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Definizione

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• La sindrome della cute ustionata da stafilococco (SSSS) è una malattia esfoliativa della pelle causata da ceppi produttori di tossine di Staphylococcus aureus.
• La SSSS colpisce principalmente i neonati e i bambini.
• Altrimenti definita come:
  • malattia di Ritter;
  • pemphigus neonatorum (terminologia spesso utilizzata per descrivere la forma più lieve di malattia);
  • malattia di Lyell, eponimo storico con cui ci si riferisce sia alla necrolisi epidermica tossica che alla sindrome della cute ustionata.
• Gli adulti affetti sono tipicamente portatori di una condizione predisponente come la disfunzione renale o l’immunosoppressione.
• La SSSS può verificarsi in concomitanza di un’infezione localizzata in un sito primario o direttamente a causa della colonizzazione da parte di ceppi produttori di tossine:
  • la colonizzazione o un’infezione lieve del tratto respiratorio, l’otite media o la congiuntivite, possono precedere la SSSS nei bambini;
  • i siti primari di infezione sono spesso più evidenti negli adulti, come in caso di polmonite o artrite settica.
• L’eruzione è tipicamente improvvisa con lesioni bollose generalizzate e desquamazione diffusa e superficiale della pelle.
• Le bolle sono fragili e si rompono facilmente, rivelando una pelle rossa, umida ed esfoliata con un aspetto “simile alla vernice”.
• Viso, collo, inguine, ascelle e altre superfici flessorie possono essere estesamente coinvolte con frequente formazione di fissurazioni periorali e periorbitali.
• Il segno di Nikolsky (separazione dell’epidermide dal derma con lo sfregamento) risulta positivo.
• I tassi di mortalità riportati vanno dallo 0% al 14% nei bambini, ma raggiungono punte del 40% negli adulti.

Epidemiologia

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Incidenza/Prevalenza

• Comunemente osservata in bambini precedentemente sani, di età < 5 anni.
• I pazienti adulti sono rari e generalmente manifestano segni di malattia renale o di immunosoppressione.

Eziologia e patogenesi

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Agente patogeno

• Ceppi di Staphylococcus aureus, che producono tossine esfoliative A (ETA) o B (ETB):
  • circa il 5% dei ceppi isolati da tessuti umani produce ETA e/o ETB;
  • caratteristiche di ETA e ETB:
    • proteasi seriniche simili alla tripsina, che si accumulano nella pelle;
    • causano la digestione della desmogleina 1, una caderina necessaria per l’adesione dei cheratinociti nell’epidermide (che è anche bersaglio degli autoanticorpi nei pazienti con pemfigo foliaceo);
  • la maggior parte dei ceppi isolati sono organismi del gruppo fagico II.

Trasmissione

• La sindrome della cute ustionata da stafilococco può insorgere in caso di colonizzazione o infezione da parte di ceppi di Staphylococcus aureus produttori di tossine.
• Piccoli focolai in unità di cura neonatale sono stati raramente riportati ma si pensa che siano dovuti alla diffusione dalle mani di operatori sanitari colonizzati.

Patogenesi

• La colonizzazione o l’infezione con ceppi di Staphylococcus aureus capaci di produrre tossine esfolianti può portare a:
  • diffusione ematogena delle tossine;
  • accumulo di tossine nella cute;
  • scissione della desmogleina 1, che media l’adesione cellula-cellula dei cheratinociti, con conseguente:
    • perdita dell’adesione cellula-cellula nello strato granuloso;
    • formazione di bolle;
    • sfaldamento dello strato epidermico.
  • L’esfoliazione della cute può rappresentare:
    • una causa di disidratazione e di disregolazione della temperatura;
    • un potenziale sito di infezione secondaria.

Storia ed esame obiettivo

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Presentazione clinica

• Progressione tipica della malattia nei bambini:
  • irritabilità precoce, malessere e febbre;
  • manifestazioni prodromiche possono includere mal di gola o congiuntivite;
  • le fasi evolutive delle lesioni cutenee includono:
    • esfoliazione localizzata della cute;
    • eruzione improvvisa e generalizzata a chiazze chiare, eritematose e dolenti;
    • demarcazione delle macchie che coalescono a formare un’eruzione scarlattiniforme diffusa;
    • evoluzione delle lesioni eritematose in fragili bolle flaccide;
    • rottura delle bolle spesso a partenza dalle regioni del viso e del collo o a livello delle ascelle e dell’inguine;
    • formazione di fissurazioni periorali e periorbitali al disidratarsi della pelle;
    • la seconda fase di desquamazione si verifica tipicamente nei primi 10 giorni;
    • la cute guarisce, senza cicatrici, in circa 2 settimane.
  • le membrane mucose non sono tipicamente coinvolte.
• La presentazione è simile negli adulti, ma con delle differenze:
  • l’infezione primaria è più frequentemente riconosciuta, come in caso di polmonite, osteomielite o di artrite settica;
  • gli adulti hanno più probabilità di risultare batteremici;
  • maggiori probabilità di presentare condizioni predisponenti, come uno stato di immunocompromissione o una disfunzione renale.

Esame obiettivo

Generale

• Tra i più frequenti segni possiamo includere:
  • febbre;
  • ipotermia;
  • letargia;
  • disidratazione;
  • segni di sepsi (più comuni negli adulti che nei bambini).
• Esaminare eventuali siti di infezione associati, come in caso di:
  • otite media;
  • tonsillite;
  • infezione del tratto respiratorio superiore;
  • congiuntivite;
  • polmonite;
  • artrite settica;
  • osteomielite;
  • ascessi.

