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1 di 5 Domande

Scenario QQ4C: Si sta seguendo la riabilitazione motoria di un ragazzo di 28 anni, dopo trauma cranico da incidente stradale. Si nota che da un pò di tempo mantiene una posizione anomala del capo, con la testa inclinata sempre verso la spalla sinistra. Riferisce inoltre di avere notevole difficoltà nel guardare verso il basso, specialmente nel fare le scale o nel leggere, come se gli oggetti si sdoppiassero verticalmente. Quale condizione descrive con maggiore probabilità quanto sta accadendo?







La risposta corretta è la A.
In un paziente che presenta, in seguito a trauma cranico da incidente stradale, una posizione anomala del capo, con la testa inclinata sempre verso la spalla sinistra, notevole difficoltà nel guardare verso il basso, specialmente nel fare le scale o nel leggere, come se gli oggetti si sdoppiassero verticalmente, la condizione clinica che descrive con maggiore probabilità il quadro è un deficit traumatico del IV nervo cranico.
Il IV nervo cranico (o nervo trocleare) è un nervo puramente motorio, il cui nucleo si trova all’altezza del tubercolo quadrigemino inferiore, localizzato sul tetto del mesencefalo, le cui fibre giungono fino alla fessura orbitaria superiore, la attraversano e vanno ad innervare il muscolo obliquo superiore dell’occhio controlaterale (o muscolo grande obliquo), che determina abbassamento e abduzione in torsione dell’occhio.
La sua paralisi determina posizione leggermente più elevata dell’occhio interessato sul piano orizzontale, rispetto al controlaterale. Inoltre, determina diplopia di tipo verticale e torsionale: per questo motivo, il paziente tende ad assumere una posizione inclinata della testa sulla spalla controlaterale all’occhio affetto così da permettere l’allineamento fra i due occhi, ripristinare la visione binoculare e correggere la diplopia. La causa più frequente di paralisi del IV nervo cranico, oltre alla forma congenita, è il trauma cranico.
Al contrario, la sindrome di Benedikt è una sindrome alterna dovuta ad un danno localizzato a livello del nucleo rosso del mesencefalo. Vi è interessamento del terzo nervo cranico con sintomatologia omolaterale, emiplegia controlaterale transitoria e incompleta, emi-tremore controlaterale, emi-corea (movimenti improvvisi, involontari e irregolari) ed emi-atetosi (movimenti facciali e degli arti involontari) controlaterali (per l’interessamento del nucleo rosso e/o fibre pallido rubre) (risposta B errata).
All’opposto, l’oftalmoplegia internucleare è una condizione dovuta ad una lesione del fascicolo longitudinale mediale. Durante lo sguardo orizzontale, il fascicolo longitudinale mediale di ogni lato del tronco encefalico permette che l'abduzione di un occhio avvenga in modo coordinato all'adduzione dell'altro. Il fascicolo longitudinale mediale collega le seguenti strutture:
- il nucleo del sesto nervo cranico (che controlla il retto laterale, responsabile dell'abduzione);
- il centro di sguardo orizzontale adiacente (formazione reticolare pontina para-mediana);
- il nucleo del III nervo cranico controlaterale (che controlla il retto mediale, responsabile dell'adduzione).
Il fascicolo longitudinale mediale, inoltre, connette i nuclei vestibolari con i nuclei del terzo e del quarto nervo cranico. Se una lesione del fascicolo longitudinale mediale blocca i segnali provenienti dal centro dello sguardo orizzontale verso il terzo nervo cranico, l'occhio del lato affetto non può addurre (o adduce debolmente) oltre la linea mediana. L'occhio colpito adduce normalmente in convergenza, poiché la convergenza non richiede segnali provenienti dal centro di sguardo orizzontale. Inoltre, durante lo sguardo di lateralità verso il lato opposto all'occhio colpito, le immagini sono spostate sul piano orizzontale, provocando diplopia (risposta C errata). Invece, nel torcicollo post-traumatico il paziente tende ad assumere una errata posizione di flessione della testa sul collo; si ha un atteggiamento in flessione laterale e rotazione di vario grado del collo e della testa con limitazione importante dei movimenti, che risultano spesso dolorosi. Si tratta di un blocco cervicale acuto secondario. Può dare nausea, capogiri, cefalea, è disabilitante, ma non è presente diplopia (risposta D errata).

2 di 5 Domande

Scenario II7R: Viene richiesto di valutare un bambino di 9 anni che, a scuola, ha ricevuto una pallonata al volto 2 ore prima. Il piccolo paziente è sveglio e vigile, ma sofferente per una intensa nausea. Riferisce di vedere bene con l'occhio colpito, ma assume spontaneamente una posizione con il mento sollevato. Quale diagnosi si deve immediatamente ESCLUDERE?







