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1 di 5 Domande

Un uomo di mezz’età si reca dal suo medico curante lamentando fastidiosi dolori all’emi-torace sinistro che aumentano durante l’inspirazione profonda associati a lieve dispnea e riferisce da circa 1 mese una tosse non produttiva. Non ha febbre, brividi o calo di peso. L'anamnesi del paziente è positiva per un linfoma di Hodgkin trattato 25 anni prima con chemioterapia e radioterapia. La sua P.A. è 135/85 mmHg e la F.C. è 85 bpm/min. Il suo medico curante prescrive una radiografia del torace, il cui esito è mostrato nell’immagine al di sotto. Quale delle seguenti rappresenta la causa più probabile di dolore toracico in questo paziente?

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La risposta corretta è la A.

Per il paziente del caso clinico, in base ai reperti clinico-anamnestici e alla RX del torace, la causa più probabile del dolore toracico è il tumore secondario da precedente trattamento per linfoma di Hodgkin (LH), una proliferazione maligna localizzata o disseminata di cellule del sistema linfo-reticolare, che coinvolge principalmente linfonodi, milza, fegato e midollo osseo. Deriva dalla trasformazione clonale di cellule B, con formazione delle cellule patognomoniche di Reed-Sternberg binucleate. I sintomi comprendono linfoadenopatie non dolenti, talora con febbre, sudorazioni notturne, perdita di peso non intenzionale, prurito, splenomegalia ed epatomegalia. La diagnosi viene fatta su una biopsia linfonodale. Il trattamento consiste in chemioterapia associata o meno a radioterapia e la recidiva dopo 20 anni è molto rara (risposta D errata). Al contrario, la fibrosi da radiazioni post-attinica si verifica a volte nei pazienti sottoposti a trattamenti radioterapici a livello polmonare, con solitamente dispnea, tosse non produttiva e dolore toracico, dai 3 ai 24 mesi dopo la terapia, mentre la radiografia del torace mostra solitamente opacità grossolane (risposta B errata). All’opposto, la tubercolosi, un’infezione cronica causata dal Mycobacterium tuberculosis (per il quale gli esseri umani rappresentano il principale reservoir), si contrae quasi esclusivamente per via aerea attraverso l’inalazione di particelle sospese nell’aria (droplet), contenenti il batterio. Interessa più frequentemente i polmoni con tosse, febbre progressiva, sudorazione notturna, calo ponderale, emottisi e malessere. La radiografia del torace mostra solitamente lesioni cavitarie apicali, non una massa apparentemente solida (risposta C errata). Invece, l’Aspergillus, fungo filamentoso ambientale, può causare malattie polmonari, soprattutto in pazienti immunocompromessi, che possono essere asintomatici o sviluppare emottisi, tosse, dispnea e febbre. Le infezioni focali a volte determinano un nodulo micotico (Aspergilloma), con caratteristica crescita di ife aggrovigliate, con essudato fibrinoso e poche cellule infiammatorie. La RX mostra solitamente una massa intra-cavitaria tipica, con una mezzaluna aerea nella periferia, non presente nella RX del caso clinico (risposta E errata).

2 di 5 Domande

Sulla via di ritorno verso casa, un giovane perito informatico viene coinvolto in un sinistro tra automobili ad alta velocità. Gli amici, che assistono alla scena, chiamano i soccorsi che agiscono tempestivamente e lo intubano. Viene poi trasportato d’urgenza all’ospedale dove viene assistito e valutato dall’equipe del pronto soccorso. All’arrivo il paziente si presenta ipoteso, con murmure vescicolare nella norma all’emitorace sinistro e riduzione del murmure vescicolare all’emitorace destro. Viene posizionato un drenaggio toracico a destra. All’esame obiettivo si riscontra presenza di ematomi diffusi a tutto il torace ed enfisema sottocutaneo. Poche ore dopo, la radiografia del torace mostra un accumulo di aria nello spazio pleurico e mediastinico. Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?







La risposta corretta è la E.

