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1 di 5 Domande

Scenario EX3O: Una paziente di 68 anni è in terapia corticosteroidea da 7 anni per una polimialgia reumatica. Arriva in ambulatorio per riferire che da circa otto mesi ha notato alcuni fastidi visivi. In particolare, lamenta un abbagliamento alle luci e una diplopia monoculare. Quale patologia può con maggiore probabilità spiegare i sintomi della paziente?














La risposta corretta è la C.
La paziente del caso clinico, in terapia corticosteroidea da 7 anni per una polimialgia reumatica, con abbagliamento alle luci e una diplopia monoculare da circa 8 mesi, probabilmente è affetta da cataratta, una malattia cronica legata all’opacizzazione del cristallino. Il sintomo più frequente è il progressivo annebbiamento della vista, che talvolta si accompagna a fotofobia in caso di luce intensa, diplopia monoculare e alla comparsa (o al peggioramento) della miopia. Il coinvolgimento è di solito bilaterale con un differente grado di gravità. Esistono alcuni fattori che possono anticiparne o favorirne l’insorgenza come il diabete, il prolungato impiego di farmaci corticosteroidei, l’eccessiva esposizione alla luce del sole, i traumi e altre concomitanti patologie oculari. Il trattamento è essenzialmente chirurgico e prevede l’asportazione del cristallino opaco e la sostituzione con un cristallino artificiale. All’opposto, la cheratite erpetica è una infezione corneale dovuta al virus dell’Herpes Simplex. Oltre alla tipica ulcera corneale dendritica, che permette la diagnosi, il paziente manifesta sensazione di corpo estraneo, fotofobia, iperemia congiuntivale, lacrimazione. Inoltre, nelle forme croniche si può assistere a cicatrizzazione, ipoestesia corneale e riduzione della vista (risposta A errata).
Invece, l’episclerite nodulare, una condizione infiammatoria dell’epi-sclera, la porzione più superficiale della sclera, colpisce prevalentemente il sesso femminile tra i 30 e i 50 anni. Determina solitamente dolore oculare moderato, iperemia localizzata, lacrimazione e, nella forma nodulare, spesso determina la comparsa di una piccola formazione nodulare traslucida. Non sono normalmente presenti alterazione del visus e fotofobia (risposta B errata). Infine, la blefaroptosi (o ptosi palpebrale) consiste nell’abbassamento parziale o totale della palpebra superiore dell’occhio. Le forme acquisite sono generalmente dovute alla paralisi o alla lesione dei muscoli o dei nervi palpebrali per invecchiamento, traumi, problemi neurologici o patologie sistemiche (risposta D errata).

2 di 5 Domande

Scenario KO5I: Una donna sudamericana di 27 anni, nota per una storia di alopecia e uveite viene valutata in pronto soccorso neurologico per rigor nucale e un insistente tinnito. Quale patologia potrebbe spiegare con più probabilità il quadro clinico della paziente?














La risposta corretta è la C.
Per la paziente del caso clinico, con alopecia, rigor nucale e tinnito, la diagnosi più probabile è la sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada, una patologia autoimmune rara, responsabile di una sindrome uveo-meningitica con coinvolgimento sistemico, caratterizzata da una pan-uveite granulomatosa diffusa cronica e con interessamento bioculare, che comporta il distacco retinico di tipo essudativo. I sintomi clinici più comuni sono la cefalea (67% dei casi), la panuveite, la vitiligine, l'alopecia e le alterazioni dell'orecchio interno. La malattia può essere suddivisa in quattro fasi cliniche:
- la fase prodromica, caratterizzata da sintomi aspecifici come la febbre, la cefalea, la nausea e le vertigini, seguite da sintomi neurologici, come la debolezza muscolare, l'emiparesi, l'emiplegia, la disartria e il dolore orbitale;
- la fase oftalmologica, che compare pochi giorni dopo la fase prodromica, caratterizzata da visione offuscata, dolore ai globi oculari e scotoma centrale (bilaterale nell'80% dei casi). Spesso si verifica un distacco della retina non regmatogeno, bilaterale di tipo essudativo. Inoltre, possono essere presenti disturbi dell'udito (75% dei casi) e vertigini;
- la fase di convalescenza, che si verifica nei tre mesi successivi all'esordio della malattia, caratterizzata da segni cutanei, come la poliosi delle sopracciglia e delle ciglia, la caduta dei capelli e la vitiligine (di solito peri-limbare);
- la fase cronica ricorrente, caratterizzata da uveiti ricorrenti.
La diagnosi è clinica, ma può essere confermata mediante esame del liquor cerebro-spinale che mostra pleiocitosi.
All’opposto, la sclerosi tuberosa di Bourneville, una malattia rara, è responsabile di una sindrome con manifestazioni eterogenee: il ritardo mentale è presente in più del 50% dei pazienti e si accompagna a lesioni cutanee quali angio-fibromi, placche fibrose del cuoio capelluto, tumori di Koenen, lesioni localizzate al SNC (i tipici “tuberi” corticali e noduli sub-ependimali) e agli organi interni (risposta A errata). Al contrario, la neurofibromatosi di tipo 2 è una patologia genetica dovuta alla mutazione del gene NF2, caratterizzata dalla formazione di macchie cutanee, schwannomi dei nervi periferici, piccoli noduli cutanei, formazioni tumorali localizzate nel sistema nervoso centrale (schwannomi vestibolari e spinali, meningiomi cerebrali, astrocitomi, ependimomi, polineuropatia), alterazioni oculari come cataratta giovanile e l’amartoma retinico (risposta B errata). In contrapposizione, la sindrome di Sturge-Weber (o angiomatosi meningo-faciale) è un disturbo congenito raro caratterizzato da malformazioni vascolari che interessano le leptomeningi, la coroide, e dalla presenza della tipica voglia di color vino rosso (angioma) localizzata sul viso (risposta D errata). 

