I clic sono suoni nitidi prodotti dal movimento di valvole anomale.
Meccanismo
Tempistica
Tecnica di auscultazione
Click di espulsione aortica
– Apertura di una valvola aortica rigida in caso di stenosi aortica.
-Suono sistolico precoce (immediatamente dopo S1).
– Si sente meglio con il diaframma di uno stetoscopio nella regione aortica con il paziente seduto e proteso in avanti.
Snap di apertura della valvola mitrale
– Apertura di una valvola mitrale rigida nella stenosi mitralica.
– Suono diastolico precoce (immediatamente dopo S2)
– Si sente meglio con la campana di uno stetoscopio nella regione mitrale con il paziente in posizione laterale sinistra.
Click del prolasso della valvola mitrale
– Prolasso della valvola mitrale nell’atrio sinistro durante la sistole
– Suono medio-sistolico
– Si sente meglio con il diaframma di uno stetoscopio nella regione mitrale con il paziente in posizione laterale sinistra.
Click meccanici della valvola
– I suoni S1 e S2 prodotti dalle valvole protesiche suonano come clic.
– Secondo ciclo cardiaco.
– Con il diaframma di uno stetoscopio.
Generalità sui soffi cardiaci
I soffi cardiaci sono rumori patologici di elevata periodicità che si localizzano elettivamente nella piccola pausa, nella grande pausa o in entrambe e che possono coprire completamente i toni principali;
I soffi cardiaci derivano da vibrazioni udibili provocate dall’aumento della turbolenza e sono definiti in base al momento in cui si verificano all’interno del ciclo cardiaco.
Non tutti i soffi sono indice di cardiopatia valvolare o cardiopatia strutturale. L’identificazione accurata di un soffio sistolico innocente (benigno) può evitare il ricorso all’ecocardiografia in molti soggetti sani. Entità, variabilità dinamica e durata della differenza pressoria tra le due camere cardiache o tra i ventricoli e le rispettive grandi arterie, determinano durata, frequenza, configurazione e intensità del soffio.
Altre importanti caratteristiche che agevolano l’identificazione sono la posizione, l’irradiazione e la risposta alle manovre mediche, compresa la respirazione tranquilla.
Si differenziano dai toni non solo per la più elevata periodicità, ma soprattutto per la più lunga durata.
L’intensità è classificata con una scala di valori da 1 a 6. L’intensità dei soffi cardiaci è estremamente variabile:
soffi dolci;
soffi aspri o raspanti che ricordano il rumore di una raspa o di una sega in azione e che possono essere apprezzati alla palpazione sotto forma di fremii;
soffi percepibili a distanza che si ascoltano senza appoggiare l’orecchio alla parete toracica.
Se i toni principali sono bene individuabili un soffio sistolico appare interposto fra il I e il II tono e comunque inizia con il battito del polso, mentre un soffio diastolico si interpone fra II tono e I tono della sistole successiva precedendo il battito del polso. Nell’accertamento della cronologia di un soffio cardiaco la contemporanea palpazione del polso è pertanto un sussidio in dispensabile.
Per quanto riguarda il focolaio di elettiva ascoltazione, dove il soffio assume la massima evidenza, dovremo considerare: soffi mitralici, soffi tricuspidali, soffi aortici,
Intensità
L’intensità di un soffio viene valutato con la scala di valutazione di Levine (gradi I-VI ).
Sebbene la maggior parte dei soffi di grado III e superiori siano patologici, l’intensità di un soffio non è sempre correlata alla gravità della lesione sottostante! Ad esempio, un VSD più grande produce un soffio più leggero rispetto a un VSD piccolo e un soffio di stenosi aortica grave può scomparire se un paziente sviluppa insufficienza cardiaca sinistra.
Tutti i soffi diastolici e tutti i soffi sistolici di grado II e superiore richiedono un’ulteriore valutazione ecocardiografica.
Scala di valutazione Levine
Volume del mormorio
Grado I.
Il mormorio si sente solo ascoltando attentamente per qualche tempo.
Grado II
Il mormorio è debole ma diventa immediatamente udibile quando lo stetoscopio viene posizionato sul petto.
