si veda la spiegazione nel testo). Frattura del terzo prossimale (a). Frattura del terzo medio (b). BB = bicipite brachiale; S = supinatore; Pr = pronatore rotondo; PQ = pronatore quadrato. 

Classificazione 


  • La classificazione più utilizzata per le fratture diafisarie dell’avambraccio è quella proposta dall’AO (Arbei- tsgemeinschaft für Osteosynthesefragen, Gruppo di lavoro per i problemi dell’osteosintesi), che individua tre grandi categorie (Figura 17). 
  • Le fratture del tipo A presentano rime di frattura semplici e dal decorso variabile (trasversa, obliqua, spiroide) e comprendono i gruppi: 
    • A1: frattura semplice isolata dell’ulna; 
    • A2: frattura semplice isolata del radio; 
    • A3: frattura semplice biossea. 
  • Le fratture del tipo B sono pluriframmentarie per la presenza di un terzo frammento “a cuneo” e comprendono i gruppi: 
    • B1: frattura pluriframmentaria isolata dell’ulna; 
    • B2: frattura pluriframmentaria isolata del radio; 
    • B3: frattura biossea con terzo frammento sul radio e/o sull’ulna. 
  • Le fratture del tipo C sono considerate complesse in quanto bifocali o comminute e comprendono i gruppi: 
    • C1: fratture complesse dell’ulna (indipendentemente dall’integrità o meno del radio); 
    • C2: fratture complesse del radio (indipendentemente dall’integrità o meno dell’ulna); 
    • C3: fratture complesse del radio e dell’ulna. 
  • Vi sono inoltre due fratture dell’avambraccio di particolare importanza clinica in quanto coinvolgono rispettivamente le articolazioni del polso e del gomito: 
    • la lesione di Galeazzi è caratterizzata dall’associazione di una frattura isolata del radio al terzo distale con la lussazione della testa dell’ulna al polso;
    • la lesione di Monteggia consiste nell’associazione di una frattura diafisaria dell’ulna con la lussazione del capitello radiale al gomito. La classificazione più utilizzata è quella di Bado che riconosce 4 tipi in base alla lesione del radio (Figura 18): 
      • tipo 1: lussazione anteriore del capitello radiale; 
      • tipo 2: lussazione posteriore del capitello radiale; 
      • tipo 3: lussazione antero-laterale del capitello radiale; 
      • tipo 4: lussazione del capitello radiale associata a frattura della diafisi. 

Figura 17

Figura 17: la Classificazione delle fratture dell’avambraccio redatta dall’AO (si veda la descrizione nel testo). 

Figura 18

Figura 18: la classificazione di Bado della lesione di monteggia (si veda la descrizione nel testo). 

Quadro clinico e radiografico 


  • Dal punto di vista clinico le fratture biossee dell’avambraccio associano un’evidente deformità dell’arto al dolore e all’impotenza funzionale che si osservano anche nelle fratture isolate di un osso. 
  • Lo studio radiografico deve essere eseguito secondo le due proiezioni ortogonali e deve includere imperativamente sia il gomito sia il polso per escludere una lesione associata a carico delle articolazioni radio-ulnari. In particolare, va ricordata la frequenza con cui sono misconosciute le lussazioni del capitello radiale nelle lesioni di Monteggia. 

Complicanze 


  • Tra le complicanze immediate va ricordata l’esposizione che può fare seguito ai traumi ad alta energia, nei quali si possono associare lesioni nervose e vascolari. In questi casi esiste un aumento del rischio di infezione e i tempi di consolidazione sono aumentati per via dello scollamento dei tessuti molli con devascolarizzazione dei frammenti della frattura. 
  • Un’importante complicanza precoce è rappresentata dalla sindrome di Volkmann, che consegue soprattutto a fratture biossee, a gravi schiacciamenti, a traumi da arma da fuoco o ad alta energia. Le paralisi secondarie interessano soprattutto il nervo interosseo posteriore e possono essere dovute alla compressione da edema o ematoma al passaggio attraverso il muscolo supinatore. Le lesioni iatrogene sono dovute più spesso a una divaricazione energica durante interventi di osteosintesi delle fratture del terzo prossimale del radio, ma sono riportati casi di sezione del nervo o di schiacciamento da parte di una placca posizionata sopra il suo decorso. In caso di neuroaprassia la funzione viene recuperata nell’arco di qualche settimana; l’assenza di recupero dopo 3 mesi impone l’esplorazione chirurgica. 
  • Tra le complicanze tardive sono da ricordare i ritardi di consolidazione e le pseudoartrosi. Tali evenienze sono più frequenti nelle fratture pluriframmentarie o complesse, soprattutto in caso di esposizione, e in caso di osteosintesi inadeguata. I disturbi di consolidazione interessano, inoltre, in modo particolare le fratture del terzo medio dell’ulna, scarsamente vascolarizzato. 
  • Le viziose consolidazioni si manifestano con una deformità angolare o rotatoria delle ossa dell’avambraccio. Le forme più gravi possono comportare una limitazione importante del movimento di prono-supinazione. 
  • Fra le complicanze più rare vanno citate le sinostosi radio-ulnari che consistono nella formazione di un ponte osseo a livello della membrana interossea che blocca ogni movimento di rotazione. 

Terapia 


  • Il trattamento delle fratture diafisarie dell’avambraccio deve mirare alla riduzione anatomica, con particolare attenzione al ripristino della curvatura fisiologica del radio. Questa è la premessa per il recupero di un’ampiezza adeguata del movimento di prono-supinazione dell’avambraccio. In considerazione del fatto che tutte queste fratture sono instabili, a eccezione di alcune fratture semplici isolate dell’ulna, il trattamento ortopedico incruento trova rare indicazioni. Esso è causa di pseudoartrosi o viziosa consolidazione in una percentuale di casi vicina al 30%. Inoltre, l’immobilizzazione per almeno 3 mesi, necessaria alla consolidazione, comporta un rischio elevato di rigidità secondarie. 
  • Il trattamento d’elezione consiste nella riduzione cruenta e osteosintesi mediante placche a compressione dinamica con viti bicorticali (Figura 19). Queste devono essere almeno 3 da una parte e 3 dall’altra del focolaio di frattura. Nelle fratture complesse con dubbia vitalità dei frammenti può essere indicata l’esecuzione immediata di un innesto osseo autologo. L’inchiodamento endomidollare può essere praticato in casi particolari, come alcune fratture bifocali, patologiche o le fratture associate a ustioni o lesioni massive dei tessuti molli dell’avambraccio. 

Figura 19

Figura 19: Frattura biossea scomposta dell’avambraccio destro. radiografie preoperatorie (a). Controllo radiografico dopo riduzione e osteosintesi con placche e viti (b). 

Polso 


  • Con il termine di fratture di polso si definiscono le fratture della porzione distale delle due ossa dell’avambraccio. Consistono essenzialmente nelle fratture dell’estremità distale del radio (EDR), essendo le fratture dell’ulna meno frequenti e di minor rilievo clinico. Le fratture dell’EDR sono molto frequenti e rappresentano fino a 1/6 circa del totale delle fratture. L’incidenza è maggiore nel sesso maschile fino a 30 anni, equivalente nei due sessi fra 30 e 50 anni, mentre dopo i 50 anni si osserva un netto incremento nel sesso femminile, affetto fino a 7 volte di più secondo alcune casistiche. Tali fratture derivano in prevalenza da traumi a bassa energia come le cadute al suolo sull’arto superiore, ma nei giovani sono spesso conseguenza di incidenti stradali o traumi da precipitazione. 

Classificazione 


  • Le fratture dell’EDR sono state classificate con eponimi di ampia diffusione e longevità, come le fratture di Pouteau-Colles, per quanto riguarda quelle con scomposizione dorsale del frammento distale, e di Smith- Goyrand per le fratture con scomposizione volare. Questi eponimi hanno grande importanza perché attestano la rilevanza storica degli autori che le hanno descritte e ricordano che l’avanzamento della scienza è dovuto al contributo di molte culture. Esse non consentono tuttavia di interpretare compiutamente il meccanismo della lesione con tutte le sue possibili conseguenze, né forniscono elementi precisi per orientare il trattamento e formulare la prognosi. 
  • Tra le classificazioni moderne, la più completa è certamente quella dell’AO, che si basa sulle caratteristiche radiografiche della frattura e definisce tre grandi categorie: fratture extrarticolari (tipo A), fratture articolari parziali (tipo B) e fratture articolari complete (tipo C). Ciascun tipo si divide in tre gruppi (Figura 20).
  • Le fratture del tipo A non coinvolgono la superficie articolare della radio-carpica né della radio-ulnare distale, e comprendono i gruppi: 
    • A1: frattura extrarticolare dell’ulna con radio integro; 
    • A2: frattura extrarticolare semplice del radio; 
    • A3: frattura extrarticolare pluriframmentaria del radio. 
  • Le fratture del tipo B interessano una parte soltanto della superficie articolare, mentre la porzione restante rimane continua con la diafisi. Comprendono i gruppi: 
    • B1: frattura sagittale del radio (stiloide); 
    • B2: frattura del margine dorsale del radio (Barton); 
    • B3: frattura del margine volare del radio (Barton inversa). 
  • Nelle fratture del tipo C la superficie articolare è interrotta e completamente separata dalla diafisi. Comprendono i gruppi:
    • C1: fratture del radio articolari semplici e metafisarie semplici; 
    • C2: fratture del radio articolari semplici e metafisarie complesse; 
    • C3: fratture del radio articolari pluriframmentarie. 
  • Fernandez ha elaborato una classificazione basata sul meccanismo di lesione più che sulle caratteristiche radiografiche della frattura, ritenendo che la forza e la direzione dell’agente traumatico siano in relazione con le lesioni associate come le lesioni dei legamenti del polso e le sublussazioni o lussazioni delle ossa carpali. La comprensione del meccanismo delle fratture dell’EDR riveste pertanto grande importanza per un corretto approccio terapeutico globale. 
  • La classificazione di Fernandez riconosce cinque gruppi principali (Figura 21): 
    • tipo I: fratture da flessione; 
    • tipo II: fratture da taglio della superficie articolare; 
    • tipo III: fratture da compressione della superficie articolare; 
    • tipo IV: fratture da avulsione; 
    • tipo V: fratture combinate. 
  • Le fratture da flessione si verificano quando una caduta sul palmo della mano trasmette a livello di una delle corticali della metafisi del radio una violenta tensione che ne provoca il cedimento, mentre sul lato opposto si realizza una compressione in grado di produrre, oltre all’interruzione della corticale, una comminuzione di grado variabile. Se la caduta avviene ad avambraccio pronato, la compressione agisce sulla corticale dorsale e si realizza una frattura di Colles; se la caduta avviene all’indietro con avambraccio supinato e gomito esteso, la compressione interessa la corticale volare e si realizza una frattura di Goyrand
  • Le fratture da taglio si realizzano in genere in pazienti giovani quando un meccanismo simile a quello descritto per la frattura di Goyrand determina il distacco del margine anteriore della superficie articolare del radio provocando una frattura di Barton inversa.
  • Le fratture da compressione conseguono in genere a traumi ad alta energia, che trasmettono violente sollecitazioni assiali sulla superficie articolare del radio, provocando fratture articolari complete con grado di comminuzione proporzionale alla forza applicata. 
  • Le fratture da avulsione derivano dalla trazione esercitata dai legamenti a livello delle inserzioni al radio e possono associarsi a lussazioni perilunari del carpo o radio-carpiche. Esse consistono in fratture articolari parziali (Barton, stiloide). 

Figura 20

Figura 20: Classificazione delle fratture del polso redatta dall’Ao (si veda la descrizione nel testo). 

Figura 21

Figura 21: Classificazione di Fernandez. Frattura da flessione (a). Frattura da taglio (b). Frattura da compressione (c). Frattura da avulsione (d). Frattura combinata (e). 

Quadro clinico 


  • Le fratture di Colles si manifestano con un’alterazione del profilo del polso che presenta sul piano sagittale una deformità “a dorso di forchetta” e sul piano frontale una deformità “a baionetta”, dovute allo spostamento in direzione rispettivamente dorsale e radiale del frammento dell’epifisi. 
  • Le fratture di Goyrand presentano sul piano sagittale una deformità opposta, dovuta allo spostamento volare del frammento distale che appare anche pronato rispetto alla diafisi. 
  • L’esame della motricità e della sensibilità della mano è importante per escludere lesioni associate a carico dei tendini e del nervo mediano, che può risultare compresso dall’ematoma o dai frammenti della frattura. 

Diagnostica per immagini 


  • Lo studio radiografico richiede l’esecuzione di proiezioni standard nelle pose dorso-volare e laterale. Nei casi con importante scomposizione solo la ripetizione dell’esame dopo la riduzione estemporanea della frattura può consentire una corretta interpretazione e classificazione della lesione. 
  • La semeiotica radiografica di queste lesioni prevede la misurazione di alcuni parametri essenziali per porre una diagnosi precisa e per orientare il trattamento (Figura 22). 
    • L’angolo di inclinazione ulnare della superficie articolare del radio si misura sulla proiezione dorso- volare, è compreso fra la tangente alla glena del radio e la perpendicolare al suo asse longitudinale ed è in media di 22°. 
    • L’angolo di inclinazione volare della superficie articolare del radio (“tilt volare”) si misura sulla proiezione laterale con un criterio analogo ed è in media di 11°.
    • L’indice radio-ulnare distale misura sulla proiezione dorso-volare la lunghezza relativa delle ossa dell’avambraccio ed è in media di –1 mm, essendo il valore negativo espressione della lunghezza minore dell’ulna rispetto al radio. Assume un valore positivo di entità variabile in caso di accorciamento del radio dopo la frattura. 
  • La TC è utilizzata nelle fratture articolari complesse per studiare il numero preciso e la scomposizione dei frammenti. 

Figura 22

Figura 22: misurazioni radiografiche del polso. Angolo di inclinazione ulnare della superficie articolare del radio (proiezione dorso-volare) (a). Angolo di inclinazione volare della superficie articolare del radio (proiezione laterale) (b). indice radio-ulnare distale (proiezione dorso- volare) (c).

Terapia 


  • Le fratture composte possono essere trattate con apparecchio gessato antibrachio-metacarpale per 30 giorni. Nelle fratture scomposte l’indicazione al trattamento dipende dalla riducibilità e dalla stabilità della frattura. Il trattamento conservativo è indicato nelle fratture riducibili con manovre esterne e stabili dopo la riduzione. L’apparecchio gessato deve essere brachio- metacarpale e può essere rimosso dopo 40 giorni. 
  • Il trattamento in gesso di una frattura instabile dell’EDR va evitato perché costringe a bloccare il polso in una posizione estrema di flessione e inclinazione ulnare per impedire la scomposizione secondaria della frattura. Ciò può determinare decubiti, compressioni nervose o favorire l’insorgenza di una sindrome algodistrofica. Esiste inoltre l’eventualità di una scomposizione secondaria, per cui è necessario controllare ripetutamente con radiografie in gesso (dopo 2, 7, 15 giorni) il mantenimento della riduzione.
    Per tutti questi motivi è necessario individuare le fratture instabili, definite in base ai criteri della letteratura (Tabella 01), e procedere in questi casi all’osteosintesi per stabilizzare la frattura dopo la riduzione. L’osteosintesi si avvale di fili di Kirschner percutanei nelle fratture instabili che possono essere ridotte con manovre esterne; la contenzione può essere ottenuta con un apparecchio gessato. Nei casi con comminuzione della metafisi esiste il rischio di un accorciamento secondario in gesso che può essere prevenuto applicando un fissatore esterno di tipo monoassiale “a ponte” sull’articolazione (Figura 23). In queste circostanze è sempre più frequente il ricorso alla riduzione cruenta della frattura seguita dall’osteosintesi mediante placca “a stabilità angolare”, in cui le viti sono avvitate alla placca stessa, conferendo al montaggio grande stabilità anche in casi con comminuzione e riducendo i tempi di immobilizzazione (Figura 24). L’applicazione di un innesto osseo autologo nella sede della comminuzione consente in questi casi di accelerare il processo di consolidazione. Se la frattura presenta frammenti non riducibili in modo incruento, è necessario procedere alla riduzione chirurgica con accesso dorsale o volare in base alla scomposizione dei frammenti. Per la fissazione vengono utilizzate placche “a stabilità angolare” che riproducono l’Anatomia del radio e vengono in genere posizionate in sede volare. 
  • Le fratture marginali volari (gruppo B3 dell’AO) sono altamente instabili e c’è sempre l’indicazione all’osteosintesi mediante placca volare. 

Figura 23

Figura 23: frattura dell’EDR (tipo A3 della classificazione dell’AO). Quadro radiografico preoperatorio (a). Controllo postoperatorio dopo riduzione e osteosintesi con fili di Kirschner e fissatore esterno (b). 

Figura 24

Figura 24: osteosintesi con placche “a stabilità angolare” di frattura pluriframmentaria dell’EDR. 

Tabella 01

Tabella 01: Criteri di instabilità delle fratture dell’edr 

Ossa del carpo 


Generalità 


  • Le fratture del carpo interessano in prevalenza lo scafoide, che sarà oggetto di trattazione specifica, e in misura minore il piramidale, mentre le fratture delle altre ossa sono rare. 
  • La diagnosi è difficile, perché spesso queste fratture sono misconosciute e quindi vengono trattate con ritardo. Le cause sono diverse: si tratta di ossa di piccole dimensioni e le fratture sono per lo più composte o minimamente scomposte; la remissione dei sintomi è spesso spontanea e si verifica in un breve arco di tempo; infine, sono spesso associate ad altre fratture dell’arto superiore con manifestazioni più eclatanti.
    La mancata diagnosi può favorire l’insorgenza di complicanze a distanza, con conseguente danno funzionale della mano. 
  • Queste fratture impongono una riduzione perfetta perché, essendo le ossa del carpo ricoperte in massima parte di cartilagine, presentano un decorso intrarticolare che può determinare un’incongruenza della superficie articolare con evoluzione verso l’artrosi. Per lo stesso motivo il processo di riparazione è di tipo endostale e il contatto dei frammenti è essenziale per ottenere la consolidazione. 
  • La diagnosi richiede l’esecuzione di radiografie standard del polso in proiezione dorso-volare e laterale, ed eventualmente oblique a 45° in semipronazione per lo studio della colonna laterale (scafoide e trapezio) e in semisupinazione per lo studio della colonna mediale (piramidale e uncinato) (Figura 25). La TC può fornire dati essenziali ed essere dirimente per la diagnosi nei casi dubbi. Il trattamento delle fratture composte consiste nell’immobilizzazione, mentre le fratture scomposte richiedono un trattamento chirurgico con osteosintesi mediante fili di Kirschner o viti; queste ultime sono di impiego più difficile, ma consentono sintesi stabili con mobilizzazione precoce. 

Figura 25

Figura 25: proiezioni per un corretto studio radiografico del polso: dorso-volare (a); laterale vera (b); semipronazione a 45° (c); semisupinazione a 45° (d). 

Scafoide 


  • Le fratture dello scafoide rappresentano circa il 75% di tutte le fratture delle ossa carpali. Il motivo di tale vulnerabilità va ricercato nella posizione dell’osso “a cavallo” delle due filiere delle ossa carpali. Lo scafoide è, infatti, saldamente connesso al semilunare in sede prossimale e al trapezio in sede distale ed è, pertanto, il più importante stabilizzatore del polso. Un’iperestensione del polso, come avviene nelle cadute sul palmo della mano, produce una violenta sollecitazione sull’osso, perché il polo distale viene spinto in direzione dorsale mentre il polo prossimale rimane bloccato tra la superficie articolare del radio e i legamenti volari tesi tra il radio e le ossa della prima filiera. Perché si realizzi questo meccanismo si ritiene che il polso si debba trovare in inclinazione radiale o in posizione neutra sul piano frontale. 

Classificazione 


  • La classificazione più utilizzata per le fratture dello scafoide è quella di Herbert, che le divide in stabili (tipo A) e instabili (tipo B) (Figura 26).
    Le fratture di tipo A comprendono: 
    • fratture del tubercolo dello scafoide (A1);
    • fratture incomplete (A2). 
  • Le fratture di tipo B includono: 
    • fratture orizzontali oblique (B1); 
    • fratture trasverse del terzo medio (B2); 
    • fratture del terzo prossimale (B3); 
    • fratture associate a lussazione perilunare del carpo (B4). 
  • L’instabilità può rendersi evidente al momento della frattura, con scomposizione dei frammenti, o manifestarsi durante un trattamento di tipo conservativo; per tale motivo appare più corretto definire le fratture complete non scomposte come potenzialmente instabili. La causa di quest’instabilità va ricercata nella biomeccanica del polso. 

Figura 26

Figura 26: Classificazione di Herbert delle fratture dello scafoide (si veda la descrizione nel testo). 

Biomeccanica applicata del polso 


  • Il polso è una catena biarticolare costituita da tre segmenti che a livello della colonna centrale sono rappresentati da radio (segmento prossimale), semilunare (segmento intercalato) e capitato (segmento distale). Essendo il segmento intercalato privo di inserzioni tendinee, la catena è intrinsecamente instabile in compressione in quanto tenderebbe a deformarsi a zig-zag se non esistesse un sistema di stabilizzazione, costituito dallo scafoide. Questo è, infatti, connesso dai legamenti intrinseci al semilunare in sede prossimale (legamento interosseo scafo­lunato) e al trapezio in sede distale (legamenti scafo-trapeziali volari). Questa architettura impedisce il collasso del carpo se è conservata l’integrità dello scafoide e dei legamenti. 
  • In presenza di una frattura completa dello scafoide (figura 27a): 
    • il frammento prossimale rimane solidale con il semilunare e tenderà a ruotare con esso in estensione, in quanto il semilunare possiede un momento estensorio dovuto sia alla propria morfologia (ridotto spessore dell’osso nella parte dorsale rispetto a quella volare) sia al fatto che il piramidale cui è tenacemente connesso tende anch’esso a ruotare in dorsiflessione impegnandosi nella superficie articolare elicoidale dell’uncinato; 
    • il frammento distale dello scafoide tende invece a ruotare in flessione per l’azione delle sollecitazioni assiali trasmesse dal trapezio che è posto in posizione volare rispetto all’asse del polso. 
  • Il risultato dell’interazione di queste forze consiste nella deformazione dello scafoide con angolazione dei frammenti a vertice dorsale (deformità che nella letteratura anglosassone viene chiamata humpback, cioè gobba), che nelle lesioni inveterate produce il progressivo riassorbimento della corticale volare dell’osso (figura 27b). 

Figura 27

Figura 27: Disegno che illustra il tipico spostamento dei frammenti di frattura dello scafoide e la conseguente deformità in DiSi (Dorsal Intercalated Segment Instability) (a). radiografia in proiezione laterale di pseudoartrosi di scafoide con deformità in DiSi (b). 

Quadro clinico e radiografico 


  • La sintomatologia di una frattura dello scafoide è nella maggior parte dei casi molto discreta e consiste in dolore al polso, che talora regredisce del tutto con l’applicazione di ghiaccio, e un breve periodo di riposo. Molte fratture dello scafoide sono misconosciute in quanto il paziente non ricorre alla visita di un medico. 
  • Qualora il paziente giunga all’osservazione, l’esame clinico rivela una modesta tumefazione associata a dolorabilità alla palpazione a livello della tabacchiera anatomica. In queste circostanze il sospetto di una frattura dello scafoide deve essere sempre avanzato e vanno eseguite le radiografie del polso in 4 proiezioni (dorso-volare, laterale vera, obliqua a 45° e dorso-volare con inclinazione ulnare del polso, la quale consente al raggio di incidere quasi perpendicolarmente all’asse maggiore dell’osso) (Figura 28).
    Nelle fratture composte le radiografie possono risultare negative. In caso di fondato sospetto clinico è necessario immobilizzare temporaneamente con una doccia gessata il polso e ripetere l’esame dopo 2-3 settimane, quando il riassorbimento intorno alla rima di frattura potrà renderla visibile consentendo la diagnosi. TC o RM possono dirimere il dubbio diagnostico. 

Figura 28

Figura 28: radiografia della mano che mostra la frattura dello scafoide tipo B2 (ì). 

Terapia 


  • Le fratture composte stabili possono essere trattate con un apparecchio gessato antibrachio-metacarpale con pollice incluso per un periodo minimo di 6 settimane. 
  • Le fratture scomposte devono essere ridotte con l’intervento chirurgico e fissate con una vite a compressione che garantisca una sintesi stabile dei frammenti, in modo da permettere l’inizio degli esercizi di recupero articolare dopo poche settimane dall’intervento, a guarigione dei tessuti molli avvenuta. In relazione al tipo di frattura, la vite può essere inserita per via dorsale o volare (Figura 29). 
  • Negli ultimi anni si è andato affermando il ricorso al trattamento chirurgico delle fratture instabili con minima scomposizione o potenzialmente instabili, soprattutto in individui che richiedono un recupero funzionale rapido, come gli sportivi e gli artigiani. L’osteosintesi permette di evitare la prolungata immobilizzazione necessaria alla consolidazione di una frattura dello scafoide (6-8 settimane per una frattura del terzo medio, 8-10 settimane per una frattura del polo prossimale), prevenendo la rigidità del polso e accelerando la ripresa dell’attività lavorativa e sportiva. 
  • Non vanno ignorati i possibili rischi del trattamento chirurgico (instabilità da sezione dei legamenti volari, sofferenza ischemica dello scafoide da devascolarizzazione). Per ridurre questi rischi, nelle fratture composte o minimamente scomposte, è possibile eseguire la sintesi percutanea della frattura sotto controllo ampliscopico, con un’incisione di pochi millimetri della cute. 

Figura 29

Figura 29: Trattamento chirurgico di una frattura dello scafoide con vite a compressione. osteosintesi eseguita per via dorsale (a). impianto della vite per via volare (b). 

Complicanze 


  • Le complicanze delle fratture dello scafoide consistono nella necrosi ischemica e nei disturbi della consolidazione (pseudoartrosi). Sono favorite da due condizioni anatomiche: la peculiare vascolarizzazione dell’osso e la tendenza all’instabilità di tali fratture. Esistono poi fattori legati al trattamento, ovvero la mancata diagnosi o un trattamento inadeguato, costituito spesso da un’immobilizzazione in apparecchio gessato protratta per un periodo insufficiente. 
  • La necrosi ischemica del frammento prossimale dello scafoide è variamente apprezzata nelle diverse casistiche e ciò dipende dai diversi criteri utilizzati per la diagnosi. Il metodo più accurato è oggi rappresentato dalla RM, che mostra una riduzione dell’intensità del segnale sia in T1 sia in T2 (Figura 30). L’evoluzione dell’ischemia è variabile. È inizialmente reversibile e se la frattura è stabile può avvenire la consolidazione seguita dalla riabitazione del frammento prossimale; se, viceversa, la frattura non consolida, la necrosi del polo prossimale evolve in maniera irreversibile verso la progressiva sostituzione fibrosa del tessuto osseo e la sua frammentazione. Queste considerazioni sottolineano la necessità di un’osteosintesi stabile nel trattamento delle fratture del terzo prossimale. 
  • La pseudoartrosi (PSA) è una complicanza osservata nel 10-15% delle fratture dello scafoide trattate con apparecchio gessato; la netta maggioranza è, peraltro, conseguenza di fratture misconosciute. 
  • È stata classificata da Herbert in base alla deformità dell’osso e al trofismo del frammento prossimale in 4 tipi (Figura 31):
    • PSA lineare stabile “serrata” senza deformità (D1); 
    • PSA con iniziale deformità (D2); 
    • PSA con deformità marcata e sclerosi dei frammenti (D3); 
    • PSA con necrosi del polo prossimale (D4). 
  • La tipologia della deformità riproduce quella delle fratture instabili con angolazione dei frammenti ad apice dorsale. Il frammento prossimale è ruotato in estensione con il semilunare, visibile in proiezione laterale con l’aspetto della DISI, così definita per l’orientamento in dorsiflessione del semilunare (segmento intercalato).
  • La sintomatologia è variabile e va sottolineato come molti pazienti con PSA dello scafoide non presentino sintomi fino al verificarsi di un nuovo trauma, il che suggerisce che una PSA serrata possa essere del tutto asintomatica. L’evoluzione a lungo termine è, comunque, verso un’artrosi del polso. 
  • Il trattamento della PSA è indicato in tutti i casi nelle forme sintomatiche e nei pazienti asintomatici di età inferiore a 45 anni al fine di prevenire l’evoluzione artrosica. Nei casi senza deformità esso mira a ottenere la consolidazione mediante osteosintesi con vite o fili e innesto di osso spongioso. In presenza di deformità questa deve venire corretta mediante un innesto cortico-spongioso prelevato dall’ala iliaca o dal radio e inserito sul lato volare dell’osso a colmare la perdita di sostanza; la sintesi si può praticare con vite o fili (Figura 32). 

Figura 30

Figura 30: Necrosi del frammento prossimale dello scafoide (ì) evidente alla RM. 

Figura 31

Figura 31: classificazione di Herbert delle pseudoartrosi dello scafoide.

Figura 32

Figura 32: correzione chirurgica della deformità dello scafoide mediante innesto corticospongioso. Allineamento normale del polso (a). Deformità hump­ back dello scafoide e DiSi del polso (b). ripristino dell’allineamento dei frammenti dello scafoide (c). Posizionamento dell’innesto (d). 

Vascolarizzazione dello scafoide 


  • La vascolarizzazione dello scafoide presenta un sistema arterioso dominante formato dai rami dell’arteria radiale che penetrano nell’osso in corrispondenza delle aree di inserzione della capsula, a livello del tubercolo e soprattutto lungo la cresta dorsale. Quasi tutti i fori nutritizi si trovano nella metà distale dell’osso e pertanto il polo prossimale presenta un’irrorazione retrograda di tipo terminale (figura 33). Ciò è dovuto al fatto che il polo prossimale è intrarticolare, rivestito in massima parte da cartilagine ialina, e riceve solo un ridotto apporto ematico attraverso i vasi che lo raggiungono lungo il legamento radio-scafo-lunato profondo. Questa disposizione dei vasi fa sì che una frattura dello scafoide possa provocare l’ischemia del polo prossimale, tanto più probabile quanto più prossimale è la frattura. la conseguenza di ciò è un ridotto potenziale riparativo delle fratture del terzo prossimale, con maggiore rischio di evoluzione verso una pseudoartrosi e l’osteonecrosi. 

Figura 33

Figura 33: Disegno che mostra la vascolarizzazione di tipo terminale del polo prossimale dello scafoide. 

Mano (ossa metacarpali e falangi) 


  • Le fratture delle ossa metacarpali e delle falangi presentano un’estrema varietà dal punto di vista anatomico e anche le indicazioni al trattamento variano molto in considerazione del diverso ruolo di ciascun segmento scheletrico nell’ambito della funzione della mano. Ciascun raggio della mano è costituito da una catena poliarticolare formata da un osso metacarpale e dalle falangi che formano lo scheletro del dito: tre a livello delle dita lunghe (prossimale o F1, intermedia o F2, distale o F3) e due (prossimale e distale) a livello del pollice. 
  • In questa struttura si possono riconoscere elementi fissi e mobili. Mentre le falangi rappresentano tutte elementi mobili, il metacarpo presenta due strutture fisse che sono il II e III osso metacarpale, i quali si articolano con le ossa della filiera carpale distale formando un pilastro rigido. Al contrario le ossa metacarpali esterne (I, IV e V) sono, seppure in misura molto diversa tra loro, elementi mobili che consentono la funzione della presa. 
  • Le teste metacarpali descrivono pertanto un arco trasversale che contribuisce al fenomeno della convergenza delle dita lunghe verso la base dell’eminenza tenar nel movimento di flessione. 

Archi della mano 


  • La mano rappresenta, dal punto di vista strutturale, un sistema interconnesso di segmenti ossei organizzati tra loro in una serie di archi integrati la cui concavità è rivolta verso il palmo. 
  • L’arco trasverso prossimale è costituito dalle ossa del carpo e presenta una forma fissa.
    l’arco trasverso distale è formato dalle teste metacarpali ed è mobile grazie al movimento del i metacarpale sul lato radiale e del IV e V metacarpale sul lato ulnare, tale movimento è controllato dalle connessioni dei metacarpali esterni al pilastro centrale rigido formato dai metacarpali fissi (II e III). 
  • Infine, gli archi longitudinali sono costituiti dai singoli raggi digitali formati da ciascun osso metacarpale con le rispettive falangi.
    La mobilità dell’arco trasverso distale consente al palmo di adattare la propria forma a oggetti di diverse dimensioni, mentre la grande mobilità degli archi longitudinali consente a ciascun raggio digitale di adattare la propria forma alle necessità della funzione di presa. 

Classificazione e fisiopatologia 


  • Le fratture delle ossa lunghe della mano possono essere distinte secondo un classico criterio anatomico nei tipi seguenti (Figura 34):
    • diafisarie: trasverse, oblique corte e lunghe, spiroidi; 
    • metafisarie: prossimali e distali, o fratture del collo; 
    • epifisarie: da forze di taglio o da avulsione da parte di tendini o legamenti; 
    • comminute: da schiacciamento a livello diafisario o epifisario.
  • La scomposizione avviene in maniera tipica per alcune di queste fratture, a opera delle forze muscolari che agiscono sui frammenti.
    Le fratture diafisarie e metafisarie delle ossa metacarpali sono sottoposte all’azione dei muscoli intrinseci e presentano sul piano sagittale una deformità angolare a vertice dorsale, più evidente nelle fratture trasverse e oblique corte (Figura 35a). Lo stesso tipo di frattura a carico di una falange prossimale produce invece una deformità angolare con vertice volare, per l’azione degli stessi muscoli intrinseci i cui tendini decorrono in posizione dorsale rispetto al focolaio della frattura (Figura 35b). Uno stesso tipo di frattura è in genere più instabile a livello di una falange che dell’osso metacarpale corrispondente; fanno eccezione le fratture trasverse delle ossa del pollice, più instabili a livello metacarpale che falangeo. 
  • Nelle fratture oblique lunghe e spiroidi la scomposizione è caratterizzata in prevalenza dall’accorciamento dell’osso.
    Le frattura articolare della base del I metacarpale (frattura frattura-lussazione di Bennett) è molto instabile per l’azione del potente muscolo abduttore lungo del pollice che, inserendosi sulla base, tende a lussare il frammento diafisario in direzione radiale (Figura 36). Lo stesso discorso vale per la frattura articolare della base del V metacarpale dove un’azione analoga è svolta dall’estensore ulnare del carpo che determina la scomposizione dorsale della diafisi del V metacarpale. 

Figura 34

Figura 34: esempi di fratture della mano: frattura spiroide diafisaria del IV osso metacarpale (a); frattura metafisaria del collo del V osso metacarpale (b); frattura epifisaria distale comminuta della testa del V osso metacarpale (c). 

Figura 35

Figura 35: Disegno che illustra il meccanismo di scomposizione delle fratture metafisarie e diafisarie a livello delle ossa metacarpali (a) e delle falangi prossimali (b). 

Figura 36

Figura 36: frattura di Bennett (a); schema che illustra la scomposizione dovuta alla trazione esercitata dall’abduttore lungo del pollice (AlP) sul frammento distale (b). 

Quadro clinico e radiografico 


  • Il quadro clinico delle fratture della mano è caratterizzato dalla presenza di dolore e tumefazione locale, a cui si può associare una deformità più o meno evidente, in particolare a livello falangeo. 
  • Come in tutte le fratture, la diagnosi è essenzialmente radiografica e deve utilizzare proiezioni ortogonali rispetto al segmento esaminato; la mancata esecuzione di tali proiezioni può causare gravi errori diagnostici (Figura 37). A livello del metacarpo le ossa sono sovrapposte nella proiezione laterale, che pertanto è di scarsa utilità e può essere sostituita dalle due proiezioni oblique. 
  • Nelle fratture esposte, che a livello della mano sono frequenti, è importante l’esplorazione della ferita per identificare e trattare ogni lesione associata di tendini, nervi o arterie. 

Figura 37

Figura 37: Frattura misconosciuta della base di F2 del IV dito. radiografie eseguite al momento del trauma e refertate negative (a). Proiezioni mirate eseguite dopo 2 mesi per il persistere della sintomatologia: è evidente una frattura-lussazione con avanzati fenomeni riparativi (í) (b). 