3 di 5 Domande

Scenario DR9Q: Un uomo di 66 anni arriva in ambulatorio lamentando un offuscamento visivo. Ha una tonometria di 19 mmHg in entrambi gli occhi, ha una acuità visiva di 10/10 bilateralmente con migliore correzione, e una obiettività del segmento anteriore e del fondo oculare normale, se non per una asimmetria delle papille ottiche. Quale atteggiamento iniziale sembra più prudente e corretto?














La risposta corretta è la C.
In un paziente che presenta un offuscamento visivo, con una tonometria di 19 mmHg in entrambi gli occhi, una acuità visiva di 10/10 bilateralmente con migliore correzione, una obiettività del segmento anteriore e del fondo oculare normale ad eccezione di una asimmetria delle papille ottiche, l’atteggiamento iniziale più prudente da intraprendere è quello di consigliare accertamenti strumentali atti ad approfondire la condizione oftalmologica, in quanto bisogna escludere che si tratti di glaucoma, un danno del nervo ottico (spesso, ma non sempre, dovuto a un’elevata pressione oculare) che porta alla perdita irreversibile della vista. I glaucomi sono classificati come:
- glaucoma ad angolo aperto;
- glaucoma ad angolo chiuso.
Il glaucoma è attualmente una delle più frequenti cause di cecità nel mondo ed è dovuto alla degenerazione delle cellule che costituiscono il nervo ottico. Il fattore di rischio più importante è l’aumento della pressione intraoculare, ma anche il ridotto spessore corneale, la miopia o l’ipermetropia elevata possono giocare un ruolo importante.
Dal punto di vista fisiopatologico, una pressione intraoculare elevata svolge un ruolo nel danno assonale sia per compressione nervosa diretta che per riduzione del flusso sanguigno. Tuttavia, la relazione tra entità della pressione misurata esternamente e danno al nervo è complicata: tra persone con pressione intraoculare > 21 mmHg (valore che indica ipertensione oculare), solo l'1-2% dei paziente all’anno sviluppano glaucoma. Inoltre, circa un terzo dei pazienti con glaucoma non ha pressione intraoculare > 21 mmHg (condizione clinica definita glaucoma a bassa pressione o glaucoma normotensivo). In dettaglio, la diagnosi di glaucoma è certa quando sono presenti i riscontri caratteristici di danno al nervo ottico e sono state escluse altre cause. Una pressione intraoculare elevata rende la diagnosi più probabile, ma una pressione intraoculare elevata può verificarsi in assenza di glaucoma e non è essenziale per effettuare la diagnosi. Inoltre, nel caso di un sospetto di glaucoma, gli esami da effettuare sono visite oculistiche, esame diretto del nervo ottico, tonometria oculare, misurazione dello spessore corneale centrale, esame tomografico del nervo ottico e delle sue fibre (OCT), gonioscopia e esame del campo visivo (risposta D errata).
Al contrario, una tonometria con valori compresi nel range di normalità non esclude una patologia glaucomatosa (risposta A errata). All’opposto, la presenza di una obiettività nella norma non consente di escludere una patologia glaucomatosa ed il follow-up non può quindi avvenire a lunga distanza di tempo (risposta B errata).