Grado III
Un forte mormorio facilmente udibile senza un brivido.
Grade IV
Un forte mormorio con un brivido.
Grado V
Un mormorio forte con un brivido. Il mormorio è udibile con il solo bordo dello stetoscopio che tocca il petto.
Grado VI
Un forte mormorio con un brivido. Il mormorio è udibile con lo stetoscopio sospeso sopra il petto.
Configurazione
La configurazione di un soffio descrive il cambiamento di intensità del soffio.
uniforme: con intensità immutabile;
crescendo: con aumento dell’intensità;
decrescendo: con intensità decrescente;
crescendo-decrescendo: con aumento iniziale, seguito da diminuzione dell’intensità (a forma di rombo).
Radiazione
Un soffio può essere auscultato in un sito che non si trova direttamente sul cuore:
stenosi aortica: il soffio sistolico si irradia alle arterie carotidi;
rigurgito mitralico: il soffio sistolico si irradia all’ascella sinistra (nella posizione sdraiata laterale sinistra);
stenosi polmonare: il soffio sistolico si irradia alla regione interscapolare.
Risposta alle manovre
Alcune manovre possono essere eseguite per provocare un cambiamento nell’intensità di un soffio.
Manovra
Effetto sui parametri cardiaci
Effetto sui mormorii
Ispirazione
– ↑ precarico del ventricolo destro; – ↓ precarico del ventricolo sinistro; – nessun effetto sul post-carico del ventricolo sinistro.
– Tipico il segno di Carvallo: 1)↑intensità dei mormorii derivanti dal lato destro del cuore; 2)↓intensità dei mormorii derivanti dal lato sinistro del cuore (*con dovute eccezioni: vedere di seguito).
Valsalva manovra
– ↓ pre-carico del ventricolo destro; – ↓ pre-carico del ventricolo sinistro; – ↓ post-carico del ventricolo sinistro;
↓ Intensità dei mormorii derivanti dal lato sinistro del cuore (con dovute eccezioni: vedere di seguito). – il prolasso della valvola mitrale: il clic si verifica prima;
Accovacciarsi/sdraiarsi rapidamente/sollevare le gambe
– ↑ pre-carico del ventricolo destro; – ↑ pre-carico del ventricolo sinistro; – Nessun effetto sul post-carico del ventricolo sinistrro (il post-carico può aumentare con lo squat).
– ↑ Intensità di tutti i mormorii (* vedere *”Eccezione” di seguito) – tetralogia di Fallot: la gravità dei “Tet Spells” e i mormorii associati diminuiscono con lo squat. – il prolasso della valvola mitrale: il clic si verifica in seguito.
Hand Grip
– Nessun effetto sul precarico del ventricolo destro; – nessun effetto sul precarico del ventricolo sinistro; – ↑ il post-carico del ventricolo sinistro.
– ↑ l’intensità dei soffi derivanti dal flusso all’indietro di sangue nella parte sinistra del cuore (per esempio, rigurgito aortico, rigurgito mitralico, DIV , prolasso della valvola mitrale); – ↓ l’intensità dei soffi associati al flusso di sangue in avanti nella parte sinistra del cuore (per esempio, Stenosi mitralica , stenosi aortica , HOCM); – MVP: il clic si verifica in seguito;
Seduto sporgendosi in avanti
– Nessun effetto
– ↑ Intensità dei soffi in corrispondenza o in prossimità della valvola aortica (per esempio, AS ,AR ,coartazione dell’aorta, HOCM).
Sdraiato nella posizione laterale sinistra
– Nessun effetto
– ↑ intensità di soffi o in prossimità della valvola mitrale (per esempio, stenosi mitralica, insufficienza mitralica, prolasso della valvola mitrale).
* Eccezione: nelle seguenti condizioni, le manovre che aumentano il precarico diminuiscono l’intensità del soffio:
cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva (HOCM);
prolasso della valvola mitrale (MVP);
Cause principali dei soffi cardiaci
Proto-sistolici
Mitralici − insufficienza mitralica acuta;
VSD: Muscolare o Non restrittiva con ipertensione polmonare;
Tricuspidali − insufficienza tricuspidale con normale pressione nell’arteria polmonare