Terapia 


  • Queste fratture possono avere conseguenze gravi dal punto di vista funzionale, sia in caso di viziosa consolidazione sia in caso di rigidità articolare, favorita dall’edema e dalle aderenze dei tendini al periostio a livello del focolaio di frattura. Pertanto, il trattamento è mirato non solo alla consolidazione in posizione anatomica, ma anche al recupero articolare più precoce possibile. 
  • Per quanto riguarda la riduzione, essa deve essere anatomica nelle fratture articolari per ridurre il rischio di evoluzione artrosica.
    Nelle fratture extrarticolari una deformità residua sul piano sagittale può essere ben tollerata sul piano funzionale in alcune sedi; è necessario considerare la possibile scomposizione angolare, longitudinale (Figura 38a) e rotatoria. 
    • Nel I osso metacarpale un’angolazione palmare fino a 20° è compensata dall’ampia mobilità a livello trapezio-metacarpale; anche nel IV e V metacarpale è tollerata un’angolazione rispettivamente di 20° e 30°. Al contrario, nei metacarpali fissi anche un’angolazione volare di pochi gradi può essere mal sopportata. Per quanto riguarda le falangi, il limite tollerato per l’angolazione sul piano sagittale è minimo in quanto può provocare uno squilibrio tendineo con ripercussioni sulla funzione della catena digitale. 
    • L’accorciamento a livello metacarpale è tollerabile dal punto di vista funzionale se contenuto entro 4-5 mm; ciò provoca peraltro un’alterazione dell’aspetto della mano per l’arretramento della testa metacarpale.
    • La deformità rotatoria di queste fratture deve essere sempre corretta. Infatti, essa altera l’asse di rotazione delle articolazioni a valle, quindi una rotazione di soli 5° di una frattura metacarpale determina un accavallamento delle dita in flessione pari a 1,5 cm a livello dell’apice delle dita. 
  • Va precisato che le considerazioni sui limiti di tollerabilità della scomposizione di queste fratture devono essere adattate al singolo paziente. Le richieste funzionali della mano sono estremamente diverse da caso a caso e un accorciamento di pochi millimetri può essere per esempio invalidante per un musicista o per uno sportivo professionista. Inoltre, le richieste dei pazienti tengono sempre più spesso in attenta considerazione il risultato estetico e ciò può influenzare la scelta del trattamento. La maggior parte di tali fratture può essere trattata con la terapia conservativa. 
  • L’immobilizzazione deve avvenire con il polso esteso di 30°, le articolazioni metacarpo-falangee flesse di 70° e le interfalangee estese, immobilizzando anche il raggio adiacente alla frattura. 
  • La mobilizzazione deve essere iniziata precocemente senza attendere l’evidenza radiografica della consolidazione, ma confidando nella stabilità che il callo fornisce già nel corso della terza settimana di trattamento. 
  • Le indicazioni chirurgiche includono le fratture articolari, le fratture nelle quali è impossibile ottenere una riduzione accettabile, le fratture instabili dopo riduzione incruenta, le fratture esposte, con lesioni associate dei tessuti molli o perdita di sostanza ossea, le fratture multiple e quelle in pazienti politraumatizzati. 
  • Le metodiche chirurgiche sono molteplici e presentano indicazioni diverse in funzione dell’estrema varietà anatomica di queste fratture. Per l’osteosintesi possono essere utilizzati fili di Kirschner, viti libere (Figura 38b), placche e fissatori esterni. 

Figura 38

Figura 38: Frattura diafisaria spiroide del IV osso metacarpale. radiografia preoperatoria che mostra l’accorciamento del IV raggio (a); controllo dopo riduzione e osteosintesi con viti: la lunghezza del segmento appare ripristinata (b). 

13 di 20 Domande

Paziente di 78 anni con dolore addominale. Quale alterazione e' presente nella seguente RX addome in ortostasi?

product image













La risposta corretta è la C.         
L’alterazione presente al RX addome del paziente del caso clinico è la presenza di patologici livelli idroaerei. Infatti, il referto mostra: “In sede centro-addominale si apprezzano significativi livelli idroaerei di alcune anse intestinali di verosimile pertinenza tenuale con aspetto iper-rappresentato del disegno valvolare, suggestivo per occlusione intestinale. Scarsa pneumatizzazione della cornice colica. Non grossolane falde di aria libera a sede addomino-pelvica.”.

14 di 20 Domande

Paziente di 49 anni caduto da una scala. Quale alterazione e' presente nella seguente RX polso?

product image













La risposta corretta è la B.         
L’alterazione presente al RX polso del paziente del caso clinico è la presenza di frattura dello scafoide. Infatti, il referto mostra: “Frattura composta dello scafoide con minima diastasi dei monconi ossei. Non evidenza di rime di frattura a carico dei restanti segmenti ossei in esame”.

Clavicola 


  • Le fratture della clavicola sono tra le più frequenti in assoluto e si osservano in tutte le età, con un’incidenza particolarmente elevata nei bambini e nei giovani adulti. Inoltre, sono una delle più comuni lesioni rilevate alla nascita, per traumatismi legati al parto. 
  • La clavicola, struttura scheletrica di collegamento tra il cingolo scapolare e lo scheletro assiale, mostra una spiccata tendenza alla guarigione spontanea: si ritiene che tali capacità riparative siano correlate sia alle caratteristiche ontogenetiche della clavicola (formazione attraverso un processo di ossificazione membranosa) sia alle condizioni anatomiche locali (numerose inserzioni muscolari con ricca vascolarizzazione). 
  • Il meccanismo di lesione può essere diretto, soprattutto per le fratture delle estremità, ma è più frequentemente indiretto. La caduta sulla spalla determina una trasmissione mediale di forze che, producendo sollecitazioni tangenziali e angolari sulla curvatura a S della clavicola, ne provoca la frattura. 

Classificazione 


  • Il criterio classificativo si basa sulla sede del focolaio di frattura e distingue: 
    • fratture del terzo medio (circa l’80% dei casi); 
    • fratture del terzo laterale (circa il 15%); 
    • fratture del terzo mediale (meno del 5%). 
    • Le fratture del terzo laterale sono a loro volta differenziate in due tipi principali a seconda dell’entità della scomposizione, condizionata dall’inserzione (sul frammento mediale o laterale) e dall’integrità dei legamenti coraco-claveari. 

Quadro clinico 


  • La diagnosi clinica delle fratture scomposte della clavicola non pone particolari problemi in virtù della posizione superficiale dell’osso. Nelle più comuni fratture al terzo medio, il frammento mediale appare dislocato superiormente ed è palpabile agevolmente al di sotto della cute tesa, mentre il frammento laterale tende a spostarsi verso il basso e medialmente (per effetto del peso del braccio e della trazione da parte del grande pettorale). L’atteggiamento di difesa del paziente è caratterizzato dal sostegno dell’arto leso con la mano controlaterale e dall’inclinazione del capo verso la lesione, al fine di detendere lo sternocleidomastoideo. 
  • Tali segni sono spesso assenti nel bambino, nel quale le fratture sottoperiostee “a legno verde” mantengono una normale configurazione dell’osso. 
  • L’indagine anamnestica e la palpazione locale possono indirizzare la diagnosi, che dovrà essere confermata dall’esame radiografico. 

Diagnostica per immagini 


  • Una semplice proiezione antero-posteriore è di regola sufficiente per definire la rima di frattura (trasversa, pluriframmentaria ecc.) e la scomposizione dei frammenti sul piano frontale, ma molto spesso non permette di apprezzare lo spostamento dei frammenti sul piano orizzontale. Per questo motivo è consigliata l’esecuzione di radiogrammi con un’inclinazione del raggio di 45° in senso cranio-caudale e viceversa. 

Complicanze 


  • Le complicanze immediate sono rare, ma potenzialmente molto gravi: 
    • lesioni pleuro-polmonari, con Pneumotorace o emotorace, in associazione a fratture costali; 
    • lesioni vascolari, in particolare a carico della vena succlavia; 
    • lesioni del plesso brachiale, quasi costantemente associate a lesione della vena succlavia.
  • Le complicanze tardive possono essere causa di insoddisfazione dei pazienti, sebbene le conseguenze funzionali siano trascurabili: 
    • pseudoartrosi, più spesso osservate nei fumatori; 
    • viziosa consolidazione, con presenza di un callo osseo esuberante che è responsabile di un inestetismo (Figura 01).

Terapia 


  • Nei neonati non è necessario alcun trattamento: la frattura guarisce in pochi giorni e si assiste al rimodellamento dell’osso in pochi mesi. Anche nei bambini non vi sono particolari problematiche terapeutiche grazie alla spiccata tendenza alla guarigione spontanea della clavicola: un periodo di riposo funzionale per 2-3 settimane con tutela in tasca reggibraccio è di regola sufficiente a garantire la guarigione. 
  • Negli adulti il più comune trattamento resta quello conservativo, con l’impiego di tutori per l’arto superiore o l’applicazione di bendaggi a 8 in trazione, nel tentativo di ripristinare l’allineamento dei frammenti e la lunghezza dell’osso. 
  • Il ricorso alla terapia chirurgica si rende necessario quando la scomposizione dei frammenti è grave (con scarse possibilità di consolidazione), in caso di esposizione della frattura e in presenza di complicanze. Una volta eseguita la riduzione a cielo aperto, l’osteosintesi può essere praticata: 
    • con infibulo metallico endomidollare 
    • con placca e viti (Figura 02)

Figura 01

Figura 01: Viziosa consolidazione di frattura della clavicola destra trattata in modo conservativo. Sono apprezzabili il callo osseo esuberante, la prominenza sottocutanea del frammento mediale e l’accorciamento dell’osso per accavallamento dei frammenti. 

Figura 02

Figura 02: Frattura scomposta pluriframmentaria della clavicola sinistra (a) e quadro radiografico dopo intervento di riduzione e osteosintesi con placca e viti (b). 

Scapola 


  • La particolare mobilità della scapola e la protezione offerta dalle masse muscolari che la circondano rendono ragione della bassa frequenza di fratture in questa sede scheletrica, fatta eccezione per quelle che interessano il margine glenoideo in occasione di lussazioni della spalla. L’elevata incidenza di lesioni associate (traumi vertebrali, Fratture costali e contusioni polmonari, lesioni del plesso brachiale ecc.) è correlata alla violenza dei traumatismi necessari per produrre fratture scapolari. 

Classificazione 


  • Le fratture della scapola sono suddivise in base a un criterio anatomico. 
    • Fratture della glena (articolari): porzioni più o meno ampie del margine glenoideo anteriore possono distaccarsi a seguito di lussazione traumatica della spalla, condizionando l’insorgenza di un quadro di sublussazione statica o di instabilità se non trattate chirurgicamente (Figura 03). Si possono anche osservare fratture articolari della glena in assenza di lussazione, con interessamento di porzioni più centrali della superficie articolare: in questo caso il ricorso alla terapia chirurgica è raro. 
    • Fratture del collo: le fratture extrarticolari, seppure scomposte, sono di solito trattate in modo conservativo. In caso di concomitante frattura della clavicola si può osservare una particolare instabilità del collo scapolare (floating shoulder) che rende necessaria la terapia chirurgica. 
    • Fratture del corpo: sono quelle con la maggiore incidenza di lesioni associate. Possono presentare un alto grado di scomposizione e comminuzione, ma solo la presenza di frammenti che interferiscono con il normale movimento scapolo-toracico può rappresentare un’indicazione per il trattamento chirurgico. 
    • Fratture delle apofisi (acromion e coracoide): sono rare e possono verificarsi in particolari condizioni. Per l’acromion, con le caratteristiche di fratture da stress, in associazione a rotture massive della cuffia dei rotatori di vecchia data per persistente contatto e attrito con la testa omerale risalita. Per la coracoide, come lesioni da strappamento per contrazioni violente del bicipite brachiale o per lussazioni acromio-claveari senza rottura dei legamenti coraco-claveari. 

Figura 03

Figura 03: frattura della porzione anteriore della glena (page258image61892560) con sublussazione anteriore della testa omerale. Proiezione antero-posteriore sul piano della scapola (a). Proiezione ascellare (b). 

Quadro clinico 


  • Il quadro clinico è aspecifico, con dolore e impotenza funzionale della spalla, che appare atteggiata in adduzione e rotazione interna per difesa antalgica. In caso di traumatismo violento, l’esame deve essere rivolto alla ricerca di eventuali lesioni associate. 

Diagnostica per immagini 


  • L’esame radiografico include diverse proiezioni (antero- posteriore, antero-posteriore sul piano della scapola, ascellare, laterale della scapola) per valutare le differenti porzioni scapolari. Il ricorso alla TC è quasi sempre necessario per meglio definire le fratture di glena e collo. 

Terapia 


  • Il trattamento è più spesso conservativo, con tutela dell’arto superiore in tasca reggibraccio. La riabilitazione deve essere intrapresa precocemente, a circa 2 settimane dal trauma e, una volta ottenuta l’attenuazione del dolore, con una graduale mobilizzazione della spalla al fine di prevenire l’insorgenza di rigidità articolare. Le fratture del margine glenoideo anteriore associate a lussazione della spalla richiedono invece l’osteosintesi del frammento distaccato con viti, per evitare la comparsa di gravi quadri di instabilità o sublussazione statica. 
  • Una complicanza tardiva delle fratture articolari della scapola è rappresentata dall’artrosi post-traumatica della spalla: questa tende a manifestarsi in tempi più lunghi rispetto a quanto avviene, per lesioni analoghe, nelle articolazioni sottoposte al carico (anca, ginocchio, caviglia). 

Omero prossimale 


  • Le fratture dell’estremo prossimale dell’omero includono le lesioni scheletriche localizzate al di sopra della zona di inserzione del muscolo grande pettorale. Come nelle altre ossa lunghe, la metaepifisi omerale è quasi del tutto costituita da tessuto osseo spongioso, capace di garantire una rapida consolidazione dei frammenti in caso di reciproco contatto. Questo aspetto le distingue in modo netto dalle lesioni localizzate al di sotto del collo chirurgico, nelle quali viene interrotto l’osso corticale diafisario. 
  • La maggiore incidenza di queste fratture si osserva in età avanzata, a seguito di traumi a bassa energia (meccanismo indiretto per cadute accidentali), poiché l’Osteoporosi ne rappresenta il principale fattore predisponente. Lesioni causate da traumatismi ad alta energia tendono ad assumere caratteristiche peculiari, quali una maggiore scomposizione, comminuzione e/o l’estensione in sede diafisaria. 

Classificazione 


  • Tra le classificazioni proposte, lo schema a 4 frammenti, ideato da Codman negli anni Trenta e perfezionato da Neer negli anni Settanta, è ancora oggi quello più diffusamente utilizzato. Esso si basa su due concetti fondamentali: 
    • il limite di scomposizione della frattura, consistente in una diastasi tra i frammenti superiore a 1 cm o in una loro angolazione superiore a 45°; 
    • la presenza di 4 frammenti principali: la testa omerale, le due tuberosità (trochite e trochine) e la diafisi a livello del collo chirurgico. 
  • In base a tali criteri, la maggior parte delle fratture dell’omero prossimale sono classificate come composte, mentre le lesioni scomposte assumono configurazioni diverse a seconda del numero e della localizzazione delle rime di frattura. Ai possibili quadri di fratture a 2, 3 e 4 frammenti (Figura 04), si aggiungono le fratturelussazioni e le fratture articolari da compressione o da separazione (split) della testa omerale. 
  • La lesione di più frequente osservazione è la frattura del collo chirurgico, seguita da quella del trochite (spesso associata a lussazione della spalla).
    La scomposizione dei frammenti è influenzata, oltre che dalle forze agenti al momento del trauma, anche dall’azione delle strutture miotendinee che si inseriscono a livello dell’omero prossimale. 

Figura 04

Figura 04: Quadro radiografico di fratture scomposte dell’omero prossimale (i numeri identificano i frammenti): frattura del collo chirurgico (a); frattura del trochite (b); frattura a 3 parti impattata in valgo (c); frattura a 3 parti con diastasi dei frammenti (d); frattura a 4 parti (e). 

Quadro clinico 


  • Dolore, tumefazione (evidente nei soggetti magri) e crepitazione ossea alla cauta mobilizzazione della spalla sono i segni da rilevare nel sospetto di frattura dell’omero prossimale; l’esame clinico deve includere un’attenta valutazione dello stato neurologico e vascolare. Nelle 24-48 ore successive al trauma si rende evidente un vasto ematoma sottocutaneo lungo l’arto superiore e talvolta anche in regione pettorale. 

Diagnostica per immagini 


  • Se il riconoscimento della lesione all’esame radiografico non pone particolari problemi, altrettanto non si può dire per il suo corretto inquadramento classificativo, aspetto fondamentale per un adeguato approccio terapeutico.
    È necessario sottolineare l’importanza di eseguire radiogrammi in proiezioni diverse, tenendo in considerazione che la spalla offre la possibilità di essere esaminata su tre piani ortogonali: antero-posteriore, ascellare e laterale (la cosiddetta trauma series). L’esecuzione di queste proiezioni richiede la mobilizzazione della spalla, che tuttavia non risulta problematica se eseguita con la dovuta cautela. Eventuali difficoltà nella conduzione dello studio radiografico possono essere ovviate con il ricorso alla TC, che consente una buona definizione dei rapporti tra i diversi frammenti omerali grazie alle ricostruzioni tridimensionali. 

Complicanze 


  • Le lesioni vascolo-nervose rappresentano le rare complicanze immediate. Le strutture maggiormente a rischio sono: 
    • l’arteria ascellare, in genere lesionata nel punto di emergenza della circonflessa anteriore; 
    • il nervo ascellare, soprattutto nel caso di fratture-lussazioni. 
  • Le complicanze tardive, ben più frequenti, includono: 
    • rigidità articolare, spesso conseguente a immobilizzazioni prolungate e/o a programmi riabilitativi inadeguati; 
    • viziosa consolidazione, con sovvertimento della normale Anatomia della spalla e compromissione funzionale più o meno dolorosa (Figura 05a); 
    • pseudoartrosi, infrequenti e localizzate al collo chirurgico; sono invalidanti per la perdita della mobilità attiva della spalla (Figura 05b);
    • necrosi asettica della testa omerale, pressoché inevitabile nelle fratture a 4 parti. 

Figura 05

Figura 05: Complicanze tardive delle fratture dell’omero prossimale. Viziosa consolidazione con varismo e rotazione posteriore della testa omerale (a). Pseudoartrosi del collo chirurgico (b). 

Terapia 


  • Il trattamento delle fratture composte, anche se pluriframmentarie, non pone particolari problemi in considerazione dei tempi rapidi di consolidazione. La terapia di queste lesioni consiste nell’immobilizzazione in tutore per 2-3 settimane, seguita da un precoce programma riabilitativo volto al recupero dell’articolarità della spalla. Nelle fratture scomposte, il ricorso al trattamento chirurgico si rende necessario quando la dislocazione dei frammenti è tale da fare presagire uno scarso risultato clinico-funzionale. Nelle fratture a 2 e 3 parti, la riduzione e l’osteosintesi possono essere praticate con tecniche diverse, talvolta di difficile esecuzione: 
    • riduzione a cielo chiuso e fissazione percutanea con fili di Kirschner o inchiodamento endomidollare con tecnica mininvasiva (Figura 06a): queste metodiche non comportano l’esposizione del focolaio di frattura e pertanto non interferiscono sul processo di guarigione biologica, favorendo una rapida consolidazione dei frammenti; 
    • riduzione a cielo aperto e osteosintesi con placca e viti: con questa tecnica, pur allungando il tempo di consolidazione della frattura, si mira a una migliore riduzione dei frammenti. Viene adottata in prevalenza nei soggetti giovani, in cui la buona qualitàdell’osso offre un solido ancoraggio ai mezzi di sintesi e una fissazione stabile. 
  • Le fratture a 4 parti, comportando un elevato rischio di necrosi della testa omerale, sono preferibilmente trattate con l’impianto di una protesi parziale di spalla (Figura 06b) o con una protesi inversa nei pazienti sopra i 75 anni. Un tentativo di riduzione e osteosintesi è giustificato nei pazienti al di sotto dei 50 anni. 

Figura 06

Figura 06: Esempi di trattamento chirurgico di fratture dell’omero prossimale. Frattura a 2 parti (collo chirurgico) trattata con chiodo endomidollare bloccato (a) e frattura a 4 parti trattata con l’impianto di una protesi parziale di spalla (b). 

Diafisi omerale 


  • Le fratture della diafisi omerale conseguono spesso a traumi ad alta energia (incidenti stradali, urti violenti ecc.) e la loro incidenza è più elevata negli individui adulti. Il meccanismo di lesione condiziona la configurazione della rima di frattura: 
    • trasversa, obliqua o comminuta nei traumi diretti; 
    • obliqua o spiroide nei traumi indiretti, rispettivamente per sollecitazioni in flessione e torsione. 

Classificazione 


  • Queste lesioni sono classificate in base ai criteri comuni a tutte le fratture diafisarie:
    • livello di lesione (terzo prossimale, medio o distale); 
    • entità del danno scheletrico (completa o incompleta) ed eventuale scomposizione; 
    • configurazione della rima di frattura (trasversa, obliqua, comminuta ecc.); 
    • numero dei focolai (unifocale, bifocale); 
    • integrità del rivestimento cutaneo (chiusa o esposta). 

Quadro clinico e radiografico 


  • Se la frattura è scomposta, la diagnosi clinica è agevole: il braccio, tumefatto e dolente, è accorciato e/o deviato, con mobilità preternaturale e crepitazione alla mobilizzazione (da eseguire in maniera estremamente cauta!). L’esame radiografico, in due proiezioni ortogonali includendo anche la spalla e il gomito, consente di caratterizzare il tipo di frattura. 

Complicanze 


  • La più temibile complicanza delle fratture diafisarie dell’omero è la lesione del nervo radiale, che decorre addossato alla superficie posteriore dell’osso a livello della doccia di torsione. Questa complicanza si osserva nel 5-10% dei casi ed è più frequentemente associata a fratture spiroidi del terzo distale. Nella maggior parte dei pazienti il nervo è solo stirato o contuso (neuroaprassia o assonotmesi) dai frammenti di frattura, ma può anche trovarsi interposto tra questi ultimi o essere lacerato (neurotmesi); in alcuni casi la lesione si verifica più tardivamente per inglobamento o distensione da parte del callo osseo. La paralisi del radiale si manifesta con un deficit nell’estensione delle articolazioni metacarpo-falangee e del polso (“mano cadente”), e ipoestesia o anestesia sul dorso del lato radiale della mano e del I e II dito. Il recupero funzionale può richiedere mesi e deve essere monitorato con studi della conduzione nervosa ed elettromiografici. L’esplorazione chirurgica è giustificata in caso di deficit persistente a 4-6 mesi dal trauma. Altre possibili complicanze sono rappresentate dalla lesione dell’arteria brachiale (immediata) e dalla pseudo- artrosi (tardiva).

Terapia 


  • Le fratture diafisarie dell’omero possono essere trattate sia con metodi conservativi sia chirurgici, con un ampio margine di discrezionalità individuale.
    La terapia ortopedica può essere praticata immobilizzando l’intero arto superiore con un semplice bendaggio alla Desault o con apparecchio gessato toraco-metacarpale (dopo eventuale riduzione mediante trazione transolecranica). Si può anche ricorrere all’impiego di un gesso funzionale pendente, senza immobilizzazione della spalla, in cui l’allineamento dei frammenti è ottenuto sfruttando il peso dell’arto e la contenzione è affidata alla compressione esercitata sui muscoli del braccio. Tale tecnica richiede tuttavia un elevato grado di collabora- zione da parte del paziente. 
  • L’osteosintesi può essere praticata con chiodo endomidollare (Figura 07), con placca e viti, o anche con l’impiego di un fissatore esterno. 

Figura 07

Figura 07: frattura trasversa scomposta del terzo medio diafisario dell’omero sinistro, trattata mediante osteosintesi endomidollare con chiodo bloccato. Scarsa evidenza della scomposizione in proiezione antero-posteriore obliqua (a). in proiezione laterale è evidente lo spostamento anteriore del frammento prossimale (b). Quadro radiografico dopo impianto del mezzo di osteosintesi (c). 

Gomito 


  • Le fratture del gomito includono le fratture dell’estremità distale dell’omero e quelle dell’estremità prossimale di ulna e radio. Sebbene le caratteristiche epidemiologiche e le problematiche cliniche di queste lesioni siano diverse, esse sono accomunate dalle possibili ripercussioni sulla funzionalità del gomito. Questa articolazione è particolarmente soggetta a fenomeni di rigidità e la necessità di una tempestiva riabilitazione costituisce un denominatore terapeutico comune per le lesioni traumatiche che la interessano. 

Omero distale 


  • Le fratture dell’omero distale includono: 
    • fratture sovracondiloidee; 
    • fratture transcondiloidee e intercondiloidee; 
    • fratture isolate dei condili (laterale e mediale); 
    • fratture delle superfici articolari (capitulum humeri e troclea); 
    • fratture degli epicondili. 

Anatomia ossea dell’omero distale 


  • Nell’Anatomia dell’omero distale si possono riconoscere due colonne – una laterale e una mediale che supportano i rispettivi condili: ciascuna colonna consta di una porzione articolare e una extrarticolare (epi­ condilo). La superficie articolare del condilo laterale è emisferica (capitulum humeri) e si articola con il capitello radiale.
    la superficie articolare del condilo mediale è la troclea omerale, a forma di puleggia con un solco centrale delimitato da due creste, che entra in rapporto con la grande incisura sigmoidea dell’ulna. I condili presentano un’angolazione anteriore di 30° e una laterale, in valgismo, di 6-8° rispetto all’asse diafisario dell’omero.
    In sede prossimale rispetto alla troclea si trovano: 
    • la fossetta coronoidea, anteriormente, destinata ad accogliere la coronoide in flessione; 
    • la fossetta olecranica, posteriormente, che riceve l’apice dell’olecrano in estensione.
    • l’osso interposto tra le due fossette è una lamina molto sottile e costituisce la parte centrale della cosiddetta “paletta omerale”. 

Fratture sovracondiloidee 


  • Sono per definizione fratture extrarticolari che si osservano in massima parte nei bambini tra i 5 e i 10 anni, per divenire rare dopo i 15. Si ritiene che fattori anatomici peculiari di questa fascia d’età, quali la lassità legamentosa (con possibilità di iperestensione del gomito) e la struttura ossea in rimodellamento, predispongano alla lesione. 
  • La classificazione segue un criterio patogenetico e distingue: 
    • fratture da estensione (> 95% dei casi): il meccanismo traumatico è indiretto, per caduta sulla mano a gomito esteso. Il frammento distale si disloca posteriormente e viene trazionato verso l’alto dalla con- trazione del tricipite (Figura 08a); 
    • fratture da flessione (rare): il meccanismo traumatico è diretto, per urto violento posteriore a gomito flesso, e produce una dislocazione anteriore del frammento distale (Figura 08b). 
  • In base all’entità dello spostamento tra i frammenti, le fratture da estensione sono ulteriormente distinte in tre tipi: 
    • tipo I: composte; 
    • tipo II: scomposte con contatto corticale; 
    • tipo III: scomposte senza contatto; in queste fratture lo spostamento dei frammenti è variabile con possibili associazioni tra traslazioni (mediale o laterale), angolazioni (varo o valgo), rotazioni e accorciamenti (Figura 09). 
  • Il quadro clinico varia a seconda della gravità della frattura e si caratterizza per l’atteggiamento antalgico del gomito in semiflessione, l’impotenza funzionale in flesso-estensione e la deformità in caso di scomposizione. La distinzione rispetto a una lussazione di gomito può essere possibile soltanto prima della comparsa della tumefazione locale, quando i reperi ossei sono ancora apprezzabili. L’esame radiografico dirime il dubbio diagnostico e permette di caratterizzare la lesione. Le complicanze vascolo-nervose non sono rare e la loro prevenzione è in larga parte influenzata dal trattamento tempestivo delle fratture scomposte. Le strutture più frequentemente interessate sono: 
    • il nervo radiale, con la dislocazione antero-laterale del frammento prossimale; 
    • l’arteria omerale e il nervo mediano, in caso di scomposizione antero-mediale; 
    • il nervo ulnare nelle rare fratture da flessione. 
  • La sindrome ischemica di Volkmann è da considerare la complicanza più temibile delle fratture sovracondiloidee dell’omero. 
  • Altre possibili complicanze sono correlate a residue alterazioni della normale configurazione dell’omero distale e includono la limitazione del movimento (talvolta per ossificazioni eterotopiche) e le deviazioni angolari, soprattutto il gomito varo, che tuttavia rappresentano più un problema estetico che funzionale. La terapia può essere sia conservativa (riduzione e contenzione in apparecchio gessato brachio-metacarpale a gomito flesso e pronato) sia chirurgica (per lo più fissazione percutanea con fili di Kirschner), quest’ultima necessaria nelle fratture scomposte e instabili. 

Figura 08

Figura 08: i due tipi di frattura sovracondiloidea: da estensione, con spostamento posteriore del frammento distale (a); da flessione, più rara, con dislocazione dei frammenti in direzione opposta (b). 

Figura 09

Figura 09: frattura sovracondiloidea scomposta dell’omero destro, senza contatto corticale tra i frammenti (tipo iii). radiografie in proiezione antero- posteriore (a) e laterale (b). 

fratture transcondiloidee e intercondiloidee 


  • Sono fratture articolari che interessano in modo prevalente i soggetti anziani.
    Le rare fratture transcondiloidee tendono a essere accomunate a quelle sovracondiloidee, da cui si differenziano per la sede intracapsulare della rima di frattura: questa decorre lungo le superfici articolari dei condili, interessando anche le fossette coronoidea e olecranica. Nelle fratture intercondiloidee, più frequenti, si osserva la separazione dei condili l’uno dall’altro e dalla diafisi, con configurazioni a T o Y della rima di frattura (Figura 10). Per un corretto inquadramento della lesione, allo studio radiografico standard va associata l’esecuzione di una TC del gomito. Il trattamento è per lo più chirurgico, con interventi di osteosintesi, di estrema difficoltà nelle lesioni più complesse, o con la sostituzione protesica del gomito. 

Figura 10

Figura 10: frattura intercondiloidea dell’omero sinistro con configurazione a T delle rime di frattura: proiezione antero-posteriore (a); proiezione laterale (b).

Fratture dei condili 


  • Tra queste lesioni merita di essere ricordata la frattura del condilo laterale che si osserva nei bambini. Si tratta di un distacco epifisario in cui la rima di frattura, a decorso obliquo in senso latero-mediale, può interessare il nucleo di ossificazione del condilo laterale o estendersi più medialmente verso la troclea femorale. La classificazione in due tipi secondo Milch si basa appunto su questo criterio (Figura 11). Il meccanismo di lesione più comune è rappresentato dalla sollecitazione forzata in varo del gomito. 
  • La diagnosi radiografica può non essere agevole, soprattutto nei bambini più piccoli dove il condilo è poco ossificato, e un trattamento inadeguato si traduce in un’importante compromissione funzionale del gomito. 

Figura 11

Figura 11: classificazione di Milch delle fratture del condilo omerale laterale e radiografia (gomito destro) di frattura di tipo ii in un bambino di 5 anni. la presenza di ampie aree scheletriche non ancora ossificate può rendere difficile il riconoscimento e la definizione delle fratture nel bambino piccolo. 

Fratture delle superfici articolari 


  • Sono fratture rare, la più comune delle quali è quella del capitulum humeri. Il frammento osteo-cartilagineo è distaccato da una forza tangenziale trasmessa dal capitello radiale, per esempio a seguito di caduta sul gomito flesso (Figura 12). Talvolta la grandezza del frammento è sottovalutata all’esame radiografico, perché costituito in larga parte da cartilagine. L’esecuzione di una TC o di una RM del gomito permette di chiarire l’effettiva entità del danno anatomico. Come tutte le fratture articolari, il rischio di esiti funzionali sfavorevoli è elevato. 

Figura 12

Figura 12: frattura pluriframmentaria scomposta del capitulum humeri (gomito sinistro): è evidente la rotazione verso l’esterno e verso l’alto della superficie articolare. 

Fratture degli epicondili 


  • La frattura dell’epitroclea (epicondilo mediale) è un evento relativamente frequente fino alla fusione del suo centro di ossificazione con la diafisi omerale, fenomeno che si verifica a 20 anni circa. Il picco di incidenza si osserva intorno ai 12 anni e, come tutte le lesioni traumatiche del gomito, il sesso maschile è quello più colpito. Il meccanismo traumatico è indiretto, per trazione esercitata dalle strutture muscolari (flessori e pronatore rotondo) e legamentose (legamento collaterale ulnare) che lì s’inseriscono: tale patogenesi è confermata dalla frequente associazione con la lussazione del gomito. Il frammento epitrocleare può dislocarsi all’interno dell’articolazione e causare un blocco articolare, comportando il ricorso al trattamento chirurgico. La frattura può anche essere complicata da una sofferenza del nervo ulnare, che decorre nella doccia epitrocleo-olecranica. 

Ulna prossimale 


  • A carico dell’estremità prossimale dell’ulna si possono osservare le fratture dell’olecrano e quelle della coronoide. 

Fratture dell’olecrano 


  • Sono fratture articolari frequenti in età adulta e avanzata, nella cui patogenesi si riconoscono tre differenti meccanismi traumatici: 
    • diretto, per urto violento, con produzione di una frattura comminuta; 
    • indiretto, per caduta sulla mano a gomito flesso con contrazione simultanea del tricipite: in questo caso la rima di frattura è trasversa oppure obliqua; 
    • combinato, diretto-indiretto. 
  • Traumi di estrema violenza possono causare una dislocazione anteriore del frammento ulnare distale (con o senza frattura della coronoide) e del capitello radiale, configurando il quadro di frattura-lussazione (Figura 13). La frattura provoca il distacco di un frammento più o meno grande dell’olecrano (fratture dell’apice, della base) con gradi diversi di scomposizione per effetto della trazione esercitata dal tricipite. 
  • Clinicamente si può apprezzare la soluzione di continuità dell’olecrano, in caso di diastasi tra i frammenti, e la tumefazione causata dall’emorragia extra- e intrarticolare (emartro). 
  • L’esame radiografico deve consentire, oltre a una chiara definizione della frattura olecranica in proiezione laterale vera, uno studio adeguato degli altri capi articolari. La terapia è sempre chirurgica, con riduzione a cielo aperto e fissazione con mezzi di sintesi diversi (fili di Kirschner e cerchiaggio metallico, viti, placca e viti). Possibili complicanze a distanza sono rappresentate dalla rigidità post-traumatica, dall’artrosi e dalla pseudoartrosi. 

Figura 13

Figura 13: Frattura-lussazione anteriore del gomito conseguente a trauma ad alta energia. la radiografia in proiezione laterale permette di apprezzare la comminuzione della frattura ulnare prossimale, interessante sia l’olecrano (é) sia la coronoide (î), e la dislocazione anteriore del capitello radiale (>). 

Fratture della coronoide 


  • Si osservano quasi esclusivamente in associazione alla lussazione posteriore del gomito. La frattura isolata, per trazione da parte del muscolo brachiale, è rara. Il frammento, se scomposto e relativamente grande, può interferire con la normale mobilità del gomito, ma soprattutto può essere responsabile dell’insorgenza di un quadro di instabilità posteriore. In questa eventualità è necessario ricorrere al trattamento chirurgico di riduzione e osteosintesi, un intervento non agevole in relazione alla sede della frattura. 

Radio prossimale (Capitello radiale) 


  • Le fratture del capitello radiale, di comune osservazione negli adulti di entrambi i sessi, sono causate da una forza in compressione, trasmessa longitudinalmente dalla mano al gomito in occasione di cadute o altri impatti violenti. Tale meccanismo indiretto produce anche una sollecitazione in valgo, che può lesionare le strutture legamentose mediali del gomito. La classificazione più utilizzata è quella di Mason, in cui si distinguono i seguenti tipi di lesioni (Figura 14):
    • tipo I: fissurazione o frattura marginale composta; 
    • tipo II: frattura marginale scomposta;
    • tipo III: frattura comminuta dell’intera epifisi. 
  • A questi si aggiunge un tipo IV, in cui si associa la lussazione di gomito. Anche la membrana interossea dell’avambraccio e l’articolazione radio-ulnare distale possono essere lesionate in concomitanza di fratture del capitello radiale: questo quadro configura la lesione di Essex-Lopresti. All’esame clinico il dolore da frattura del capitello radiale è rilevato in sede laterale e la prono-supina- zione dell’avambraccio può risultare più compromessa rispetto alla flesso-estensione del gomito. Nella lesione di Essex-Lopresti la palpazione dell’articolazione radio-ulnare distale evoca vivo dolore. 
  • La terapia è influenzata dalla gravità del quadro anatomo-patologico: immobilizzazione in gesso per pochi giorni nelle fratture composte, riduzione e osteosintesi in quelle marginali scomposte, resezione o sostituzione protesica del capitello radiale nelle lesioni comminute. La resezione non deve essere praticata nella lesione di Essex- Lopresti al fine di evitare la migrazione prossimale del radio e la comparsa di dolore e impotenza funzionale del polso per effetto di un impingement ulno-carpale. Nel bambino le fratture dell’estremità prossimale del radio assumono caratteristiche diverse: si localizzano a livello del collo come distacchi epifisari, interessando solo raramente la superficie articolare. 

Figura 14

Figura 14: la classificazione di Mason per le fratture del capitello radiale: Tipo I: fissurazione (tratteggiata) (a). Tipo II: marginale scomposta (b). Tipo III: comminuta (c). 

Avambraccio 


  • Le fratture diafisarie di una o di entrambe le ossa dell’avambraccio colpiscono soprattutto due gruppi di individui: gli uomini di età compresa tra 15 e 45 anni e le donne di età superiore ai 60 anni, seppure con incidenza 5 volte inferiore nel secondo caso. 
  • Queste fratture possono compromettere la funzione dell’arto superiore con perdita della capacità di posizionare la mano nello spazio, a causa dell’alterazione dei movimenti di prono-supinazione. La rotazione dell’avambraccio richiede l’integrità di numerose strutture anatomiche, sia ossee sia articolari, legamentose e muscolari. Per tale motivo la prognosi finale delle fratture è condizionata dallo stato dei tessuti molli contigui più nell’avambraccio che in qualunque altro segmento scheletrico. A ciò va aggiunto che la complessità dell’Anatomia dell’avambraccio determina specifiche problematiche terapeutiche, che non hanno riscontro in nessun’altra frattura diafisaria. 