Il paziente del caso clinico presenta persistente pneumotorace, nonostante il posizionamento del drenaggio toracico, pneumomediastino ed enfisema sottocutaneo. Sebbene rara, la spiegazione più probabile per tali reperti radiografici e clinici è verosimilmente la perforazione tracheobronchiale secondaria al trauma toracico da impatto. Il bronco principale di destra è il più comunemente danneggiato e la diagnosi può essere confermata dalla TC ad alta risoluzione, dalla broncoscopia o dall’esplorazione chirurgica. Al contrario, i pazienti con rottura diaframmatica possono avvertire dolore addominale, dolore irradiato alla spalla, mancanza di respiro e/o vomito. Gli studi radiografici possono mostrare visceri addominali dislocati al di sopra del diaframma e/o perdita del profilo diaframmatico (risposta C errata). All’opposto, la rottura dell’esofago dopo un trauma contusivo è rara, in quanto la causa più comune è iatrogena. Tale patologia può determinare pneumomediastino, PNX e versamento pleurico (risposta D errata).

3 di 5 Domande

Una giovane donna ricoverata nel reparto di ginecologia ed ostetricia dopo un parto complicato da una rottura prematura delle membrane amnio-coriali ed un prolungato travaglio. In seconda giornata sviluppa febbre con brivido associata ad ipotensione e intenso dolore addominale che fanno sospettare un’endometrite puerperale. Il dottore effettua una RX del torace, avvia la terapia antibiotica e reidratante con 4.000 ml di soluzione salina nelle successive 24 ore, ma l’ipertermia persiste e si ottiene un lieve incremento della pressione arteriosa. Improvvisamente la paziente presenta dispnea, viene rilevata una SpO2 dell’82%, che non aumenta anche con ossigenoterapia con FiO2 del 100%.
Il dottore decide di intubarla e si eroga una FiO2 del 100%; viene rapidamente inviato in laboratorio un campione di sangue arterioso, che evidenzia PaO2 di 62 mmHg e PaCO2 di 33 mmHg. Non si rileva turgore giugulare, all’auscultazione polmonare si apprezzano crepitii diffusi bilateralmente e l’ECG mostra tachicardia sinusale. Viene effettuato un nuovo RX del torace che mostra un quadro polmonare modificato rispetto a quanto si era visto nel precedente. Sulla base dei dati forniti quale tra le seguenti è la diagnosi più probabile?

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La risposta corretta è B.

Sulla base dei dati clinico-anamnestici del caso clinico, la diagnosi più probabile per la paziente è rappresentata dalla sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), malattia acuta polmonare con grave ipossiemia refrattaria all’ossigenoterapia, che necessita di ventilazione assistita. È innescata dal danno della barriera alveolo–capillare, che determina accumulo di fluidi e insufficienza respiratoria acuta. I sintomi e segni dell’ARDS sono dispnea ingravescente di improvvisa insorgenza, crepitii diffusi bilateralmente da edema polmonare non cardiogeno, fino alla comparsa di insufficienza respiratoria. Secondo la definizione di Berlino 2012, possiede le seguenti caratteristiche:

-inizio entro una settimana dall’insulto clinico acuto, sintomi respiratori nuovi o in peggioramento;

-opacità bilaterali non spiegabili completamente con versamento, atelettasia lobare/polmonare o noduli;

-insufficienza respiratoria non spiegabile completamente con insufficienza cardiaca o sovraccarico di liquidi. È richiesta una valutazione obiettiva (per esempio, ecocardiogramma) per escludere l’edema idrostatico, se non sono presenti fattori di rischio;

-in base al valore PaO2/FiO2, valutato con PEEP o CPAP maggiore o uguale a 5, viene definita:

-l’ARDS lieve, con rapporto PaO2/FiO2 compreso fra 200 e 300;

-l’ARDS moderata, con rapporto PaO2/FiO2 compreso fra 100 e 200;

-l’ARDS grave, con rapporto PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg.

All’opposto, l’emorragia alveolare diffusa, un danno diffuso dei vasi polmonari di piccolo calibro, comporta una raccolta di sangue all’interno degli alveoli con riduzione della capacità di scambio gassoso; l’RX del torace mostra generalmente infiltrato polmonare diffuso. Tale patologia determina solitamente dispnea, tosse, febbre, emottisi e talvolta insufficienza respiratoria acuta. La maggior parte dei pazienti presenta anemia (risposta C errata).

