La risposta corretta è la C. L'appendicite acuta è una delle più frequenti emergenze chirurgiche. Si presenta in circa 1/5 dei soggetti con un’età inferiore ai 20 anni e in 1/10 di quelli con un’età superiore ai 20 anni, con un picco di incidenza di solito nella seconda o terza decade di vita. La patologia, inoltre, presenta una diversa ricorrenza anche in base al sesso: è stato infatti stimato un rischio di 8.6% nei maschi e 6.7% nelle femmine con una percentuale di poter andare incontro ad appendicectomia rispettivamente del 12% e del 23%.
Pur trattandosi di una condizione patologica molto frequente, la comprensione delle cause dell’appendicite acuta è ancora scarseggiante e non ci sono neanche molti dati attendibili su cui poter basare la valutazione della severità della malattia.
Le caratteristiche anatomiche dell’appendice quali lo stretto lume, la grande quantità di tessuto linfoide presente e la tendenza all’occlusione sono considerati fattori predisponenti all’infiammazione dell’organo. L’ostruzione, identificata come causa principale di flogosi acuta, può essere conseguenza di numerose condizioni; nel 60% dei casi è determinata dall’ iperplasia dei follicoli linfatici, di cui è ricca la sottomucosa, a seguito di una flogosi batterica o virale che può avere sia un’origine intestinale che extraintestinale; Nel 35% dei casi è stata osservata la presenza di coproliti, piccole concrezioni di materiale fecale, che accumulandosi nell’appendice possono causarne l’intasamento con conseguente flogosi: una dieta ad alto contenuto di fibre, pertanto, ridurrebbe il rischio di appendicite. Nel 3-4% dei casi l’ostruzione è causata dalla presenza di un corpo estraneo, di natura alimentare o parassitaria, e nell’ 1-2% dei casi, può essere conseguenza di un tumore appendicolare o cecale, per esempio un carcinoide giovanile o un adenocarcinoide. Anche ectopie dell’organo, situs inversus, o la torsione dell’appendice sono stati ipotizzati come possibile causa di infiammazione acuta dell’organo.
Dal punto di vista clinico, i sintomi classici di appendicite sono rappresentati da dolore addominale, principalmente in fossa iliaca destra, febbre, nausea, vomito e diarrea.Il dolore è il sintomo premonitore nella maggior parte dei casi, ha un esordio generalmente in sede epigastrica o periombelicale e migra poi, nel corso delle ore successive, nel quadrante inferiore destro -più precisamente in fossa iliaca destra, ove assume un carattere di continuità; quando si localizza in tale sede diviene anche più intenso. La febbre, inizialmente assente o modesta, può raggiungere anche 39°C nel caso di peritonite. Successivamente all’insorgenza del dolore, possono comparire diminuzione dell’appetito, nausea e vomito e spesso possono associarsi anche alterazioni dell’alvo, quali stipsi o diarrea.
Una corretta diagnosi non può prescindere da un’adeguata anamnesi ed un attento e premuroso esame fisico: l’ispezione evidenzia un addome piano, globoso o disteso, mobile o ipomobile con gli atti del respiro; si studiano eventuali cicatrici chirurgiche in quanto pongono in diagnosi differenziale l’ipotesi di briglie aderenziali ed escludono la diagnosi di appendicite in caso di pregressa appendicectomia.
Si procede a questo punto con la palpazione dell’addome che va iniziata lontano dalla sede presunta dell’appendicite, lasciando, quindi, per ultima, la zona della fossa iliaca destra: il dolore evocato in questa sede è il segno più importante per la corretta diagnosi di appendicite acuta. La ricerca della dolorabilità in alcuni punti specifici o la positività di determinate manovre, può fornire indicazioni importanti:
Manovra di Blumberg: questa manovra consiste nel deprimere progressivamente con la mano a piatto la parete della fossa iliaca destra e ritraendo poi velocemente la mano. In questo modo si determina un brusco movimento di decompressione che stimola il peritoneo parietale e, in caso di irritazione peritoneale, stimola le terminazioni nervose, risvegliando un vivo dolore – dolorabilità da rimbalzo;
Manovra di Rovsing: si esercita una pressione sull'addome a livello della fossa iliaca sinistra e se ciò evoca dolore nella fossa iliaca destra si parla di segno di Rovsing positivo, segno incostante di appendicite acuta. Il dolore è dovuto alla improvvisa distensione del cieco determinata dal dislocamento dei gas contenuti nel colon;
Segno dello psoas: viene provocato dall’estensione della coscia destra del paziente, in decubito laterale sinistro; in questo caso, estendendo la coscia del paziente viene stirato il muscolo e il dolore che ne deriva suggerisce la presenza di un’appendicite retrocecale, cioè di un’appendice infiammata che giace sullo psoas;
Segno dell’otturatore: dolenzia provocata dalla rotazione passiva della coscia destra, flessa sul bacino, nel paziente in decubito laterale sinistro;
Segno di McBurney: dolenzia alla palpazione del punto di repere situato fra il terzo esterno ed il terzo medio della linea obliqua che congiunge la spina iliaca anteriore superiore destra all’ombelico.
Si procede con la percussione dell’addome e l’auscultazione che è di scarso valore ma potrebbe confermare una peritonite qualora siano assenti i movimenti peristaltici.
Anche se la diagnosi di appendicite acuta è essenzialmente clinica, può essere corroborata o meglio indirizzata da indagini di laboratorio o di immagini.
I markers biochimici sono usati per implementare la storia del paziente e l’esaminazione clinica: nessun marcatore infiammatorio da solo può identificare l’appendicite acuta con un’alta specificità e sensibilità, tuttavia il loro utilizzo combinato permette un’adeguata interpretazione del quadro clinico.
L’emocromo, con la conta dei globuli bianchi viene effettuato di routine, quando disponibile, in tutti i pazienti con una sospetta appendicite acuta; mostra la presenza di una leucocitosi neutrofila, con un aumento di globuli bianchi che supera i 10.000/μl. Non infrequentemente, però, i globuli bianchi potrebbero restare entro il range di normalità. Tra gli altri valori alterati troveremo, una percentuale di neutrofili >60% nella formula leucocitaria ed un innalzamento di diversi marcatori di infiammazione, quali, proteina C reattiva (PCR), procalcitonina e in alcuni casi fibrinogeno e D-dimero.
In questa fase potrebbe rivelarsi utile anche andare ad effettuare un esame delle urine che mostrando ematuria, leucocituria o piuria, potrebbe mettere in evidenza una patologia urologica come causa di dolore addominale.
I segni clinici e i dati di laboratorio da soli hanno uno scarso valore predittivo, mentre, se combinati tra loro e considerati nel complesso, la loro capacità predittiva è molto più forte, anche se non perfettamente accurata. Su questo presupposto si sono sviluppati diversi score di rischio, tra cui quello di Alvarado, il cui scopo è quello di identificare i pazienti con basso, intermedio e alto rischio di avere appendicite acuta.
La diagnosi di appendicite acuta può rivelarsi, talvolta, complessa, in virtù di una clinica poco specifica, per questo motivo, la diagnostica per immagini svolge un ruolo chiave nella ricerca di specifici segni: il primo esame da effettuare in regime d’urgenza è rappresentato dall’ecografia, il gold standard nella ricerca di segni diretti e indiretti specifici. La TC rappresenta, invece, un esame di seconda scelta per differenziare le appendiciti da altre patologie e per avere conferma diagnostica nei casi dubbi all’esame ecografico.