Anatomia dell’avambraccio 


  • Lo scheletro dell’avambraccio è costituito da due ossa lunghe, il radio in sede laterale e l’ulna in sede mediale; il rapporto tra le due ossa varia in funzione dello stato di rotazione. In posizione di supinazione, con il palmo della mano rivolto verso l’alto, le due ossa sono parallele e delimitano uno spazio interosseo (Figura 15a). Nella pronazione il palmo della mano guarda verso il basso in quanto il radio incrocia sul davanti l’ulna fino a entrare in contatto con essa, obliterando lo spazio interosseo (Figura 15b).
  • Una condizione anatomica essenziale per consentire l’avvolgimento del radio attorno all’ulna nella pronazione è rappresentata dalla curvatura della diafisi radiale sia sul piano frontale, a concavità mediale, sia sul piano sagittale, a concavità anteriore. 
  • I movimenti di prono-supinazione sono resi possibili da due articolazioni:
    • la radio-ulnare prossimale, che fa parte del gomito ed è formata dal capitello radiale e dall’incisura sigmoidea dell’ulna. È un’articolazione trocoide in quanto costituita da due superfici cilindriche incastrate tra loro. Possiede un unico grado di libertà, ovvero la rotazione attorno all’asse dei due cilindri, che si realizza con la rotazione del radio attorno all’asse del capitello; 
    • la radio-ulnare distale, che fa parte del polso ed è formata dalla testa dell’ulna e dall’incisura sigmoidea del radio. È anch’essa un’articolazione trocoide che permette la rotazione del radio attorno all’asse della testa ulnare. 
  • La stabilità di questo vero e proprio quadrato osteo-legamentoso, formato dal radio e dall’ulna, è assicurata, oltre che dai legamenti intrinseci delle due articolazioni radio-ulnari, dalla membrana interossea. Quest’ultima è formata da fibre disposte su due piani incrociati: un piano anteriore principale obliquo in basso e all’interno, e un piano posteriore accessorio, obliquo in alto e all’interno. La porzione intermedia del piano anteriore, della larghezza di circa 3,5 cm, è la più spessa e forma un vero e proprio legamento interosseo, fondamentale per la stabilità longitudinale delle due ossa dell’avambraccio. Ciò vale sia in condizioni fisiologiche sia, soprattutto, in condizioni patologiche, come dopo la resezione del capitello radiale, quando essa si oppone alla risalita della diafisi del radio. 

Figura 15

Figura 15: Avambraccio destro in supinazione (a) e in pronazione (b).

Biomeccanica della prono-supinazione 


  • Per spiegare la biomeccanica della prono-supinazione bisogna considerare la forma del radio. Quest’osso presenta 3 segmenti, che nel loro insieme ricordano la forma di una manovella: 
    • superiore: è formato dal collo ed è obliquo in direzione distale e mediale; 
    • intermedio: corrisponde alla parte media della diafisi ed è obliquo in direzione distale e laterale; 
    • inferiore: è formato dalla parte distale della diafisi ed è obliquo in direzione distale e mediale. 
  • I segmenti superiore e intermedio formano un angolo ottuso aperto all’esterno il cui vertice è formato dalla tuberosità su cui si inserisce il tendine del bicipite brachiale: nel loro insieme formano la curva supinatoria del radio. I segmenti intermedio e distale formano un angolo ottuso aperto all’interno il cui vertice corrisponde all’inserzione del pronatore rotondo: nel loro insieme formano la curva pronatoria del radio. L’asse di rotazione dell’avambraccio passa per le articolazioni radio-ulnari prossimale e distale e ciò fa sì che gli apici delle due curve del radio si trovino in posizione eccentrica rispetto all’asse stesso. Ci sono due modi per muovere questa manovella: svolgere un tirante avvolto su uno dei segmenti o esercitare una trazione alla sommità di una delle due curve. Entrambe queste modalità entrano in gioco nella rotazione dell’avambraccio. 
  • La supinazione è prodotta da due muscoli: 
    • il supinatore, che è avvolto intorno al collo del radio e agisce per “svolgimento”; 
    • il bicipite brachiale, che è inserito sulla tuberosità alla sommità della curva supinatoria e agisce per “trazione”. 
  • La pronazione è anch’essa prodotta da due muscoli:
    • il pronatore quadrato, che è avvolto intorno all’estremità distale dell’ulna e agisce per “svolgimento”;
    • il pronatore rotondo, che è inserito sulla diafisi del radio alla sommità della curva pronatoria e agisce per “trazione” 

Meccanismo di lesione e fisiopatologia 


  • Il meccanismo di lesione può essere diretto indiretto. Un trauma diretto si realizza quando un corpo contundente colpisce l’avambraccio agendo perpendicolarmente al suo asse longitudinale e causando in genere una lesione limitata all’osso. Se invece il trauma è determinato da una violenta sollecitazione assiale come accade nel caso di caduta sul polso, si possono associare lesioni delle articolazioni radio-ulnari e della membrana interossea. La scomposizione rotatoria dei frammenti del radio varia in base alla sede della frattura e dipende dall’azione dei muscoli dell’avambraccio. 
    • Le fratture del radio al terzo superiore della diafisi determinano la massima scomposizione in quanto sul frammento prossimale vengono ad agire i due muscoli supinatori, e sul frammento distale i due muscoli pronatori. Pertanto, il frammento prossimale sarà in massima supinazione e il frammento distale in massima pronazione (Figura 16a). 
    • Nelle fratture che interessano la diafisi del radio al terzo medio, distalmente all’inserzione del pronatore rotondo, la supinazione del frammento prossimale sarà limitata dall’azione del pronatore rotondo, mentre la pronazione del frammento distale sarà parziale in quanto dovuta all’azione del solo pronatore quadrato (Figura 16b). Nel complesso la deformità rotatoria del radio sarà all’incirca dimezzata in confronto al caso precedente. 

Figura 16

Figura 16: meccanismi di scomposizione del radio nelle fratture di avambraccio (si veda la spiegazione nel testo). Frattura del terzo prossimale (a). Frattura del terzo medio (b). BB = bicipite brachiale; S = supinatore; Pr = pronatore rotondo; PQ = pronatore quadrato. 

Classificazione 


  • La classificazione più utilizzata per le fratture diafisarie dell’avambraccio è quella proposta dall’AO (Arbei- tsgemeinschaft für Osteosynthesefragen, Gruppo di lavoro per i problemi dell’osteosintesi), che individua tre grandi categorie (Figura 17). 
  • Le fratture del tipo A presentano rime di frattura semplici e dal decorso variabile (trasversa, obliqua, spiroide) e comprendono i gruppi: 
    • A1: frattura semplice isolata dell’ulna; 
    • A2: frattura semplice isolata del radio; 
    • A3: frattura semplice biossea. 
  • Le fratture del tipo B sono pluriframmentarie per la presenza di un terzo frammento “a cuneo” e comprendono i gruppi: 
    • B1: frattura pluriframmentaria isolata dell’ulna; 
    • B2: frattura pluriframmentaria isolata del radio; 
    • B3: frattura biossea con terzo frammento sul radio e/o sull’ulna. 
  • Le fratture del tipo C sono considerate complesse in quanto bifocali o comminute e comprendono i gruppi: 
    • C1: fratture complesse dell’ulna (indipendentemente dall’integrità o meno del radio); 
    • C2: fratture complesse del radio (indipendentemente dall’integrità o meno dell’ulna); 
    • C3: fratture complesse del radio e dell’ulna. 
  • Vi sono inoltre due fratture dell’avambraccio di particolare importanza clinica in quanto coinvolgono rispettivamente le articolazioni del polso e del gomito: 
    • la lesione di Galeazzi è caratterizzata dall’associazione di una frattura isolata del radio al terzo distale con la lussazione della testa dell’ulna al polso;
    • la lesione di Monteggia consiste nell’associazione di una frattura diafisaria dell’ulna con la lussazione del capitello radiale al gomito. La classificazione più utilizzata è quella di Bado che riconosce 4 tipi in base alla lesione del radio (Figura 18): 
      • tipo 1: lussazione anteriore del capitello radiale; 
      • tipo 2: lussazione posteriore del capitello radiale; 
      • tipo 3: lussazione antero-laterale del capitello radiale; 
      • tipo 4: lussazione del capitello radiale associata a frattura della diafisi. 

Figura 17

Figura 17: la Classificazione delle fratture dell’avambraccio redatta dall’AO (si veda la descrizione nel testo). 

Figura 18

Figura 18: la classificazione di Bado della lesione di monteggia (si veda la descrizione nel testo). 

Quadro clinico e radiografico 


  • Dal punto di vista clinico le fratture biossee dell’avambraccio associano un’evidente deformità dell’arto al dolore e all’impotenza funzionale che si osservano anche nelle fratture isolate di un osso. 
  • Lo studio radiografico deve essere eseguito secondo le due proiezioni ortogonali e deve includere imperativamente sia il gomito sia il polso per escludere una lesione associata a carico delle articolazioni radio-ulnari. In particolare, va ricordata la frequenza con cui sono misconosciute le lussazioni del capitello radiale nelle lesioni di Monteggia. 

Complicanze 


  • Tra le complicanze immediate va ricordata l’esposizione che può fare seguito ai traumi ad alta energia, nei quali si possono associare lesioni nervose e vascolari. In questi casi esiste un aumento del rischio di infezione e i tempi di consolidazione sono aumentati per via dello scollamento dei tessuti molli con devascolarizzazione dei frammenti della frattura. 
  • Un’importante complicanza precoce è rappresentata dalla sindrome di Volkmann, che consegue soprattutto a fratture biossee, a gravi schiacciamenti, a traumi da arma da fuoco o ad alta energia. Le paralisi secondarie interessano soprattutto il nervo interosseo posteriore e possono essere dovute alla compressione da edema o ematoma al passaggio attraverso il muscolo supinatore. Le lesioni iatrogene sono dovute più spesso a una divaricazione energica durante interventi di osteosintesi delle fratture del terzo prossimale del radio, ma sono riportati casi di sezione del nervo o di schiacciamento da parte di una placca posizionata sopra il suo decorso. In caso di neuroaprassia la funzione viene recuperata nell’arco di qualche settimana; l’assenza di recupero dopo 3 mesi impone l’esplorazione chirurgica. 
  • Tra le complicanze tardive sono da ricordare i ritardi di consolidazione e le pseudoartrosi. Tali evenienze sono più frequenti nelle fratture pluriframmentarie o complesse, soprattutto in caso di esposizione, e in caso di osteosintesi inadeguata. I disturbi di consolidazione interessano, inoltre, in modo particolare le fratture del terzo medio dell’ulna, scarsamente vascolarizzato. 
  • Le viziose consolidazioni si manifestano con una deformità angolare o rotatoria delle ossa dell’avambraccio. Le forme più gravi possono comportare una limitazione importante del movimento di prono-supinazione. 
  • Fra le complicanze più rare vanno citate le sinostosi radio-ulnari che consistono nella formazione di un ponte osseo a livello della membrana interossea che blocca ogni movimento di rotazione. 

Terapia 


  • Il trattamento delle fratture diafisarie dell’avambraccio deve mirare alla riduzione anatomica, con particolare attenzione al ripristino della curvatura fisiologica del radio. Questa è la premessa per il recupero di un’ampiezza adeguata del movimento di prono-supinazione dell’avambraccio. In considerazione del fatto che tutte queste fratture sono instabili, a eccezione di alcune fratture semplici isolate dell’ulna, il trattamento ortopedico incruento trova rare indicazioni. Esso è causa di pseudoartrosi o viziosa consolidazione in una percentuale di casi vicina al 30%. Inoltre, l’immobilizzazione per almeno 3 mesi, necessaria alla consolidazione, comporta un rischio elevato di rigidità secondarie. 
  • Il trattamento d’elezione consiste nella riduzione cruenta e osteosintesi mediante placche a compressione dinamica con viti bicorticali (Figura 19). Queste devono essere almeno 3 da una parte e 3 dall’altra del focolaio di frattura. Nelle fratture complesse con dubbia vitalità dei frammenti può essere indicata l’esecuzione immediata di un innesto osseo autologo. L’inchiodamento endomidollare può essere praticato in casi particolari, come alcune fratture bifocali, patologiche o le fratture associate a ustioni o lesioni massive dei tessuti molli dell’avambraccio. 

Figura 19

Figura 19: Frattura biossea scomposta dell’avambraccio destro. radiografie preoperatorie (a). Controllo radiografico dopo riduzione e osteosintesi con placche e viti (b). 

Polso 


  • Con il termine di fratture di polso si definiscono le fratture della porzione distale delle due ossa dell’avambraccio. Consistono essenzialmente nelle fratture dell’estremità distale del radio (EDR), essendo le fratture dell’ulna meno frequenti e di minor rilievo clinico. Le fratture dell’EDR sono molto frequenti e rappresentano fino a 1/6 circa del totale delle fratture. L’incidenza è maggiore nel sesso maschile fino a 30 anni, equivalente nei due sessi fra 30 e 50 anni, mentre dopo i 50 anni si osserva un netto incremento nel sesso femminile, affetto fino a 7 volte di più secondo alcune casistiche. Tali fratture derivano in prevalenza da traumi a bassa energia come le cadute al suolo sull’arto superiore, ma nei giovani sono spesso conseguenza di incidenti stradali o traumi da precipitazione. 

Classificazione 


  • Le fratture dell’EDR sono state classificate con eponimi di ampia diffusione e longevità, come le fratture di Pouteau-Colles, per quanto riguarda quelle con scomposizione dorsale del frammento distale, e di Smith- Goyrand per le fratture con scomposizione volare. Questi eponimi hanno grande importanza perché attestano la rilevanza storica degli autori che le hanno descritte e ricordano che l’avanzamento della scienza è dovuto al contributo di molte culture. Esse non consentono tuttavia di interpretare compiutamente il meccanismo della lesione con tutte le sue possibili conseguenze, né forniscono elementi precisi per orientare il trattamento e formulare la prognosi. 
  • Tra le classificazioni moderne, la più completa è certamente quella dell’AO, che si basa sulle caratteristiche radiografiche della frattura e definisce tre grandi categorie: fratture extrarticolari (tipo A), fratture articolari parziali (tipo B) e fratture articolari complete (tipo C). Ciascun tipo si divide in tre gruppi (Figura 20).
  • Le fratture del tipo A non coinvolgono la superficie articolare della radio-carpica né della radio-ulnare distale, e comprendono i gruppi: 
    • A1: frattura extrarticolare dell’ulna con radio integro; 
    • A2: frattura extrarticolare semplice del radio; 
    • A3: frattura extrarticolare pluriframmentaria del radio. 
  • Le fratture del tipo B interessano una parte soltanto della superficie articolare, mentre la porzione restante rimane continua con la diafisi. Comprendono i gruppi: 
    • B1: frattura sagittale del radio (stiloide); 
    • B2: frattura del margine dorsale del radio (Barton); 
    • B3: frattura del margine volare del radio (Barton inversa). 
  • Nelle fratture del tipo C la superficie articolare è interrotta e completamente separata dalla diafisi. Comprendono i gruppi:
    • C1: fratture del radio articolari semplici e metafisarie semplici; 
    • C2: fratture del radio articolari semplici e metafisarie complesse; 
    • C3: fratture del radio articolari pluriframmentarie. 
  • Fernandez ha elaborato una classificazione basata sul meccanismo di lesione più che sulle caratteristiche radiografiche della frattura, ritenendo che la forza e la direzione dell’agente traumatico siano in relazione con le lesioni associate come le lesioni dei legamenti del polso e le sublussazioni o lussazioni delle ossa carpali. La comprensione del meccanismo delle fratture dell’EDR riveste pertanto grande importanza per un corretto approccio terapeutico globale. 
  • La classificazione di Fernandez riconosce cinque gruppi principali (Figura 21): 
    • tipo I: fratture da flessione; 
    • tipo II: fratture da taglio della superficie articolare; 
    • tipo III: fratture da compressione della superficie articolare; 
    • tipo IV: fratture da avulsione; 
    • tipo V: fratture combinate. 
  • Le fratture da flessione si verificano quando una caduta sul palmo della mano trasmette a livello di una delle corticali della metafisi del radio una violenta tensione che ne provoca il cedimento, mentre sul lato opposto si realizza una compressione in grado di produrre, oltre all’interruzione della corticale, una comminuzione di grado variabile. Se la caduta avviene ad avambraccio pronato, la compressione agisce sulla corticale dorsale e si realizza una frattura di Colles; se la caduta avviene all’indietro con avambraccio supinato e gomito esteso, la compressione interessa la corticale volare e si realizza una frattura di Goyrand
  • Le fratture da taglio si realizzano in genere in pazienti giovani quando un meccanismo simile a quello descritto per la frattura di Goyrand determina il distacco del margine anteriore della superficie articolare del radio provocando una frattura di Barton inversa.
  • Le fratture da compressione conseguono in genere a traumi ad alta energia, che trasmettono violente sollecitazioni assiali sulla superficie articolare del radio, provocando fratture articolari complete con grado di comminuzione proporzionale alla forza applicata. 
  • Le fratture da avulsione derivano dalla trazione esercitata dai legamenti a livello delle inserzioni al radio e possono associarsi a lussazioni perilunari del carpo o radio-carpiche. Esse consistono in fratture articolari parziali (Barton, stiloide). 

Figura 20

Figura 20: Classificazione delle fratture del polso redatta dall’Ao (si veda la descrizione nel testo). 

Figura 21

Figura 21: Classificazione di Fernandez. Frattura da flessione (a). Frattura da taglio (b). Frattura da compressione (c). Frattura da avulsione (d). Frattura combinata (e). 

Quadro clinico 


  • Le fratture di Colles si manifestano con un’alterazione del profilo del polso che presenta sul piano sagittale una deformità “a dorso di forchetta” e sul piano frontale una deformità “a baionetta”, dovute allo spostamento in direzione rispettivamente dorsale e radiale del frammento dell’epifisi. 
  • Le fratture di Goyrand presentano sul piano sagittale una deformità opposta, dovuta allo spostamento volare del frammento distale che appare anche pronato rispetto alla diafisi. 
  • L’esame della motricità e della sensibilità della mano è importante per escludere lesioni associate a carico dei tendini e del nervo mediano, che può risultare compresso dall’ematoma o dai frammenti della frattura. 

Diagnostica per immagini 


  • Lo studio radiografico richiede l’esecuzione di proiezioni standard nelle pose dorso-volare e laterale. Nei casi con importante scomposizione solo la ripetizione dell’esame dopo la riduzione estemporanea della frattura può consentire una corretta interpretazione e classificazione della lesione. 
  • La semeiotica radiografica di queste lesioni prevede la misurazione di alcuni parametri essenziali per porre una diagnosi precisa e per orientare il trattamento (Figura 22). 
    • L’angolo di inclinazione ulnare della superficie articolare del radio si misura sulla proiezione dorso- volare, è compreso fra la tangente alla glena del radio e la perpendicolare al suo asse longitudinale ed è in media di 22°. 
    • L’angolo di inclinazione volare della superficie articolare del radio (“tilt volare”) si misura sulla proiezione laterale con un criterio analogo ed è in media di 11°.
    • L’indice radio-ulnare distale misura sulla proiezione dorso-volare la lunghezza relativa delle ossa dell’avambraccio ed è in media di –1 mm, essendo il valore negativo espressione della lunghezza minore dell’ulna rispetto al radio. Assume un valore positivo di entità variabile in caso di accorciamento del radio dopo la frattura. 
  • La TC è utilizzata nelle fratture articolari complesse per studiare il numero preciso e la scomposizione dei frammenti. 

Figura 22

Figura 22: misurazioni radiografiche del polso. Angolo di inclinazione ulnare della superficie articolare del radio (proiezione dorso-volare) (a). Angolo di inclinazione volare della superficie articolare del radio (proiezione laterale) (b). indice radio-ulnare distale (proiezione dorso- volare) (c).

Terapia 


  • Le fratture composte possono essere trattate con apparecchio gessato antibrachio-metacarpale per 30 giorni. Nelle fratture scomposte l’indicazione al trattamento dipende dalla riducibilità e dalla stabilità della frattura. Il trattamento conservativo è indicato nelle fratture riducibili con manovre esterne e stabili dopo la riduzione. L’apparecchio gessato deve essere brachio- metacarpale e può essere rimosso dopo 40 giorni. 
  • Il trattamento in gesso di una frattura instabile dell’EDR va evitato perché costringe a bloccare il polso in una posizione estrema di flessione e inclinazione ulnare per impedire la scomposizione secondaria della frattura. Ciò può determinare decubiti, compressioni nervose o favorire l’insorgenza di una sindrome algodistrofica. Esiste inoltre l’eventualità di una scomposizione secondaria, per cui è necessario controllare ripetutamente con radiografie in gesso (dopo 2, 7, 15 giorni) il mantenimento della riduzione.
    Per tutti questi motivi è necessario individuare le fratture instabili, definite in base ai criteri della letteratura (Tabella 01), e procedere in questi casi all’osteosintesi per stabilizzare la frattura dopo la riduzione. L’osteosintesi si avvale di fili di Kirschner percutanei nelle fratture instabili che possono essere ridotte con manovre esterne; la contenzione può essere ottenuta con un apparecchio gessato. Nei casi con comminuzione della metafisi esiste il rischio di un accorciamento secondario in gesso che può essere prevenuto applicando un fissatore esterno di tipo monoassiale “a ponte” sull’articolazione (Figura 23). In queste circostanze è sempre più frequente il ricorso alla riduzione cruenta della frattura seguita dall’osteosintesi mediante placca “a stabilità angolare”, in cui le viti sono avvitate alla placca stessa, conferendo al montaggio grande stabilità anche in casi con comminuzione e riducendo i tempi di immobilizzazione (Figura 24). L’applicazione di un innesto osseo autologo nella sede della comminuzione consente in questi casi di accelerare il processo di consolidazione. Se la frattura presenta frammenti non riducibili in modo incruento, è necessario procedere alla riduzione chirurgica con accesso dorsale o volare in base alla scomposizione dei frammenti. Per la fissazione vengono utilizzate placche “a stabilità angolare” che riproducono l’Anatomia del radio e vengono in genere posizionate in sede volare. 
  • Le fratture marginali volari (gruppo B3 dell’AO) sono altamente instabili e c’è sempre l’indicazione all’osteosintesi mediante placca volare. 

Figura 23

Figura 23: frattura dell’EDR (tipo A3 della classificazione dell’AO). Quadro radiografico preoperatorio (a). Controllo postoperatorio dopo riduzione e osteosintesi con fili di Kirschner e fissatore esterno (b). 

Figura 24

Figura 24: osteosintesi con placche “a stabilità angolare” di frattura pluriframmentaria dell’EDR. 

Tabella 01

Tabella 01: Criteri di instabilità delle fratture dell’edr 

Ossa del carpo 


Generalità 


  • Le fratture del carpo interessano in prevalenza lo scafoide, che sarà oggetto di trattazione specifica, e in misura minore il piramidale, mentre le fratture delle altre ossa sono rare. 
  • La diagnosi è difficile, perché spesso queste fratture sono misconosciute e quindi vengono trattate con ritardo. Le cause sono diverse: si tratta di ossa di piccole dimensioni e le fratture sono per lo più composte o minimamente scomposte; la remissione dei sintomi è spesso spontanea e si verifica in un breve arco di tempo; infine, sono spesso associate ad altre fratture dell’arto superiore con manifestazioni più eclatanti.
    La mancata diagnosi può favorire l’insorgenza di complicanze a distanza, con conseguente danno funzionale della mano. 
  • Queste fratture impongono una riduzione perfetta perché, essendo le ossa del carpo ricoperte in massima parte di cartilagine, presentano un decorso intrarticolare che può determinare un’incongruenza della superficie articolare con evoluzione verso l’artrosi. Per lo stesso motivo il processo di riparazione è di tipo endostale e il contatto dei frammenti è essenziale per ottenere la consolidazione. 
  • La diagnosi richiede l’esecuzione di radiografie standard del polso in proiezione dorso-volare e laterale, ed eventualmente oblique a 45° in semipronazione per lo studio della colonna laterale (scafoide e trapezio) e in semisupinazione per lo studio della colonna mediale (piramidale e uncinato) (Figura 25). La TC può fornire dati essenziali ed essere dirimente per la diagnosi nei casi dubbi. Il trattamento delle fratture composte consiste nell’immobilizzazione, mentre le fratture scomposte richiedono un trattamento chirurgico con osteosintesi mediante fili di Kirschner o viti; queste ultime sono di impiego più difficile, ma consentono sintesi stabili con mobilizzazione precoce. 

Figura 25

Figura 25: proiezioni per un corretto studio radiografico del polso: dorso-volare (a); laterale vera (b); semipronazione a 45° (c); semisupinazione a 45° (d). 

Scafoide 


  • Le fratture dello scafoide rappresentano circa il 75% di tutte le fratture delle ossa carpali. Il motivo di tale vulnerabilità va ricercato nella posizione dell’osso “a cavallo” delle due filiere delle ossa carpali. Lo scafoide è, infatti, saldamente connesso al semilunare in sede prossimale e al trapezio in sede distale ed è, pertanto, il più importante stabilizzatore del polso. Un’iperestensione del polso, come avviene nelle cadute sul palmo della mano, produce una violenta sollecitazione sull’osso, perché il polo distale viene spinto in direzione dorsale mentre il polo prossimale rimane bloccato tra la superficie articolare del radio e i legamenti volari tesi tra il radio e le ossa della prima filiera. Perché si realizzi questo meccanismo si ritiene che il polso si debba trovare in inclinazione radiale o in posizione neutra sul piano frontale. 

Classificazione 


  • La classificazione più utilizzata per le fratture dello scafoide è quella di Herbert, che le divide in stabili (tipo A) e instabili (tipo B) (Figura 26).
    Le fratture di tipo A comprendono: 
    • fratture del tubercolo dello scafoide (A1);
    • fratture incomplete (A2). 
  • Le fratture di tipo B includono: 
    • fratture orizzontali oblique (B1); 
    • fratture trasverse del terzo medio (B2); 
    • fratture del terzo prossimale (B3); 
    • fratture associate a lussazione perilunare del carpo (B4). 
  • L’instabilità può rendersi evidente al momento della frattura, con scomposizione dei frammenti, o manifestarsi durante un trattamento di tipo conservativo; per tale motivo appare più corretto definire le fratture complete non scomposte come potenzialmente instabili. La causa di quest’instabilità va ricercata nella biomeccanica del polso. 

Figura 26

Figura 26: Classificazione di Herbert delle fratture dello scafoide (si veda la descrizione nel testo). 

Biomeccanica applicata del polso 


  • Il polso è una catena biarticolare costituita da tre segmenti che a livello della colonna centrale sono rappresentati da radio (segmento prossimale), semilunare (segmento intercalato) e capitato (segmento distale). Essendo il segmento intercalato privo di inserzioni tendinee, la catena è intrinsecamente instabile in compressione in quanto tenderebbe a deformarsi a zig-zag se non esistesse un sistema di stabilizzazione, costituito dallo scafoide. Questo è, infatti, connesso dai legamenti intrinseci al semilunare in sede prossimale (legamento interosseo scafo­lunato) e al trapezio in sede distale (legamenti scafo-trapeziali volari). Questa architettura impedisce il collasso del carpo se è conservata l’integrità dello scafoide e dei legamenti. 
  • In presenza di una frattura completa dello scafoide (figura 27a): 
    • il frammento prossimale rimane solidale con il semilunare e tenderà a ruotare con esso in estensione, in quanto il semilunare possiede un momento estensorio dovuto sia alla propria morfologia (ridotto spessore dell’osso nella parte dorsale rispetto a quella volare) sia al fatto che il piramidale cui è tenacemente connesso tende anch’esso a ruotare in dorsiflessione impegnandosi nella superficie articolare elicoidale dell’uncinato; 
    • il frammento distale dello scafoide tende invece a ruotare in flessione per l’azione delle sollecitazioni assiali trasmesse dal trapezio che è posto in posizione volare rispetto all’asse del polso. 
  • Il risultato dell’interazione di queste forze consiste nella deformazione dello scafoide con angolazione dei frammenti a vertice dorsale (deformità che nella letteratura anglosassone viene chiamata humpback, cioè gobba), che nelle lesioni inveterate produce il progressivo riassorbimento della corticale volare dell’osso (figura 27b). 

Figura 27

Figura 27: Disegno che illustra il tipico spostamento dei frammenti di frattura dello scafoide e la conseguente deformità in DiSi (Dorsal Intercalated Segment Instability) (a). radiografia in proiezione laterale di pseudoartrosi di scafoide con deformità in DiSi (b). 

Quadro clinico e radiografico 


  • La sintomatologia di una frattura dello scafoide è nella maggior parte dei casi molto discreta e consiste in dolore al polso, che talora regredisce del tutto con l’applicazione di ghiaccio, e un breve periodo di riposo. Molte fratture dello scafoide sono misconosciute in quanto il paziente non ricorre alla visita di un medico. 
  • Qualora il paziente giunga all’osservazione, l’esame clinico rivela una modesta tumefazione associata a dolorabilità alla palpazione a livello della tabacchiera anatomica. In queste circostanze il sospetto di una frattura dello scafoide deve essere sempre avanzato e vanno eseguite le radiografie del polso in 4 proiezioni (dorso-volare, laterale vera, obliqua a 45° e dorso-volare con inclinazione ulnare del polso, la quale consente al raggio di incidere quasi perpendicolarmente all’asse maggiore dell’osso) (Figura 28).
    Nelle fratture composte le radiografie possono risultare negative. In caso di fondato sospetto clinico è necessario immobilizzare temporaneamente con una doccia gessata il polso e ripetere l’esame dopo 2-3 settimane, quando il riassorbimento intorno alla rima di frattura potrà renderla visibile consentendo la diagnosi. TC o RM possono dirimere il dubbio diagnostico. 

Figura 28

Figura 28: radiografia della mano che mostra la frattura dello scafoide tipo B2 (ì). 

Terapia 


  • Le fratture composte stabili possono essere trattate con un apparecchio gessato antibrachio-metacarpale con pollice incluso per un periodo minimo di 6 settimane. 
  • Le fratture scomposte devono essere ridotte con l’intervento chirurgico e fissate con una vite a compressione che garantisca una sintesi stabile dei frammenti, in modo da permettere l’inizio degli esercizi di recupero articolare dopo poche settimane dall’intervento, a guarigione dei tessuti molli avvenuta. In relazione al tipo di frattura, la vite può essere inserita per via dorsale o volare (Figura 29). 
  • Negli ultimi anni si è andato affermando il ricorso al trattamento chirurgico delle fratture instabili con minima scomposizione o potenzialmente instabili, soprattutto in individui che richiedono un recupero funzionale rapido, come gli sportivi e gli artigiani. L’osteosintesi permette di evitare la prolungata immobilizzazione necessaria alla consolidazione di una frattura dello scafoide (6-8 settimane per una frattura del terzo medio, 8-10 settimane per una frattura del polo prossimale), prevenendo la rigidità del polso e accelerando la ripresa dell’attività lavorativa e sportiva. 
  • Non vanno ignorati i possibili rischi del trattamento chirurgico (instabilità da sezione dei legamenti volari, sofferenza ischemica dello scafoide da devascolarizzazione). Per ridurre questi rischi, nelle fratture composte o minimamente scomposte, è possibile eseguire la sintesi percutanea della frattura sotto controllo ampliscopico, con un’incisione di pochi millimetri della cute. 

Figura 29

Figura 29: Trattamento chirurgico di una frattura dello scafoide con vite a compressione. osteosintesi eseguita per via dorsale (a). impianto della vite per via volare (b). 

Complicanze 


  • Le complicanze delle fratture dello scafoide consistono nella necrosi ischemica e nei disturbi della consolidazione (pseudoartrosi). Sono favorite da due condizioni anatomiche: la peculiare vascolarizzazione dell’osso e la tendenza all’instabilità di tali fratture. Esistono poi fattori legati al trattamento, ovvero la mancata diagnosi o un trattamento inadeguato, costituito spesso da un’immobilizzazione in apparecchio gessato protratta per un periodo insufficiente. 
  • La necrosi ischemica del frammento prossimale dello scafoide è variamente apprezzata nelle diverse casistiche e ciò dipende dai diversi criteri utilizzati per la diagnosi. Il metodo più accurato è oggi rappresentato dalla RM, che mostra una riduzione dell’intensità del segnale sia in T1 sia in T2 (Figura 30). L’evoluzione dell’ischemia è variabile. È inizialmente reversibile e se la frattura è stabile può avvenire la consolidazione seguita dalla riabitazione del frammento prossimale; se, viceversa, la frattura non consolida, la necrosi del polo prossimale evolve in maniera irreversibile verso la progressiva sostituzione fibrosa del tessuto osseo e la sua frammentazione. Queste considerazioni sottolineano la necessità di un’osteosintesi stabile nel trattamento delle fratture del terzo prossimale. 
  • La pseudoartrosi (PSA) è una complicanza osservata nel 10-15% delle fratture dello scafoide trattate con apparecchio gessato; la netta maggioranza è, peraltro, conseguenza di fratture misconosciute. 
  • È stata classificata da Herbert in base alla deformità dell’osso e al trofismo del frammento prossimale in 4 tipi (Figura 31):
    • PSA lineare stabile “serrata” senza deformità (D1); 
    • PSA con iniziale deformità (D2); 
    • PSA con deformità marcata e sclerosi dei frammenti (D3); 
    • PSA con necrosi del polo prossimale (D4). 
  • La tipologia della deformità riproduce quella delle fratture instabili con angolazione dei frammenti ad apice dorsale. Il frammento prossimale è ruotato in estensione con il semilunare, visibile in proiezione laterale con l’aspetto della DISI, così definita per l’orientamento in dorsiflessione del semilunare (segmento intercalato).
  • La sintomatologia è variabile e va sottolineato come molti pazienti con PSA dello scafoide non presentino sintomi fino al verificarsi di un nuovo trauma, il che suggerisce che una PSA serrata possa essere del tutto asintomatica. L’evoluzione a lungo termine è, comunque, verso un’artrosi del polso. 
  • Il trattamento della PSA è indicato in tutti i casi nelle forme sintomatiche e nei pazienti asintomatici di età inferiore a 45 anni al fine di prevenire l’evoluzione artrosica. Nei casi senza deformità esso mira a ottenere la consolidazione mediante osteosintesi con vite o fili e innesto di osso spongioso. In presenza di deformità questa deve venire corretta mediante un innesto cortico-spongioso prelevato dall’ala iliaca o dal radio e inserito sul lato volare dell’osso a colmare la perdita di sostanza; la sintesi si può praticare con vite o fili (Figura 32). 

Figura 30

Figura 30: Necrosi del frammento prossimale dello scafoide (ì) evidente alla RM. 

Figura 31

Figura 31: classificazione di Herbert delle pseudoartrosi dello scafoide.

Figura 32

Figura 32: correzione chirurgica della deformità dello scafoide mediante innesto corticospongioso. Allineamento normale del polso (a). Deformità hump­ back dello scafoide e DiSi del polso (b). ripristino dell’allineamento dei frammenti dello scafoide (c). Posizionamento dell’innesto (d). 

Vascolarizzazione dello scafoide 


  • La vascolarizzazione dello scafoide presenta un sistema arterioso dominante formato dai rami dell’arteria radiale che penetrano nell’osso in corrispondenza delle aree di inserzione della capsula, a livello del tubercolo e soprattutto lungo la cresta dorsale. Quasi tutti i fori nutritizi si trovano nella metà distale dell’osso e pertanto il polo prossimale presenta un’irrorazione retrograda di tipo terminale (figura 33). Ciò è dovuto al fatto che il polo prossimale è intrarticolare, rivestito in massima parte da cartilagine ialina, e riceve solo un ridotto apporto ematico attraverso i vasi che lo raggiungono lungo il legamento radio-scafo-lunato profondo. Questa disposizione dei vasi fa sì che una frattura dello scafoide possa provocare l’ischemia del polo prossimale, tanto più probabile quanto più prossimale è la frattura. la conseguenza di ciò è un ridotto potenziale riparativo delle fratture del terzo prossimale, con maggiore rischio di evoluzione verso una pseudoartrosi e l’osteonecrosi. 

Figura 33

Figura 33: Disegno che mostra la vascolarizzazione di tipo terminale del polo prossimale dello scafoide. 

Mano (ossa metacarpali e falangi) 


  • Le fratture delle ossa metacarpali e delle falangi presentano un’estrema varietà dal punto di vista anatomico e anche le indicazioni al trattamento variano molto in considerazione del diverso ruolo di ciascun segmento scheletrico nell’ambito della funzione della mano. Ciascun raggio della mano è costituito da una catena poliarticolare formata da un osso metacarpale e dalle falangi che formano lo scheletro del dito: tre a livello delle dita lunghe (prossimale o F1, intermedia o F2, distale o F3) e due (prossimale e distale) a livello del pollice. 
  • In questa struttura si possono riconoscere elementi fissi e mobili. Mentre le falangi rappresentano tutte elementi mobili, il metacarpo presenta due strutture fisse che sono il II e III osso metacarpale, i quali si articolano con le ossa della filiera carpale distale formando un pilastro rigido. Al contrario le ossa metacarpali esterne (I, IV e V) sono, seppure in misura molto diversa tra loro, elementi mobili che consentono la funzione della presa. 
  • Le teste metacarpali descrivono pertanto un arco trasversale che contribuisce al fenomeno della convergenza delle dita lunghe verso la base dell’eminenza tenar nel movimento di flessione. 

Archi della mano 


  • La mano rappresenta, dal punto di vista strutturale, un sistema interconnesso di segmenti ossei organizzati tra loro in una serie di archi integrati la cui concavità è rivolta verso il palmo. 
  • L’arco trasverso prossimale è costituito dalle ossa del carpo e presenta una forma fissa.
    l’arco trasverso distale è formato dalle teste metacarpali ed è mobile grazie al movimento del i metacarpale sul lato radiale e del IV e V metacarpale sul lato ulnare, tale movimento è controllato dalle connessioni dei metacarpali esterni al pilastro centrale rigido formato dai metacarpali fissi (II e III). 
  • Infine, gli archi longitudinali sono costituiti dai singoli raggi digitali formati da ciascun osso metacarpale con le rispettive falangi.
    La mobilità dell’arco trasverso distale consente al palmo di adattare la propria forma a oggetti di diverse dimensioni, mentre la grande mobilità degli archi longitudinali consente a ciascun raggio digitale di adattare la propria forma alle necessità della funzione di presa. 