La risposta corretta è la D.
Il paziente del caso clinico di 9 anni ha ricevuto una pallonata al volto e potrebbe presentare una frattura blow-out (scoppio), una frattura del pavimento e/o della parete mediale dell’orbita. Il trauma contusivo agisce sul bulbo oculare, spingendolo all’indietro con brusco aumento della pressione orbitaria, che si trasmette a sua volta sulle delicate ossa del pavimento e della parete mediale, che si rompono, dislocando frammenti ossei e tessuti molli orbitari negli adiacenti seni paranasali (mascellare e/o etmoidale). Una possibile complicanza è rappresentata dall’incarceramento del muscolo orbitario inferiore (muscolo retto inferiore), con limitazione nel movimento del bulbo oculare. Tale muscolo dell’occhio, uno dei sei muscoli striati che consentono il movimento dell’occhio, determina l’abbassamento del bulbo oculare. Il sintomo più comune quando si verifica l’incarceramento di tale muscolo è la diplopia, dovuta alla mancanza di sincronia fra i movimenti e nell’allineamento dei due occhi: per questo motivo il paziente tende ad assumere atteggiamenti posturali correttivi. Il trattamento è chirurgico.
Al contrario, il distacco di retina, la separazione della retina neurosensoriale dal sottostante epitelio pigmentato retinico, è una emergenza chirurgica che deve essere individuata e trattata entro poche ore dall’insorgenza dei sintomi. La causa più frequente è una rottura retinica (distacco regmatogeno). Tale patologia determina deficit della funzione visiva centrale o periferica (spesso descritto come una tenda o una nube scura che attraversa il campo visivo). Inoltre, i sintomi associati possono comprendere miodesopsie scure o irregolari, lampi di luce (fotopsie) e visione offuscata. Se è coinvolta la macula, la funzione visiva centrale diviene scarsa. I pazienti possono avere una simultanea emorragia vitreale. I distacchi retinici trazionali e sierosi (essudativi) possono causare visione sfocata, ma possono non dare sintomi nelle fasi iniziali (risposta A errata).
All’opposto, la cataratta traumatica è l’opacizzazione del cristallino conseguente ad un trauma. Gli eventi responsabili di una cataratta traumatica sono, nella maggior parte dei casi, traumi perforanti, ferite oculari, esposizione a calore intenso, radiazioni o sostanze chimiche. Può insorgere immediatamente in seguito al trauma oppure manifestarsi a distanza di tempo. I sintomi più frequenti sono rappresentati dall’annebbiamento della vista, dall’abbagliamento dovuto alla luce, dalla difficoltà nella distinzione dei colori e dalla presenza di aloni luminosi nel campo visivo, disturbi durante la guida notturna (aloni attorno alle luci che abbagliano), sensazione di bruciore e stanchezza oculare ovvero astenopia (talvolta) e meno frequentemente diplopia (risposta B errata).
Invece, l’edema retinico di Berlin è dovuto ad un trauma non penetrante della porzione anteriore dell’occhio che si localizza nel punto opposto rispetto a quello dell’impatto (è quindi una lesione da contraccolpo). Se è coinvolta la regione della macula, si possono avere dei deficit del visus sino alla risoluzione dell’edema. Nei casi più gravi si può avere un danno definitivo con perdita della vista (risposta C errata).

3 di 5 Domande

Scenario OL1O: Una donna di 23 anni si presenta in Pronto Soccorso per un calo improvviso della visione centrale in un occhio, associato a dolore ai movimenti oculari. La ragazza riferisce inoltre di vedere con quell'occhio i colori molto più sbiaditi. Quale patologia potrebbe essere in grado di spiegare i sintomi di questa paziente?







