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1 di 5 Domande

A causa di manifestazioni sincopali e difficoltà respiratoria, una donna sulla quarantina viene ricoverata. Circa 10 anni prima era stata sottoposta ad un intervento di sostituzione della valvola mitrale. L’RX del torace mostra una congestione polmonare e un cuore volumetricamente aumentato. All’esame auscultatorio non si apprezza nessun mormorio sistolico. Nel diagramma sono mostrati il grafico dell’andamento della pressione periferica, della pressione ventricolare sinistra ed atriale sinistra. Quale delle seguenti diagnosi sotto riportate correla meglio con tale quadro?

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La risposta corretta è la D.
La paziente del caso clinico, in base al quadro clinico-anamnestico e al diagramma, presenta verosimilmente stenosi mitralica: infatti, il diagramma evidenzia una pressione atriale sinistra maggiore di quella ventricolare sinistra alla fine della diastole, ovvero quando il sangue scorre dall’atrio sinistro verso il ventricolo sinistro. La valvola mitrale, sostituita circa dieci anni prima, probabilmente è andata incontro a trombosi con conseguente ostruzione dell’orifizio mitralico; l’alta pressione, createsi nella cavità atriale di sinistra (a causa della valvola trombizzata), ha determinato un edema polmonare, che spiega la dispnea presentata dalla paziente. Nel grafico le linee della pressione aortica e della pressione ventricolare sinistra sono quasi sovrapposte durante la sistole, il ché elimina la possibilità che possa esserci un rigurgito o stenosi aortica (risposte A e B errate). Così, il rigurgito mitralico, causato da un deflusso di sangue dal ventricolo sinistro all’atrio sinistro attraverso la valvola mitrale incontinente, può essere escluso perché è caratterizzato da una pressione atriale sinistra marcatamente elevata verso la fase terminale della sistole. Il reflusso tende a verificarsi durante la sistole ed è caratterizzato da un rumore sistolico (non presente nella paziente del caso clinico). Inoltre, la pressione atriale sinistra è normale alla fine della diastole perché il sangue scorre senza ostacoli dall’atrio nel ventricolo sinistro, quando la valvola è aperta (risposta C errata).

2 di 5 Domande

Un ragazzo di 19 anni si reca presso il P.S. riferendo un episodio di “collasso”. Ha P.A. 122/70 mmHg e una F.C. di 64. Quale è la diagnosi?

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La risposta corretta è la B.
Per il paziente del caso clinico, in base ai reperti clinico-anamnestici e al tracciato  elettrocardiografico, la diagnosi più probabile è la sindrome di Brugada: infatti, il tracciato ECG in V1-V3 è coerente con tale diagnosi, con elevazione del segmento ST in V1 e V2 di oltre 2 mm. ​​​​​​​

3 di 5 Domande

All'ECG viene misurato un QRS di durata >120ms. In normo-frequenza (60-90 bpm), qual è una possibile causa di QRS largo?







La risposta corretta è la A.
Una possibile causa di QRS largo in normofrequenza (60-90 bpm) è la pre-eccitazione ventricolare di tipo Wolff-Parkinson-White, una malattia caratterizzata da tachicardie sopraventricolari legate alla presenza di una via accessoria, che colpisce circa 1-3/1000 persone: in particolare, il QRS largo deriva dalla sovrapposizione della via accessoria e dalla via fisiologica di depolarizzazione (la più lenta fra le due). In dettaglio, Il quadro elettrocardiografico tipico mostra:
- onde P normali;
- accorciamento del PR < 0.12 secondi, dovuto alla via accessoria;
- onda delta δ, cioè un impastamento iniziale del QRS che rappresenta la depolarizzazione provocata dalla via accessoria;
- ampliamento del QRS, che deriva dalla sovrapposizione della via accessoria e della via fisiologica di depolarizzazione (la più lenta fra le due);
Inoltre, in base alla morfologia dell’onda δ, si distinguono due tipologie di WPW:
- tipo A, che si caratterizza per l’onda δ positiva nelle derivazioni precordiali anteriori;
- tipo B, che si caratterizza per l’assenza di onda δ (o onda δ negativa) nelle precordiali anteriori.
Invece, la terapia con beta-bloccanti in corso, il blocco A-V di grado Mobitz 1, l’ipokaliemia e la fibrillazione atriale non sono possibili cause di QRS largo in normo-frequenza (60-90 bpm) (risposte B, C, D ed E errate).