Classificazione e fisiopatologia 


  • Le fratture delle ossa lunghe della mano possono essere distinte secondo un classico criterio anatomico nei tipi seguenti (Figura 34):
    • diafisarie: trasverse, oblique corte e lunghe, spiroidi; 
    • metafisarie: prossimali e distali, o fratture del collo; 
    • epifisarie: da forze di taglio o da avulsione da parte di tendini o legamenti; 
    • comminute: da schiacciamento a livello diafisario o epifisario.
  • La scomposizione avviene in maniera tipica per alcune di queste fratture, a opera delle forze muscolari che agiscono sui frammenti.
    Le fratture diafisarie e metafisarie delle ossa metacarpali sono sottoposte all’azione dei muscoli intrinseci e presentano sul piano sagittale una deformità angolare a vertice dorsale, più evidente nelle fratture trasverse e oblique corte (Figura 35a). Lo stesso tipo di frattura a carico di una falange prossimale produce invece una deformità angolare con vertice volare, per l’azione degli stessi muscoli intrinseci i cui tendini decorrono in posizione dorsale rispetto al focolaio della frattura (Figura 35b). Uno stesso tipo di frattura è in genere più instabile a livello di una falange che dell’osso metacarpale corrispondente; fanno eccezione le fratture trasverse delle ossa del pollice, più instabili a livello metacarpale che falangeo. 
  • Nelle fratture oblique lunghe e spiroidi la scomposizione è caratterizzata in prevalenza dall’accorciamento dell’osso.
    Le frattura articolare della base del I metacarpale (frattura frattura-lussazione di Bennett) è molto instabile per l’azione del potente muscolo abduttore lungo del pollice che, inserendosi sulla base, tende a lussare il frammento diafisario in direzione radiale (Figura 36). Lo stesso discorso vale per la frattura articolare della base del V metacarpale dove un’azione analoga è svolta dall’estensore ulnare del carpo che determina la scomposizione dorsale della diafisi del V metacarpale. 

Figura 34

Figura 34: esempi di fratture della mano: frattura spiroide diafisaria del IV osso metacarpale (a); frattura metafisaria del collo del V osso metacarpale (b); frattura epifisaria distale comminuta della testa del V osso metacarpale (c). 

Figura 35

Figura 35: Disegno che illustra il meccanismo di scomposizione delle fratture metafisarie e diafisarie a livello delle ossa metacarpali (a) e delle falangi prossimali (b). 

Figura 36

Figura 36: frattura di Bennett (a); schema che illustra la scomposizione dovuta alla trazione esercitata dall’abduttore lungo del pollice (AlP) sul frammento distale (b). 

Quadro clinico e radiografico 


  • Il quadro clinico delle fratture della mano è caratterizzato dalla presenza di dolore e tumefazione locale, a cui si può associare una deformità più o meno evidente, in particolare a livello falangeo. 
  • Come in tutte le fratture, la diagnosi è essenzialmente radiografica e deve utilizzare proiezioni ortogonali rispetto al segmento esaminato; la mancata esecuzione di tali proiezioni può causare gravi errori diagnostici (Figura 37). A livello del metacarpo le ossa sono sovrapposte nella proiezione laterale, che pertanto è di scarsa utilità e può essere sostituita dalle due proiezioni oblique. 
  • Nelle fratture esposte, che a livello della mano sono frequenti, è importante l’esplorazione della ferita per identificare e trattare ogni lesione associata di tendini, nervi o arterie. 

Figura 37

Figura 37: Frattura misconosciuta della base di F2 del IV dito. radiografie eseguite al momento del trauma e refertate negative (a). Proiezioni mirate eseguite dopo 2 mesi per il persistere della sintomatologia: è evidente una frattura-lussazione con avanzati fenomeni riparativi (í) (b). 

Terapia 


  • Queste fratture possono avere conseguenze gravi dal punto di vista funzionale, sia in caso di viziosa consolidazione sia in caso di rigidità articolare, favorita dall’edema e dalle aderenze dei tendini al periostio a livello del focolaio di frattura. Pertanto, il trattamento è mirato non solo alla consolidazione in posizione anatomica, ma anche al recupero articolare più precoce possibile. 
  • Per quanto riguarda la riduzione, essa deve essere anatomica nelle fratture articolari per ridurre il rischio di evoluzione artrosica.
    Nelle fratture extrarticolari una deformità residua sul piano sagittale può essere ben tollerata sul piano funzionale in alcune sedi; è necessario considerare la possibile scomposizione angolare, longitudinale (Figura 38a) e rotatoria. 
    • Nel I osso metacarpale un’angolazione palmare fino a 20° è compensata dall’ampia mobilità a livello trapezio-metacarpale; anche nel IV e V metacarpale è tollerata un’angolazione rispettivamente di 20° e 30°. Al contrario, nei metacarpali fissi anche un’angolazione volare di pochi gradi può essere mal sopportata. Per quanto riguarda le falangi, il limite tollerato per l’angolazione sul piano sagittale è minimo in quanto può provocare uno squilibrio tendineo con ripercussioni sulla funzione della catena digitale. 
    • L’accorciamento a livello metacarpale è tollerabile dal punto di vista funzionale se contenuto entro 4-5 mm; ciò provoca peraltro un’alterazione dell’aspetto della mano per l’arretramento della testa metacarpale.
    • La deformità rotatoria di queste fratture deve essere sempre corretta. Infatti, essa altera l’asse di rotazione delle articolazioni a valle, quindi una rotazione di soli 5° di una frattura metacarpale determina un accavallamento delle dita in flessione pari a 1,5 cm a livello dell’apice delle dita. 
  • Va precisato che le considerazioni sui limiti di tollerabilità della scomposizione di queste fratture devono essere adattate al singolo paziente. Le richieste funzionali della mano sono estremamente diverse da caso a caso e un accorciamento di pochi millimetri può essere per esempio invalidante per un musicista o per uno sportivo professionista. Inoltre, le richieste dei pazienti tengono sempre più spesso in attenta considerazione il risultato estetico e ciò può influenzare la scelta del trattamento. La maggior parte di tali fratture può essere trattata con la terapia conservativa. 
  • L’immobilizzazione deve avvenire con il polso esteso di 30°, le articolazioni metacarpo-falangee flesse di 70° e le interfalangee estese, immobilizzando anche il raggio adiacente alla frattura. 
  • La mobilizzazione deve essere iniziata precocemente senza attendere l’evidenza radiografica della consolidazione, ma confidando nella stabilità che il callo fornisce già nel corso della terza settimana di trattamento. 
  • Le indicazioni chirurgiche includono le fratture articolari, le fratture nelle quali è impossibile ottenere una riduzione accettabile, le fratture instabili dopo riduzione incruenta, le fratture esposte, con lesioni associate dei tessuti molli o perdita di sostanza ossea, le fratture multiple e quelle in pazienti politraumatizzati. 
  • Le metodiche chirurgiche sono molteplici e presentano indicazioni diverse in funzione dell’estrema varietà anatomica di queste fratture. Per l’osteosintesi possono essere utilizzati fili di Kirschner, viti libere (Figura 38b), placche e fissatori esterni. 

Figura 38

Figura 38: Frattura diafisaria spiroide del IV osso metacarpale. radiografia preoperatoria che mostra l’accorciamento del IV raggio (a); controllo dopo riduzione e osteosintesi con viti: la lunghezza del segmento appare ripristinata (b). 

15 di 20 Domande

Paziente di 83 anni caduto in casa con trauma facciale. Quale alterazione e' presente nella seguente RX cranio?

product image













La risposta corretta è la D.         
L’alterazione presente al RX cranio del paziente del caso clinico è la presenza di frattura del pavimento orbitario sinistro. Infatti, il referto mostra: “Frattura minimamente scomposta del pavimento orbitario sinistro. Utile approfondimento mediante esame TC massiccio facciale. Non evidenza di rime di frattura a carico dei restanti segmenti ossei in esame nei limiti della metodica in esame”.

Generalità sulle fratture


  • Con il termine di frattura si indica l’interruzione della continuità di un osso, che si verifica quando una sollecitazione meccanica ne supera i limiti di deformabilità.
  • Due variabili entrano in gioco nella determinazione di una frattura: l’entità della forza lesiva (fattore estrinseco) e la resistenza dell’osso (fattore intrinseco). Un indebolimento del tessuto osseo di qualsiasi natura rende lo scheletro più suscettibile agli effetti di un trauma. La maggior parte delle fratture derivano dall’applicazione istantanea di una forza abbastanza potente da lesionare un osso strutturalmente normale. Tuttavia ciò non si verifica in due tipi di fratture.
    • Fratture patologiche: si osservano in regioni scheletriche indebolite da una preesistente patologia e possono essere causate da sollecitazioni di lieve entità, del tutto innocue per l’osso normale. Le condizioni tipicamente responsabili di fratture patologiche sono le lesioni osteolitiche di natura neoplastica (benigna o maligna, primitiva o secondaria) (Immagine 01), più raramente malattie con una spiccata fragilità scheletrica (osteogenesi imperfetta, osteopetrosi ecc.). Le fratture su base osteoporotica non sono invece classificate come patologiche.
    • Fratture da stress o da durata: come avviene per altri materiali, anche l’osso può rompersi per fatica, a seguito di sollecitazioni reiterate, di bassa intensità e diluite nel tempo. Le fratture da stress si osservano per lo più nell’arto inferiore, in distretti scheletrici sottoposti a elevati carichi di lavoro da parte di alcuni soggetti, soprattutto atleti: tibia e perone (corsa, danza), ossa metatarsali (marcia, danza), scafoide tarsale (corsa, salto). I fattori predisponenti sono rappresentati da aumenti incongrui, per intensità e/o durata, dell’attività, dall’uso di equipaggiamenti inadeguati (calzature), da modificazioni delle superfici su cui si pratica lo sport. La diagnosi di queste fratture può essere difficile per la sintomatologia sfumata e la scarsa evidenza radiografica.

Classificazione

  • Le fratture possono essere classificate in base a criteri diversi, quali il meccanismo patogenetico, la localizzazione e le caratteristiche anatomo-patologiche. Seppure non esaustive per ogni singolo distretto, queste definizioni costituiscono la base per un linguaggio corretto e comune in ambito traumatologico, in particolare per le fratture delle ossa lunghe.

Patogenesi

  • In base al meccanismo patogenetico si riconoscono i tipi di fratture elencati di seguito.
    • Fratture per trauma diretto, quando l’osso si frattura nel punto di applicazione della forza lesiva. Nell’ambito di questo gruppo si possono ulteriormente distinguere:
      • fratture da urto, che si verificano per contatto violento su una piccola area e si caratterizzano per la rima trasversa di frattura; nell’avambraccio e nella gamba può essere coinvolto un solo osso;
      • fratture da schiacciamento, che si accompagnano a un danno esteso dei tessuti molli circostanti e sono per lo più comminute;
      • fratture penetranti, denominate anche fratture da arma da fuoco, che sono prodotte da proiettili a bassa o alta velocità, questi ultimi assai più lesivi sull’osso e i tessuti molli.
    • Fratture per trauma indiretto, quando la forza lesiva agisce a distanza dal focolaio di frattura. In questo secondo gruppo si possono osservare (Immagine 02):
      • fratture per flessione: essendo l’osso più resistente in compressione che in trazione, il tessuto sul versante convesso cede per primo, generando una rima di frattura trasversa con o senza un terzo frammento sul versante concavo;
      • fratture per torsione: questo meccanismo produce una rima di frattura spiroide;
      • fratture per compressione: l’effetto più tipico è a livello dell’osso spongioso (per esempio dei corpi vertebrali), dove si produce una compattazione delle trabecole;
      • fratture per trazione: la sede di inserzione di un muscolo può essere avulsa da una violenta contrazione, con distacco di porzioni più o meno estese di osso;
      • fratture per azione combinata (flessione, compressione, torsione).
  • Anche la violenza dell’evento traumatico è correlata alla patogenesi, e in relazione a essa possono essere differenziate fratture a bassa energia (come quelle risultanti da una caduta accidentale) e fratture ad alta energia (per esempio a seguito di un incidente stradale).

Localizzazione

  • Nelle ossa lunghe, in base al livello di lesione, le fratture possono essere:
    • diafisarie (al terzo prossimale, medio o distale);
    • metafisarie (prossimali o distali);
    • epifisarie (prossimali o distali);
    • se estese a più livelli, si distinguono fratture metaepifisarie e metadiafisarie;
    • in alcuni casi il livello di lesione è identificato da reperi anatomici specifici: fratture sottotrocanteriche di femore, fratture sovracondiloidee di omero e femore ecc.
  • Se la rima di frattura si estende alla superficie articolare cartilaginea di un segmento scheletrico, la frattura è definita articolare. Nel trattamento di queste lesioni il ripristino di un piano cartilagineo normale è auspicabile per prevenire patologie articolari secondarie (artrosi post-traumatica).

Anatomia patologica

  • L’entità del danno scheletrico consente di differenziare:
    • fratture incomplete, denominate anche infrazioni, in cui l’interruzione della continuità dell’osso è parziale. Un tipo particolare è rappresentato dalle fratture “a legno verde” dei bambini, dove il robusto periostio non si interrompe e viene così preservato il manicotto connettivale che riveste il cilindro osseo diafisario (Immagine 03);
    • fratture complete, a loro volta suddivise in:
      • composte, quando i frammenti di frattura conservano rapporti tali da non modificare la normale configurazione dell’osso;
      • scomposte, quando la forma del segmento scheletrico appare alterata dallo spostamento o dalla compenetrazione dei frammenti.
  • Per la diafisi delle ossa lunghe si descrivono classicamente quattro tipi di scomposizione, spesso combinati tra loro (Immagine 04):
    • ad latus, per spostamento trasversale dei frammenti;
    • ad longitudinem, con accorciamento dell’osso per sovrapposizione dei frammenti;
    • ad axim, per angolazione dei frammenti;
    • ad peripheriam, per rotazione di un frammento sul suo asse longitudinale.
  • In rapporto alla configurazione della rima di frattura le fratture sono denominate (Immagine 05):
    • trasverse;
    • oblique;
    • spiroidi;
    • pluriframmentarie;
    • comminute.
  • In base al numero dei focolai osservabili in un singolo osso lungo si distinguono fratture:
    • unifocali, di gran lunga le più frequenti;
    • bifocali, osservate soprattutto nel femore e nella tibia (Immagine 06);
    • trifocali o plurifocali, di riscontro eccezionale.
  • Un ultimo, ma non per importanza, criterio classificativo riguarda l’integrità del rivestimento cutaneo:
    • nelle fratture chiuse la cute non presenta interruzioni della sua continuità;
    • nelle fratture esposte la cute è lesionata e il focolaio di frattura è in comunicazione con l’ambiente esterno; il danno dei tessuti molli perischeletrici è variabile e sono stati distinti tre gradi di gravità dell’esposizione per guidare le scelte terapeutiche.

Immagine 01


Immagine 01. Frattura patologica della diafisi omerale: l’interruzione della continuità dell’osso si è verificata in corrispondenza di una voluminosa cisti ossea.

Immagine 02


Immagine 02. I meccanismi di frattura per trauma indiretto. Per flessione: i frammenti di frattura appaiono angolati ed è presente un terzo frammento sul lato concavo (a); per torsione: le rime di frattura al terzo distale della tibia e al terzo prossimale del perone presentano un andamento spiroide (b); per compressione: il corpo vertebrale appare schiacciato per frammentazione e compattazione della struttura trabecolare (c); per trazione: la tuberosità tibiale è stata strappata dalla violenta contrazione del quadricipite (d).

Immagine 03


Immagine 03. Frattura “a legno verde” della clavicola sinistra ( ->) in un bambino di 3 anni: i frammenti di frattura appaiono angolati, ma ancora contenuti dal robusto periostio presente a questa età.

Immagine 04


Immagine 04. Classificazione delle fratture scomposte in relazione allo spostamento dei frammenti: trasversale (ad latus) (a); longitudinale (ad longitudinem) (b); angolare (ad axim) (c); rotatorio (ad peripheriam), in questo caso associato a spostamento angolare (d).

Immagine 05


Immagine 05. Le diverse configurazioni della rima di frattura: trasversa (a); obliqua (b); spiroide (c); pluriframmentaria (d); comminuta (e).

Immagine 06


Immagine 06. Frattura bifocale del femore destro.

Processi riparativi dell’osso

  • Una lesione traumatica che interrompe la continuità di un tessuto o di un organo innesca un processo riparativo che conduce alla formazione di una cicatrice: la perdita di sostanza viene colmata da tessuto connettivo che ristabilisce la continuità del tessuto lesionato. Nell’osso la continuità deve essere ripristinata da tessuto osseo, indispensabile per il mantenimento delle funzioni scheletriche. Quando il processo di riparazione non va a buon fine, tra i frammenti di frattura si interpone tessuto connettivo cicatriziale, situazione patologica conosciuta con il termine di pseudoartrosi. Il processo di riparazione di una frattura è un fenomeno complesso in cui sono coinvolti diversi tipi di cellule e durante il quale si formano differenti tessuti, dove l’apposizione e il riassorbimento di osso coesistono (rimodellamento osseo).
  • Con il termine callo osseo è generalmente indicato l’insieme di tessuti presenti nel focolaio di frattura e nello spazio circostante durante le varie fasi del processo riparativo. Esso assume aspetti diversi se la frattura interessa l’osso spongioso epifisario e metafisario, oppure l’osso compatto corticale della diafisi, in quanto sono diverse le condizioni locali di vascolarizzazione e la disponibilità di cellule differenziate per un’attività di sintesi di tipo osteoblastico.
  • Numerosi fattori possono influire sull’evoluzione del processo riparativo di una frattura e tra questi hanno primaria importanza le sollecitazioni meccaniche e la terapia adottata.
  • Quando una frattura viene trattata con un apparecchio gessato, si verifica una successione di eventi che caratterizzano il processo di guarigione biologica, ben evidente nella diafisi delle ossa lunghe. È tuttavia necessario premettere che nella situazione reale vi è una considerevole sovrapposizione dei fenomeni descritti: in particolare l’apposizione e il riassorbimento osseo procedono simultaneamente nello sviluppo del callo osseo, con prevalenza del primo nelle fasi precoci, del secondo in quelle più avanzate.

Guarigione biologica delle fratture

EFFETTI IMMEDIATI DEL TRAUMA

  • La frattura di un osso lungo determina l’interruzione del cilindro diafisario e si accompagna a lesioni del periostio, dell’endostio e dei fasci muscolari più vicini alla frattura. Se l’energia traumatica è alta, la dislocazione dei frammenti della frattura può essere tale da lacerare tutto lo strato muscolare, la fascia, il sottocute e perfino la cute.
  • La lacerazione dei vasi, presenti nell’osso e in tutti gli altri tessuti, ha un duplice effetto: da un lato determina la formazione di un ematoma nel focolaio di frattura, dall’altro la necrosi dei tessuti irrorati dai vasi lesi. Per le caratteristiche proprie dell’irrorazione dell’osso corticale, la zona di necrosi è più estesa nella corticale che nel periostio e nell’endostio: in una frattura centrodiafisaria la zona di necrosi corticale può estendersi su ciascun frammento per 0,5-1 cm. Il distacco di piccoli frammenti di corticale, che non mantengono una connessione con il periostio, determina la necrosi di questi ultimi.

ATTIVAZIONE DEL PERIOSTIO E DELL’ENDOSTIO

  • Il periostio e l’endostio sono caratterizzati da uno strato germinativo a contatto con l’osso corticale che sovrintende in condizioni normali alla crescita dell’osso o al fisiologico rimodellamento dello stesso. Entrambi i processi sono caratterizzati dalla deposizione di osso lamellare (osso secondario) in cui le fibre collagene della matrice presentano un’ordinata disposizione spaziale, evidenziata dall’osservazione in luce polarizzata delle sezioni di osso corticale della diafisi. In caso di frattura queste stesse cellule dimostrano un’attività sintetica più tumultuosa, ma con caratteri diversi: l’osso apposto da queste cellule ha i caratteri dell’osso primario e assume l’aspetto a fibre collagene intrecciate con lacune osteocitarie più grandi e globose, e densità minerale minore rispetto all’osso secondario. L’attivazione degli osteoblasti è evidente dopo 24 ore dal trauma e rappresenta la conseguenza di una catena di reazioni che coinvolge numerosi mediatori biochimici sulla tipologia della risposta infiammatoria nei tessuti.

ORGANIZZAZIONE DELL’EMATOMA

  • L’ematoma del focolaio di frattura mostra la classica evoluzione del processo cicatriziale, con invasione di capillari dal tessuto sano circostante, fibrillogenesi, riassorbimento dell’emosiderina e dei resti del coagulo da parte dei macrofagi; tuttavia in questo stesso tessuto cellule mesenchimali midollari si differenziano in osteoblasti, che iniziano a produrre matrice ossea. A differenza degli osteoblasti del periostio, che sono cellule già differenziate e in stato di riposo, queste sono cellule mesenchimali indifferenziate, che vengono orientate verso un’attività di tipo osteogenico da agenti induttori liberatisi nel focolaio di frattura. L’osso primario prodotto da queste cellule è detto anche callo osseo indotto.

METAPLASIA CARTILAGINEA

  • Un altro tessuto sempre presente nelle fratture sperimentali, ma che probabilmente si forma anche nell’uomo, è la cartilagine, prodotta dalle stesse cellule osteogeniche del periostio, in genere nella parte più periferica del callo osseo periostale. Si pensa che le condizioni locali possano determinare il tipo di produzione osteoblastica o condroblastica delle cellule: tra queste sono state indicate la bassa tensione di ossigeno oppure la presenza di movimento a livello della frattura.
  • Nell’evoluzione successiva le cellule cartilaginee vanno incontro a ipertrofia e sulla matrice intercellulare si depositano sali di calcio, con una progressiva formazione di tessuto osseo. Quantunque in modo più disordinato, si riproducono gli aspetti dell’ossificazione encondrale, caratteristici delle cartilagini di accrescimento.

CONSOLIDAZIONE MECCANICA DELLA FRATTURA

  • Quando in un osso neoformato, sia esso periostale, endostale o indotto, uno dei capi della frattura si unisce con quello del lato opposto, si realizza un ponte osseo. A questo punto la frattura è virtualmente consolidata, in quanto il ponte osseo, rigido, non permette movimenti tra i due capi di frattura. Questo non corrisponde tuttavia al concetto di guarigione clinica, in quanto non necessariamente il ponte osseo possiede una resistenza sufficiente a tollerare le sollecitazioni meccaniche funzionali, soprattutto quelle degli arti inferiori. Nella pratica clinica la guarigione, considerata come liberazione dell’arto fratturato da ogni tutela esterna e libertà di carico, si basa sulla valutazione radiografica della consistenza e dell’estensione del callo osseo.

RIMODELLAMENTO OSSEO

  • L’osso primario prodotto dalle cellule osteogeniche del callo osseo va incontro a un processo di rimodellamento (viene cioè riassorbito dagli osteoclasti e nuovo osso lamellare viene apposto dagli osteoblasti) per ricostituire i sistemi osteonici della corticale diafisaria.
  • Il rimodellamento di una frattura diafisaria richiede tempi lunghi: nei bambini, in cui il processo è più rapido, non si completa prima di 6 mesi o 1 anno. Il ripristino della normale morfologia scheletrica va valutato attraverso il monitoraggio radiografico della frattura.

Guarigione delle fratture dopo osteosintesi

  • Con il termine di osteosintesi si indica qualsiasi intervento chirurgico volto ad affrontare e/o stabilizzare i frammenti di una frattura attraverso l’impianto di svariati dispositivi (placche, viti, chiodi, fili ecc.). Alcune di queste modalità terapeutiche modificano il naturale processo di riparazione delle fratture, così come è stato descritto in precedenza.

GUARIGIONE PRIMARIA DELLA FRATTURA  CON FISSAZIONE RIGIDA E COMPRESSIONE INTERFRAMMENTARIA  

  • Questo metodo richiede l’esposizione del focolaio di frattura e la riduzione anatomica dei frammenti. I capi ossei sono fissati con un mezzo di sintesi rigido, una placca avvitata, che neutralizza le sollecitazioni di taglio, torsione e flessione sul focolaio. Le estremità dei frammenti devono essere perfettamente affrontate e poste in compressione, in modo che non residui alcuno spazio vuoto tra di esse.
  • Nelle fratture così trattate non si osserva alcuna reazione periostale, ma la consolidazione è affidata alla formazione di nuovi osteoni a ponte tra i frammenti. Gli osteoclasti, infatti, dalla zona di osso vitale scavano dei tunnel in direzione longitudinale, che attraversano l’osso devitalizzato e penetrano nell’altro frammento di frattura. Dai vasi che seguono gli osteoclasti si differenziano gli osteoblasti, i quali depongono lamelle concentriche sulla parete dei tunnel, dando origine a un nuovo osteone (Immagine 07). In pratica, la consolidazione della frattura è affidata al normale processo di rimodellamento osseo.
  • La guarigione primaria è più lenta rispetto a quella biologica e, all’esame radiografico, l’evidenza di callo osseo può essere scarsa o assente, rendendo più difficile la valutazione del grado di consolidazione.

GUARIGIONE DELLA FRATTURA DIAFISARIA  CON INCHIODAMENTO ENDOMIDOLLARE

  • I chiodi endomidollari sono distinti in alesati e non alesati a seconda che si proceda, prima del loro impianto, all’alesaggio (o alesatura) del canale midollare, ovvero al suo ingrandimento mediante fresatura fino al diametro necessario per inserire l’infibulo. Questa procedura presenta come inevitabile conseguenza la distruzione della rete vascolare endomidollare: non si ha perciò la formazione di callo osseo endostale e la formazione di un ponte osseo è affidata esclusivamente al callo periostale e indotto. Rispetto alle placche, i chiodi endomidollari realizzano una sintesi più elastica (non neutralizzando del tutto le sollecitazioni meccaniche a livello del focolaio di frattura) e rispettano maggiormente il processo di guarigione biologica (non esponendo il focolaio di frattura).

Principi di terapia

  • La terapia delle fratture si propone come obiettivo il recupero funzionale completo del segmento fratturato senza deformità residue. Questo risultato presuppone la consolidazione della frattura senza alterazioni significative della morfologia scheletrica e il recupero della funzione articolare e muscolare. La gravità di alcune lesioni non consente tuttavia di ottenere in tutti i pazienti lo stato clinico-funzionale preesistente all’evento traumatico.
  • Per favorire la consolidazione della frattura è necessario stabilizzarla, cioè evitare movimenti tra i capi di frattura. Questo principio è sempre valido, anche se in tempi recenti è stata valorizzata l’utilità di sollecitazioni meccaniche controllate sull’evoluzione del processo di riparazione. Il metodo di trattamento ideale dovrebbe garantire una completa immobilità dei capi di frattura e contemporaneamente permettere la trasmissione attraverso di essi delle sollecitazioni meccaniche fisiologiche. È ovviamente difficile da realizzare nella pratica, per cui una condotta prudente consiglia di stabilizzare la frattura nel più breve tempo possibile e concedere sollecitazioni funzionali in rapporto alla solidità della sintesi e al grado di evoluzione dei processi riparativi della frattura.
  • La scelta di una specifica terapia, conservativa oppure chirurgica, è basata sulla valutazione di alcuni fattori:
    • età e condizioni del paziente;
    • tipo di frattura;
    • disponibilità delle tecnologie e organizzazione della struttura sanitaria in cui viene curato il paziente.
  • Per alcuni tipi di frattura la scelta è obbligata; per altre è possibile optare tra diversi tipi di trattamento, che presentano uguali percentuali di risultati favorevoli.

Terapia non chirurgica

  • Schematicamente il trattamento della frattura può essere suddiviso in tre fasi:
    • riduzione;
    • contenzione;
    • rieducazione.
  • Questa distinzione è utile a scopo didattico, tuttavia è opportuno sottolineare che, in rapporto alle modalità di trattamento prescelte, vi può essere sovrapposizione fra le tre fasi.

RIDUZIONE

  • La riduzione consiste nel correggere la dislocazione dei frammenti di frattura, riportandoli nella posizione che essi avevano prima della lesione (riduzione anatomica) o comunque nella posizione più favorevole possibile.
  • La riduzione è detta manuale quando è ottenuta con una manovra attuata dalle mani dell’operatore, strumentale se ottenuta con l’ausilio di appositi strumenti, pratica quest’ultima caduta ormai in disuso.
  • Può essere inoltre estemporanea, se eseguita al momento, oppure progressiva, se ottenuta esercitando una trazione continua della frattura. Nel primo caso un trattamento anestetico o la narcosi facilitano la manovra neutralizzando la contrazione muscolare e la reazione di difesa del paziente, che ostacolano sempre la riduzione. Nel secondo caso la contrazione muscolare viene vinta da una progressiva trazione sul capo distale, che permette il riallineamento dei frammenti di frattura. La trazione può essere applicata con un bendaggio adesivo (trazione a cerotto), che non permette però di superare pesi di 4-5 kg, oppure con un filo transcheletrico, che trasmette la tensione direttamente all’osso: in questo caso si possono raggiungere pesi di 14-15 kg.
  • L’applicazione del filo transcheletrico richiede il rispetto di tutte le regole dell’asepsi. Le sedi classiche sono il calcagno per le fratture della gamba, la tuberosità tibiale o la zona sovracondiloidea del femore per le fratture del femore, l’olecrano per le fratture dell’omero. Il filo transcheletrico viene mantenuto in tensione da una staffa, in modo che la tensione sia distribuita su tutta l’area che attraversa e non solo sulle due corticali, come avverrebbe se non fosse teso. Per le Fratture del rachide cervicale si applica una trazione che utilizza delle punte che attraversano il tavolato esterno e la diploe e si appoggiano sul tavolato interno delle ossa piatte del cranio, parietale e frontale (Halo traction e trazione di Crutchfield).

CONTENZIONE

  • La contenzione ha lo scopo di neutralizzare le sollecitazioni meccaniche sul focolaio di frattura e di mantenere la riduzione. Il grado di neutralizzazione varia in rapporto al tipo di contenzione: è minimo nella trazione continua, che può essere mantenuta anche dopo aver ottenuto la riduzione, fino alla consolidazione della frattura; è invece maggiore con l’utilizzo degli apparecchi gessati, che devono essere però eseguiti in modo corretto e ben aderenti alla cute.

RIEDUCAZIONE

  • La rieducazione per il recupero della funzione articolare e muscolare è successiva alla rimozione dell’apparecchio gessato nel trattamento conservativo classico, mentre può essere iniziata già durante la fase di contenzione se si utilizza la trazione continua.

Terapia chirurgica

  • Se viene attuata una terapia chirurgica che comporta l’esposizione del focolaio di frattura, la riduzione viene eseguita a cielo aperto; in altri casi si può praticare la riduzione manuale o la trazione.
  • Per la contenzione della frattura si possono utilizzare diversi sistemi, distinguibili in due grandi categorie: fissazione interna e fissazione esterna.

FISSAZIONE INTERNA

  • La fissazione interna può essere realizzata con una sintesi rigida, in cui si utilizzano svariati mezzi di osteosintesi costituiti da fili, viti libere di diverso passo (da osso corticale oppure spongioso), placche e viti. Le modalità di applicazione di questi dispositivi sono state codificate in modo dettagliato e nell’esecuzione dell’intervento chirurgico bisogna seguire queste regole (Immagine 08). Un altro tipo di fissazione interna è rappresentato dall’inchiodamento endomidollare. Anche in questo caso esistono svariati tipi di infibuli endomidollari, con caratteristiche strutturali peculiari (configurazione, elasticità ecc.) per adattarsi alle diverse necessità terapeutiche. Alcuni di essi sono illustrati nella Immagine 09.

FISSAZIONE ESTERNA

  • La fissazione esterna è caratterizzata da fili o fiches che penetrano nell’osso a distanza dal focolaio di frattura e sono stabilizzati tra loro da un sistema di connessione esterna. Essendo le fiches solidali ai frammenti di frattura, il sistema di connessione esterno non solo solidarizza queste ultime, ma anche i frammenti. Con questi apparati è possibile diastasare, comprimere, traslare o ruotare i frammenti di frattura agendo sul sistema esterno, per cui il fissatore può essere utilizzato per la riduzione. Il recente sviluppo e perfezionamento di questi dispositivi permette oggi al chirurgo ortopedico di disporre di una grande variabilità di soluzioni tecniche.
  • La rieducazione per il recupero della funzione articolare e muscolare con la fissazione interna o esterna è contemporanea alla fase di contenzione.

Immagine 07


Immagine 07. Guarigione primaria di una frattura a seguito di osteosintesi in compressione con placca e viti.

Immagine 08


Immagine 08. Mezzi di osteosintesi per la fissazione interna. Fili e cerchiaggio metallici (a); viti da spongiosa (b); placche e viti da corticale (c); sistemi vite-placca o lamaplacca (d).

Immagine 09


Immagine 09. Tipi diversi di chiodi per la stabilizzazione endomidollare delle fratture. Chiodo di Küntscher (a); chiodo bloccato (b); chiodi elastici di Ender (c); chiodo a fascio di Marchetti-Vicenzi (d).

Complicanze

  • Il decorso clinico di una frattura può essere complicato da due gruppi principali di eventi avversi:
    • disturbi della consolidazione;
    • complicanze associate (regionali o sistemiche).

Disturbi della consolidazione

  • L’obiettivo del trattamento di ogni frattura è la guarigione dei frammenti ossei in una posizione tale da garantire una completa ripresa funzionale in assenza di dolore.
  • I disturbi della consolidazione sono complicanze del processo riparativo che quasi sempre si associano a un risultato clinico sfavorevole, richiedendo ulteriori terapie per la loro cura.

RITARDO DI CONSOLIDAZIONE E PSEUDOARTROSI

  • Il tempo necessario per ottenere la consolidazione di una frattura varia in rapporto alla sede e al tipo di lesione, all’età del paziente e alla metodica di trattamento. Sulla base dell’esperienza clinica e tenendo conto dei fattori sopracitati, è possibile prevedere per ogni singola frattura, in un certo gruppo di età e dopo uno specifico trattamento, un tempo indicativo necessario per la consolidazione. È opportuno sottolineare che questo periodo è approssimativo e che anche il giudizio sulla consolidazione di una frattura si presta a una certa discrezionalità.
  • La consolidazione dovrebbe comportare una strutturazione del callo osseo, valutata in termini di estensione e mineralizzazione sui radiogrammi, sufficiente a sopportare le normali sollecitazioni funzionali del segmento osseo interessato. Da una definizione di questo tipo ne consegue che per considerare guarita una frattura degli arti inferiori è necessario un grado di strutturazione e di resistenza meccanica del callo osseo molto maggiore rispetto a una frattura dell’arto superiore, dove le sollecitazioni meccaniche sull’osso sono di minore entità.
  • Una volta trascorso il tempo di guarigione presunto per una specifica frattura, l’assenza di elementi comprovanti la riparazione della lesione configura il cosiddetto ritardo di consolidazione. In questa situazione è possibile che, seppure in un tempo più lungo, si giunga infine alla consolidazione, talvolta attuando provvedimenti terapeutici incruenti (sollecitazioni funzionali controllate, terapie fisiche) per raggiungere lo scopo. I fattori locali che sembrano avere un ruolo determinante nell’inibire il processo di consolidazione sono:
    • l’ampia diastasi dei frammenti di frattura;
    • il movimento tra i frammenti;
    • l’interposizione di tessuti molli;
    • la lesione estesa del periostio;
    • l’infezione del focolaio.
  • Se il processo di guarigione della frattura è compromesso in modo completo e irreversibile, si ha la pseudoartrosi, definita non solo dal fattore temporale, ma anche da aspetti morfologici. Dal punto di vista anatomo-patologico la pseudoartrosi si caratterizza per l’interposizione di tessuto fibroso e fibro-cartilagineo tra i frammenti di frattura: questo tessuto può andare incontro a degenerazione fibrinoide e dare origine a una pseudocavità articolare tra i frammenti. L’attività osteogenica periostale ed endostale si esaurisce in una neoproduzione ossea che oblitera il canale midollare, talvolta formando una mensola alla periferia della diafisi. Lo spessore e l’elasticità del tessuto fibroso influenzano il grado di motilità preternaturale, che differenzia la pseudoartrosi lassa da quella serrata.
  • Radiograficamente i frammenti ossei possono apparire ravvicinati e slargati alle loro estremità oppure distanti e riassorbiti: tali aspetti, che rispecchiano modalità patogenetiche diverse del disturbo di consolidazione, permettono di distinguere la pseudoartrosi in ipertrofica (Immagine 10), atrofica (Immagine 11) e oligotrofica (quest’ultima con caratteristiche intermedie rispetto alle precedenti) (Immagine 12).
  • La mancata guarigione della frattura comporta la perdita della normale resistenza meccanica del segmento scheletrico e si traduce in quadri clinici di diversa gravità in base alla sede interessata. La motilità preternaturale, più o meno accentuata in base alle caratteristiche della pseudoartrosi, si accompagna di solito a dolore e impotenza funzionale.
  • La terapia è chirurgica ed è guidata dai seguenti principi:
    • rimuovere il tessuto fibroso, fibro-cartilagineo e necrotico interposto tra i frammenti ossei;
    • favorire la rivascolarizzazione, ripristinando la pervietà del canale midollare;
    • portare a contatto i capi di frattura e realizzare una fissazione stabile degli stessi;
    • colmare la perdita di sostanza ossea con materiale biologico a componente cellulare osteogenica ( autotrapianto osseo, cellule mesenchimali) oppure con materiale biologico e sostanze osteoinducenti (allotrapianto, Bone Morphogenetic Protein o BMP);
    • se si utilizzano fissatori esterni, stimolare una ripresa dell’attività osteogenica con la distrazione/compressione meccanica della pseudoartrosi.

