Dettagli
- Definizione
- Epidemiologia
- Eziologia e patogenesi
- Anamnesi ed esame obiettivo
- Diagnosi
- Terapia
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05.08 – [05.03 – Infezioni batteriche] Sindrome da shock tossico (toxic shock syndrome, TSS)
Definizione
- La sindrome da shock tossico stafilococcico (STSS) si riferisce a una malattia sistemica grave, ad insorgenza improvvisa, causata da un’infezione o una colonizzazione con ceppi di Staphylococcus aureus cheproducono tossine. I casi di STSS possono essere legati al ciclo mestruale o possono sorgere nel contesto di altre infezioni.
- Tra le varianti collegate al ciclo mestruale sappiamo che gli episodi acuti si verificano entro 2-3 giorni dall’inizio del flusso. Il 95% dei casi di sindrome da shock tossico mestruale (TSS) sono associati all’infezione vaginale da Staphylococcus aureus, mentre il restante 5% dei casi è associato ad altri siti di infezione. Tra le possibili causa ritroviamo l’uso degli assorbenti interni, che introducono l’ossigeno necessario per la produzione di tossine. L’incidenza è diminuita con il ritiro delle vendite di tamponi altamente assorbenti e contenenti rayon poliacrilato e la mortalità è diminuita dal 5,5% nel 1979-1980 all’1,8% nel 1987-1996.
- Nei casi “non mestruali” esistono una varietà di situazioni cliniche tra cui: infezioni di ferite chirurgiche, postpartum e dei tessuti molli, infezioni del sito di ustioni, sinusiti ed infezioni respiratorie post influenza. Nei bambini, circa la metà dei casi si verifica sotto i 2 anni e la maggior parte è associata a lesioni cutanee non chirurgiche. Il tasso di mortalità globale è del 5%.
Epidemiologia
- L’ incidenza media annuale della sindrome da shock tossico da stafilococco è di 0,52 casi per 100.000 persone in Minnesota, nel 2000-2006.
Eziologia e patogenesi
- I primi responsabili sono i ceppi di Staphylococcus aureus produttori di tossine. Il 7% dei casi è dovuto a ceppi resistenti alla meticillina (secondo uno studio in Minnesota del 2000-2006). La produzione di tossine varia tra i ceppi isolati dei casi mestruali e non mestruali.
- La sindrome da shock tossico da streptococco è un’entità clinica distinta causata dall’infezione da Streptococco di gruppo A.
- La sindrome da shock tossico da stafilococco si verifica in seguito a un’infezione localizzata o a una colonizzazione con Staphylococcus aureus produttore di esotossine dovuta a: ascessi, bruciature, infezioni cutanee e sottocutanee, infezioni respiratorie, siti chirurgici, infezioni articolari oppure da fonte non ben identificata.
- Le esotossine sono membre della famiglia dei superantigeni. Tra di esse sono state identificate 24 sottotipi tra cui: la tossina-1 della sindrome da shock tossico (TSST-1), sierotipi di enterotossine stafilococciche (SE) e superantigeni simili a SE. I singoli ceppi possono produrre da 1 a 23 esotossine. Queste sono sostanze altamente stabili, con resistenza al calore, all’acido, alla proteolisi e all’essiccazione. Tutti i superantigeni SE hanno attività emetica, anche se TSST-1 e tutti i superantigeni SE-simili testati non ne hanno. La produzione di esotossine richiede un ambiente aerobico e un pH neutro.
- La produzione di TSST-1 e di enterotossine avvia una cascata di eventi tossici. TSST-1 e le esotossine agiscono come superantigeni per interrompere l’immunomodulazione. I superantigeni interagiscono con le cellule T e le cellule presentanti l’antigene e ciò induce la proliferazione delle cellule T e la produzione incontrollata di citochine. In contrasto con l’attivazione convenzionale dell’antigene dello 0,01% della popolazione delle cellule T, i superantigeni inducono l’attivazione del 20%-30% delle cellule T circolanti. L’aumento dell’espressione delle citochine da parte delle cellule T porta all’iperattivazione di NFkappaB, che porta a: adesione e l’attivazione dei neutrofili e quindi a danno endoteliale; diminuzione della fibrinolisi e aumento della coagulazione, causando una trombosi microvascolare; diminuzione della gittata cardiaca, ipotensione e danni ai tessuti ed infine aumento dell’ossido nitrico, vasodilatazione e ipotensione.