Dermatologico

• I reperti cutanei variano a seconda dello stadio della malattia:
  • la sola esfoliazione locale può essere presente nelle prime fasi;
  • l’eruzione scarlattiniforme generalizzata si manifesta con il progredire della condizione;
  • segue il caratteristico aspetto della pelle “scottata”:
    • grandi bolle a localizzazione generalizzata, replete di liquido, che vanno incontro a rottura con fuoriuscita di materiale;
    • aree frequentemente coinvolte includono
      • regione periorale e periorbitale del viso;
      • collo;
      • ascella;
      • inguine;
      • altre superfici di flessione.
    • aree erose, rosse, umide, “simili a vernice” di pelle esfoliata.
  • il segno di Nikolsky è positivo:
    • può essere presente anche in aree in cui la pelle appare normale.

Esame HEENT

• Valutare la presenza di congiuntivite, a volte in forma grave che può essere accompagnata da:
  • edema periorbitale;
  • essudato purulento.

Diagnosi

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• La diagnosi si basa su evidenze cliniche, microbiologiche e istologiche:
  • tratti clinici caratteristici includono:
    • eruzione cutanea bollosa generalizzata con un segno Nikolsky positivo;
    • esfoliazione cutanea diffusa e superficiale;
    • mancanza di coinvolgimento delle mucose.
  • i test microbiologici possono includere:
    • emocolture, più spesso positive negli adulti che nei bambini;
    • la ricerca colturale da altri siti, come la congiuntiva o il rinofaringe, si associa a percentuali variabili di positività.
  • l’esame colturale del liquido contenuto nelle bolle è tipicamente negativo;
  • biopsia della cute:
    • utile per distinguere la SSSS da altri disturbi della pelle;
    • l’esame istologico dimostra una scissione intraepidermica sotto lo strato corneo;
    • l’esame istologico della sezione congelata può accelerare l’ottenimento dei risultati e aiutare nella diagnosi differenziale con la necrolisi epidermica tossica.

Gestione

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• Terapia antibiotica:
  • gli agenti di prima linea per il trattamento di gravi infezioni da staphilococcus aureus includono:
    • per ceppi resistenti alla meticillina noti o sospetti:
      • negli adulti, le linee guida della Infectious Diseases Society of America 2011 sulle infezioni da S. aureus resistenti alla meticillina raccomandano vancomicina 15-20 mg/kg IV ogni 8-12 ore;
      • l’Accademia Americana di Pediatria 2012 Red Book raccomanda:
        • nei bambini, vancomicina 15 mg/kg IV ogni 8 ore;
        • nei neonati, l’algoritmo di dosaggio può prendere in considerazione fattori come l’età, il peso o la creatinina sierica.
    • per i ceppi sensibili alla meticillina, una penicillina penicillinasi-resistente:
      • negli adulti, nafcillina o oxacillina 2 g IV ogni 4 ore;
      • nei bambini, nafcillina o oxacillina 150 mg/kg/giorno IV in 4 dosi separate;
      • nei prematuri e nei neonati, oxacillina 25 mg/kg/giorno IV con intervalli di dosaggio basati sull’età gestazionale più i giorni postnatali.
  • l’aggiunta di un antibiotico antipseudomonas può essere considerata se si teme una sovrainfezione della ferita;
  • gli antibiotici topici possono essere usati per la congiuntivite.
• Terapia di supporto:
  • trattamenti intensivi o per ustioni possono essere necessari in pazienti che presentano un esteso coinvolgimento della superficie cutanea, tra cui:
    • idratazione per via endovenosa per compensare la perdita di liquidi, che può essere severa;
    • la strategia di rianimazione dei fluidi deve tenere conto del rischio di iponatriemia secondario a:
      • sovraccarico di fluidi dovuto alla terapia stessa;
      • inappropriata secrezione di vasopressina (come osservato in pazienti con ustioni).
  • gestione del dolore:
    • considerare l’acetaminofene;
    • le infusioni di oppioidi possono essere necessarie per il dolore grave;
    • farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) tipicamente evitati (a causa del rischio di sanguinamento o disfunzione renale).
• Cura delle ferite
  • standard di trattamento non ancora definita.
  • può essere necessaria una medicazione sterile con sostituzione giornaliera fino alla fase di risoluzione;
  • considerare l’uso di creme a base di sulfadiazina d’argento o altre medicazioni a base di argento.
• Altre strategie di gestione riportate in case-series:
  • somministrazione di plasma fresco congelato;
  • somministrazione di immunoglobuline per via endovenosa;
  • terapia trasfusionale.

Immagine 01

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Immagine 01. In foto, un paziente di poche ore diagnosticato con sindrome della cute ustionata da stafilococco, con circa il 90% della superficie corporea interessata da vesciche.

Immagine 02

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Immagine 02. Paziente di 20 mesi con anamnesi familiare negativa, che manifesta cute edematosa con eritema diffuso ed erosioni superficiali. Da notare le aree di desquamazione del tronco.

Immagine 03

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Immagine 03. Eritema desquamativo diffuso in una paziente di 74 anni, localizzato prevalentemente nella regione dell’anca e del fianco sinistro.

Immagine 04

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Immagine 04. Eruzione eritemato-essudativa a localizzazione prevalentemente orifiziale, con ampie aree di scollamento epidermico in una paziente di 4 anni.