VIZIOSA CONSOLIDAZIONE

  • Questo disturbo della consolidazione si verifica quando i frammenti di frattura guariscono in posizione non corretta, esitando in deformità con rilevanza clinico-funzionale e/o estetica. Le viziose consolidazioni possono causare l’angolazione (in valgo, varo, recurvato o procurvato), l’allungamento, l’accorciamento o la rotazione dell’osso fratturato.
  • La terapia chirurgica è giustificata dalla presenza di disturbi clinicamente rilevanti e si basa sull’esecuzione di osteotomie correttive. In questi interventi, volti a ripristinare una normale morfologia scheletrica, si pratica una frattura chirurgica dell’osso malconsolidato con appositi strumenti, quindi si stabilizzano i frammenti nella posizione desiderata con mezzi di osteosintesi diversi.

Immagine 10


Immagine 10. Evoluzione in pseudoartrosi di una frattura pluriframmentaria diafisaria della tibia destra. Quadro radiografico dopo osteosintesi con vite e cerchiaggio (in sede di frattura), associata a fissazione esterna (a). A distanza di 4 mesi la frattura non appare ancora consolidata. Nonostante la reazione periostale, la rima di frattura è ancora evidente e la vite appare rotta; la tibia mostra inoltre un’angolazione in varismo (b). Controllo a 1 anno dal trauma che mostra pseudoartrosi ipertrofica. Le estremità dei frammenti appaiono slargate dal tentativo di riparazione periostale, il canale midollare è obliterato e l’angolazione in varo della tibia si è ulteriormente accentuata. Il paziente lamenta persistente dolore al carico (c).

Immagine 11


Immagine 11. Pseudoartrosi atrofica a seguito di osteosintesi di frattura comminuta esposta del femore distale. In questo caso non è presente alcuna reazione periostale e l’intervallo tra i frammenti ossei appare ampio. Il mezzo di sintesi mostra segni di mobilizzazione, con aree di riassorbimento osseo intorno alla lama ( -> ) e alle viti (>).

Immagine 12


Immagine 12. Pseudoartrosi oligotrofica del terzo distale della diafisi tibiale, in esito a frattura esposta.

Complicanze associate

  • Come conseguenza di una frattura si possono osservare diverse lesioni associate, che coinvolgono strutture adiacenti all’osso fratturato (complicanze regionali), fino a coinvolgere l’organismo in toto (complicanze sistemiche). Da un punto di vista didattico si distinguono complicanze precoci e tardive.

COMPLICANZE PRECOCI

  • In questa categoria rientrano tutte quelle condizioni che si presentano al momento del trauma o nei giorni immediatamente successivi a esso. Comprendono:
    • le lesioni locali cutanee, capsulo-legamentose, vascolari e nervose;
    • le sindromi compartimentali;
    • patologie sistemiche, quali la malattia tromboembolica, l’embolia grassosa, l’Insufficienza Respiratoria acuta (ARDS), la disfunzione multiorgano (MODS), lo shock emorragico, il tetano e la gangrena gassosa.
  • COMPLICANZE ACUTE LOCALI Le complicanze acute locali (cutanee, capsulo-legamentose, vascolari e nervose) vanno sempre ricercate durante la visita iniziale per escludere lesioni iatrogene causate da una non corretta esecuzione delle manovre di riduzione o delle procedure chirurgiche, e sono specifiche del distretto corporeo coinvolto. Esempi sono la lesione del nervo radiale in una frattura diafisaria dell’omero oppure lesioni dell’arteria poplitea per fratture-lussazioni del ginocchio.
  • SINDROMI COMPARTIMENTALI Le sindromi compartimentali sono entità cliniche caratterizzate dalla sofferenza ischemica dei tessuti contenuti in alcuni compartimenti anatomici a pareti inestensibili, per effetto di un’elevazione della pressione tissutale al loro interno. Tale fenomeno può essere causato da un aumento del contenuto (emorragia, edema, infiammazione ecc.) o da una compressione esterna (bendaggi stretti).
  • La sindrome di Volkmann è la Sindrome compartimentale che colpisce le strutture contenute nella loggia anteriore dell’avambraccio;
  • La diagnosi di Sindrome compartimentale può essere difficile e deve essere tempestiva, al fine di evitare danni anatomici irreversibili. Il sospetto deve insorgere in tutti i casi di tumefazione, dolore sproporzionato e tensione cutanea, soprattutto se associati a iperestesie nel territorio di distribuzione dei nervi. Il trattamento è essenzialmente legato alla decompressione, rimuovendo eventuali compressioni esterne e/o eseguendo in urgenza una fasciotomia.
  • MALATTIA TROMBOEMBOLICA La tromboembolia è una delle complicanze più frequenti in ambito ortopedico: soprattutto la Trombosi Venosa Profonda (TVP) prossimale degli arti inferiori espone a un rischio elevato di embolia polmonare. Questa condizione è legata sia al trauma (lesione endoteliale nella triade di Virchow) sia all’immobilità (stasi) e può essere favorita da una predisposizione individuale (ipercoagulabilità). Clinicamente la TVP può essere del tutto silente e deve essere ricercata con il classico segno di Homans (flessione dorsale del piede ad arto esteso) e valutando la dolorabilità alla palpazione locale.
  • L’Embolia polmonare si rende evidente con “fame d’aria”, dispnea, tosse, tachipnea, tachicardia, fino ai casi più eclatanti di collasso cardio-polmonare.
  • La diagnosi strumentale della TVP si avvale dell’ecocolor-Doppler; l’embolia, sospettata in presenza di alterazioni dell’emogasanalisi (abbassamento di pO2 arteriosa) ed elettrocardiografiche (tachicardia e inversione delle onde T nelle derivazioni anteriori), può essere identificata con una scintigrafia polmonare ventilatoria e perfusoria o con un’angio TC.
  • Per la specifica terapia si rimanda ai testi di Medicina Interna, ricordando però la necessità di effettuare sempre la prevenzione con eparine a basso peso molecolare in alcune fratture (rachide, bacino, arti inferiori), sempre che non vi sia un elevato rischio emorragico
  • EMBOLIA GRASSOSA L’embolia grassosa (o adiposa) è una complicanza meno frequente, più spesso conseguente a traumi pelvici, fratture di ossa lunghe (diafisi femorale) e alesaggio endomidollare (procedura eseguita per l’inserimento di chiodi nel canale diafisario durante l’osteosintesi di fratture). È dovuta al passaggio in circolo di globuli di grasso che vanno a ostruire arteriole e capillari di polmoni, cervello, reni e cute.
  • La sintomatologia varia in base alla sede: spesso si presenta con dispnea, cianosi, confusione, vertigini, eruzioni petecchiali fino al coma.
  • Anche in questo caso è fondamentale la prevenzione con trattamento precoce e appropriato della frattura (riducendo al minimo la mobilità dei frammenti), mantenimento dei liquidi, monitoraggio dell’equilibrio elettrolitico e ossigenazione sanguigna.
  • Il trattamento è di competenza rianimatoria, volto al sostegno delle funzioni vitali fino alla risoluzione della fase acuta.

COMPLICANZE TARDIVE

  • Le possibili complicanze a comparsa tardiva includono l’artrosi post-traumatica, la necrosi avascolare, le ossificazioni eterotopiche, l’algodistrofia, l’osteomielite e tutte le possibili complicanze legate al mezzo di sintesi utilizzato (rottura, mobilizzazione ecc.) e all’allettamento prolungato (piaghe da decubito, infezioni polmonari e urinarie, malattia tromboembolica).
  • ARTROSI POST-TRAUMATICA È dovuta alle incongruenze post-traumatiche delle superfici articolari, alla presenza di frammenti liberi intrarticolari e al lungo periodo di immobilizzazione. Per questo motivo le fratture articolari, quelle in cui la rima si estende fino alla superficie cartilaginea, sono le più difficili da trattare.
  • NECROSI AVASCOLARE POST-TRAUMATICA Va sospettata in tutti quei casi in cui il dolore e l’invalidità si protraggono più del dovuto durante il periodo di convalescenza, cioè tra le 8 settimane e i 2 anni.
  • Alcune sedi scheletriche sono predisposte in modo particolare a questa complicanza post-traumatica, per la presenza di una vascolarizzazione di tipo terminale: testa del femore, testa dell’omero, scafoide carpale e astragalo. Se le misure adottate per prevenire la necrosi tissutale risultano inefficaci, l’evoluzione verso l’artrosi post-traumatica è pressoché inevitabile e il trattamento sarà rivolto alla correzione degli esiti (protesi articolari, artrodesi ecc.)
  • OSSIFICAZIONI ETEROTOPICHE Si tratta di formazioni ossee che si vengono a formare nei tessuti posti in prossimità di fratture, più spesso di gomito, anca e spalla. La loro incidenza è maggiore in caso di riduzione cruenta e fissazione interna delle fratture. Altre condizioni favorenti sono rappresentate dal ritardo nell’intervento, da concomitanti lesioni del sistema nervoso centrale (traumi cranici) e dal sesso maschile. Le misure preventive nelle fratture a rischio includono l’utilizzo di FANS (indometacina) o la terapia radiante a basse dosi; ossificazioni eterotopiche responsabili di limitazioni funzionali richiedono l’escissione chirurgica.
  • ALGODISTROFIA Rappresenta una sindrome clinica caratterizzata dall’associazione di sintomatologia dolorosa e impotenza funzionale di una porzione dell’arto con disturbi vasomotori e trofici dei tessuti molli e dello scheletro.
  • Il termine atrofia o morbo di Sudek è utilizzato per indicare la localizzazione all’arto inferiore (piede e gamba). Il processo algodistrofico, oggi denominato sindrome dolorosa regionale complessa, coinvolge perciò tutti i tessuti di un determinato segmento e ciò dà ragione del suo polimorfismo sia sul piano clinico sia sul piano radiografico.
  • Il trattamento è in genere fisioterapico, supportato dalla terapia medica a base di FANS, benzodiazepine e difosfonati.
  • OSTEOMIELITE Un processo suppurativo del midollo osseo con coinvolgimento secondario del tessuto scheletrico rappresenta un’evenienza frequente nelle fratture esposte. La patogenesi dell’infezione è legata all’inoculazione diretta di microrganismi dall’ambiente esterno. L’osteomielite può anche derivare dalla contaminazione del campo operatorio al momento dell’intervento di osteosintesi. La presenza di mezzi di sintesi interni rende particolarmente difficile l’eradicazione dell’infezione scheletrica.

Distacchi epifisari


  • I Distacchi epifisari sono fratture la cui rima passa, del tutto o in parte, attraverso la cartilagine di accrescimento (o fisi). Questa struttura rappresenta un punto di minore resistenza alle sollecitazioni traumatiche che possono agire sullo scheletro del bambino e dell’adolescente. Il distacco può coinvolgere un nucleo di accrescimento epifisario (alle estremità delle ossa lunghe) o apofisario (per esempio epitroclea omerale, tuberosità tibiale ecc.).
  • Si possono distinguere:
    • distacchi puri, nei quali la rima di frattura interessa esclusivamente la fisi;
    • distacchi misti, nei quali la soluzione di continuo si estende al tessuto osseo contiguo.
  • Le sedi scheletriche più frequentemente interessate sono l’epifisi distale del radio (prima in assoluto), quella prossimale dell’omero, il condilo omerale esterno e l’epifisi distale della tibia.

Classificazione

  • La classificazione di Salter-Harris prevede la distinzione dei Distacchi epifisari in cinque tipi, in rapporto al decorso della rima di frattura a livello metaepifisario (Immagine 13) Tale classificazione ha importanti risvolti dal punto di vista terapeutico e prognostico.
    • Tipo I. I Distacchi epifisari di questo tipo sono lesioni pure della cartilagine di accrescimento, mentre le componenti ossee epifisarie e metafisarie non sono attraversate dalla rima di frattura (Immagine 14).
    • Tali lesioni possono presentarsi con diversi gradi di scomposizione e vanno ridotte tempestivamente per evitare il ricorso alla riduzione a cielo aperto; il periodo di contenzione è compreso fra le 3 e le 4 settimane.
    • La prognosi è di regola favorevole, poiché la rima di frattura tende a non interessare lo strato proliferativo della fisi, localizzandosi nello strato degenerativo e calcifico, e non vi è invasione di vasi sanguigni al suo interno.
    • Tipo II. In questo caso oltre alla lesione della cartilagine, si osserva il distacco di un frammento osseo metafisario. Rappresenta il tipo più comune di distacco epifisario e, in presenza di grossi frammenti e ampie superfici coinvolte, è preferibile ricorrere al trattamento chirurgico per evitare disturbi della crescita in sede di lesione. Come per il tipo I, la prognosi è in genere favorevole.
    • Tipo III. Questo tipo di lesione interessa più spesso cartilagini di accrescimento in via di chiusura, con sede preferenziale a livello della tibia distale. La rima di frattura si porta dalla cartilagine di accrescimento all’epifisi, raggiungendo il cavo articolare. Pur eseguendo una riduzione ottimale, indispensabile nelle fratture articolari, la lesione ha una prognosi più sfavorevole rispetto ai tipi precedenti (in caso di cartilagine ancora fertile) a causa dell’interessamento dello strato cartilagineo proliferativo, situato sul versante epifisario della fisi, e al possibile attraversamento di vasi sanguigni
    • Tipo IV. La rima di frattura attraversa la superficie articolare, l’epifisi, la cartilagine di accrescimento e la metafisi. Le sedi preferenziali sono rappresentate dal condilo laterale dell’omero (con rischio di sviluppo di deformità in valgismo del gomito se non trattato in modo adeguato) e dal malleolo tibiale.
    • Tipo V. Costituisce la lesione meno facilmente identificabile e nello stesso tempo quella con la prognosi più sfavorevole. Il distacco epifisario di tipo V si verifica per schiacciamento della fisi, con conseguente danno anatomo-funzionale irreversibile della porzione di cartilagine interessata; spesso tale lesione viene individuata solo nel momento in cui si manifesta il disturbo della crescita.

Complicanze

  • La più tipica complicanza dei Distacchi epifisari è l’epifisiodesi, ovvero la formazione di un ponte osseo transfisario che determina la chiusura parziale o totale della cartilagine di accrescimento.
  • Questo evento sfavorevole si può tradurre in due diversi disturbi della crescita scheletrica:
    • arresto simmetrico, con ridotta lunghezza dell’arto, in caso di fusione metaepifisaria totale o centrale;
    • arresto asimmetrico, con deviazione angolare dell’arto, in caso di fusione metaepifisaria periferica di un osso o in caso di fusione di un singolo osso a livello di avambraccio e gamba.

Terapia

  • L’esito del trattamento è influenzato da tre fattori:
    • tipo di lesione (prognosi peggiore nei tipi III, IV e V);
    • tempestività della diagnosi;
    • adeguatezza della terapia.
  • Il riconoscimento e l’inquadramento della lesione sono ottenuti con l’esecuzione di uno studio radiografico preciso, includendo talvolta radiogrammi comparativi dell’arto controlaterale o ricorrendo a metodiche panesploranti (TC o RM).
  • Una terapia corretta non può prescindere dalla riduzione anatomica della fisi, che può essere poi contenuta con apparecchi gessati o stabilizzata con mezzi di sintesi poco invasivi (fili di Kirschner) per evitare un danno iatrogeno della cartilagine di accrescimento. Tentativi di riduzione ritardata rischiano di peggiorare il quadro anatomo-clinico, in virtù della rapidità con cui inizia il processo di consolidazione.

Il paziente politraumatizzato


  • Il trauma rappresenta la più frequente causa di morte al di sotto dei 40 anni. Si definisce politraumatizzato un paziente che, a seguito di lesioni multiple di natura traumatica, si trova in condizioni tali da richiedere una terapia intensiva.
  • Un corretto approccio terapeutico al paziente politraumatizzato, soprattutto in fase iniziale, è l’elemento critico per ridurne la mortalità, che si aggira intorno al 20%. L’intervento deve essere quanto più tempestivo possibile e articolato in due fasi, tra loro strettamente coordinate:
    • primo soccorso sul luogo dell’incidente e durante il trasporto;
    • inquadramento diagnostico-terapeutico dopo l’ospedalizzazione.
  • La prima ora dopo il trauma (golden hour) è considerata il periodo più importante per la prognosi di questi pazienti.

Primo soccorso

  • Dopo avere protetto il luogo in cui avviene l’intervento di pronto soccorso (aspetto di primaria importanza negli incidenti stradali), il traumatizzato viene posto nella posizione più idonea per eseguire il primo intervento terapeutico.
  • In caso di mobilizzazione, per esempio prima dell’estrazione da un veicolo, è opportuno tutelare il rachide cervicale con un collare (Immagine 15) o, in sua assenza, mantenerlo in posizione ferma e in asse con il tronco.
  • La posizione da preferire è quella denominata laterale di sicurezza, con il paziente adagiato sul fianco, il collo esteso e ruotato lateralmente in modo che, in caso di vomito, il materiale rigurgitato non occluda l’albero respiratorio.
  • In caso di incoscienza va assicurata la pervietà delle vie aeree superiori, rimuovendo l’eventuale materiale estraneo che possa ostruirle, la mandibola va anteposta per impedire la caduta della lingua (se disponibile, a tal fine si può utilizzare la cannula oro-faringea).
  • Se il paziente non respira spontaneamente va ventilato mediante respirazione artificiale, meglio con maschera e pallone AMBU; se vi è assenza dei polsi periferici (carotideo) è necessario il massaggio cardiaco.
  • Nel caso di emorragie esterne bisogna eseguire un’emostasi temporanea, mediante compressione o con l’applicazione di lacci alla radice degli arti.
  • Se si instaura una forte ipotensione fino allo shock ipovolemico (Box 02), dovuto spesso a emorragie interne non diagnosticate sul luogo dell’incidente, il paziente va posto in posizione supina con gli arti inferiori sollevati (posizione di Trendelenburg), per favorire il ritorno venoso, e va coperto, per prevenire l’ipotermia.
  • Se possibile, è opportuno incannulare una vena per somministrare plasma expanders ed emoderivati. Evidenti fratture delle ossa lunghe vanno allineate e stabilizzate provvisoriamente con ferule o tutori di fortuna.
  • Una volta stabilizzate a sufficienza le condizioni generali, il politraumatizzato va posto con le opportune manovre su una barella, meglio se modulare e rigida (Immagine 16), e trasportato sul veicolo con il quale verrà trasferito nell’ospedale più vicino, dotato delle attrezzature e competenze necessarie per far fronte alle patologie presenti.

Ospedalizzazione

  • Dopo l’arrivo in ospedale vanno monitorate la funzionalità cardio-respiratoria, la diuresi (catetere vescicale), i parametri ematochimici e i valori emogasanalitici. Si procede a incannulare due vene di grosso calibro o meglio una vena centrale per la somministrazione di farmaci e il controllo della pressione venosa centrale (PVC).
  • Nella diagnostica per immagini, la sequenza degli accertamenti sarà in parte dettata dal quadro clinico. Si dovranno eseguire:
    • Rx del torace (il drenaggio di pneumo- o emotorace deve essere tempestivo);
    • Rx del rachide e del bacino;
    • Rx dei segmenti scheletrici con sospette fratture;
    • Ecografia dell’addome (milza) con eventuale integrazione di TC spirale.
  • Le lesioni vascolari gravi vanno riconosciute (talvolta con il ricorso all’angiografia) e trattate, se possibile, con approccio percutaneo (embolizzazioni, stent intraluminali).
  • In caso di trauma cranico deve essere eseguita una TC dell’encefalo e l’eventuale trattamento neurochirurgico d’urgenza con successivo monitoraggio della pressione intracranica (PIC). È quindi essenziale un accurato esame neurologico; la presenza di otorragia e/o liquorrea è fortemente suggestiva per una lesione del sistema nervoso centrale.

Algoritmo terapeutico per le lesioni scheletriche

  • Le lesioni scheletriche vanno diagnosticate, valutate e trattate secondo alcune priorità. Alcune fratture, prima del loro trattamento, richiedono uno studio più approfondito, ma non per questo ritardato, con TC.
    • Le fratture complesse del bacino vanno stabilizzate in urgenza, preferibilmente con un fissatore esterno, al fine di contribuire alla stabilizzazione del quadro emodinamico.
    • Le lussazioni (anca, spalla, gomito) vanno ridotte per limitare il rischio di complicanze (necrosi asettica, lesione di tronchi nervosi e vascolari periferici).
    • Le Fratture vertebrali instabili o mieliche possono richiedere un intervento in urgenza di decompressione sulle strutture nervose e stabilizzazione.
    • Le fratture o le lesioni esposte vanno accuratamente deterse, con rimozione dei tessuti necrotici e contaminati, e sintetizzate in urgenza (fissatori esterni); l’esposizione può essere lasciata aperta per successivi lavaggi oppure coperta immediatamente con interventi di chirurgia ricostruttiva, il tutto per ridurre l’incidenza di infezioni.
    • Le fratture diafisarie della ossa lunghe degli arti inferiori vanno sintetizzate il prima possibile (chiodi endomidollari) a paziente stabilizzato, oppure in situazioni emodinamicamente instabili con fissatori esterni secondo i principi del “Damage Control” per ridurre il rischio di complicanze (embolia grassosa, sindrome da Insufficienza Respiratoria acuta); nell’impossibilità di eseguire un intervento in tempi brevi, è preferibile porre l’arto in trazione transcheletrica.
    • Le fratture articolari (ginocchio, acetabolo), quelle vertebrali amieliche e stabili, e quelle degli arti superiori possono essere trattate in un secondo momento, dopo stabilizzazione definitiva del paziente.
  • Durante queste fasi il paziente va monitorato e le funzioni vitali (respirazione, circolazione, funzionalità epatica e renale) controllate e sostenute; va inoltre impostata un’idonea profilassi antibiotica e antitrom-boembolica.
  • Una volta eseguite le terapie indifferibili e stabilizzate le condizioni generali del paziente, si può programmare il trattamento di eventuali altre lesioni e riprendere i trattamenti provvisori trasformandoli in definitivi.
  • Il concetto è quello di non aggiungere al trauma acuto (FIRST HIT) un ulteriore danno con trattamenti eccessivamente invasivi (SECOND HIT), con conseguenze potenzialmente negative.
  • Da cui il diffuso uso in urgenza di fissatori esterni temporanei secondo i principi del “DAMAGE CONTROL”, che rappresenta un’evoluzione rispetto al precedente concetto della “EARLY TOTAL CARE”, trattamento immediato definitivo di tutte le lesioni, da proporre solo in caso di pazienti emodinamicamente stabili in situazioni ideali.
  • La terapia precoce delle fratture permette di iniziare in tempi brevi la fase riabilitativa e la mobilizzazione del paziente, riducendo il rischio di complicanze generali (polmoniti, malattia tromboembolica, ulcere da decubito) e locali (rigidità articolari, atrofie muscolari, retrazioni).
  • L’approccio multidisciplinare integrato, unito al miglioramento delle conoscenze e delle tecniche di rianimazione anche extraospedaliere, con un’aggressività chirurgica precoce, modulata però su un oculato bilancio tra costi e benefici (Damage Control), ha permesso di ridurre la mortalità dei politraumatizzati, ma anche l’entità delle invalidità croniche.

Immagine 13


Immagine 13. Classificazione di Salter-Harris dei Distacchi epifisari in cinque tipi.

Immagine 14


Immagine 14. Quadro radiografico di distacco epifisario distale di tipo I della tibia destra; il perone appare fratturato in una sede superiore rispetto alla cartilagine di accrescimento ( -> ).

Immagine 15


Immagine 15. Nel trasporto del paziente politraumatizzato, l’applicazione di un collare è utile per evitare la mobilizzazione del rachide cervicale.

Immagine 16


Immagine 16. Esempio di barella spinale per il trasporto dei politraumatizzati in posizione protetta: modulare (a), rigida (b) e con cinghie multiple (c).

Box 01


Quadro clinico delle fratture

  • La diagnosi clinica di una frattura può essere più o meno difficoltosa in relazione alla sede e alle caratteristiche della lesione. I sintomi e segni da valutare nel sospetto di una frattura includono:
    • il dolore, sempre presente anche se talvolta di bassa intensità; è accentuato dalla palpazione e dalla mobilizzazione del segmento interessato;
    • l’atteggiamento di difesa antalgico (per esempio, nelle fratture di clavicola, il sostegno dell’arto superiore e l’inclinazione del capo verso la lesione);
    • l’impotenza funzionale, con limitazione anche completa della mobilità;
    • la deformità, che può essere causata dallo spostamento dei frammenti (angolazione, rotazione) e/o dalla tumefazione prodotta dall’emorragia;
    • la mobilità preternaturale e la crepitazione, per discontinuità e attrito tra le superfici di frattura. Sono segni di certezza e devono essere valutati con estrema cautela al fine di evitare un possibile aggravamento della lesione (scomposizione della frattura, lesioni vascolo-nervose).
  • La diagnosi di frattura è confermata dall’esame radiografico, che deve essere condotto con tecnica rigorosa (almeno due proiezioni ortogonali includendo le articolazioni a entrambe le estremità dell’osso traumatizzato). Alcune fratture possono essere di difficile riconoscimento e si deve ricorrere alla TC per dirimere il dubbio diagnostico.

Box 02


Shock Traumatico

  • Il termine shock identifica una particolare sindrome a eziologia assai varia (traumatica, cardiaca, allergica, infettiva ecc.), che si caratterizza per la comparsa di un’insufficienza circolatoria periferica acuta, alla quale fa seguito un’ipoperfusione multiorgano, con insufficiente apporto di ossigeno e ridotta eliminazione di cataboliti. In assenza di terapia, lo shock mostra una tendenza evolutiva verso l’aggravamento, attraverso meccanismi emodinamici e bioumorali “a cascata”.
  • Lo shock traumatico mostra una particolare complessità, poiché tre fattori compartecipano alla sua determinazione:
    • fattore neurogeno: entra in gioco nelle fasi iniziali (reazione simpatico-adrenergica) e svolge un ruolo nella patogenesi di alcune lesioni organiche (per esempio le ulcere da stress);
    • fattore ipovolemico: sostenuto dalle emorragie, sia esterne sia interne;
    • fattore tossico: dipendente dalle lesioni tissutali, con l’immissione in circolo di mediatori chimici (sostanze vasoattive, enzimi, Potassio ecc.) che contribuiscono al disturbo circolatorio e alle sofferenze d’organo.

16 di 20 Domande

Paziente di 66 anni con febbre e tosse. Quale alterazione e' presente nella seguente TC torace?

product image













La risposta corretta è la C.         
L’alterazione presente alla TC torace del paziente del caso clinico è una polmonite interstiziale ad eziologia virale verosimilmente da Covid-19. Infatti, il referto mostra: “Si apprezzano bilateralmente multiple aree di crazy-paving tendenti alla consolidazione a prevalente distribuzione periferica, da riferire a polmonite interstiziale ad eziologia virale verosimilmente da Covid-19”.


RX 001


Prima del concorso SSM 2021, pubblicheremo anche questo pack di RX, TC, RM ed ECO.

17 di 20 Domande

Paziente di 31 anni dopo un incontro di pugilato. Quale alterazione e' presente nella seguente RX mano?

product image













La risposta corretta è la E.          
L’alterazione presente al RX mano del paziente del caso clinico è la presenza di frattura del V dito. Infatti, il referto mostra: “Frattura scomposta ed in parte ingranata della testa metacarpale del V dito (frattura del pugile). Non evidenza di rime di frattura a carico dei restanti segmenti ossei in esame”.

Clavicola 


  • Le fratture della clavicola sono tra le più frequenti in assoluto e si osservano in tutte le età, con un’incidenza particolarmente elevata nei bambini e nei giovani adulti. Inoltre, sono una delle più comuni lesioni rilevate alla nascita, per traumatismi legati al parto. 
  • La clavicola, struttura scheletrica di collegamento tra il cingolo scapolare e lo scheletro assiale, mostra una spiccata tendenza alla guarigione spontanea: si ritiene che tali capacità riparative siano correlate sia alle caratteristiche ontogenetiche della clavicola (formazione attraverso un processo di ossificazione membranosa) sia alle condizioni anatomiche locali (numerose inserzioni muscolari con ricca vascolarizzazione). 
  • Il meccanismo di lesione può essere diretto, soprattutto per le fratture delle estremità, ma è più frequentemente indiretto. La caduta sulla spalla determina una trasmissione mediale di forze che, producendo sollecitazioni tangenziali e angolari sulla curvatura a S della clavicola, ne provoca la frattura. 

Classificazione 


  • Il criterio classificativo si basa sulla sede del focolaio di frattura e distingue: 
    • fratture del terzo medio (circa l’80% dei casi); 
    • fratture del terzo laterale (circa il 15%); 
    • fratture del terzo mediale (meno del 5%). 
    • Le fratture del terzo laterale sono a loro volta differenziate in due tipi principali a seconda dell’entità della scomposizione, condizionata dall’inserzione (sul frammento mediale o laterale) e dall’integrità dei legamenti coraco-claveari. 

Quadro clinico 


  • La diagnosi clinica delle fratture scomposte della clavicola non pone particolari problemi in virtù della posizione superficiale dell’osso. Nelle più comuni fratture al terzo medio, il frammento mediale appare dislocato superiormente ed è palpabile agevolmente al di sotto della cute tesa, mentre il frammento laterale tende a spostarsi verso il basso e medialmente (per effetto del peso del braccio e della trazione da parte del grande pettorale). L’atteggiamento di difesa del paziente è caratterizzato dal sostegno dell’arto leso con la mano controlaterale e dall’inclinazione del capo verso la lesione, al fine di detendere lo sternocleidomastoideo. 
  • Tali segni sono spesso assenti nel bambino, nel quale le fratture sottoperiostee “a legno verde” mantengono una normale configurazione dell’osso. 
  • L’indagine anamnestica e la palpazione locale possono indirizzare la diagnosi, che dovrà essere confermata dall’esame radiografico. 

Diagnostica per immagini 


  • Una semplice proiezione antero-posteriore è di regola sufficiente per definire la rima di frattura (trasversa, pluriframmentaria ecc.) e la scomposizione dei frammenti sul piano frontale, ma molto spesso non permette di apprezzare lo spostamento dei frammenti sul piano orizzontale. Per questo motivo è consigliata l’esecuzione di radiogrammi con un’inclinazione del raggio di 45° in senso cranio-caudale e viceversa. 

Complicanze 


  • Le complicanze immediate sono rare, ma potenzialmente molto gravi: 
    • lesioni pleuro-polmonari, con Pneumotorace o emotorace, in associazione a fratture costali; 
    • lesioni vascolari, in particolare a carico della vena succlavia; 
    • lesioni del plesso brachiale, quasi costantemente associate a lesione della vena succlavia.
  • Le complicanze tardive possono essere causa di insoddisfazione dei pazienti, sebbene le conseguenze funzionali siano trascurabili: 
    • pseudoartrosi, più spesso osservate nei fumatori; 
    • viziosa consolidazione, con presenza di un callo osseo esuberante che è responsabile di un inestetismo (Figura 01).

Terapia 


  • Nei neonati non è necessario alcun trattamento: la frattura guarisce in pochi giorni e si assiste al rimodellamento dell’osso in pochi mesi. Anche nei bambini non vi sono particolari problematiche terapeutiche grazie alla spiccata tendenza alla guarigione spontanea della clavicola: un periodo di riposo funzionale per 2-3 settimane con tutela in tasca reggibraccio è di regola sufficiente a garantire la guarigione. 
  • Negli adulti il più comune trattamento resta quello conservativo, con l’impiego di tutori per l’arto superiore o l’applicazione di bendaggi a 8 in trazione, nel tentativo di ripristinare l’allineamento dei frammenti e la lunghezza dell’osso. 
  • Il ricorso alla terapia chirurgica si rende necessario quando la scomposizione dei frammenti è grave (con scarse possibilità di consolidazione), in caso di esposizione della frattura e in presenza di complicanze. Una volta eseguita la riduzione a cielo aperto, l’osteosintesi può essere praticata: 
    • con infibulo metallico endomidollare 
    • con placca e viti (Figura 02)

Figura 01

Figura 01: Viziosa consolidazione di frattura della clavicola destra trattata in modo conservativo. Sono apprezzabili il callo osseo esuberante, la prominenza sottocutanea del frammento mediale e l’accorciamento dell’osso per accavallamento dei frammenti. 

Figura 02

Figura 02: Frattura scomposta pluriframmentaria della clavicola sinistra (a) e quadro radiografico dopo intervento di riduzione e osteosintesi con placca e viti (b). 

Scapola 


  • La particolare mobilità della scapola e la protezione offerta dalle masse muscolari che la circondano rendono ragione della bassa frequenza di fratture in questa sede scheletrica, fatta eccezione per quelle che interessano il margine glenoideo in occasione di lussazioni della spalla. L’elevata incidenza di lesioni associate (traumi vertebrali, Fratture costali e contusioni polmonari, lesioni del plesso brachiale ecc.) è correlata alla violenza dei traumatismi necessari per produrre fratture scapolari. 

Classificazione 


  • Le fratture della scapola sono suddivise in base a un criterio anatomico. 
    • Fratture della glena (articolari): porzioni più o meno ampie del margine glenoideo anteriore possono distaccarsi a seguito di lussazione traumatica della spalla, condizionando l’insorgenza di un quadro di sublussazione statica o di instabilità se non trattate chirurgicamente (Figura 03). Si possono anche osservare fratture articolari della glena in assenza di lussazione, con interessamento di porzioni più centrali della superficie articolare: in questo caso il ricorso alla terapia chirurgica è raro. 
    • Fratture del collo: le fratture extrarticolari, seppure scomposte, sono di solito trattate in modo conservativo. In caso di concomitante frattura della clavicola si può osservare una particolare instabilità del collo scapolare (floating shoulder) che rende necessaria la terapia chirurgica. 
    • Fratture del corpo: sono quelle con la maggiore incidenza di lesioni associate. Possono presentare un alto grado di scomposizione e comminuzione, ma solo la presenza di frammenti che interferiscono con il normale movimento scapolo-toracico può rappresentare un’indicazione per il trattamento chirurgico. 
    • Fratture delle apofisi (acromion e coracoide): sono rare e possono verificarsi in particolari condizioni. Per l’acromion, con le caratteristiche di fratture da stress, in associazione a rotture massive della cuffia dei rotatori di vecchia data per persistente contatto e attrito con la testa omerale risalita. Per la coracoide, come lesioni da strappamento per contrazioni violente del bicipite brachiale o per lussazioni acromio-claveari senza rottura dei legamenti coraco-claveari. 

Figura 03

Figura 03: frattura della porzione anteriore della glena (page258image61892560) con sublussazione anteriore della testa omerale. Proiezione antero-posteriore sul piano della scapola (a). Proiezione ascellare (b). 

Quadro clinico 


  • Il quadro clinico è aspecifico, con dolore e impotenza funzionale della spalla, che appare atteggiata in adduzione e rotazione interna per difesa antalgica. In caso di traumatismo violento, l’esame deve essere rivolto alla ricerca di eventuali lesioni associate. 

Diagnostica per immagini 


  • L’esame radiografico include diverse proiezioni (antero- posteriore, antero-posteriore sul piano della scapola, ascellare, laterale della scapola) per valutare le differenti porzioni scapolari. Il ricorso alla TC è quasi sempre necessario per meglio definire le fratture di glena e collo. 

Terapia 


  • Il trattamento è più spesso conservativo, con tutela dell’arto superiore in tasca reggibraccio. La riabilitazione deve essere intrapresa precocemente, a circa 2 settimane dal trauma e, una volta ottenuta l’attenuazione del dolore, con una graduale mobilizzazione della spalla al fine di prevenire l’insorgenza di rigidità articolare. Le fratture del margine glenoideo anteriore associate a lussazione della spalla richiedono invece l’osteosintesi del frammento distaccato con viti, per evitare la comparsa di gravi quadri di instabilità o sublussazione statica. 
  • Una complicanza tardiva delle fratture articolari della scapola è rappresentata dall’artrosi post-traumatica della spalla: questa tende a manifestarsi in tempi più lunghi rispetto a quanto avviene, per lesioni analoghe, nelle articolazioni sottoposte al carico (anca, ginocchio, caviglia). 

Omero prossimale 


  • Le fratture dell’estremo prossimale dell’omero includono le lesioni scheletriche localizzate al di sopra della zona di inserzione del muscolo grande pettorale. Come nelle altre ossa lunghe, la metaepifisi omerale è quasi del tutto costituita da tessuto osseo spongioso, capace di garantire una rapida consolidazione dei frammenti in caso di reciproco contatto. Questo aspetto le distingue in modo netto dalle lesioni localizzate al di sotto del collo chirurgico, nelle quali viene interrotto l’osso corticale diafisario. 
  • La maggiore incidenza di queste fratture si osserva in età avanzata, a seguito di traumi a bassa energia (meccanismo indiretto per cadute accidentali), poiché l’Osteoporosi ne rappresenta il principale fattore predisponente. Lesioni causate da traumatismi ad alta energia tendono ad assumere caratteristiche peculiari, quali una maggiore scomposizione, comminuzione e/o l’estensione in sede diafisaria. 