- In letteratura esistono anche rari casi di sindrome da shock tossico dopo la colonizzazione di Staphylococcus aureus delle ferite da ustione nei bambini. La rinosinusite è stata identificata come fonte presuntiva di infezione nel 21% dei pazienti pediatrici con diagnosi di sindrome da shock tossico.
Anamnesi ed esame obiettivo
- I segni e i sintomi tipici includono: febbre > 38,9 gradi, eruzione eritematosa, simile a una scottatura, mal di testa, vomito e diarrea (spesso sintomi precoci dovuti all’effetto della tossina sul tratto gastrointestinale), mialgie (anche gravi), letargia e confusione. Lo shock e l’insufficienza multiorgano possono verificarsi già 8-12 ore dopo l’inizio dei sintomi oppure come debutto della malattia.
- Le infezioni da Staphylococcus aureus sono più frequenti all’inizio delle mestruazioni quando il microambiente vaginale favorisce la produzione di tossine (il picco è intorno al terzo-quarto giorno di flusso). Il pH vaginale neutro durante le mestruazioni crea un ambiente favorevole alla produzione di esotossine e si presume che i tamponi interni introducano ossigeno nell’ambiente vaginale. Le donne che sviluppano la sindrome da shock tossico mestruale in genere non hanno anticorpi contro le esotossine stafilococciche e sono a rischio di episodi ripetuti della malattia. I casi “non mestruali” possono essere associati a un tempo più lungo dall’esposizione all’insorgenza dei sintomi, a uno sviluppo più rapido degli stessi o a tassi maggiori di acquisizione nosocomiale rispetto alle pazienti con sindrome da shock tossico mestruale.
- I sintomi generali includono: febbre (spesso sopra i 38,9 gradi C), ipotensione e stato mentale alterato. Va ricercata anche la lesione o la regione sospettata come fonte di infezione o colonizzazione da Staphylococcus aureus.
- Sulla pelle l’eruzione cutanea è caratteristica della sindrome da shock tossico. L’eritroderma maculare diffuso assomiglia alle scottature solari e si sviluppa entro poche ore dall’inizio dei sintomi, anche se una sottile eruzione eritematosa maculopapulare può svilupparsi più tardi nel corso della malattia acuta. La desquamazione della pelle delle mani e dei piedi segue tipicamente 10-21 giorni dopo l’inizio della malattia; essa include palmi, piante dei piedi e dita delle mani e dei piedi. I segni focali dell’infezione post-chirurgica delle ferite possono apparire, anche se rari, nei pazienti con sindrome da shock tossico post-chirurgico non mestruale.
- L’esame ORL serve per valutare l’iperemia congiuntivale ed orofaringea.
- Nei casi di sospetta sindrome da shock tossico mestruale l’esame genitourinario deve includere l’ispezione vaginale, la rimozione di qualsiasi prodotto catameniale e la raccolta di tamponi vaginali e cervicali per cultura e microscopia.
Diagnosi
- Nel 2011 i “Centers for Disease Control and Prevention (CDC)” hanno stabilito la definizione di caso per la sindrome da shock tossico (diversa da quella streptococcica). I criteri clinici includono: febbre ≥ 38,9 gradi C, eritroderma maculare diffuso, desquamazione (in particolare sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi 1-2 settimane dopo la comparsa dell’eruzione) ed ipotensione (pressione sistolica ≤ 90 mm Hg negli adulti e meno del quinto percentile nei bambini sotto i 16 anni).
- Un ulteriore criterio consiste nel coinvolgimento multisistemico che include ≥ 3 tra diversi apparati. Ad esempio: un coinvolgimento gastrointestinale, con vomito o diarrea all’inizio della malattia; un coinvolgimento muscolare, con grave mialgia o creatina fosfochinasi ≥ due volte il limite superiore del normale; un coinvolgimento delle mucose, con iperemia vaginale, orofaringea o congiuntivale; un coinvolgimento renale, con azoto ureico nel sangue o creatinina almeno due volte il limite superiore della norma; un sedimento urinario con piuria (≥ 5 leucociti per campo ad alta potenza) in assenza di infezione del tratto urinario; un coinvolgimento epatico, con alanina aminotransferasi, aspartato aminotransferasi o bilirubina totale almeno due volte il limite superiore della gamma normale per gruppo di età; un coinvolgimento ematologico, con conta delle piastrine ≤ 100.000/mm3; un coinvolgimento del sistema nervoso centrale, con disorientamento o coscienza alterata senza segni neurologici focali in assenza di febbre e ipotensione.