4 di 5 Domande

Scenario EC70Y: Un paziente di 25 anni accede al Pronto Soccorso per comparsa improvvisa di dolore laterocervicale sinistro e sindrome di Horner omolaterale. Nelle ore precedenti il paziente aveva presentato ripetuti episodi di vomito in corso di gastroenterite. La TC encefalo eseguita in Pronto Soccorso risulta nella norma, l'angio-TC dei tronchi sovra-aortici evidenzia reperti compatibili con ematoma intramurale a livello della carotide sinistra. Quale diagnosi viene posta?







La risposta corretta è la D.
Per il paziente del caso clinico, in base ai reperti clinico-anamnestici e all’angio-TC dei tronchi sovra-aortici, la diagnosi più verosimile è la dissecazione carotidea, un’emergenza medico-chirurgica causata dallo scollamento longitudinale della tunica media della parete vasale con stravaso ematico al suo interno; nella quasi totalità dei casi si sviluppa in seguito ad una lacerazione trasversale della tunica intima (porta d’ingresso), che determina un’anomala comunicazione tra il lume vero del vaso e la tunica media (lume falso). In particolare, la dissecazione dei vasi carotidei, che rappresenta la principale causa di ictus ischemico prima dei 45 anni d’età, può comportare:
- un rigonfiamento verso l’esterno della parete del vaso, che comprime le strutture circostanti (dissecazione sub-avventiziale con dilatazione aneurismatica del vaso);
- un rigonfiamento verso l’interno del lume del vaso, con restringimento e fenomeni ischemici del territorio irrorato a valle (dissecazione sub-intimale).
Il paziente con dissecazione carotidea presenta tipicamente:
- dolore in sede fronto-temporale e a livello della superficie laterale del collo;
- sindrome di Horner;
- ischemia cerebrale.
Questa classica triade si manifesta in meno della metà dei pazienti, ma la presenza di almeno due di questi elementi risulta molto suggestiva per la diagnosi.
Al contrario, la trombosi venosa cerebrale si manifesta generalmente con cefalea a esordio improvviso e peggioramento graduale, emiplegia, emiparesi, afasia, crisi epilettiche, ipertensione intracranica da stasi ematica. La TC e la RM encefalo permettono di evidenziare l’edema cerebrale e l’infarto venoso; inoltre, l’impiego del m.d.c. permette la visualizzazione del circolo venoso e del trombo (risposta A errata). All’opposto, la stenosi carotidea, una condizione clinica caratterizzata dal restringimento del lume dell’arteria carotide, è generalmente causa di TIA o ictus; all’auscultazione è possibile rilevare la presenza di soffi carotidei e la diagnosi è posta generalmente con ecocolor-Doppler (risposta B errata). Invece, la vasculite cerebrale si manifesta con astenia, difficoltà di movimento, inappetenza, febbre, artralgia, ipertensione arteriosa. La diagnosi è difficile: le indagini radiologiche cerebrovascolari, in particolare l'angio-risonanza magnetica e l'arteriografia cerebrale possono evidenziare delle immagini suggestive di stenosi multifocali o aneurismi multipli, ma sono non specifiche. Solo una biopsia lepto-meningea, raramente realizzata nella pratica clinica, può confermare la diagnosi (risposta C errata). Infine, l’emicrania caratterizzata da dolore generalmente unilaterale, pulsatile, che peggiora con gli sforzi fisici, generalmente è associata a nausea e/o vomito e a fotofobia. L’emicrania si dice con aura, se preceduta da disturbi psichici, visivi, motori e neurologici (risposta E errata).

5 di 5 Domande

Una donna giapponese di 55 anni si presenta al PS con dolore al petto, che si irradia al braccio sinistro; tale sintomatologia è iniziata durante la passeggiata, che stava effettuando con il suo cane, e durata 30 minuti. Afferma che ha provato mancanza di respiro durante l’esercizio nell’ultimo mese. Non fumatrice, beve solo alcol occasionalmente e non presenta DM di tipo II. Suo fratello è morto improvvisamente due mesi fa. Viene eseguito un ECG (vedi foto) e la troponina ha un livello inferiore al limite di quantificazione. Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?

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La risposta corretta è la E.
Per la paziente del caso clinico, in base ai reperti clinico-anamnestici e all’ECG, la diagnosi più probabile è la cardiomiopatia di Tako-Tsubo, una sindrome cardiaca acuta più comune nei pazienti di origine giapponese, che simula l'infarto miocardico e può presentarsi con sintomi simili a quelli cardiovascolari ischemici, come quelli presentati nel caso clinico. Infatti, l’ECG evidenzia la presenza di elevazione di ST in V4 e inversione dell’onda T in V1 e V2. Anche se la presentazione è suggestiva di IM, i cambiamenti dell’ECG non indicano un particolare territorio di irrorazione di un’arteria coronaria, il paziente non ha fattori di rischio noti e la troponina è inferiore al limite di quantificazione.

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