Classificazione 


  • Tra le classificazioni proposte, lo schema a 4 frammenti, ideato da Codman negli anni Trenta e perfezionato da Neer negli anni Settanta, è ancora oggi quello più diffusamente utilizzato. Esso si basa su due concetti fondamentali: 
    • il limite di scomposizione della frattura, consistente in una diastasi tra i frammenti superiore a 1 cm o in una loro angolazione superiore a 45°; 
    • la presenza di 4 frammenti principali: la testa omerale, le due tuberosità (trochite e trochine) e la diafisi a livello del collo chirurgico. 
  • In base a tali criteri, la maggior parte delle fratture dell’omero prossimale sono classificate come composte, mentre le lesioni scomposte assumono configurazioni diverse a seconda del numero e della localizzazione delle rime di frattura. Ai possibili quadri di fratture a 2, 3 e 4 frammenti (Figura 04), si aggiungono le fratturelussazioni e le fratture articolari da compressione o da separazione (split) della testa omerale. 
  • La lesione di più frequente osservazione è la frattura del collo chirurgico, seguita da quella del trochite (spesso associata a lussazione della spalla).
    La scomposizione dei frammenti è influenzata, oltre che dalle forze agenti al momento del trauma, anche dall’azione delle strutture miotendinee che si inseriscono a livello dell’omero prossimale. 

Figura 04

Figura 04: Quadro radiografico di fratture scomposte dell’omero prossimale (i numeri identificano i frammenti): frattura del collo chirurgico (a); frattura del trochite (b); frattura a 3 parti impattata in valgo (c); frattura a 3 parti con diastasi dei frammenti (d); frattura a 4 parti (e). 

Quadro clinico 


  • Dolore, tumefazione (evidente nei soggetti magri) e crepitazione ossea alla cauta mobilizzazione della spalla sono i segni da rilevare nel sospetto di frattura dell’omero prossimale; l’esame clinico deve includere un’attenta valutazione dello stato neurologico e vascolare. Nelle 24-48 ore successive al trauma si rende evidente un vasto ematoma sottocutaneo lungo l’arto superiore e talvolta anche in regione pettorale. 

Diagnostica per immagini 


  • Se il riconoscimento della lesione all’esame radiografico non pone particolari problemi, altrettanto non si può dire per il suo corretto inquadramento classificativo, aspetto fondamentale per un adeguato approccio terapeutico.
    È necessario sottolineare l’importanza di eseguire radiogrammi in proiezioni diverse, tenendo in considerazione che la spalla offre la possibilità di essere esaminata su tre piani ortogonali: antero-posteriore, ascellare e laterale (la cosiddetta trauma series). L’esecuzione di queste proiezioni richiede la mobilizzazione della spalla, che tuttavia non risulta problematica se eseguita con la dovuta cautela. Eventuali difficoltà nella conduzione dello studio radiografico possono essere ovviate con il ricorso alla TC, che consente una buona definizione dei rapporti tra i diversi frammenti omerali grazie alle ricostruzioni tridimensionali. 

Complicanze 


  • Le lesioni vascolo-nervose rappresentano le rare complicanze immediate. Le strutture maggiormente a rischio sono: 
    • l’arteria ascellare, in genere lesionata nel punto di emergenza della circonflessa anteriore; 
    • il nervo ascellare, soprattutto nel caso di fratture-lussazioni. 
  • Le complicanze tardive, ben più frequenti, includono: 
    • rigidità articolare, spesso conseguente a immobilizzazioni prolungate e/o a programmi riabilitativi inadeguati; 
    • viziosa consolidazione, con sovvertimento della normale Anatomia della spalla e compromissione funzionale più o meno dolorosa (Figura 05a); 
    • pseudoartrosi, infrequenti e localizzate al collo chirurgico; sono invalidanti per la perdita della mobilità attiva della spalla (Figura 05b);
    • necrosi asettica della testa omerale, pressoché inevitabile nelle fratture a 4 parti. 

Figura 05

Figura 05: Complicanze tardive delle fratture dell’omero prossimale. Viziosa consolidazione con varismo e rotazione posteriore della testa omerale (a). Pseudoartrosi del collo chirurgico (b). 

Terapia 


  • Il trattamento delle fratture composte, anche se pluriframmentarie, non pone particolari problemi in considerazione dei tempi rapidi di consolidazione. La terapia di queste lesioni consiste nell’immobilizzazione in tutore per 2-3 settimane, seguita da un precoce programma riabilitativo volto al recupero dell’articolarità della spalla. Nelle fratture scomposte, il ricorso al trattamento chirurgico si rende necessario quando la dislocazione dei frammenti è tale da fare presagire uno scarso risultato clinico-funzionale. Nelle fratture a 2 e 3 parti, la riduzione e l’osteosintesi possono essere praticate con tecniche diverse, talvolta di difficile esecuzione: 
    • riduzione a cielo chiuso e fissazione percutanea con fili di Kirschner o inchiodamento endomidollare con tecnica mininvasiva (Figura 06a): queste metodiche non comportano l’esposizione del focolaio di frattura e pertanto non interferiscono sul processo di guarigione biologica, favorendo una rapida consolidazione dei frammenti; 
    • riduzione a cielo aperto e osteosintesi con placca e viti: con questa tecnica, pur allungando il tempo di consolidazione della frattura, si mira a una migliore riduzione dei frammenti. Viene adottata in prevalenza nei soggetti giovani, in cui la buona qualitàdell’osso offre un solido ancoraggio ai mezzi di sintesi e una fissazione stabile. 
  • Le fratture a 4 parti, comportando un elevato rischio di necrosi della testa omerale, sono preferibilmente trattate con l’impianto di una protesi parziale di spalla (Figura 06b) o con una protesi inversa nei pazienti sopra i 75 anni. Un tentativo di riduzione e osteosintesi è giustificato nei pazienti al di sotto dei 50 anni. 

Figura 06

Figura 06: Esempi di trattamento chirurgico di fratture dell’omero prossimale. Frattura a 2 parti (collo chirurgico) trattata con chiodo endomidollare bloccato (a) e frattura a 4 parti trattata con l’impianto di una protesi parziale di spalla (b). 

Diafisi omerale 


  • Le fratture della diafisi omerale conseguono spesso a traumi ad alta energia (incidenti stradali, urti violenti ecc.) e la loro incidenza è più elevata negli individui adulti. Il meccanismo di lesione condiziona la configurazione della rima di frattura: 
    • trasversa, obliqua o comminuta nei traumi diretti; 
    • obliqua o spiroide nei traumi indiretti, rispettivamente per sollecitazioni in flessione e torsione. 

Classificazione 


  • Queste lesioni sono classificate in base ai criteri comuni a tutte le fratture diafisarie:
    • livello di lesione (terzo prossimale, medio o distale); 
    • entità del danno scheletrico (completa o incompleta) ed eventuale scomposizione; 
    • configurazione della rima di frattura (trasversa, obliqua, comminuta ecc.); 
    • numero dei focolai (unifocale, bifocale); 
    • integrità del rivestimento cutaneo (chiusa o esposta). 

Quadro clinico e radiografico 


  • Se la frattura è scomposta, la diagnosi clinica è agevole: il braccio, tumefatto e dolente, è accorciato e/o deviato, con mobilità preternaturale e crepitazione alla mobilizzazione (da eseguire in maniera estremamente cauta!). L’esame radiografico, in due proiezioni ortogonali includendo anche la spalla e il gomito, consente di caratterizzare il tipo di frattura. 

Complicanze 


  • La più temibile complicanza delle fratture diafisarie dell’omero è la lesione del nervo radiale, che decorre addossato alla superficie posteriore dell’osso a livello della doccia di torsione. Questa complicanza si osserva nel 5-10% dei casi ed è più frequentemente associata a fratture spiroidi del terzo distale. Nella maggior parte dei pazienti il nervo è solo stirato o contuso (neuroaprassia o assonotmesi) dai frammenti di frattura, ma può anche trovarsi interposto tra questi ultimi o essere lacerato (neurotmesi); in alcuni casi la lesione si verifica più tardivamente per inglobamento o distensione da parte del callo osseo. La paralisi del radiale si manifesta con un deficit nell’estensione delle articolazioni metacarpo-falangee e del polso (“mano cadente”), e ipoestesia o anestesia sul dorso del lato radiale della mano e del I e II dito. Il recupero funzionale può richiedere mesi e deve essere monitorato con studi della conduzione nervosa ed elettromiografici. L’esplorazione chirurgica è giustificata in caso di deficit persistente a 4-6 mesi dal trauma. Altre possibili complicanze sono rappresentate dalla lesione dell’arteria brachiale (immediata) e dalla pseudo- artrosi (tardiva).

Terapia 


  • Le fratture diafisarie dell’omero possono essere trattate sia con metodi conservativi sia chirurgici, con un ampio margine di discrezionalità individuale.
    La terapia ortopedica può essere praticata immobilizzando l’intero arto superiore con un semplice bendaggio alla Desault o con apparecchio gessato toraco-metacarpale (dopo eventuale riduzione mediante trazione transolecranica). Si può anche ricorrere all’impiego di un gesso funzionale pendente, senza immobilizzazione della spalla, in cui l’allineamento dei frammenti è ottenuto sfruttando il peso dell’arto e la contenzione è affidata alla compressione esercitata sui muscoli del braccio. Tale tecnica richiede tuttavia un elevato grado di collabora- zione da parte del paziente. 
  • L’osteosintesi può essere praticata con chiodo endomidollare (Figura 07), con placca e viti, o anche con l’impiego di un fissatore esterno. 

Figura 07

Figura 07: frattura trasversa scomposta del terzo medio diafisario dell’omero sinistro, trattata mediante osteosintesi endomidollare con chiodo bloccato. Scarsa evidenza della scomposizione in proiezione antero-posteriore obliqua (a). in proiezione laterale è evidente lo spostamento anteriore del frammento prossimale (b). Quadro radiografico dopo impianto del mezzo di osteosintesi (c). 

Gomito 


  • Le fratture del gomito includono le fratture dell’estremità distale dell’omero e quelle dell’estremità prossimale di ulna e radio. Sebbene le caratteristiche epidemiologiche e le problematiche cliniche di queste lesioni siano diverse, esse sono accomunate dalle possibili ripercussioni sulla funzionalità del gomito. Questa articolazione è particolarmente soggetta a fenomeni di rigidità e la necessità di una tempestiva riabilitazione costituisce un denominatore terapeutico comune per le lesioni traumatiche che la interessano. 

Omero distale 


  • Le fratture dell’omero distale includono: 
    • fratture sovracondiloidee; 
    • fratture transcondiloidee e intercondiloidee; 
    • fratture isolate dei condili (laterale e mediale); 
    • fratture delle superfici articolari (capitulum humeri e troclea); 
    • fratture degli epicondili. 

Anatomia ossea dell’omero distale 


  • Nell’Anatomia dell’omero distale si possono riconoscere due colonne – una laterale e una mediale che supportano i rispettivi condili: ciascuna colonna consta di una porzione articolare e una extrarticolare (epi­ condilo). La superficie articolare del condilo laterale è emisferica (capitulum humeri) e si articola con il capitello radiale.
    la superficie articolare del condilo mediale è la troclea omerale, a forma di puleggia con un solco centrale delimitato da due creste, che entra in rapporto con la grande incisura sigmoidea dell’ulna. I condili presentano un’angolazione anteriore di 30° e una laterale, in valgismo, di 6-8° rispetto all’asse diafisario dell’omero.
    In sede prossimale rispetto alla troclea si trovano: 
    • la fossetta coronoidea, anteriormente, destinata ad accogliere la coronoide in flessione; 
    • la fossetta olecranica, posteriormente, che riceve l’apice dell’olecrano in estensione.
    • l’osso interposto tra le due fossette è una lamina molto sottile e costituisce la parte centrale della cosiddetta “paletta omerale”. 

Fratture sovracondiloidee 


  • Sono per definizione fratture extrarticolari che si osservano in massima parte nei bambini tra i 5 e i 10 anni, per divenire rare dopo i 15. Si ritiene che fattori anatomici peculiari di questa fascia d’età, quali la lassità legamentosa (con possibilità di iperestensione del gomito) e la struttura ossea in rimodellamento, predispongano alla lesione. 
  • La classificazione segue un criterio patogenetico e distingue: 
    • fratture da estensione (> 95% dei casi): il meccanismo traumatico è indiretto, per caduta sulla mano a gomito esteso. Il frammento distale si disloca posteriormente e viene trazionato verso l’alto dalla con- trazione del tricipite (Figura 08a); 
    • fratture da flessione (rare): il meccanismo traumatico è diretto, per urto violento posteriore a gomito flesso, e produce una dislocazione anteriore del frammento distale (Figura 08b). 
  • In base all’entità dello spostamento tra i frammenti, le fratture da estensione sono ulteriormente distinte in tre tipi: 
    • tipo I: composte; 
    • tipo II: scomposte con contatto corticale; 
    • tipo III: scomposte senza contatto; in queste fratture lo spostamento dei frammenti è variabile con possibili associazioni tra traslazioni (mediale o laterale), angolazioni (varo o valgo), rotazioni e accorciamenti (Figura 09). 
  • Il quadro clinico varia a seconda della gravità della frattura e si caratterizza per l’atteggiamento antalgico del gomito in semiflessione, l’impotenza funzionale in flesso-estensione e la deformità in caso di scomposizione. La distinzione rispetto a una lussazione di gomito può essere possibile soltanto prima della comparsa della tumefazione locale, quando i reperi ossei sono ancora apprezzabili. L’esame radiografico dirime il dubbio diagnostico e permette di caratterizzare la lesione. Le complicanze vascolo-nervose non sono rare e la loro prevenzione è in larga parte influenzata dal trattamento tempestivo delle fratture scomposte. Le strutture più frequentemente interessate sono: 
    • il nervo radiale, con la dislocazione antero-laterale del frammento prossimale; 
    • l’arteria omerale e il nervo mediano, in caso di scomposizione antero-mediale; 
    • il nervo ulnare nelle rare fratture da flessione. 
  • La sindrome ischemica di Volkmann è da considerare la complicanza più temibile delle fratture sovracondiloidee dell’omero. 
  • Altre possibili complicanze sono correlate a residue alterazioni della normale configurazione dell’omero distale e includono la limitazione del movimento (talvolta per ossificazioni eterotopiche) e le deviazioni angolari, soprattutto il gomito varo, che tuttavia rappresentano più un problema estetico che funzionale. La terapia può essere sia conservativa (riduzione e contenzione in apparecchio gessato brachio-metacarpale a gomito flesso e pronato) sia chirurgica (per lo più fissazione percutanea con fili di Kirschner), quest’ultima necessaria nelle fratture scomposte e instabili. 

Figura 08

Figura 08: i due tipi di frattura sovracondiloidea: da estensione, con spostamento posteriore del frammento distale (a); da flessione, più rara, con dislocazione dei frammenti in direzione opposta (b). 

Figura 09

Figura 09: frattura sovracondiloidea scomposta dell’omero destro, senza contatto corticale tra i frammenti (tipo iii). radiografie in proiezione antero- posteriore (a) e laterale (b). 

fratture transcondiloidee e intercondiloidee 


  • Sono fratture articolari che interessano in modo prevalente i soggetti anziani.
    Le rare fratture transcondiloidee tendono a essere accomunate a quelle sovracondiloidee, da cui si differenziano per la sede intracapsulare della rima di frattura: questa decorre lungo le superfici articolari dei condili, interessando anche le fossette coronoidea e olecranica. Nelle fratture intercondiloidee, più frequenti, si osserva la separazione dei condili l’uno dall’altro e dalla diafisi, con configurazioni a T o Y della rima di frattura (Figura 10). Per un corretto inquadramento della lesione, allo studio radiografico standard va associata l’esecuzione di una TC del gomito. Il trattamento è per lo più chirurgico, con interventi di osteosintesi, di estrema difficoltà nelle lesioni più complesse, o con la sostituzione protesica del gomito. 

Figura 10

Figura 10: frattura intercondiloidea dell’omero sinistro con configurazione a T delle rime di frattura: proiezione antero-posteriore (a); proiezione laterale (b).

Fratture dei condili 


  • Tra queste lesioni merita di essere ricordata la frattura del condilo laterale che si osserva nei bambini. Si tratta di un distacco epifisario in cui la rima di frattura, a decorso obliquo in senso latero-mediale, può interessare il nucleo di ossificazione del condilo laterale o estendersi più medialmente verso la troclea femorale. La classificazione in due tipi secondo Milch si basa appunto su questo criterio (Figura 11). Il meccanismo di lesione più comune è rappresentato dalla sollecitazione forzata in varo del gomito. 
  • La diagnosi radiografica può non essere agevole, soprattutto nei bambini più piccoli dove il condilo è poco ossificato, e un trattamento inadeguato si traduce in un’importante compromissione funzionale del gomito. 

Figura 11

Figura 11: classificazione di Milch delle fratture del condilo omerale laterale e radiografia (gomito destro) di frattura di tipo ii in un bambino di 5 anni. la presenza di ampie aree scheletriche non ancora ossificate può rendere difficile il riconoscimento e la definizione delle fratture nel bambino piccolo. 

Fratture delle superfici articolari 


  • Sono fratture rare, la più comune delle quali è quella del capitulum humeri. Il frammento osteo-cartilagineo è distaccato da una forza tangenziale trasmessa dal capitello radiale, per esempio a seguito di caduta sul gomito flesso (Figura 12). Talvolta la grandezza del frammento è sottovalutata all’esame radiografico, perché costituito in larga parte da cartilagine. L’esecuzione di una TC o di una RM del gomito permette di chiarire l’effettiva entità del danno anatomico. Come tutte le fratture articolari, il rischio di esiti funzionali sfavorevoli è elevato. 

Figura 12

Figura 12: frattura pluriframmentaria scomposta del capitulum humeri (gomito sinistro): è evidente la rotazione verso l’esterno e verso l’alto della superficie articolare. 

Fratture degli epicondili 


  • La frattura dell’epitroclea (epicondilo mediale) è un evento relativamente frequente fino alla fusione del suo centro di ossificazione con la diafisi omerale, fenomeno che si verifica a 20 anni circa. Il picco di incidenza si osserva intorno ai 12 anni e, come tutte le lesioni traumatiche del gomito, il sesso maschile è quello più colpito. Il meccanismo traumatico è indiretto, per trazione esercitata dalle strutture muscolari (flessori e pronatore rotondo) e legamentose (legamento collaterale ulnare) che lì s’inseriscono: tale patogenesi è confermata dalla frequente associazione con la lussazione del gomito. Il frammento epitrocleare può dislocarsi all’interno dell’articolazione e causare un blocco articolare, comportando il ricorso al trattamento chirurgico. La frattura può anche essere complicata da una sofferenza del nervo ulnare, che decorre nella doccia epitrocleo-olecranica. 

Ulna prossimale 


  • A carico dell’estremità prossimale dell’ulna si possono osservare le fratture dell’olecrano e quelle della coronoide. 

Fratture dell’olecrano 


  • Sono fratture articolari frequenti in età adulta e avanzata, nella cui patogenesi si riconoscono tre differenti meccanismi traumatici: 
    • diretto, per urto violento, con produzione di una frattura comminuta; 
    • indiretto, per caduta sulla mano a gomito flesso con contrazione simultanea del tricipite: in questo caso la rima di frattura è trasversa oppure obliqua; 
    • combinato, diretto-indiretto. 
  • Traumi di estrema violenza possono causare una dislocazione anteriore del frammento ulnare distale (con o senza frattura della coronoide) e del capitello radiale, configurando il quadro di frattura-lussazione (Figura 13). La frattura provoca il distacco di un frammento più o meno grande dell’olecrano (fratture dell’apice, della base) con gradi diversi di scomposizione per effetto della trazione esercitata dal tricipite. 
  • Clinicamente si può apprezzare la soluzione di continuità dell’olecrano, in caso di diastasi tra i frammenti, e la tumefazione causata dall’emorragia extra- e intrarticolare (emartro). 
  • L’esame radiografico deve consentire, oltre a una chiara definizione della frattura olecranica in proiezione laterale vera, uno studio adeguato degli altri capi articolari. La terapia è sempre chirurgica, con riduzione a cielo aperto e fissazione con mezzi di sintesi diversi (fili di Kirschner e cerchiaggio metallico, viti, placca e viti). Possibili complicanze a distanza sono rappresentate dalla rigidità post-traumatica, dall’artrosi e dalla pseudoartrosi. 

Figura 13

Figura 13: Frattura-lussazione anteriore del gomito conseguente a trauma ad alta energia. la radiografia in proiezione laterale permette di apprezzare la comminuzione della frattura ulnare prossimale, interessante sia l’olecrano (é) sia la coronoide (î), e la dislocazione anteriore del capitello radiale (>). 

Fratture della coronoide 


  • Si osservano quasi esclusivamente in associazione alla lussazione posteriore del gomito. La frattura isolata, per trazione da parte del muscolo brachiale, è rara. Il frammento, se scomposto e relativamente grande, può interferire con la normale mobilità del gomito, ma soprattutto può essere responsabile dell’insorgenza di un quadro di instabilità posteriore. In questa eventualità è necessario ricorrere al trattamento chirurgico di riduzione e osteosintesi, un intervento non agevole in relazione alla sede della frattura. 

Radio prossimale (Capitello radiale) 


  • Le fratture del capitello radiale, di comune osservazione negli adulti di entrambi i sessi, sono causate da una forza in compressione, trasmessa longitudinalmente dalla mano al gomito in occasione di cadute o altri impatti violenti. Tale meccanismo indiretto produce anche una sollecitazione in valgo, che può lesionare le strutture legamentose mediali del gomito. La classificazione più utilizzata è quella di Mason, in cui si distinguono i seguenti tipi di lesioni (Figura 14):
    • tipo I: fissurazione o frattura marginale composta; 
    • tipo II: frattura marginale scomposta;
    • tipo III: frattura comminuta dell’intera epifisi. 
  • A questi si aggiunge un tipo IV, in cui si associa la lussazione di gomito. Anche la membrana interossea dell’avambraccio e l’articolazione radio-ulnare distale possono essere lesionate in concomitanza di fratture del capitello radiale: questo quadro configura la lesione di Essex-Lopresti. All’esame clinico il dolore da frattura del capitello radiale è rilevato in sede laterale e la prono-supina- zione dell’avambraccio può risultare più compromessa rispetto alla flesso-estensione del gomito. Nella lesione di Essex-Lopresti la palpazione dell’articolazione radio-ulnare distale evoca vivo dolore. 
  • La terapia è influenzata dalla gravità del quadro anatomo-patologico: immobilizzazione in gesso per pochi giorni nelle fratture composte, riduzione e osteosintesi in quelle marginali scomposte, resezione o sostituzione protesica del capitello radiale nelle lesioni comminute. La resezione non deve essere praticata nella lesione di Essex- Lopresti al fine di evitare la migrazione prossimale del radio e la comparsa di dolore e impotenza funzionale del polso per effetto di un impingement ulno-carpale. Nel bambino le fratture dell’estremità prossimale del radio assumono caratteristiche diverse: si localizzano a livello del collo come distacchi epifisari, interessando solo raramente la superficie articolare. 

Figura 14

Figura 14: la classificazione di Mason per le fratture del capitello radiale: Tipo I: fissurazione (tratteggiata) (a). Tipo II: marginale scomposta (b). Tipo III: comminuta (c). 

Avambraccio 


  • Le fratture diafisarie di una o di entrambe le ossa dell’avambraccio colpiscono soprattutto due gruppi di individui: gli uomini di età compresa tra 15 e 45 anni e le donne di età superiore ai 60 anni, seppure con incidenza 5 volte inferiore nel secondo caso. 
  • Queste fratture possono compromettere la funzione dell’arto superiore con perdita della capacità di posizionare la mano nello spazio, a causa dell’alterazione dei movimenti di prono-supinazione. La rotazione dell’avambraccio richiede l’integrità di numerose strutture anatomiche, sia ossee sia articolari, legamentose e muscolari. Per tale motivo la prognosi finale delle fratture è condizionata dallo stato dei tessuti molli contigui più nell’avambraccio che in qualunque altro segmento scheletrico. A ciò va aggiunto che la complessità dell’Anatomia dell’avambraccio determina specifiche problematiche terapeutiche, che non hanno riscontro in nessun’altra frattura diafisaria. 

Anatomia dell’avambraccio 


  • Lo scheletro dell’avambraccio è costituito da due ossa lunghe, il radio in sede laterale e l’ulna in sede mediale; il rapporto tra le due ossa varia in funzione dello stato di rotazione. In posizione di supinazione, con il palmo della mano rivolto verso l’alto, le due ossa sono parallele e delimitano uno spazio interosseo (Figura 15a). Nella pronazione il palmo della mano guarda verso il basso in quanto il radio incrocia sul davanti l’ulna fino a entrare in contatto con essa, obliterando lo spazio interosseo (Figura 15b).
  • Una condizione anatomica essenziale per consentire l’avvolgimento del radio attorno all’ulna nella pronazione è rappresentata dalla curvatura della diafisi radiale sia sul piano frontale, a concavità mediale, sia sul piano sagittale, a concavità anteriore. 
  • I movimenti di prono-supinazione sono resi possibili da due articolazioni:
    • la radio-ulnare prossimale, che fa parte del gomito ed è formata dal capitello radiale e dall’incisura sigmoidea dell’ulna. È un’articolazione trocoide in quanto costituita da due superfici cilindriche incastrate tra loro. Possiede un unico grado di libertà, ovvero la rotazione attorno all’asse dei due cilindri, che si realizza con la rotazione del radio attorno all’asse del capitello; 
    • la radio-ulnare distale, che fa parte del polso ed è formata dalla testa dell’ulna e dall’incisura sigmoidea del radio. È anch’essa un’articolazione trocoide che permette la rotazione del radio attorno all’asse della testa ulnare. 
  • La stabilità di questo vero e proprio quadrato osteo-legamentoso, formato dal radio e dall’ulna, è assicurata, oltre che dai legamenti intrinseci delle due articolazioni radio-ulnari, dalla membrana interossea. Quest’ultima è formata da fibre disposte su due piani incrociati: un piano anteriore principale obliquo in basso e all’interno, e un piano posteriore accessorio, obliquo in alto e all’interno. La porzione intermedia del piano anteriore, della larghezza di circa 3,5 cm, è la più spessa e forma un vero e proprio legamento interosseo, fondamentale per la stabilità longitudinale delle due ossa dell’avambraccio. Ciò vale sia in condizioni fisiologiche sia, soprattutto, in condizioni patologiche, come dopo la resezione del capitello radiale, quando essa si oppone alla risalita della diafisi del radio. 

Figura 15

Figura 15: Avambraccio destro in supinazione (a) e in pronazione (b).

Biomeccanica della prono-supinazione 


  • Per spiegare la biomeccanica della prono-supinazione bisogna considerare la forma del radio. Quest’osso presenta 3 segmenti, che nel loro insieme ricordano la forma di una manovella: 
    • superiore: è formato dal collo ed è obliquo in direzione distale e mediale; 
    • intermedio: corrisponde alla parte media della diafisi ed è obliquo in direzione distale e laterale; 
    • inferiore: è formato dalla parte distale della diafisi ed è obliquo in direzione distale e mediale. 
  • I segmenti superiore e intermedio formano un angolo ottuso aperto all’esterno il cui vertice è formato dalla tuberosità su cui si inserisce il tendine del bicipite brachiale: nel loro insieme formano la curva supinatoria del radio. I segmenti intermedio e distale formano un angolo ottuso aperto all’interno il cui vertice corrisponde all’inserzione del pronatore rotondo: nel loro insieme formano la curva pronatoria del radio. L’asse di rotazione dell’avambraccio passa per le articolazioni radio-ulnari prossimale e distale e ciò fa sì che gli apici delle due curve del radio si trovino in posizione eccentrica rispetto all’asse stesso. Ci sono due modi per muovere questa manovella: svolgere un tirante avvolto su uno dei segmenti o esercitare una trazione alla sommità di una delle due curve. Entrambe queste modalità entrano in gioco nella rotazione dell’avambraccio. 
  • La supinazione è prodotta da due muscoli: 
    • il supinatore, che è avvolto intorno al collo del radio e agisce per “svolgimento”; 
    • il bicipite brachiale, che è inserito sulla tuberosità alla sommità della curva supinatoria e agisce per “trazione”. 
  • La pronazione è anch’essa prodotta da due muscoli:
    • il pronatore quadrato, che è avvolto intorno all’estremità distale dell’ulna e agisce per “svolgimento”;
    • il pronatore rotondo, che è inserito sulla diafisi del radio alla sommità della curva pronatoria e agisce per “trazione” 

Meccanismo di lesione e fisiopatologia 


  • Il meccanismo di lesione può essere diretto indiretto. Un trauma diretto si realizza quando un corpo contundente colpisce l’avambraccio agendo perpendicolarmente al suo asse longitudinale e causando in genere una lesione limitata all’osso. Se invece il trauma è determinato da una violenta sollecitazione assiale come accade nel caso di caduta sul polso, si possono associare lesioni delle articolazioni radio-ulnari e della membrana interossea. La scomposizione rotatoria dei frammenti del radio varia in base alla sede della frattura e dipende dall’azione dei muscoli dell’avambraccio. 
    • Le fratture del radio al terzo superiore della diafisi determinano la massima scomposizione in quanto sul frammento prossimale vengono ad agire i due muscoli supinatori, e sul frammento distale i due muscoli pronatori. Pertanto, il frammento prossimale sarà in massima supinazione e il frammento distale in massima pronazione (Figura 16a). 
    • Nelle fratture che interessano la diafisi del radio al terzo medio, distalmente all’inserzione del pronatore rotondo, la supinazione del frammento prossimale sarà limitata dall’azione del pronatore rotondo, mentre la pronazione del frammento distale sarà parziale in quanto dovuta all’azione del solo pronatore quadrato (Figura 16b). Nel complesso la deformità rotatoria del radio sarà all’incirca dimezzata in confronto al caso precedente. 

Figura 16

Figura 16: meccanismi di scomposizione del radio nelle fratture di avambraccio (si veda la spiegazione nel testo). Frattura del terzo prossimale (a). Frattura del terzo medio (b). BB = bicipite brachiale; S = supinatore; Pr = pronatore rotondo; PQ = pronatore quadrato. 

Classificazione 


  • La classificazione più utilizzata per le fratture diafisarie dell’avambraccio è quella proposta dall’AO (Arbei- tsgemeinschaft für Osteosynthesefragen, Gruppo di lavoro per i problemi dell’osteosintesi), che individua tre grandi categorie (Figura 17). 
  • Le fratture del tipo A presentano rime di frattura semplici e dal decorso variabile (trasversa, obliqua, spiroide) e comprendono i gruppi: 
    • A1: frattura semplice isolata dell’ulna; 
    • A2: frattura semplice isolata del radio; 
    • A3: frattura semplice biossea. 
  • Le fratture del tipo B sono pluriframmentarie per la presenza di un terzo frammento “a cuneo” e comprendono i gruppi: 
    • B1: frattura pluriframmentaria isolata dell’ulna; 
    • B2: frattura pluriframmentaria isolata del radio; 
    • B3: frattura biossea con terzo frammento sul radio e/o sull’ulna. 
  • Le fratture del tipo C sono considerate complesse in quanto bifocali o comminute e comprendono i gruppi: 
    • C1: fratture complesse dell’ulna (indipendentemente dall’integrità o meno del radio); 
    • C2: fratture complesse del radio (indipendentemente dall’integrità o meno dell’ulna); 
    • C3: fratture complesse del radio e dell’ulna. 
  • Vi sono inoltre due fratture dell’avambraccio di particolare importanza clinica in quanto coinvolgono rispettivamente le articolazioni del polso e del gomito: 
    • la lesione di Galeazzi è caratterizzata dall’associazione di una frattura isolata del radio al terzo distale con la lussazione della testa dell’ulna al polso;
    • la lesione di Monteggia consiste nell’associazione di una frattura diafisaria dell’ulna con la lussazione del capitello radiale al gomito. La classificazione più utilizzata è quella di Bado che riconosce 4 tipi in base alla lesione del radio (Figura 18): 
      • tipo 1: lussazione anteriore del capitello radiale; 
      • tipo 2: lussazione posteriore del capitello radiale; 
      • tipo 3: lussazione antero-laterale del capitello radiale; 
      • tipo 4: lussazione del capitello radiale associata a frattura della diafisi. 

Figura 17

Figura 17: la Classificazione delle fratture dell’avambraccio redatta dall’AO (si veda la descrizione nel testo). 

Figura 18

Figura 18: la classificazione di Bado della lesione di monteggia (si veda la descrizione nel testo). 

Quadro clinico e radiografico 


  • Dal punto di vista clinico le fratture biossee dell’avambraccio associano un’evidente deformità dell’arto al dolore e all’impotenza funzionale che si osservano anche nelle fratture isolate di un osso. 
  • Lo studio radiografico deve essere eseguito secondo le due proiezioni ortogonali e deve includere imperativamente sia il gomito sia il polso per escludere una lesione associata a carico delle articolazioni radio-ulnari. In particolare, va ricordata la frequenza con cui sono misconosciute le lussazioni del capitello radiale nelle lesioni di Monteggia. 

Complicanze 


  • Tra le complicanze immediate va ricordata l’esposizione che può fare seguito ai traumi ad alta energia, nei quali si possono associare lesioni nervose e vascolari. In questi casi esiste un aumento del rischio di infezione e i tempi di consolidazione sono aumentati per via dello scollamento dei tessuti molli con devascolarizzazione dei frammenti della frattura. 
  • Un’importante complicanza precoce è rappresentata dalla sindrome di Volkmann, che consegue soprattutto a fratture biossee, a gravi schiacciamenti, a traumi da arma da fuoco o ad alta energia. Le paralisi secondarie interessano soprattutto il nervo interosseo posteriore e possono essere dovute alla compressione da edema o ematoma al passaggio attraverso il muscolo supinatore. Le lesioni iatrogene sono dovute più spesso a una divaricazione energica durante interventi di osteosintesi delle fratture del terzo prossimale del radio, ma sono riportati casi di sezione del nervo o di schiacciamento da parte di una placca posizionata sopra il suo decorso. In caso di neuroaprassia la funzione viene recuperata nell’arco di qualche settimana; l’assenza di recupero dopo 3 mesi impone l’esplorazione chirurgica. 
  • Tra le complicanze tardive sono da ricordare i ritardi di consolidazione e le pseudoartrosi. Tali evenienze sono più frequenti nelle fratture pluriframmentarie o complesse, soprattutto in caso di esposizione, e in caso di osteosintesi inadeguata. I disturbi di consolidazione interessano, inoltre, in modo particolare le fratture del terzo medio dell’ulna, scarsamente vascolarizzato. 
  • Le viziose consolidazioni si manifestano con una deformità angolare o rotatoria delle ossa dell’avambraccio. Le forme più gravi possono comportare una limitazione importante del movimento di prono-supinazione. 
  • Fra le complicanze più rare vanno citate le sinostosi radio-ulnari che consistono nella formazione di un ponte osseo a livello della membrana interossea che blocca ogni movimento di rotazione. 

Terapia 


  • Il trattamento delle fratture diafisarie dell’avambraccio deve mirare alla riduzione anatomica, con particolare attenzione al ripristino della curvatura fisiologica del radio. Questa è la premessa per il recupero di un’ampiezza adeguata del movimento di prono-supinazione dell’avambraccio. In considerazione del fatto che tutte queste fratture sono instabili, a eccezione di alcune fratture semplici isolate dell’ulna, il trattamento ortopedico incruento trova rare indicazioni. Esso è causa di pseudoartrosi o viziosa consolidazione in una percentuale di casi vicina al 30%. Inoltre, l’immobilizzazione per almeno 3 mesi, necessaria alla consolidazione, comporta un rischio elevato di rigidità secondarie. 
  • Il trattamento d’elezione consiste nella riduzione cruenta e osteosintesi mediante placche a compressione dinamica con viti bicorticali (Figura 19). Queste devono essere almeno 3 da una parte e 3 dall’altra del focolaio di frattura. Nelle fratture complesse con dubbia vitalità dei frammenti può essere indicata l’esecuzione immediata di un innesto osseo autologo. L’inchiodamento endomidollare può essere praticato in casi particolari, come alcune fratture bifocali, patologiche o le fratture associate a ustioni o lesioni massive dei tessuti molli dell’avambraccio. 

Figura 19

Figura 19: Frattura biossea scomposta dell’avambraccio destro. radiografie preoperatorie (a). Controllo radiografico dopo riduzione e osteosintesi con placche e viti (b). 

Polso 


  • Con il termine di fratture di polso si definiscono le fratture della porzione distale delle due ossa dell’avambraccio. Consistono essenzialmente nelle fratture dell’estremità distale del radio (EDR), essendo le fratture dell’ulna meno frequenti e di minor rilievo clinico. Le fratture dell’EDR sono molto frequenti e rappresentano fino a 1/6 circa del totale delle fratture. L’incidenza è maggiore nel sesso maschile fino a 30 anni, equivalente nei due sessi fra 30 e 50 anni, mentre dopo i 50 anni si osserva un netto incremento nel sesso femminile, affetto fino a 7 volte di più secondo alcune casistiche. Tali fratture derivano in prevalenza da traumi a bassa energia come le cadute al suolo sull’arto superiore, ma nei giovani sono spesso conseguenza di incidenti stradali o traumi da precipitazione. 