4 di 5 Domande

Un uomo di mezz’età si presenta presso l’ambulatorio di pneumologia del Policlinico con una richiesta di visita urgente. Riferisce di soffrire di tosse produttiva con escreato di colore verdastro, febbre e dolore toracico da sei giorni. Il dottore rileva egofonia e fremito vocale tattile iper-trasmesso in corrispondenza del lobo polmonare inferiore di sinistra. Vengono quindi richiesti degli esami ematici che evidenziano una conta leucocitaria di 25.000/mm3 con il 15% di granulociti immaturi, ed un esame radiografico del torace che viene riportato di seguito. Quale tra i patogeni riportati di seguito è l’agente eziologico del disturbo presentato dal paziente?

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La risposta corretta è la B.

L’agente eziologico, causa del disturbo presentato dal paziente del caso clinico, è verosimilmente lo Streptococcus Pneumoniae, il patogeno più comune all’origine delle polmoniti acquisite in comunità nei soggetti con meno di 60 anni. In particolare, lo pneumococco è un diplococco gram-positivo, α-emolitico, aerobio, capsulato, che determina solitamente polmoniti di tipo lobare, come evidenziato alla RX del caso clinico. Dal punto di vista epidemiologico, è più probabile che il paziente abbia una polmonite da Streptococcus Pneumoniae, rispetto una polmonite da Pseudomonas, Klebsiella, Escherichia coli o Micoplasma Pneumoniae. Al contrario, lo Pseudomonas, un patogeno nosocomiale opportunista, causa infezioni polmonari soprattutto nei pazienti ospedalizzati, prediligendo quelli debilitati, immuno-compromessi o affetti da HIV e provoca raramente infezioni polmonari acquisite in comunità nei soggetti sani (risposta A errata). Invece, il Micoplasma Pneumoniae, il più comune agente eziologico della polmonite atipica primaria, causa polmonite soprattutto nella infanzia e nei giovani adulti. La RX mostra solitamente infiltrato polmonare diffuso interstiziale e non consolidamenti lobari (risposta E errata).

5 di 5 Domande

Si reca in PS una insegnante di mezza eta', lamentando improvviso dolore addominale, febbre e brividi. All'esame obiettivo del torace si apprezza una riduzione del murmure vescicolare ed ipofonesi, compatibilmente con un quadro di polmonite. La SpO2 e' del 86% in A.A., la F.C. di 102 bpm, la P.A. di 122/90 mmHg e la F.R. di 24 atti/minuto. Viene eseguita una radiografia del torace. Quale fra le seguenti e' la migliore terapia antibiotica o la migliore associazione di antibiotici da effettuare?

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La risposta corretta è la A.
In base ai reperti clinico-anamnestici e alla RX del caso clinico, la migliore terapia per la paziente con comorbilità (scompenso cardiaco cronico, patologie polmonari, epatiche o renali, diabete mellito, alcolismo, neoplasie, asplenia), risulta essere l’associazione di amoxicillina/acido clavulanico e macrolide, come indicato nelle linee guida ATS 2019.
Fonte: ATS 2019.
For outpatient adults with comorbidities such as chronic heart, lung, liver, or renal disease; diabetes mellitus; alcoholism; malignancy; or asplenia we recommend (in no particular order of preference) (Table 3):
Combination therapy:
∘ amoxicillin/clavulanate 500 mg/125 mg three times daily, or amoxicillin/clavulanate 875 mg/125 mg twice daily, or 2,000 mg/125 mg twice daily, or a cephalosporin (cefpodoxime 200 mg twice daily or cefuroxime 500 mg twice daily); AND
∘ macrolide (azithromycin 500 mg on first day then 250 mg daily, clarithromycin [500 mg twice daily or extended release 1,000 mg once daily]) (strong recommendation, moderate quality of evidence for combination therapy), or doxycycline 100 mg twice daily (conditional recommendation, low quality of evidence for combination therapy); OR
Monotherapy:
∘ respiratory fluoroquinolone (levofloxacin 750 mg daily, moxifloxacin 400 mg daily, or Gemifloxacin 320 mg daily) (strong recommendation, moderate quality of evidence).

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