La risposta corretta è la A.
La patologia che potrebbe spiegare i sintomi della paziente del caso clinico è la neurite ottica retro-bulbare (NORB), una condizione infiammatoria localizzata alla porzione posteriore del nervo ottico. La patogenesi è spesso complessa; può essere infatti di natura traumatica, tossica, vascolare, neoplastica, infettiva. Rappresenta frequentemente una delle prime manifestazioni della sclerosi multipla. L’esordio è generalmente acuto/subacuto, con interessamento più spesso unilaterale e più raramente simultaneo bilaterale. La sintomatologia varia in base all’entità dell’infiammazione e raggiunge l’apice in circa una settimana. Le manifestazioni più frequenti sono dolore retro-bulbare e peri-orbitario, accentuato dai movimenti oculari per coinvolgimento delle meningi ottiche, deficit del visus improvviso e interessante la visione centrale con scotoma, offuscamento delle immagini, alterata percezione dei colori. Il dolore può precedere alcuni giorni il calo visivo. L’esame oftalmoscopico è spesso normale, tuttavia l’esame del campo visivo spesso individua un’area di scotoma centrale. Uno studio di neuroimaging, preferibilmente con una RM encefalica con gadolinio, può evidenziare un nervo ottico ingrandito, con assunzione di contrasto. L’eziologia della NORB determina la prognosi.
All’opposto, l’emicrania è una cefalea primitiva episodica. I sintomi durano generalmente da 4 a 72 ore: il dolore è spesso unilaterale, pulsante, peggiora durante lo sforzo fisico ed è accompagnato da sintomi come nausea, ipersensibilità alla luce, ai suoni e/o agli odori. L’aura si manifesta in circa il 25% dei pazienti: più comunemente, è caratterizzata da sintomi visivi (spettri di fortificazione, lampi binoculari, archi di luci scintillanti, strie luminose, scotomi); parestesie e sensazione di addormentamento, disturbi del linguaggio e disfunzione transitoria del tronco encefalico (atassia, confusione o ottundimento) (risposta B errata).
Al contrario, l’iridociclite (o uveite anteriore) è un processo infiammatorio oculare a carico dell’iride e del corpo ciliare. I sintomi più frequenti presentati dal paziente sono dolore oculare, iperemia, fotofobia, lacrimazione, riduzione della visione (risposta C errata). Invece, la rottura retinica (o distacco di retina), la separazione della retina neurosensoriale dal sottostante epitelio pigmentato retinico, è una emergenza chirurgica che deve essere individuata e trattata entro poche ore dall’insorgenza dei sintomi. La causa può essere traumatica. I sintomi consistono in un deficit della funzione visiva centrale o periferica, spesso descritto come una tenda o una nube scura che attraversa il campo visivo, miodesopsie, fotopsie e scotomi. Se non trattata, determina perdita della vista (risposta D errata). 

4 di 5 Domande

Scenario RF2N: Viene ricoverato in reparto un uomo di 23 anni, noto per un'infezione da HIV. Dalla valutazione degli esami del sangue si evidenzia una conta di linfociti CD4 di 86. Durante la visita, il paziente riferisce di vedere annebbiato da un occhio da due giorni. Non si nota arrossamento e il paziente non riferisce dolore oculare. Da quale patologia oculare è probabilmente affetto questo paziente?







La risposta corretta è la B.
Sulla base delle informazioni clinico-anamnestiche del caso clinico, il paziente probabilmente è affetto da retinite da Citomegalovirus, una grave infezione opportunistica che si verifica spesso in soggetti con infezioni da HIV e/o con grave immunodepressione sistemica. Infatti, nei soggetti con una conta di CD4+ inferiore a 100 cell/mm3 è frequente la comparsa di infezioni sistemiche e/o localizzate da parte di patogeni opportunisti: fino al 40% dei pazienti con AIDS conclamata presenta tale retinite, caratterizzata da focolai bianco-giallastri di essudato retinico associati ad eventi emorragici, vasculitici e edematosi rapidamente ingravescenti se non trattati in maniera tempestiva. L’evoluzione di tali lesioni esita nella necrosi retinica e nella sua completa atrofia. L’infezione è inizialmente asintomatica, poi possono comparire annebbiamento visivo, miodesopsie, fotopsia e scotomi.
Al contrario, la cheratite erpetica è una infezione corneale dovuta al virus dell’Herpes Simplex: oltre alla tipica ulcera corneale dendritica, che permette di fare diagnosi, il paziente manifesta solitamente sensazione di corpo estraneo, fotofobia, iperemia congiuntivale, lacrimazione, dolore intenso. Nelle forme croniche si può assistere a cicatrizzazione, ipoestesia corneale e riduzione della vista (risposta A errata). Invece, la congiuntivite primaverile è una infiammazione stagionale e cronica della congiuntiva, per lo più ad eziologia allergica, caratterizzata da iperemia congiuntivale, senso di corpo estraneo, rossore oculare, lacrimazione, prurito o bruciore e fotofobia (risposta C errata).
Infine, la sindrome oculo-ghiandolare di Parinaud (o malattia da graffio di gatto) è una patologia infettiva abbastanza rara, causata dalla Bartonella Henselae, caratterizzata da congiuntivite monolaterale e da linfoadenopatia pre-auricolare (risposta D errata).

5 di 5 Domande

Scenario AA8B: Un giovane paziente con diabete di tipo 1 chiede informazioni su come sarà la sua prognosi. È interessato in particolar modo alla sua vista e a come salvaguardarla. Quale tra questi fattori è considerato più importante nello sviluppo della retinopatia diabetica?







La risposta corretta è la C.
La retinopatia diabetica è una complicanza di lunga data di tipo micro-vascolare del diabete mellito, quindi la durata di tale condizione, il cattivo controllo glicemico e l'eventuale ipertensione arteriosa concomitante, rappresentano i fattori di rischio più importanti. Esistono due tipi di retinopatia, la forma non proliferante e la forma proliferante. Al fine di evidenziare precocemente il danno retinico, è utile sottoporre il paziente con frequenza regolare all’esame del fundus oculi, che rappresenta un ottimo esame di screening.

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