Classificazione 


  • Le fratture dell’EDR sono state classificate con eponimi di ampia diffusione e longevità, come le fratture di Pouteau-Colles, per quanto riguarda quelle con scomposizione dorsale del frammento distale, e di Smith- Goyrand per le fratture con scomposizione volare. Questi eponimi hanno grande importanza perché attestano la rilevanza storica degli autori che le hanno descritte e ricordano che l’avanzamento della scienza è dovuto al contributo di molte culture. Esse non consentono tuttavia di interpretare compiutamente il meccanismo della lesione con tutte le sue possibili conseguenze, né forniscono elementi precisi per orientare il trattamento e formulare la prognosi. 
  • Tra le classificazioni moderne, la più completa è certamente quella dell’AO, che si basa sulle caratteristiche radiografiche della frattura e definisce tre grandi categorie: fratture extrarticolari (tipo A), fratture articolari parziali (tipo B) e fratture articolari complete (tipo C). Ciascun tipo si divide in tre gruppi (Figura 20).
  • Le fratture del tipo A non coinvolgono la superficie articolare della radio-carpica né della radio-ulnare distale, e comprendono i gruppi: 
    • A1: frattura extrarticolare dell’ulna con radio integro; 
    • A2: frattura extrarticolare semplice del radio; 
    • A3: frattura extrarticolare pluriframmentaria del radio. 
  • Le fratture del tipo B interessano una parte soltanto della superficie articolare, mentre la porzione restante rimane continua con la diafisi. Comprendono i gruppi: 
    • B1: frattura sagittale del radio (stiloide); 
    • B2: frattura del margine dorsale del radio (Barton); 
    • B3: frattura del margine volare del radio (Barton inversa). 
  • Nelle fratture del tipo C la superficie articolare è interrotta e completamente separata dalla diafisi. Comprendono i gruppi:
    • C1: fratture del radio articolari semplici e metafisarie semplici; 
    • C2: fratture del radio articolari semplici e metafisarie complesse; 
    • C3: fratture del radio articolari pluriframmentarie. 
  • Fernandez ha elaborato una classificazione basata sul meccanismo di lesione più che sulle caratteristiche radiografiche della frattura, ritenendo che la forza e la direzione dell’agente traumatico siano in relazione con le lesioni associate come le lesioni dei legamenti del polso e le sublussazioni o lussazioni delle ossa carpali. La comprensione del meccanismo delle fratture dell’EDR riveste pertanto grande importanza per un corretto approccio terapeutico globale. 
  • La classificazione di Fernandez riconosce cinque gruppi principali (Figura 21): 
    • tipo I: fratture da flessione; 
    • tipo II: fratture da taglio della superficie articolare; 
    • tipo III: fratture da compressione della superficie articolare; 
    • tipo IV: fratture da avulsione; 
    • tipo V: fratture combinate. 
  • Le fratture da flessione si verificano quando una caduta sul palmo della mano trasmette a livello di una delle corticali della metafisi del radio una violenta tensione che ne provoca il cedimento, mentre sul lato opposto si realizza una compressione in grado di produrre, oltre all’interruzione della corticale, una comminuzione di grado variabile. Se la caduta avviene ad avambraccio pronato, la compressione agisce sulla corticale dorsale e si realizza una frattura di Colles; se la caduta avviene all’indietro con avambraccio supinato e gomito esteso, la compressione interessa la corticale volare e si realizza una frattura di Goyrand
  • Le fratture da taglio si realizzano in genere in pazienti giovani quando un meccanismo simile a quello descritto per la frattura di Goyrand determina il distacco del margine anteriore della superficie articolare del radio provocando una frattura di Barton inversa.
  • Le fratture da compressione conseguono in genere a traumi ad alta energia, che trasmettono violente sollecitazioni assiali sulla superficie articolare del radio, provocando fratture articolari complete con grado di comminuzione proporzionale alla forza applicata. 
  • Le fratture da avulsione derivano dalla trazione esercitata dai legamenti a livello delle inserzioni al radio e possono associarsi a lussazioni perilunari del carpo o radio-carpiche. Esse consistono in fratture articolari parziali (Barton, stiloide). 

Figura 20

Figura 20: Classificazione delle fratture del polso redatta dall’Ao (si veda la descrizione nel testo). 

Figura 21

Figura 21: Classificazione di Fernandez. Frattura da flessione (a). Frattura da taglio (b). Frattura da compressione (c). Frattura da avulsione (d). Frattura combinata (e). 

Quadro clinico 


  • Le fratture di Colles si manifestano con un’alterazione del profilo del polso che presenta sul piano sagittale una deformità “a dorso di forchetta” e sul piano frontale una deformità “a baionetta”, dovute allo spostamento in direzione rispettivamente dorsale e radiale del frammento dell’epifisi. 
  • Le fratture di Goyrand presentano sul piano sagittale una deformità opposta, dovuta allo spostamento volare del frammento distale che appare anche pronato rispetto alla diafisi. 
  • L’esame della motricità e della sensibilità della mano è importante per escludere lesioni associate a carico dei tendini e del nervo mediano, che può risultare compresso dall’ematoma o dai frammenti della frattura. 

Diagnostica per immagini 


  • Lo studio radiografico richiede l’esecuzione di proiezioni standard nelle pose dorso-volare e laterale. Nei casi con importante scomposizione solo la ripetizione dell’esame dopo la riduzione estemporanea della frattura può consentire una corretta interpretazione e classificazione della lesione. 
  • La semeiotica radiografica di queste lesioni prevede la misurazione di alcuni parametri essenziali per porre una diagnosi precisa e per orientare il trattamento (Figura 22). 
    • L’angolo di inclinazione ulnare della superficie articolare del radio si misura sulla proiezione dorso- volare, è compreso fra la tangente alla glena del radio e la perpendicolare al suo asse longitudinale ed è in media di 22°. 
    • L’angolo di inclinazione volare della superficie articolare del radio (“tilt volare”) si misura sulla proiezione laterale con un criterio analogo ed è in media di 11°.
    • L’indice radio-ulnare distale misura sulla proiezione dorso-volare la lunghezza relativa delle ossa dell’avambraccio ed è in media di –1 mm, essendo il valore negativo espressione della lunghezza minore dell’ulna rispetto al radio. Assume un valore positivo di entità variabile in caso di accorciamento del radio dopo la frattura. 
  • La TC è utilizzata nelle fratture articolari complesse per studiare il numero preciso e la scomposizione dei frammenti. 

Figura 22

Figura 22: misurazioni radiografiche del polso. Angolo di inclinazione ulnare della superficie articolare del radio (proiezione dorso-volare) (a). Angolo di inclinazione volare della superficie articolare del radio (proiezione laterale) (b). indice radio-ulnare distale (proiezione dorso- volare) (c).

Terapia 


  • Le fratture composte possono essere trattate con apparecchio gessato antibrachio-metacarpale per 30 giorni. Nelle fratture scomposte l’indicazione al trattamento dipende dalla riducibilità e dalla stabilità della frattura. Il trattamento conservativo è indicato nelle fratture riducibili con manovre esterne e stabili dopo la riduzione. L’apparecchio gessato deve essere brachio- metacarpale e può essere rimosso dopo 40 giorni. 
  • Il trattamento in gesso di una frattura instabile dell’EDR va evitato perché costringe a bloccare il polso in una posizione estrema di flessione e inclinazione ulnare per impedire la scomposizione secondaria della frattura. Ciò può determinare decubiti, compressioni nervose o favorire l’insorgenza di una sindrome algodistrofica. Esiste inoltre l’eventualità di una scomposizione secondaria, per cui è necessario controllare ripetutamente con radiografie in gesso (dopo 2, 7, 15 giorni) il mantenimento della riduzione.
    Per tutti questi motivi è necessario individuare le fratture instabili, definite in base ai criteri della letteratura (Tabella 01), e procedere in questi casi all’osteosintesi per stabilizzare la frattura dopo la riduzione. L’osteosintesi si avvale di fili di Kirschner percutanei nelle fratture instabili che possono essere ridotte con manovre esterne; la contenzione può essere ottenuta con un apparecchio gessato. Nei casi con comminuzione della metafisi esiste il rischio di un accorciamento secondario in gesso che può essere prevenuto applicando un fissatore esterno di tipo monoassiale “a ponte” sull’articolazione (Figura 23). In queste circostanze è sempre più frequente il ricorso alla riduzione cruenta della frattura seguita dall’osteosintesi mediante placca “a stabilità angolare”, in cui le viti sono avvitate alla placca stessa, conferendo al montaggio grande stabilità anche in casi con comminuzione e riducendo i tempi di immobilizzazione (Figura 24). L’applicazione di un innesto osseo autologo nella sede della comminuzione consente in questi casi di accelerare il processo di consolidazione. Se la frattura presenta frammenti non riducibili in modo incruento, è necessario procedere alla riduzione chirurgica con accesso dorsale o volare in base alla scomposizione dei frammenti. Per la fissazione vengono utilizzate placche “a stabilità angolare” che riproducono l’Anatomia del radio e vengono in genere posizionate in sede volare. 
  • Le fratture marginali volari (gruppo B3 dell’AO) sono altamente instabili e c’è sempre l’indicazione all’osteosintesi mediante placca volare. 

Figura 23

Figura 23: frattura dell’EDR (tipo A3 della classificazione dell’AO). Quadro radiografico preoperatorio (a). Controllo postoperatorio dopo riduzione e osteosintesi con fili di Kirschner e fissatore esterno (b). 

Figura 24

Figura 24: osteosintesi con placche “a stabilità angolare” di frattura pluriframmentaria dell’EDR. 

Tabella 01

Tabella 01: Criteri di instabilità delle fratture dell’edr 

Ossa del carpo 


Generalità 


  • Le fratture del carpo interessano in prevalenza lo scafoide, che sarà oggetto di trattazione specifica, e in misura minore il piramidale, mentre le fratture delle altre ossa sono rare. 
  • La diagnosi è difficile, perché spesso queste fratture sono misconosciute e quindi vengono trattate con ritardo. Le cause sono diverse: si tratta di ossa di piccole dimensioni e le fratture sono per lo più composte o minimamente scomposte; la remissione dei sintomi è spesso spontanea e si verifica in un breve arco di tempo; infine, sono spesso associate ad altre fratture dell’arto superiore con manifestazioni più eclatanti.
    La mancata diagnosi può favorire l’insorgenza di complicanze a distanza, con conseguente danno funzionale della mano. 
  • Queste fratture impongono una riduzione perfetta perché, essendo le ossa del carpo ricoperte in massima parte di cartilagine, presentano un decorso intrarticolare che può determinare un’incongruenza della superficie articolare con evoluzione verso l’artrosi. Per lo stesso motivo il processo di riparazione è di tipo endostale e il contatto dei frammenti è essenziale per ottenere la consolidazione. 
  • La diagnosi richiede l’esecuzione di radiografie standard del polso in proiezione dorso-volare e laterale, ed eventualmente oblique a 45° in semipronazione per lo studio della colonna laterale (scafoide e trapezio) e in semisupinazione per lo studio della colonna mediale (piramidale e uncinato) (Figura 25). La TC può fornire dati essenziali ed essere dirimente per la diagnosi nei casi dubbi. Il trattamento delle fratture composte consiste nell’immobilizzazione, mentre le fratture scomposte richiedono un trattamento chirurgico con osteosintesi mediante fili di Kirschner o viti; queste ultime sono di impiego più difficile, ma consentono sintesi stabili con mobilizzazione precoce. 

Figura 25

Figura 25: proiezioni per un corretto studio radiografico del polso: dorso-volare (a); laterale vera (b); semipronazione a 45° (c); semisupinazione a 45° (d). 

Scafoide 


  • Le fratture dello scafoide rappresentano circa il 75% di tutte le fratture delle ossa carpali. Il motivo di tale vulnerabilità va ricercato nella posizione dell’osso “a cavallo” delle due filiere delle ossa carpali. Lo scafoide è, infatti, saldamente connesso al semilunare in sede prossimale e al trapezio in sede distale ed è, pertanto, il più importante stabilizzatore del polso. Un’iperestensione del polso, come avviene nelle cadute sul palmo della mano, produce una violenta sollecitazione sull’osso, perché il polo distale viene spinto in direzione dorsale mentre il polo prossimale rimane bloccato tra la superficie articolare del radio e i legamenti volari tesi tra il radio e le ossa della prima filiera. Perché si realizzi questo meccanismo si ritiene che il polso si debba trovare in inclinazione radiale o in posizione neutra sul piano frontale. 

Classificazione 


  • La classificazione più utilizzata per le fratture dello scafoide è quella di Herbert, che le divide in stabili (tipo A) e instabili (tipo B) (Figura 26).
    Le fratture di tipo A comprendono: 
    • fratture del tubercolo dello scafoide (A1);
    • fratture incomplete (A2). 
  • Le fratture di tipo B includono: 
    • fratture orizzontali oblique (B1); 
    • fratture trasverse del terzo medio (B2); 
    • fratture del terzo prossimale (B3); 
    • fratture associate a lussazione perilunare del carpo (B4). 
  • L’instabilità può rendersi evidente al momento della frattura, con scomposizione dei frammenti, o manifestarsi durante un trattamento di tipo conservativo; per tale motivo appare più corretto definire le fratture complete non scomposte come potenzialmente instabili. La causa di quest’instabilità va ricercata nella biomeccanica del polso. 

Figura 26

Figura 26: Classificazione di Herbert delle fratture dello scafoide (si veda la descrizione nel testo). 

Biomeccanica applicata del polso 


  • Il polso è una catena biarticolare costituita da tre segmenti che a livello della colonna centrale sono rappresentati da radio (segmento prossimale), semilunare (segmento intercalato) e capitato (segmento distale). Essendo il segmento intercalato privo di inserzioni tendinee, la catena è intrinsecamente instabile in compressione in quanto tenderebbe a deformarsi a zig-zag se non esistesse un sistema di stabilizzazione, costituito dallo scafoide. Questo è, infatti, connesso dai legamenti intrinseci al semilunare in sede prossimale (legamento interosseo scafo­lunato) e al trapezio in sede distale (legamenti scafo-trapeziali volari). Questa architettura impedisce il collasso del carpo se è conservata l’integrità dello scafoide e dei legamenti. 
  • In presenza di una frattura completa dello scafoide (figura 27a): 
    • il frammento prossimale rimane solidale con il semilunare e tenderà a ruotare con esso in estensione, in quanto il semilunare possiede un momento estensorio dovuto sia alla propria morfologia (ridotto spessore dell’osso nella parte dorsale rispetto a quella volare) sia al fatto che il piramidale cui è tenacemente connesso tende anch’esso a ruotare in dorsiflessione impegnandosi nella superficie articolare elicoidale dell’uncinato; 
    • il frammento distale dello scafoide tende invece a ruotare in flessione per l’azione delle sollecitazioni assiali trasmesse dal trapezio che è posto in posizione volare rispetto all’asse del polso. 
  • Il risultato dell’interazione di queste forze consiste nella deformazione dello scafoide con angolazione dei frammenti a vertice dorsale (deformità che nella letteratura anglosassone viene chiamata humpback, cioè gobba), che nelle lesioni inveterate produce il progressivo riassorbimento della corticale volare dell’osso (figura 27b). 

Figura 27

Figura 27: Disegno che illustra il tipico spostamento dei frammenti di frattura dello scafoide e la conseguente deformità in DiSi (Dorsal Intercalated Segment Instability) (a). radiografia in proiezione laterale di pseudoartrosi di scafoide con deformità in DiSi (b). 

Quadro clinico e radiografico 


  • La sintomatologia di una frattura dello scafoide è nella maggior parte dei casi molto discreta e consiste in dolore al polso, che talora regredisce del tutto con l’applicazione di ghiaccio, e un breve periodo di riposo. Molte fratture dello scafoide sono misconosciute in quanto il paziente non ricorre alla visita di un medico. 
  • Qualora il paziente giunga all’osservazione, l’esame clinico rivela una modesta tumefazione associata a dolorabilità alla palpazione a livello della tabacchiera anatomica. In queste circostanze il sospetto di una frattura dello scafoide deve essere sempre avanzato e vanno eseguite le radiografie del polso in 4 proiezioni (dorso-volare, laterale vera, obliqua a 45° e dorso-volare con inclinazione ulnare del polso, la quale consente al raggio di incidere quasi perpendicolarmente all’asse maggiore dell’osso) (Figura 28).
    Nelle fratture composte le radiografie possono risultare negative. In caso di fondato sospetto clinico è necessario immobilizzare temporaneamente con una doccia gessata il polso e ripetere l’esame dopo 2-3 settimane, quando il riassorbimento intorno alla rima di frattura potrà renderla visibile consentendo la diagnosi. TC o RM possono dirimere il dubbio diagnostico. 

Figura 28

Figura 28: radiografia della mano che mostra la frattura dello scafoide tipo B2 (ì). 

Terapia 


  • Le fratture composte stabili possono essere trattate con un apparecchio gessato antibrachio-metacarpale con pollice incluso per un periodo minimo di 6 settimane. 
  • Le fratture scomposte devono essere ridotte con l’intervento chirurgico e fissate con una vite a compressione che garantisca una sintesi stabile dei frammenti, in modo da permettere l’inizio degli esercizi di recupero articolare dopo poche settimane dall’intervento, a guarigione dei tessuti molli avvenuta. In relazione al tipo di frattura, la vite può essere inserita per via dorsale o volare (Figura 29). 
  • Negli ultimi anni si è andato affermando il ricorso al trattamento chirurgico delle fratture instabili con minima scomposizione o potenzialmente instabili, soprattutto in individui che richiedono un recupero funzionale rapido, come gli sportivi e gli artigiani. L’osteosintesi permette di evitare la prolungata immobilizzazione necessaria alla consolidazione di una frattura dello scafoide (6-8 settimane per una frattura del terzo medio, 8-10 settimane per una frattura del polo prossimale), prevenendo la rigidità del polso e accelerando la ripresa dell’attività lavorativa e sportiva. 
  • Non vanno ignorati i possibili rischi del trattamento chirurgico (instabilità da sezione dei legamenti volari, sofferenza ischemica dello scafoide da devascolarizzazione). Per ridurre questi rischi, nelle fratture composte o minimamente scomposte, è possibile eseguire la sintesi percutanea della frattura sotto controllo ampliscopico, con un’incisione di pochi millimetri della cute. 

Figura 29

Figura 29: Trattamento chirurgico di una frattura dello scafoide con vite a compressione. osteosintesi eseguita per via dorsale (a). impianto della vite per via volare (b). 

Complicanze 


  • Le complicanze delle fratture dello scafoide consistono nella necrosi ischemica e nei disturbi della consolidazione (pseudoartrosi). Sono favorite da due condizioni anatomiche: la peculiare vascolarizzazione dell’osso e la tendenza all’instabilità di tali fratture. Esistono poi fattori legati al trattamento, ovvero la mancata diagnosi o un trattamento inadeguato, costituito spesso da un’immobilizzazione in apparecchio gessato protratta per un periodo insufficiente. 
  • La necrosi ischemica del frammento prossimale dello scafoide è variamente apprezzata nelle diverse casistiche e ciò dipende dai diversi criteri utilizzati per la diagnosi. Il metodo più accurato è oggi rappresentato dalla RM, che mostra una riduzione dell’intensità del segnale sia in T1 sia in T2 (Figura 30). L’evoluzione dell’ischemia è variabile. È inizialmente reversibile e se la frattura è stabile può avvenire la consolidazione seguita dalla riabitazione del frammento prossimale; se, viceversa, la frattura non consolida, la necrosi del polo prossimale evolve in maniera irreversibile verso la progressiva sostituzione fibrosa del tessuto osseo e la sua frammentazione. Queste considerazioni sottolineano la necessità di un’osteosintesi stabile nel trattamento delle fratture del terzo prossimale. 
  • La pseudoartrosi (PSA) è una complicanza osservata nel 10-15% delle fratture dello scafoide trattate con apparecchio gessato; la netta maggioranza è, peraltro, conseguenza di fratture misconosciute. 
  • È stata classificata da Herbert in base alla deformità dell’osso e al trofismo del frammento prossimale in 4 tipi (Figura 31):
    • PSA lineare stabile “serrata” senza deformità (D1); 
    • PSA con iniziale deformità (D2); 
    • PSA con deformità marcata e sclerosi dei frammenti (D3); 
    • PSA con necrosi del polo prossimale (D4). 
  • La tipologia della deformità riproduce quella delle fratture instabili con angolazione dei frammenti ad apice dorsale. Il frammento prossimale è ruotato in estensione con il semilunare, visibile in proiezione laterale con l’aspetto della DISI, così definita per l’orientamento in dorsiflessione del semilunare (segmento intercalato).
  • La sintomatologia è variabile e va sottolineato come molti pazienti con PSA dello scafoide non presentino sintomi fino al verificarsi di un nuovo trauma, il che suggerisce che una PSA serrata possa essere del tutto asintomatica. L’evoluzione a lungo termine è, comunque, verso un’artrosi del polso. 
  • Il trattamento della PSA è indicato in tutti i casi nelle forme sintomatiche e nei pazienti asintomatici di età inferiore a 45 anni al fine di prevenire l’evoluzione artrosica. Nei casi senza deformità esso mira a ottenere la consolidazione mediante osteosintesi con vite o fili e innesto di osso spongioso. In presenza di deformità questa deve venire corretta mediante un innesto cortico-spongioso prelevato dall’ala iliaca o dal radio e inserito sul lato volare dell’osso a colmare la perdita di sostanza; la sintesi si può praticare con vite o fili (Figura 32). 

Figura 30

Figura 30: Necrosi del frammento prossimale dello scafoide (ì) evidente alla RM. 

Figura 31

Figura 31: classificazione di Herbert delle pseudoartrosi dello scafoide.

Figura 32

Figura 32: correzione chirurgica della deformità dello scafoide mediante innesto corticospongioso. Allineamento normale del polso (a). Deformità hump­ back dello scafoide e DiSi del polso (b). ripristino dell’allineamento dei frammenti dello scafoide (c). Posizionamento dell’innesto (d). 

Vascolarizzazione dello scafoide 


  • La vascolarizzazione dello scafoide presenta un sistema arterioso dominante formato dai rami dell’arteria radiale che penetrano nell’osso in corrispondenza delle aree di inserzione della capsula, a livello del tubercolo e soprattutto lungo la cresta dorsale. Quasi tutti i fori nutritizi si trovano nella metà distale dell’osso e pertanto il polo prossimale presenta un’irrorazione retrograda di tipo terminale (figura 33). Ciò è dovuto al fatto che il polo prossimale è intrarticolare, rivestito in massima parte da cartilagine ialina, e riceve solo un ridotto apporto ematico attraverso i vasi che lo raggiungono lungo il legamento radio-scafo-lunato profondo. Questa disposizione dei vasi fa sì che una frattura dello scafoide possa provocare l’ischemia del polo prossimale, tanto più probabile quanto più prossimale è la frattura. la conseguenza di ciò è un ridotto potenziale riparativo delle fratture del terzo prossimale, con maggiore rischio di evoluzione verso una pseudoartrosi e l’osteonecrosi. 

Figura 33

Figura 33: Disegno che mostra la vascolarizzazione di tipo terminale del polo prossimale dello scafoide. 

Mano (ossa metacarpali e falangi) 


  • Le fratture delle ossa metacarpali e delle falangi presentano un’estrema varietà dal punto di vista anatomico e anche le indicazioni al trattamento variano molto in considerazione del diverso ruolo di ciascun segmento scheletrico nell’ambito della funzione della mano. Ciascun raggio della mano è costituito da una catena poliarticolare formata da un osso metacarpale e dalle falangi che formano lo scheletro del dito: tre a livello delle dita lunghe (prossimale o F1, intermedia o F2, distale o F3) e due (prossimale e distale) a livello del pollice. 
  • In questa struttura si possono riconoscere elementi fissi e mobili. Mentre le falangi rappresentano tutte elementi mobili, il metacarpo presenta due strutture fisse che sono il II e III osso metacarpale, i quali si articolano con le ossa della filiera carpale distale formando un pilastro rigido. Al contrario le ossa metacarpali esterne (I, IV e V) sono, seppure in misura molto diversa tra loro, elementi mobili che consentono la funzione della presa. 
  • Le teste metacarpali descrivono pertanto un arco trasversale che contribuisce al fenomeno della convergenza delle dita lunghe verso la base dell’eminenza tenar nel movimento di flessione. 

Archi della mano 


  • La mano rappresenta, dal punto di vista strutturale, un sistema interconnesso di segmenti ossei organizzati tra loro in una serie di archi integrati la cui concavità è rivolta verso il palmo. 
  • L’arco trasverso prossimale è costituito dalle ossa del carpo e presenta una forma fissa.
    l’arco trasverso distale è formato dalle teste metacarpali ed è mobile grazie al movimento del i metacarpale sul lato radiale e del IV e V metacarpale sul lato ulnare, tale movimento è controllato dalle connessioni dei metacarpali esterni al pilastro centrale rigido formato dai metacarpali fissi (II e III). 
  • Infine, gli archi longitudinali sono costituiti dai singoli raggi digitali formati da ciascun osso metacarpale con le rispettive falangi.
    La mobilità dell’arco trasverso distale consente al palmo di adattare la propria forma a oggetti di diverse dimensioni, mentre la grande mobilità degli archi longitudinali consente a ciascun raggio digitale di adattare la propria forma alle necessità della funzione di presa. 

Classificazione e fisiopatologia 


  • Le fratture delle ossa lunghe della mano possono essere distinte secondo un classico criterio anatomico nei tipi seguenti (Figura 34):
    • diafisarie: trasverse, oblique corte e lunghe, spiroidi; 
    • metafisarie: prossimali e distali, o fratture del collo; 
    • epifisarie: da forze di taglio o da avulsione da parte di tendini o legamenti; 
    • comminute: da schiacciamento a livello diafisario o epifisario.
  • La scomposizione avviene in maniera tipica per alcune di queste fratture, a opera delle forze muscolari che agiscono sui frammenti.
    Le fratture diafisarie e metafisarie delle ossa metacarpali sono sottoposte all’azione dei muscoli intrinseci e presentano sul piano sagittale una deformità angolare a vertice dorsale, più evidente nelle fratture trasverse e oblique corte (Figura 35a). Lo stesso tipo di frattura a carico di una falange prossimale produce invece una deformità angolare con vertice volare, per l’azione degli stessi muscoli intrinseci i cui tendini decorrono in posizione dorsale rispetto al focolaio della frattura (Figura 35b). Uno stesso tipo di frattura è in genere più instabile a livello di una falange che dell’osso metacarpale corrispondente; fanno eccezione le fratture trasverse delle ossa del pollice, più instabili a livello metacarpale che falangeo. 
  • Nelle fratture oblique lunghe e spiroidi la scomposizione è caratterizzata in prevalenza dall’accorciamento dell’osso.
    Le frattura articolare della base del I metacarpale (frattura frattura-lussazione di Bennett) è molto instabile per l’azione del potente muscolo abduttore lungo del pollice che, inserendosi sulla base, tende a lussare il frammento diafisario in direzione radiale (Figura 36). Lo stesso discorso vale per la frattura articolare della base del V metacarpale dove un’azione analoga è svolta dall’estensore ulnare del carpo che determina la scomposizione dorsale della diafisi del V metacarpale. 

Figura 34

Figura 34: esempi di fratture della mano: frattura spiroide diafisaria del IV osso metacarpale (a); frattura metafisaria del collo del V osso metacarpale (b); frattura epifisaria distale comminuta della testa del V osso metacarpale (c). 

Figura 35

Figura 35: Disegno che illustra il meccanismo di scomposizione delle fratture metafisarie e diafisarie a livello delle ossa metacarpali (a) e delle falangi prossimali (b). 

Figura 36

Figura 36: frattura di Bennett (a); schema che illustra la scomposizione dovuta alla trazione esercitata dall’abduttore lungo del pollice (AlP) sul frammento distale (b). 

Quadro clinico e radiografico 


  • Il quadro clinico delle fratture della mano è caratterizzato dalla presenza di dolore e tumefazione locale, a cui si può associare una deformità più o meno evidente, in particolare a livello falangeo. 
  • Come in tutte le fratture, la diagnosi è essenzialmente radiografica e deve utilizzare proiezioni ortogonali rispetto al segmento esaminato; la mancata esecuzione di tali proiezioni può causare gravi errori diagnostici (Figura 37). A livello del metacarpo le ossa sono sovrapposte nella proiezione laterale, che pertanto è di scarsa utilità e può essere sostituita dalle due proiezioni oblique. 
  • Nelle fratture esposte, che a livello della mano sono frequenti, è importante l’esplorazione della ferita per identificare e trattare ogni lesione associata di tendini, nervi o arterie. 

Figura 37

Figura 37: Frattura misconosciuta della base di F2 del IV dito. radiografie eseguite al momento del trauma e refertate negative (a). Proiezioni mirate eseguite dopo 2 mesi per il persistere della sintomatologia: è evidente una frattura-lussazione con avanzati fenomeni riparativi (í) (b). 

Terapia 


  • Queste fratture possono avere conseguenze gravi dal punto di vista funzionale, sia in caso di viziosa consolidazione sia in caso di rigidità articolare, favorita dall’edema e dalle aderenze dei tendini al periostio a livello del focolaio di frattura. Pertanto, il trattamento è mirato non solo alla consolidazione in posizione anatomica, ma anche al recupero articolare più precoce possibile. 
  • Per quanto riguarda la riduzione, essa deve essere anatomica nelle fratture articolari per ridurre il rischio di evoluzione artrosica.
    Nelle fratture extrarticolari una deformità residua sul piano sagittale può essere ben tollerata sul piano funzionale in alcune sedi; è necessario considerare la possibile scomposizione angolare, longitudinale (Figura 38a) e rotatoria. 
    • Nel I osso metacarpale un’angolazione palmare fino a 20° è compensata dall’ampia mobilità a livello trapezio-metacarpale; anche nel IV e V metacarpale è tollerata un’angolazione rispettivamente di 20° e 30°. Al contrario, nei metacarpali fissi anche un’angolazione volare di pochi gradi può essere mal sopportata. Per quanto riguarda le falangi, il limite tollerato per l’angolazione sul piano sagittale è minimo in quanto può provocare uno squilibrio tendineo con ripercussioni sulla funzione della catena digitale. 
    • L’accorciamento a livello metacarpale è tollerabile dal punto di vista funzionale se contenuto entro 4-5 mm; ciò provoca peraltro un’alterazione dell’aspetto della mano per l’arretramento della testa metacarpale.
    • La deformità rotatoria di queste fratture deve essere sempre corretta. Infatti, essa altera l’asse di rotazione delle articolazioni a valle, quindi una rotazione di soli 5° di una frattura metacarpale determina un accavallamento delle dita in flessione pari a 1,5 cm a livello dell’apice delle dita. 
  • Va precisato che le considerazioni sui limiti di tollerabilità della scomposizione di queste fratture devono essere adattate al singolo paziente. Le richieste funzionali della mano sono estremamente diverse da caso a caso e un accorciamento di pochi millimetri può essere per esempio invalidante per un musicista o per uno sportivo professionista. Inoltre, le richieste dei pazienti tengono sempre più spesso in attenta considerazione il risultato estetico e ciò può influenzare la scelta del trattamento. La maggior parte di tali fratture può essere trattata con la terapia conservativa. 
  • L’immobilizzazione deve avvenire con il polso esteso di 30°, le articolazioni metacarpo-falangee flesse di 70° e le interfalangee estese, immobilizzando anche il raggio adiacente alla frattura. 
  • La mobilizzazione deve essere iniziata precocemente senza attendere l’evidenza radiografica della consolidazione, ma confidando nella stabilità che il callo fornisce già nel corso della terza settimana di trattamento. 
  • Le indicazioni chirurgiche includono le fratture articolari, le fratture nelle quali è impossibile ottenere una riduzione accettabile, le fratture instabili dopo riduzione incruenta, le fratture esposte, con lesioni associate dei tessuti molli o perdita di sostanza ossea, le fratture multiple e quelle in pazienti politraumatizzati. 
  • Le metodiche chirurgiche sono molteplici e presentano indicazioni diverse in funzione dell’estrema varietà anatomica di queste fratture. Per l’osteosintesi possono essere utilizzati fili di Kirschner, viti libere (Figura 38b), placche e fissatori esterni. 

Figura 38

Figura 38: Frattura diafisaria spiroide del IV osso metacarpale. radiografia preoperatoria che mostra l’accorciamento del IV raggio (a); controllo dopo riduzione e osteosintesi con viti: la lunghezza del segmento appare ripristinata (b). 

18 di 20 Domande

Paziente di 9 mesi con pianto inconsolabile e vomito. Quale alterazione e' presente nella seguente RX addome?

product image













La risposta corretta è la D.         
L’alterazione presente al RX addome del paziente del caso clinico è la presenza di patologici livelli idroaerei + marcato pneumoperitoneo. Infatti, il referto mostra: Diffusa patologica sovradistensione di molteplici anse intestinali, sia tenuali che coliche, con apprezzabilità di significativi livelli idroaerei prevalentemente nei quadri addominali inferiori, ove si associa marcato pneumoperitoneo. Il quadro appare  suggestivo per occlusione intestinale con perforazione”.

  • La radiografia addominale rappresenta spesso un esame di primo livello nella diagnosi di dolore addominale per indagare la patologia gastrointestinale, in virtù del fatto che è un esame ampiamente disponibile, poco costoso e di facile esecuzione anche in pazienti non collaboranti.
  • I suoi svantaggi sono rappresentati dalla bassa specificità e da un’eccessiva soggettività di interpretazione.

Indicazioni


  • Ricerca di aria libera in addome (pneumoperitoneo o retropneumoperitoneo): oltre all’apprezzabilità della falce di aria sottodiaframmatica destra, si possono apprezzare dei segni specifici suggestivi per tale diagnosi quali il “segno del fegato luminoso” se l’aria si raccoglie anteriormente al fegato, abbiamo il “segno del triangolo luminoso”se l’aria si raccoglie tra le anse intestinali, ecc;
  • presenza di livelli idro-aerei patologici, sovradistensione delle anse e rappresentazione della cornice colica, segni suggestivi di un’occlusione intestinale;
  • ricerca di corpi estranei;
  • valutazioni litiasi vie urinarie;
  • esami contrastografici per transito (per valutazione esofago-gastrica o clisma del colon ad esempio).

Tecnica di esame


  • Paziente collaborante:
    • PA in ortostatismo: per valutare la presenza di livelli idro-aerei patologici e gas libero nella cavità addominale;
    • AP supina: per valutare la distribuzione di gas nelle anse intestinali ed il loro stato di distensione;
    • Proiezioni accessorie: AP prona.
  • Paziente non collaborante:
    • AP supina: per valutare la distribuzione di gas nelle anse intestinali ed il loro stato di distensione;
    • LL supina con tubo a bandiera: per valutare la presenza di livelli idro-aerei patologici;
    • LL su fianco sinistro (su fianco sinistro per una questione di frequenza di sede di perforazione gastroduodenale, perché per motivi anatomici l’aria va verso il fegato che quindi si vede meglio): per valutare la presenza di gas libero nella cavità addominale;
    • PA in decubito prono.
  • In entrambi i casi l’esame va sempre corredato di un Rx torace che permette di valutare patologie associate misconosciute (ad esempio uno pneumotorace).

Studi contrastografici


  • Per gli studi radiografici addominali vengono usati gli Mdc fondamentalmente per due scopi: per opacizzare il tubo digerente al fine di osservarne il decorso e/o il contenuto (es. difetti di riempimento, anormalità del contorno come ad esempio in caso di perforazione, ecc.) e per esaltare il contrasto fra tessuto normale e patologico.
  • I Mdc possono presentare un assorbimento inferiore o superiore rispetto agli organi in cui vengono introdotti e perciò vengono distinti in “negativi” e” positivi”:
    • i Mdc negativi o radiotrasparenti sono fondamentalmente riconducibili alle sostanze gassose quali CO2 che hanno densità e numero atomico bassi (come nel corso degli esami a doppio contrasto del tubo gastroenterico);
    • i Mdc positivi o radiopachi posseggono un più elevato numero atomico determinando così una minore penetrabilità dei raggi X attraverso gli organi in cui vengono introdotti. Essi possono essere divisi in baritati (contenenti BaSO4) e iodati (idrosolubili ed alta osmolarità).
  • Il BaSO4 è insolubile nell’acqua e nei liquidi organici e quindi, quando viene ingerito od introdotto per via rettale o attraverso un sondino nel tubo gastro-intestinale, non è assorbito ed è facilmente eliminato. Esso possiede una elevata radiopacità, una buona tollerabilità, una assente azione farmacologica ed una rapida e totale eliminazione. Il BaSO4 deve essere  puro e può essere usato insieme ad una polverina che produce aria al fine di ottenere la tecnica a “doppio contrasto” con le pareti del viscere verniciate di sospensione baritata ed il lume del viscere distesa da sostanze gassose al fine di consentire di evidenziare i più fini rilievi di superficie, con una visione finale quasi tridimensionale del viscere. L’uso del bario è controindicato nel sospetto di perforazione di viscere, poiché il bario indurrebbe una peritonite chimica causando aderenze secondarie successive; in questi casi deve essere somministrato Mdc iodato idrosolubile, anche se rispetto al bario ha una minore capacità di creare contrasto e, ovviamente, non permette l’esecuzione di un esame a doppio contrasto. Questo Mdc iodato idrosolubile è a sua volta controindicato nei pazienti con anamnesi positiva per reazioni allergiche ai Mdc iodati e nei pazienti a rischio di aspirazione di Mdc, nei quali  l’eventuale aspirazione di mezzo di contrasto iodato potrebbe provocare Edema polmonare e/o polmoniti chimiche.
  • Lo studio radiologico del tubo digerente viene solitamente distinto in studio delle prime vie digestive, che comprende l’esofago, lo stomaco ed il duodeno, nello studio del piccolo intestino, che comprende il digiuno e l’ileo, e del grosso intestino.
  • L’indagine radiologica delle prime vie digestive può essere condotta o per lo studio dei disordini funzionali, ed in questo caso si impiega una soluzione baritata, osservando in scopia e video-registrando il transito, o per la ricerca di lesioni organiche, come diverticoli, ulcere, stenosi e tumori, utilizzando la  metodica a doppio contrasto.
  • Lo studio radiologico dell’intestino tenue viene condotto con il clisma seriato o il clisma a doppio contrasto: previa adeguata toilette intestinale, il Mdc baritato viene somministrato direttamente nel piccolo intestino dopo aver posizionato un sondino naso-duodenale oltre l’angolo duodeno-digiunale del Trietz. Dopo il bario, che vernicia la mucosa del tenue, viene introdotto aria o metilcellulosa, per ottenere l’effetto a doppio contrasto. L’indagine è più invasiva ma presenta maggiore sensibilità. I vantaggi del clisma del tenue sono: una panoramicità dell’intero intestino, un’ottimale distensione delle anse, la possibilità di esplorare le anse sovrapposte grazie alla loro trasparenza, la visione diretta delle strutture anatomiche e patologiche. Le indicazioni all’esecuzione di un clisma del tenue a doppio contrasto sono: sospette ostruzioni, la ricerca di lesioni alla base di un sanguinamento, le possibili cause di una diarrea o di un malassorbimento, possibili tumori, eventuali localizzazioni di un Crohn.
  • Per lo studio radiologico del colon o grosso intestino si esegue il clisma a doppio contrasto: le indicazioni per la sua esecuzione sono la valutazione di sanguinamenti gastrointestinali, sospetti cancri o polipi, diverticoli, ostruzioni coliche, malattie infiammatorie dell’intestino. Previa adeguata toilette intestinale, viene introdotta una sonda rettale facendo defluire circa 500 ml di sospensione baritata nel colon, che dopo aver verniciato la mucosa, con tecnica di sifonaggio si fa riuscire, per poi insufflare aria fino ad ottenere un doppio contrasto dell’ultima ansa ileale. In età pediatrica il clisma del colon può svolgere oltre un ruolo diagnostico anche terapeutico in caso di  intussuscezione colo-colica od ileo-colica che può risolversi con spinta della soluzione baritata.