- I criteri di laboratorio includono culture del sangue o del liquido cerebrospinale negative (possono essere positive per lo Staphylococcus aureus) e sierologie negative per la febbre maculata delle Montagne Rocciose, la leptospirosi e il morbillo. I casi probabili sono quelli che soddisfano i criteri di laboratorio e 4 dei 5 criteri clinici. I casi confermati sono quelli che soddisfano i criteri di laboratorio e tutti e 5 i criteri clinici compresa la desquamazione (a meno che il paziente muoia prima della desquamazione).
- Per quanto riguarda i test paraclinici l’approccio iniziale è simile a quello per la sepsi e può includere: esami del sangue di routine (emocromo completo, pannello metabolico completo di elettroliti, glucosio, test di funzionalità epatica ed albumina), LDH, emogas, studio della coagulazione, amilasi e lipasi. I test microbiologici comprendono l’analisi con cultura delle urine e dell’espettorato con colorazione di Gram per coloro che hanno segni o sintomi respiratori. I campioni vengono raccolti dalle possibili fonti di colonizzazione o infezione da Staphylococcus aureus come l’orofaringe, la mucosa vaginale e le ferite chirurgiche o postpartum.
Terapia
- Non esistono studi randomizzati o linee guida basate sull’evidenza che definiscano il regime di trattamento. L’organismo causale in genere non è noto nelle fasi iniziali e la gestione è simile a quella per lo shock settico con particolare attenzione a: idratazione aggressiva ed uso di agenti vasopressori o inotropi, se appropriato; antibiotici ad ampio spettro; ventilazione meccanica o terapia di sostituzione renale; accurata indagine per qualsiasi infezione che possa richiedere un controllo urgente alla fonte.
- Il controllo della fonte include la rimozione della causa potenziale (prodotti catameniali, tessuto infetto o ascesso) e campioni di microscopia e coltura se applicabili. Se si sospetta uno shock tossico mestruale si deve rimuovere immediatamente i prodotti catameniali e raccogliere campioni di microscopia e cultura dal tratto genitale inferiore. Se si sospetta una sindrome da shock tossico (TSS) non mestruale bisogna raccogliere campioni di microscopia e cultura da aree di possibile infezione o colonizzazione. Una volta identificata la causa infettiva si agisce d’urgenza tramite sbrigliamento del tessuto infetto ed eventuale drenaggio di ascessi.
- Nel forte sospetto di uno shock tossico da stafilococco, il regime antibiotico empirico dovrebbe includere la clindamicina 600-900 mg IV ogni 8 ore negli adulti oppure 25-40 mg/kg/giorno in 3 o 4 dosi equamente divise. In alternativa si può considerare un agente che prende di mira lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA), come la vancomicina 15-20 mg/kg IV ogni 8-12 ore per adulti con funzione renale normale (non superare i 2 g per dose), oppure 15 mg/kg IV ogni 6 ore nei bambini. Il linezolid può essere una ragionevole alternativa alla vancomicina.
- La terapia definitiva dovrebbe essere basata sulla suscettibilità dell’isolato (se in cultura) e sul sito di infezione o colonizzazione. Non esistono prove dirette identificate sulla terapia antibiotica definitiva preferita per la TSS stafilococcica, ma un approccio comune è quello di utilizzare un agente di prima linea per il trattamento della batteriemia da stafilococco (come la nafcillina 2 g IV ogni 4 ore, l’ oxacillina 2 g IV ogni 4 ore per ceppi sensibili alla meticillina o la vancomicina per i ceppi resistenti alla meticillina). In aggiunta si associa la clindamicina (un inibitore della sintesi proteica aggiunto per la sua potenziale capacità di sopprimere la produzione di tossine).
- L’aggiunta di immunoglobuline IV è spesso suggerita, ma i dati di supporto sono limitati all’estrapolazione da studi sulla sindrome da shock tossico da streptococco e ai dati in vitro. L’uso della terapia corticosteroidea è controverso.
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Immagine 01. Coinvolgimento sistemico del dorso (A), lingua (B) e braccio (C) nello shock tossico da Stafilococco.
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Immagine 02. Rash cutaneo su torace ed addome nello shock tossico in paziente pediatrico.
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Immagine 03. Rash cutaneo al terzo giorno di ricovero per paziente affetto da sindrome da shock tossico.