4 di 5 Domande

Scenario TG3T: Si sta visitando una paziente di 58 anni, nota per artrite reumatoide, per un arrossamento oculare da circa 4 giorni. L'occhio è molto dolente, ma non ha secrezioni. La signora riferisce di aver utilizzato di sua iniziativa un collirio antibiotico a base di tobramicina, senza alcun beneficio. Quale diagnosi si deve considerare con maggiore probabilità in questo caso?














La risposta corretta è la A.
Per la paziente del caso clinico di 58 anni, affetta da artrite reumatoide, con dolore e arrossamento oculare da 4 giorni trattato senza beneficio con tobramicina, la diagnosi più probabile è la sclerite, un processo infiammatorio grave, destruente che coinvolgente l’episclera profonda e la sclera. In particolare, le scleriti sono idiopatiche o secondarie a processi infettivi, patologie di natura reumatologica quali connettivopatie, artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico e vasculiti sistemiche. L’artrite reumatoide è la patologia infiammatoria sistemica a carattere autoimmune più spesso associata alla sclerite, che determina solitamente arrossamento oculare, riduzione del visus, fotofobia, lacrimazione e dolore oculare accentuato dal movimento dell’occhio. È fondamentale che la diagnosi sia precoce e che il trattamento sia tempestivo, con corticosteroidi ad uso topico e sistemico ed immunosoppressori. Non migliora con antibiotici topici.
Invece, la blefarite è una infiammazione del margine palpebrale libero, cioè del bordo ciliare. La forma acuta si presenta con dolore, bruciore, edema ed iperemia localizzati, mentre nelle forme croniche più gravi si può assistere alla comparsa di deformità palpebrali. Le principali cause sono da attribuire ad infezioni batteriche e virali, ad acari, a reazioni allergiche, a degenerazioni di congiuntiviti (risposta C errata). Al contrario, la congiuntivite batterica, una infiammazione della congiuntiva con eziologia di natura infettiva (non associata all’artrite reumatoide), determina solitamente l’iperemia congiuntivale, la sensazione di corpo estraneo, l’irritazione congiuntivale, la lacrimazione, la fotofobia, il prurito e, proprio nelle forme batteriche, le secrezioni oculari purulente. Tale sintomatologia migliora fino alla guarigione con antibiotico topico (tobramicina o netilmicina) (risposta D errata).

5 di 5 Domande

Scenario TO7R: Un paziente affetto da fibrillazione atriale cronica in terapia anticoagulante riferisce di aver avuto nell'ultima settimana degli episodi di amaurosi fugace da un occhio. Qual è l'atteggiamento più prudente?














La risposta corretta è la C.
L’atteggiamento più prudente per il paziente del caso clinico, affetto da fibrillazione atriale cronica in terapia anticoagulante, che riferisce di aver manifestato negli ultimi giorni degli episodi di amaurosi fugace da un occhio, è effettuare uno studio ecografico accurato del cuore e dei tronchi sovra-aortici. La fibrillazione atriale è una tachiaritmia che, nella maggior parte dei casi, si presenta in concomitanza di patologie cardiache strutturali ed è relativamente frequente nella popolazione anziana. In particolare, i pazienti con fibrillazione hanno un aumentato rischio di eventi cardiovascolari e di fenomeni tromboembolici. L’amaurosi fugace, episodi di cecità monoculare transitoria della durata di 5-15 minuti, può dipendere da eventi embolici o trombotici a genesi cardiologica. Infatti, la fibrillazione si accompagna spesso ad apposizioni trombotiche della parete atriale, da cui possono originare formazioni emboliche che causano ischemia transitoria dei vasi retinici. Anche l’ateromasia carotidea può causare una stenosi significativa, responsabile di ipo-afflusso ematico, oppure può dare origine ad emboli, con ischemia transitoria dei vasi retinici.
Al contrario, il dosaggio della terapia anticoagulante può essere modificato solo dopo una attenta valutazione del rapporto fra rischi e benefici (risposta B errata). Invece, la tomografia ottica a luce coerente (o tomografia ottica computerizzata) è un esame non invasivo che viene impiegato nella diagnosi e nel follow up di numerose patologie della cornea e della retina, poiché consente di ottenere scansioni molto precise di entrambe le strutture, pertanto non è l’esame più indicato nel caso di amaurosi fugace (risposta D errata).

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