Immagine 01


Immagine 01. RX diretta dell’addome in proiezione PA in ortostatismo mostrante una falda di aria libera in sede sottodiaframmatica destra suggestiva per perforazione.

Immagine 02


Immagine 02. RX diretta dell’addome in proiezione PA in ortostatismo mostrante la presenza di patologici livelli idroaerei suggestivi per occlusione intestinale.

Immagine 03


Immagine 03. Esame con tecnica a doppio contrasto per lo studio dello stomaco mostrante una formazione polipoide gastrica aggettante nel lume.

Immagine 04


Immagine 04. Clisma mediante sondino gastro-intestinale per lo studio del tenue.

19 di 20 Domande

Paziente di 79 anni con febbre. Quale alterazione e' presente nella seguente RX torace?

product image













La risposta corretta è la E.          
L’alterazione presente al RX torace del paziente del caso clinico è una polmonite . Infatti, il referto mostra: “Disomogenea ipodiafania parenchimale al campo polmonare superiore di destra, di verosimile natura flogistica. Non evidenza di alterazioni parenchimali a sinistra né di versamento pleurico bilateralmente. Ombra cardiaca nei limiti di norma”.


  • La Polmonite è un processo flogistico acuto a carico del parenchima polmonare, solitamente determinato da cause infettive, che si determina per la presenza di materiale, di solito purulento, che riempie gli alveoli.

Classificazione


  • Le polmoniti possono essere classificate dal punto di vista:

Caratteristiche radiologiche


  • L’esame fondamentale è tuttora la RX del torace nelle due proiezioni, allo scopo di determinare se è presente una Polmonite infettiva e pertanto di verificare se il sospetto clinico avanzato sia fondato o meno. La normalità del RX di norma esclude l’ipotesi di Polmonite infettiva.
  • La Radiografia del torace inoltre può fornire diagnosi alternative, evidenziare eventuali  complicanze o sequele relate alla Polmonite (es. ascesso, pleurite) e verificare l’efficacia della terapia.
  • La TC del torace ha maggiore sensibilità e dovrebbe essere riservata nei casi dubbi, nel fondato sospetto di polmoniti interstiziali (es. da Covid-19) e nel sospetto / caratterizzazione delle complicanze.

Polmonite batterica


  • La Polmonite batterica (piogenica) è la forma più comune insieme a quella virale ed è una delle principali cause di morbilità e mortalità a livello globale.

Presentazione clinica

  • La Polmonite batterica si manifesta solitamente con febbre, tosse produttiva, espettorato purulento e/o striato di sangue.

Patologia

  • La Polmonite batterica può essere primitiva, secondaria a un’infezione virale o da coinfezione con una Polmonite virale.
  • Sono una causa comune di Polmonite acquisita in comunità (CAP) e di Polmonite nosocomiale.
  • Nella Polmonite lobare l’agente patogeno raggiunge gli spazi aerei distali e da qui, dove inizia il processo infettivo, si diffonde sotto forma di essudazione da alveolo ad alveolo passando attraverso i pori di Kohn ed altre connessioni fra gli spazi aerei.
  • Nella broncoPolmonite il danno iniziale è a carico dei bronchi e bronchioli, per poi diffondersi agli alveoli circostanti.

Eziologia

  • I batteri tipici che causano la Polmonite batterica sono:
    • Streptococcus pneumoniae (la causa più comune di CAP);
    • Stafilococcus Aureus;
    • Streptococco di gruppo A;
    • Polmonite da Klebsiella (Klebsiella pneumonia);
    • Haemophilus influenzae;
    • Moraxella catarrhalis;
    • anaerobi;
    • gram-negativi.

Caratteristiche radiologiche

  • La Radiografia del torace e la TC non sono in grado di differenziare la Polmonite batterica da quella non batterica con certezza, ma possono dare delle informazioni importanti di imaging per differenziare le due diverse forme.
  • Talvolta c’è anche una grande sovrapposizione di caratteristiche di imaging con processi non flogistici (es. atelettasia polmonare).
  • La Polmonite batterica produce tipicamente opacità polmonari focali segmentali (cioè broncopolmonite) o lobari (cioè Polmonite lobare). Si manifesta pertanto con aree di consolidamento parenchimale a chiazze o più estese con o senza Broncogramma aereo contestuale.

Complicanze

  • Le complicanze più comuni per la Polmonite batterica sono:
    • cavitazione;
    • ascesso polmonare;
    • pneumatocele;
    • versamento pleurico;
    • empiema.

Polmonite virale


  • Possono essere causati da un gran numero di agenti virali:
  • virus a RNA (ad esempio):
    • orthomyxoviridae (Polmonite H1N1);
    • paramyxoviridae (Polmonite parainfluenzale HPIV);
    • pneumoviridae (virus respiratorio sinciziale);
    • morbillo;
    • orecchioni;
    • coxsackievirus;
    • echovirus;
    • enterovirus;
    • coronaviridae (SARS, MERS-CoV, COVID-19);
    • picornaviridae;
    • rinovirus.
  • virus a DNA (ad esempio):
    • adenovirus;
    • herpesviridae (virus dell’herpes simplex, citomegalovirus, virus della varicella-zoster);
    • Virus di Epstein-Barr (EBV);
    • papillomavirus umano (HPV);
    • parvoviridae.

Caratteristiche radiologiche

  • La Radiografia del torace e la TC soprattutto, mostrano  come reperti classici un ispessimento dell’interstizio bilaterale ( soprattutto peribronchiale), aree a vetro smerigliato, aree a crazy-paving e infiltrati interstiziali che, in particolare nei bambini, a causa delle loro vie aeree di piccolo calibro, possono esitare in aree di atelettasia o di intrappolamento aereo.
  • A volte si può sviluppare anche un consolidamento dello spazio aereo o un’emorragia.
  • I risultati di imaging da soli possono orientare verso la diagnosi di un tipo di Polmonite piuttosto che un’altra (es. batterica vs virale), ma non sono abbastanza specifici per la diagnosi definitiva del tipo di Polmonite né tantomeno per differenziare con certezza di che tipo di Polmonite virale si tratti.

Polmonite micotica


  • Le polmoniti fungine comprendono un ampio spettro di infezioni legate a miceti. Tendono a colpire particolarmente gli individui immunocompromessi.
  • Questi includono:
    • aspergillosi polmonare: infezione polmonare da aspergillo considerata la più importante negli individui immunocompromessi (aspergilloma o aspergillosi saprofita/non invasiva è la forma più comune vista radiograficamente, aspergillosi broncopolmonare allergica, aspergillosi invasiva);
    • candidosi polmonare;
    • istoplasmosi polmonare;
    • blastomicosi polmonare;
    • criptococcosi polmonare;
    • infezione da Pneumocystis jirovecii (soprattutto nei pazienti con AIDS).

Caratteristiche radiologiche

  • Dal punto di vista radiologico si possono manifestare in forma eterogenea, meglio apprezzabile all’esame TC del torace, con aree di ground-glass, consolidamenti, ispessimento interstiziale, escavazioni, ecc.
  • Ci sono poi alcuni pattern specifici come nel aspergilloma che può essere visto come una massa, tipicamente sferica o ovoidale, all’interno di una cavità; l’aria intorno all’aspergilloma assume una forma a mezzaluna, chiamata segno di Monod , che è distinta dal segno “air crescent sign” dell’aspergillosi invasiva.

Immagine 01


Immagine 01. Rx torace mostrante un’area di consolidamento parenchimale al campo medio di destra da riferire a polmonite.

Immagine 02


Immagine 02. TC Torace mostrante area di consolidamento parenchimale destra da riferire a Polmonite lobare.

Immagine 03


Immagine 03. Rx torace mostrante bilateralmente, soprattutto al campo polmonare medio di destra, un diffuso ispessimento dell’interstizio polmonare con alcune areole di impegno alveolare da riferire in prima ipotesi a Polmonite interstiziale.

Immagine 04


Immagine 04. TC Torace mostrante bilateralmente multiple areole di ground-glass da riferire a Polmonite interstiziale.

20 di 20 Domande

Paziente di 59 anni caduto dalla bicicletta. Quale alterazione e' presente nella seguente RX polso?

product image













La risposta corretta è la D.         
L’alterazione presente al RX polso del paziente del caso clinico è la presenza di frattura del radio ed ulna. Infatti, il referto mostra: “Frattura composta dell’epifisi distale del radio con interessamento dello stiloide radiale associata a frattura dello stiloide ulnare. Non evidenza di rime di frattura a carico dei restanti segmenti ossei in esame”.

Clavicola 


  • Le fratture della clavicola sono tra le più frequenti in assoluto e si osservano in tutte le età, con un’incidenza particolarmente elevata nei bambini e nei giovani adulti. Inoltre, sono una delle più comuni lesioni rilevate alla nascita, per traumatismi legati al parto. 
  • La clavicola, struttura scheletrica di collegamento tra il cingolo scapolare e lo scheletro assiale, mostra una spiccata tendenza alla guarigione spontanea: si ritiene che tali capacità riparative siano correlate sia alle caratteristiche ontogenetiche della clavicola (formazione attraverso un processo di ossificazione membranosa) sia alle condizioni anatomiche locali (numerose inserzioni muscolari con ricca vascolarizzazione). 
  • Il meccanismo di lesione può essere diretto, soprattutto per le fratture delle estremità, ma è più frequentemente indiretto. La caduta sulla spalla determina una trasmissione mediale di forze che, producendo sollecitazioni tangenziali e angolari sulla curvatura a S della clavicola, ne provoca la frattura. 

Classificazione 


  • Il criterio classificativo si basa sulla sede del focolaio di frattura e distingue: 
    • fratture del terzo medio (circa l’80% dei casi); 
    • fratture del terzo laterale (circa il 15%); 
    • fratture del terzo mediale (meno del 5%). 
    • Le fratture del terzo laterale sono a loro volta differenziate in due tipi principali a seconda dell’entità della scomposizione, condizionata dall’inserzione (sul frammento mediale o laterale) e dall’integrità dei legamenti coraco-claveari. 

Quadro clinico 


  • La diagnosi clinica delle fratture scomposte della clavicola non pone particolari problemi in virtù della posizione superficiale dell’osso. Nelle più comuni fratture al terzo medio, il frammento mediale appare dislocato superiormente ed è palpabile agevolmente al di sotto della cute tesa, mentre il frammento laterale tende a spostarsi verso il basso e medialmente (per effetto del peso del braccio e della trazione da parte del grande pettorale). L’atteggiamento di difesa del paziente è caratterizzato dal sostegno dell’arto leso con la mano controlaterale e dall’inclinazione del capo verso la lesione, al fine di detendere lo sternocleidomastoideo. 
  • Tali segni sono spesso assenti nel bambino, nel quale le fratture sottoperiostee “a legno verde” mantengono una normale configurazione dell’osso. 
  • L’indagine anamnestica e la palpazione locale possono indirizzare la diagnosi, che dovrà essere confermata dall’esame radiografico. 

Diagnostica per immagini 


  • Una semplice proiezione antero-posteriore è di regola sufficiente per definire la rima di frattura (trasversa, pluriframmentaria ecc.) e la scomposizione dei frammenti sul piano frontale, ma molto spesso non permette di apprezzare lo spostamento dei frammenti sul piano orizzontale. Per questo motivo è consigliata l’esecuzione di radiogrammi con un’inclinazione del raggio di 45° in senso cranio-caudale e viceversa. 

Complicanze 


  • Le complicanze immediate sono rare, ma potenzialmente molto gravi: 
    • lesioni pleuro-polmonari, con Pneumotorace o emotorace, in associazione a fratture costali; 
    • lesioni vascolari, in particolare a carico della vena succlavia; 
    • lesioni del plesso brachiale, quasi costantemente associate a lesione della vena succlavia.
  • Le complicanze tardive possono essere causa di insoddisfazione dei pazienti, sebbene le conseguenze funzionali siano trascurabili: 
    • pseudoartrosi, più spesso osservate nei fumatori; 
    • viziosa consolidazione, con presenza di un callo osseo esuberante che è responsabile di un inestetismo (Figura 01).

Terapia 


  • Nei neonati non è necessario alcun trattamento: la frattura guarisce in pochi giorni e si assiste al rimodellamento dell’osso in pochi mesi. Anche nei bambini non vi sono particolari problematiche terapeutiche grazie alla spiccata tendenza alla guarigione spontanea della clavicola: un periodo di riposo funzionale per 2-3 settimane con tutela in tasca reggibraccio è di regola sufficiente a garantire la guarigione. 
  • Negli adulti il più comune trattamento resta quello conservativo, con l’impiego di tutori per l’arto superiore o l’applicazione di bendaggi a 8 in trazione, nel tentativo di ripristinare l’allineamento dei frammenti e la lunghezza dell’osso. 
  • Il ricorso alla terapia chirurgica si rende necessario quando la scomposizione dei frammenti è grave (con scarse possibilità di consolidazione), in caso di esposizione della frattura e in presenza di complicanze. Una volta eseguita la riduzione a cielo aperto, l’osteosintesi può essere praticata: 
    • con infibulo metallico endomidollare 
    • con placca e viti (Figura 02)

Figura 01

Figura 01: Viziosa consolidazione di frattura della clavicola destra trattata in modo conservativo. Sono apprezzabili il callo osseo esuberante, la prominenza sottocutanea del frammento mediale e l’accorciamento dell’osso per accavallamento dei frammenti. 

Figura 02

Figura 02: Frattura scomposta pluriframmentaria della clavicola sinistra (a) e quadro radiografico dopo intervento di riduzione e osteosintesi con placca e viti (b). 

Scapola 


  • La particolare mobilità della scapola e la protezione offerta dalle masse muscolari che la circondano rendono ragione della bassa frequenza di fratture in questa sede scheletrica, fatta eccezione per quelle che interessano il margine glenoideo in occasione di lussazioni della spalla. L’elevata incidenza di lesioni associate (traumi vertebrali, Fratture costali e contusioni polmonari, lesioni del plesso brachiale ecc.) è correlata alla violenza dei traumatismi necessari per produrre fratture scapolari. 

Classificazione 


  • Le fratture della scapola sono suddivise in base a un criterio anatomico. 
    • Fratture della glena (articolari): porzioni più o meno ampie del margine glenoideo anteriore possono distaccarsi a seguito di lussazione traumatica della spalla, condizionando l’insorgenza di un quadro di sublussazione statica o di instabilità se non trattate chirurgicamente (Figura 03). Si possono anche osservare fratture articolari della glena in assenza di lussazione, con interessamento di porzioni più centrali della superficie articolare: in questo caso il ricorso alla terapia chirurgica è raro. 
    • Fratture del collo: le fratture extrarticolari, seppure scomposte, sono di solito trattate in modo conservativo. In caso di concomitante frattura della clavicola si può osservare una particolare instabilità del collo scapolare (floating shoulder) che rende necessaria la terapia chirurgica. 
    • Fratture del corpo: sono quelle con la maggiore incidenza di lesioni associate. Possono presentare un alto grado di scomposizione e comminuzione, ma solo la presenza di frammenti che interferiscono con il normale movimento scapolo-toracico può rappresentare un’indicazione per il trattamento chirurgico. 
    • Fratture delle apofisi (acromion e coracoide): sono rare e possono verificarsi in particolari condizioni. Per l’acromion, con le caratteristiche di fratture da stress, in associazione a rotture massive della cuffia dei rotatori di vecchia data per persistente contatto e attrito con la testa omerale risalita. Per la coracoide, come lesioni da strappamento per contrazioni violente del bicipite brachiale o per lussazioni acromio-claveari senza rottura dei legamenti coraco-claveari. 

Figura 03

Figura 03: frattura della porzione anteriore della glena (page258image61892560) con sublussazione anteriore della testa omerale. Proiezione antero-posteriore sul piano della scapola (a). Proiezione ascellare (b). 

Quadro clinico 


  • Il quadro clinico è aspecifico, con dolore e impotenza funzionale della spalla, che appare atteggiata in adduzione e rotazione interna per difesa antalgica. In caso di traumatismo violento, l’esame deve essere rivolto alla ricerca di eventuali lesioni associate. 

Diagnostica per immagini 


  • L’esame radiografico include diverse proiezioni (antero- posteriore, antero-posteriore sul piano della scapola, ascellare, laterale della scapola) per valutare le differenti porzioni scapolari. Il ricorso alla TC è quasi sempre necessario per meglio definire le fratture di glena e collo. 

Terapia 


  • Il trattamento è più spesso conservativo, con tutela dell’arto superiore in tasca reggibraccio. La riabilitazione deve essere intrapresa precocemente, a circa 2 settimane dal trauma e, una volta ottenuta l’attenuazione del dolore, con una graduale mobilizzazione della spalla al fine di prevenire l’insorgenza di rigidità articolare. Le fratture del margine glenoideo anteriore associate a lussazione della spalla richiedono invece l’osteosintesi del frammento distaccato con viti, per evitare la comparsa di gravi quadri di instabilità o sublussazione statica. 
  • Una complicanza tardiva delle fratture articolari della scapola è rappresentata dall’artrosi post-traumatica della spalla: questa tende a manifestarsi in tempi più lunghi rispetto a quanto avviene, per lesioni analoghe, nelle articolazioni sottoposte al carico (anca, ginocchio, caviglia). 

Omero prossimale 


  • Le fratture dell’estremo prossimale dell’omero includono le lesioni scheletriche localizzate al di sopra della zona di inserzione del muscolo grande pettorale. Come nelle altre ossa lunghe, la metaepifisi omerale è quasi del tutto costituita da tessuto osseo spongioso, capace di garantire una rapida consolidazione dei frammenti in caso di reciproco contatto. Questo aspetto le distingue in modo netto dalle lesioni localizzate al di sotto del collo chirurgico, nelle quali viene interrotto l’osso corticale diafisario. 
  • La maggiore incidenza di queste fratture si osserva in età avanzata, a seguito di traumi a bassa energia (meccanismo indiretto per cadute accidentali), poiché l’Osteoporosi ne rappresenta il principale fattore predisponente. Lesioni causate da traumatismi ad alta energia tendono ad assumere caratteristiche peculiari, quali una maggiore scomposizione, comminuzione e/o l’estensione in sede diafisaria. 

Classificazione 


  • Tra le classificazioni proposte, lo schema a 4 frammenti, ideato da Codman negli anni Trenta e perfezionato da Neer negli anni Settanta, è ancora oggi quello più diffusamente utilizzato. Esso si basa su due concetti fondamentali: 
    • il limite di scomposizione della frattura, consistente in una diastasi tra i frammenti superiore a 1 cm o in una loro angolazione superiore a 45°; 
    • la presenza di 4 frammenti principali: la testa omerale, le due tuberosità (trochite e trochine) e la diafisi a livello del collo chirurgico. 
  • In base a tali criteri, la maggior parte delle fratture dell’omero prossimale sono classificate come composte, mentre le lesioni scomposte assumono configurazioni diverse a seconda del numero e della localizzazione delle rime di frattura. Ai possibili quadri di fratture a 2, 3 e 4 frammenti (Figura 04), si aggiungono le fratturelussazioni e le fratture articolari da compressione o da separazione (split) della testa omerale. 
  • La lesione di più frequente osservazione è la frattura del collo chirurgico, seguita da quella del trochite (spesso associata a lussazione della spalla).
    La scomposizione dei frammenti è influenzata, oltre che dalle forze agenti al momento del trauma, anche dall’azione delle strutture miotendinee che si inseriscono a livello dell’omero prossimale. 

Figura 04

Figura 04: Quadro radiografico di fratture scomposte dell’omero prossimale (i numeri identificano i frammenti): frattura del collo chirurgico (a); frattura del trochite (b); frattura a 3 parti impattata in valgo (c); frattura a 3 parti con diastasi dei frammenti (d); frattura a 4 parti (e). 

Quadro clinico 


  • Dolore, tumefazione (evidente nei soggetti magri) e crepitazione ossea alla cauta mobilizzazione della spalla sono i segni da rilevare nel sospetto di frattura dell’omero prossimale; l’esame clinico deve includere un’attenta valutazione dello stato neurologico e vascolare. Nelle 24-48 ore successive al trauma si rende evidente un vasto ematoma sottocutaneo lungo l’arto superiore e talvolta anche in regione pettorale. 

Diagnostica per immagini 


  • Se il riconoscimento della lesione all’esame radiografico non pone particolari problemi, altrettanto non si può dire per il suo corretto inquadramento classificativo, aspetto fondamentale per un adeguato approccio terapeutico.
    È necessario sottolineare l’importanza di eseguire radiogrammi in proiezioni diverse, tenendo in considerazione che la spalla offre la possibilità di essere esaminata su tre piani ortogonali: antero-posteriore, ascellare e laterale (la cosiddetta trauma series). L’esecuzione di queste proiezioni richiede la mobilizzazione della spalla, che tuttavia non risulta problematica se eseguita con la dovuta cautela. Eventuali difficoltà nella conduzione dello studio radiografico possono essere ovviate con il ricorso alla TC, che consente una buona definizione dei rapporti tra i diversi frammenti omerali grazie alle ricostruzioni tridimensionali. 

Complicanze 


  • Le lesioni vascolo-nervose rappresentano le rare complicanze immediate. Le strutture maggiormente a rischio sono: 
    • l’arteria ascellare, in genere lesionata nel punto di emergenza della circonflessa anteriore; 
    • il nervo ascellare, soprattutto nel caso di fratture-lussazioni. 
  • Le complicanze tardive, ben più frequenti, includono: 
    • rigidità articolare, spesso conseguente a immobilizzazioni prolungate e/o a programmi riabilitativi inadeguati; 
    • viziosa consolidazione, con sovvertimento della normale Anatomia della spalla e compromissione funzionale più o meno dolorosa (Figura 05a); 
    • pseudoartrosi, infrequenti e localizzate al collo chirurgico; sono invalidanti per la perdita della mobilità attiva della spalla (Figura 05b);
    • necrosi asettica della testa omerale, pressoché inevitabile nelle fratture a 4 parti. 

Figura 05

Figura 05: Complicanze tardive delle fratture dell’omero prossimale. Viziosa consolidazione con varismo e rotazione posteriore della testa omerale (a). Pseudoartrosi del collo chirurgico (b). 

Terapia 


  • Il trattamento delle fratture composte, anche se pluriframmentarie, non pone particolari problemi in considerazione dei tempi rapidi di consolidazione. La terapia di queste lesioni consiste nell’immobilizzazione in tutore per 2-3 settimane, seguita da un precoce programma riabilitativo volto al recupero dell’articolarità della spalla. Nelle fratture scomposte, il ricorso al trattamento chirurgico si rende necessario quando la dislocazione dei frammenti è tale da fare presagire uno scarso risultato clinico-funzionale. Nelle fratture a 2 e 3 parti, la riduzione e l’osteosintesi possono essere praticate con tecniche diverse, talvolta di difficile esecuzione: 
    • riduzione a cielo chiuso e fissazione percutanea con fili di Kirschner o inchiodamento endomidollare con tecnica mininvasiva (Figura 06a): queste metodiche non comportano l’esposizione del focolaio di frattura e pertanto non interferiscono sul processo di guarigione biologica, favorendo una rapida consolidazione dei frammenti; 
    • riduzione a cielo aperto e osteosintesi con placca e viti: con questa tecnica, pur allungando il tempo di consolidazione della frattura, si mira a una migliore riduzione dei frammenti. Viene adottata in prevalenza nei soggetti giovani, in cui la buona qualitàdell’osso offre un solido ancoraggio ai mezzi di sintesi e una fissazione stabile. 
  • Le fratture a 4 parti, comportando un elevato rischio di necrosi della testa omerale, sono preferibilmente trattate con l’impianto di una protesi parziale di spalla (Figura 06b) o con una protesi inversa nei pazienti sopra i 75 anni. Un tentativo di riduzione e osteosintesi è giustificato nei pazienti al di sotto dei 50 anni. 

Figura 06

Figura 06: Esempi di trattamento chirurgico di fratture dell’omero prossimale. Frattura a 2 parti (collo chirurgico) trattata con chiodo endomidollare bloccato (a) e frattura a 4 parti trattata con l’impianto di una protesi parziale di spalla (b). 

Diafisi omerale 


  • Le fratture della diafisi omerale conseguono spesso a traumi ad alta energia (incidenti stradali, urti violenti ecc.) e la loro incidenza è più elevata negli individui adulti. Il meccanismo di lesione condiziona la configurazione della rima di frattura: 
    • trasversa, obliqua o comminuta nei traumi diretti; 
    • obliqua o spiroide nei traumi indiretti, rispettivamente per sollecitazioni in flessione e torsione. 

Classificazione 


  • Queste lesioni sono classificate in base ai criteri comuni a tutte le fratture diafisarie:
    • livello di lesione (terzo prossimale, medio o distale); 
    • entità del danno scheletrico (completa o incompleta) ed eventuale scomposizione; 
    • configurazione della rima di frattura (trasversa, obliqua, comminuta ecc.); 
    • numero dei focolai (unifocale, bifocale); 
    • integrità del rivestimento cutaneo (chiusa o esposta). 

Quadro clinico e radiografico 


  • Se la frattura è scomposta, la diagnosi clinica è agevole: il braccio, tumefatto e dolente, è accorciato e/o deviato, con mobilità preternaturale e crepitazione alla mobilizzazione (da eseguire in maniera estremamente cauta!). L’esame radiografico, in due proiezioni ortogonali includendo anche la spalla e il gomito, consente di caratterizzare il tipo di frattura. 

Complicanze 


  • La più temibile complicanza delle fratture diafisarie dell’omero è la lesione del nervo radiale, che decorre addossato alla superficie posteriore dell’osso a livello della doccia di torsione. Questa complicanza si osserva nel 5-10% dei casi ed è più frequentemente associata a fratture spiroidi del terzo distale. Nella maggior parte dei pazienti il nervo è solo stirato o contuso (neuroaprassia o assonotmesi) dai frammenti di frattura, ma può anche trovarsi interposto tra questi ultimi o essere lacerato (neurotmesi); in alcuni casi la lesione si verifica più tardivamente per inglobamento o distensione da parte del callo osseo. La paralisi del radiale si manifesta con un deficit nell’estensione delle articolazioni metacarpo-falangee e del polso (“mano cadente”), e ipoestesia o anestesia sul dorso del lato radiale della mano e del I e II dito. Il recupero funzionale può richiedere mesi e deve essere monitorato con studi della conduzione nervosa ed elettromiografici. L’esplorazione chirurgica è giustificata in caso di deficit persistente a 4-6 mesi dal trauma. Altre possibili complicanze sono rappresentate dalla lesione dell’arteria brachiale (immediata) e dalla pseudo- artrosi (tardiva).

Terapia 


  • Le fratture diafisarie dell’omero possono essere trattate sia con metodi conservativi sia chirurgici, con un ampio margine di discrezionalità individuale.
    La terapia ortopedica può essere praticata immobilizzando l’intero arto superiore con un semplice bendaggio alla Desault o con apparecchio gessato toraco-metacarpale (dopo eventuale riduzione mediante trazione transolecranica). Si può anche ricorrere all’impiego di un gesso funzionale pendente, senza immobilizzazione della spalla, in cui l’allineamento dei frammenti è ottenuto sfruttando il peso dell’arto e la contenzione è affidata alla compressione esercitata sui muscoli del braccio. Tale tecnica richiede tuttavia un elevato grado di collabora- zione da parte del paziente. 
  • L’osteosintesi può essere praticata con chiodo endomidollare (Figura 07), con placca e viti, o anche con l’impiego di un fissatore esterno. 

Figura 07

Figura 07: frattura trasversa scomposta del terzo medio diafisario dell’omero sinistro, trattata mediante osteosintesi endomidollare con chiodo bloccato. Scarsa evidenza della scomposizione in proiezione antero-posteriore obliqua (a). in proiezione laterale è evidente lo spostamento anteriore del frammento prossimale (b). Quadro radiografico dopo impianto del mezzo di osteosintesi (c). 

Gomito 


  • Le fratture del gomito includono le fratture dell’estremità distale dell’omero e quelle dell’estremità prossimale di ulna e radio. Sebbene le caratteristiche epidemiologiche e le problematiche cliniche di queste lesioni siano diverse, esse sono accomunate dalle possibili ripercussioni sulla funzionalità del gomito. Questa articolazione è particolarmente soggetta a fenomeni di rigidità e la necessità di una tempestiva riabilitazione costituisce un denominatore terapeutico comune per le lesioni traumatiche che la interessano. 

Omero distale 


  • Le fratture dell’omero distale includono: 
    • fratture sovracondiloidee; 
    • fratture transcondiloidee e intercondiloidee; 
    • fratture isolate dei condili (laterale e mediale); 
    • fratture delle superfici articolari (capitulum humeri e troclea); 
    • fratture degli epicondili. 

Anatomia ossea dell’omero distale 


  • Nell’Anatomia dell’omero distale si possono riconoscere due colonne – una laterale e una mediale che supportano i rispettivi condili: ciascuna colonna consta di una porzione articolare e una extrarticolare (epi­ condilo). La superficie articolare del condilo laterale è emisferica (capitulum humeri) e si articola con il capitello radiale.
    la superficie articolare del condilo mediale è la troclea omerale, a forma di puleggia con un solco centrale delimitato da due creste, che entra in rapporto con la grande incisura sigmoidea dell’ulna. I condili presentano un’angolazione anteriore di 30° e una laterale, in valgismo, di 6-8° rispetto all’asse diafisario dell’omero.
    In sede prossimale rispetto alla troclea si trovano: 
    • la fossetta coronoidea, anteriormente, destinata ad accogliere la coronoide in flessione; 
    • la fossetta olecranica, posteriormente, che riceve l’apice dell’olecrano in estensione.
    • l’osso interposto tra le due fossette è una lamina molto sottile e costituisce la parte centrale della cosiddetta “paletta omerale”. 

Fratture sovracondiloidee 


  • Sono per definizione fratture extrarticolari che si osservano in massima parte nei bambini tra i 5 e i 10 anni, per divenire rare dopo i 15. Si ritiene che fattori anatomici peculiari di questa fascia d’età, quali la lassità legamentosa (con possibilità di iperestensione del gomito) e la struttura ossea in rimodellamento, predispongano alla lesione. 
  • La classificazione segue un criterio patogenetico e distingue: 
    • fratture da estensione (> 95% dei casi): il meccanismo traumatico è indiretto, per caduta sulla mano a gomito esteso. Il frammento distale si disloca posteriormente e viene trazionato verso l’alto dalla con- trazione del tricipite (Figura 08a); 
    • fratture da flessione (rare): il meccanismo traumatico è diretto, per urto violento posteriore a gomito flesso, e produce una dislocazione anteriore del frammento distale (Figura 08b). 
  • In base all’entità dello spostamento tra i frammenti, le fratture da estensione sono ulteriormente distinte in tre tipi: 
    • tipo I: composte; 
    • tipo II: scomposte con contatto corticale; 
    • tipo III: scomposte senza contatto; in queste fratture lo spostamento dei frammenti è variabile con possibili associazioni tra traslazioni (mediale o laterale), angolazioni (varo o valgo), rotazioni e accorciamenti (Figura 09). 
  • Il quadro clinico varia a seconda della gravità della frattura e si caratterizza per l’atteggiamento antalgico del gomito in semiflessione, l’impotenza funzionale in flesso-estensione e la deformità in caso di scomposizione. La distinzione rispetto a una lussazione di gomito può essere possibile soltanto prima della comparsa della tumefazione locale, quando i reperi ossei sono ancora apprezzabili. L’esame radiografico dirime il dubbio diagnostico e permette di caratterizzare la lesione. Le complicanze vascolo-nervose non sono rare e la loro prevenzione è in larga parte influenzata dal trattamento tempestivo delle fratture scomposte. Le strutture più frequentemente interessate sono: 
    • il nervo radiale, con la dislocazione antero-laterale del frammento prossimale; 
    • l’arteria omerale e il nervo mediano, in caso di scomposizione antero-mediale; 
    • il nervo ulnare nelle rare fratture da flessione. 
  • La sindrome ischemica di Volkmann è da considerare la complicanza più temibile delle fratture sovracondiloidee dell’omero. 
  • Altre possibili complicanze sono correlate a residue alterazioni della normale configurazione dell’omero distale e includono la limitazione del movimento (talvolta per ossificazioni eterotopiche) e le deviazioni angolari, soprattutto il gomito varo, che tuttavia rappresentano più un problema estetico che funzionale. La terapia può essere sia conservativa (riduzione e contenzione in apparecchio gessato brachio-metacarpale a gomito flesso e pronato) sia chirurgica (per lo più fissazione percutanea con fili di Kirschner), quest’ultima necessaria nelle fratture scomposte e instabili. 

Figura 08

Figura 08: i due tipi di frattura sovracondiloidea: da estensione, con spostamento posteriore del frammento distale (a); da flessione, più rara, con dislocazione dei frammenti in direzione opposta (b). 

Figura 09

Figura 09: frattura sovracondiloidea scomposta dell’omero destro, senza contatto corticale tra i frammenti (tipo iii). radiografie in proiezione antero- posteriore (a) e laterale (b). 

fratture transcondiloidee e intercondiloidee 


  • Sono fratture articolari che interessano in modo prevalente i soggetti anziani.
    Le rare fratture transcondiloidee tendono a essere accomunate a quelle sovracondiloidee, da cui si differenziano per la sede intracapsulare della rima di frattura: questa decorre lungo le superfici articolari dei condili, interessando anche le fossette coronoidea e olecranica. Nelle fratture intercondiloidee, più frequenti, si osserva la separazione dei condili l’uno dall’altro e dalla diafisi, con configurazioni a T o Y della rima di frattura (Figura 10). Per un corretto inquadramento della lesione, allo studio radiografico standard va associata l’esecuzione di una TC del gomito. Il trattamento è per lo più chirurgico, con interventi di osteosintesi, di estrema difficoltà nelle lesioni più complesse, o con la sostituzione protesica del gomito. 

Figura 10

Figura 10: frattura intercondiloidea dell’omero sinistro con configurazione a T delle rime di frattura: proiezione antero-posteriore (a); proiezione laterale (b).

Fratture dei condili 


  • Tra queste lesioni merita di essere ricordata la frattura del condilo laterale che si osserva nei bambini. Si tratta di un distacco epifisario in cui la rima di frattura, a decorso obliquo in senso latero-mediale, può interessare il nucleo di ossificazione del condilo laterale o estendersi più medialmente verso la troclea femorale. La classificazione in due tipi secondo Milch si basa appunto su questo criterio (Figura 11). Il meccanismo di lesione più comune è rappresentato dalla sollecitazione forzata in varo del gomito. 
  • La diagnosi radiografica può non essere agevole, soprattutto nei bambini più piccoli dove il condilo è poco ossificato, e un trattamento inadeguato si traduce in un’importante compromissione funzionale del gomito. 

Figura 11

Figura 11: classificazione di Milch delle fratture del condilo omerale laterale e radiografia (gomito destro) di frattura di tipo ii in un bambino di 5 anni. la presenza di ampie aree scheletriche non ancora ossificate può rendere difficile il riconoscimento e la definizione delle fratture nel bambino piccolo. 

Fratture delle superfici articolari 


  • Sono fratture rare, la più comune delle quali è quella del capitulum humeri. Il frammento osteo-cartilagineo è distaccato da una forza tangenziale trasmessa dal capitello radiale, per esempio a seguito di caduta sul gomito flesso (Figura 12). Talvolta la grandezza del frammento è sottovalutata all’esame radiografico, perché costituito in larga parte da cartilagine. L’esecuzione di una TC o di una RM del gomito permette di chiarire l’effettiva entità del danno anatomico. Come tutte le fratture articolari, il rischio di esiti funzionali sfavorevoli è elevato. 

Figura 12