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Definizione

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• La tetralogia di Fallot, una malformazione congenita, è una malattia cardiaca cianotizzante congenita caratterizzata da:
  • Difetto del setto ventricolare ampio (DIV), sotto-aortico di solito ampio, non restrittivo e unico;
  • Aorta a cavaliere, l’aorta origina da entrambi i ventricoli;
  • Stenosi della valvola polmonare, che può presentare vari gradi di stenosi per fusione delle commissure e ispessimento dei lembi valvolari e l’anello valvolare può essere può o meno ipoplasico;
  • Ipertrofia ventricolare destra, che deriva dalle condizioni emodinamiche di sovraccarico di pressione che si vengono a creare per la presenza dei precedenti difetti.
• È la più comune malattia cardiaca cianotica oltre il periodo neonatale.
• Diverse malattie genetiche hanno associazioni con la tetralogia di Fallot (TOF), tra cui la sindrome di DiGeorge e la sindrome di Down.

Caso 01

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Caso 01. Tetralogia di Fallot.

Caso 02

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Caso 02. Tetralogia di Fallot.

Epidemiologia

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• sono più colpiti i neonati;
• entrambi i sessi e tutte le razze appaiono ugualmente colpiti.

Eziologia e patogenesi

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• l’eziopatogenesi non è definitiva, ma probabilmente è multifattoriale, con componenti sia genetiche che ambientali;
• dal punto di vista embriologico:
  • le anomalie sono riconducibili a un unico elemento morfogenetico, l’abnorme deviazione antero-superiore della porzione infundibolare del setto interventricolare, da cui deriva il tipico malallineamento fra setto interventricolare e trabecola setto-marginale. Da questo malallineamento conseguono quindi sia la stenosi polmonare infundibolare, sia il DIV, sia la posizione a cavaliere dell’aorta.
  • la combinazione di un afflusso illimitato attraverso il DIV e di un deflusso ostruito provoca un rimodellamento ipertrofico del ventricolo destro:
    • trabeculazioni septoparietali che circondano l’ipertrofia subpolmonare del tratto di deflusso subpolmonare;
  • Il setto mal allineato e le trabeculazioni ipertrofiche contribuiscono all’ostruzione del tratto di deflusso;
• dal un punto di vista fisiopatologico:
  • il DIV di solito non è restrittivo, permettendo lo shunt intracardiaco;
  • il grado di cianosi dipende dalla gravità dell’ostruzione del tratto di deflusso destro:
    • la maggior parte dei neonati hanno un adeguato flusso polmonare e sono acianotici o presentano solo una lieve cianosi, che può peggiorare nel tempo con l’aumentare dell’ostruzione del tratto di deflusso;
    • se l’ostruzione è grave, lo shunt interventricolare è per lo più da destra a sinistra: il sangue deossigenato attraversa il DIV e passa nell’aorta, entrando nella circolazione sistemica e determinando cianosi significativa;
• varianti anatomiche:
  • l’ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo destro (RVOT) può estendersi oltre l’area sub-polmonare, coinvolgendo la valvola polmonare, l’arteria polmonare principale o le arterie polmonari secondarie.
  • la tetralogia di Fallot con atresia polmonare:
    • l’afflusso di sangue ai polmoni avviene attraverso il dotto arterioso pervio, che termina a livello della confluenza delle arterie polmonari in circa il 50%.
    • se le arterie polmonari sono assenti o discontinue, il sangue viene fornito solo da collaterali aorto-polmonari o combinato con il dotto arterioso pervio.
  • tetralogia di Fallot con valvola polmonare assente:
    • la valvola polmonare rudimentale porta a rigurgito polmonare fetale e causa il sovraccarico di volume ventricolare destro;
    • il sovraccarico di volume provoca la dilatazione delle arterie polmonari;
    • cianosi può essere dovuta (oltre che ad un’ostruzione sub-polmonare) a:
      • compressione e ostruzione delle vie aeree da parte di vasi dilatati;
      • assenza del dotto arterioso pervio (evenienza comune).
  • tetralogia di Fallot con difetto del setto atrioventricolare (canale AV) nel 2% dei pazienti;
• per quanto riguarda la fisiopatologia degli episodi iper-cianotici:
  • l’evento scatenante può essere il pianto, lo sforzo o la disidratazione;
  • la combinazione di aumento della frequenza cardiaca, aumento della resistenza vascolare polmonare e aumento dell’ostruzione sub-polmonare causa una acuta e grave diminuzione del flusso sanguigno polmonare;
  • l’aumento della resistenza al flusso polmonare determina maggiore shunt attraverso DIV;
  • il sangue deossigenato bypassa i polmoni ed entra nella circolazione sistemica;
  • se non trattata, l’acidosi metabolica porta ad un ulteriore aumento delle resistenze vascolari polmonari e a diminuzione della resistenza vascolare sistemica;
  • l’ischemia miocardica e la conseguente riduzione della gittata cardiaca possono provocare il collasso cardiovascolare e la morte;

Esame Obbiettivo

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• possono indirizzare la diagnosi le caratteristiche dismorfiche suggestive delle sindromi genetiche ed episodi iper-cianotici nella tetralogia non operata di Fallot, caratterizzati da:
  • improvviso aumento della cianosi, spesso preceduto da pianto, esercizio fisico o disidratazione;
  • iperpnea;
  • eventuale progressione verso il coma, la sincope, la morte;
  • insorgenza abituale all’età di 2-6 mesi, meno frequente dopo i 4 anni;
• l’esame obbiettivo della pelle mostra solitamente cianosi:
  • la maggior parte dei neonati ha cianosi da lieve a moderata senza difficoltà respiratoria;
  • i neonati con grave ostruzione del tratto di deflusso avranno una cianosi più significativa, soprattutto dopo la chiusura del dotto arterioso;
  • i neonati con un’ostruzione molto lieve del tratto di deflusso possono non sviluppare cianosi evidente fino a quando l’ostruzione non peggiorerà all’età maggior di circa 2 mesi (non comune).
• l’esame obbiettivo cardiaco mostrerà:
  • forte murmure sistolico al bordo sternale superiore sinistro:
    • causato dal flusso di sangue attraverso il tratto di deflusso ventricolare destro ostruito;
    • può essere più breve, meno udibile con grave ostruzione, in quanto la pressione viene alleggerita da destra a sinistra con lo shunt da destra a sinistra attraverso il DIV;
• l’esame obbiettivo delle estremità:
  • può essere presente un clubbing se le condizioni non sono state corrette chirurgicamente.
• dal punto di vista neurologico possono verificarsi ritardi nello sviluppo neurologico, soprattutto con:
  • disturbo genetico associato;
  • bypass cardiopolmonare neonatale;
  • cianosi cronica.

Diagnosi

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• diagnosi sospetta basata sulla presenza di:
  • soffio cardiaco o cianosi in un neonato;
  • anomalia cardiaca o extra-cardiaca su ecografia prenatale di routine;
  • anomalia cromosomica su test genetici prenatali.
• diagnosi di tetralogia di Fallot confermata dall’ecocardiografia;
• ecocardiogramma per la diagnosi fetale o postnatale:
  • vista assiale fetale del tratto di efflusso del ventricolo sinistro può fornire la migliore visualizzazione del difetto del setto ventricolare (DIV) e dell’aorta a cavaliere;
  • nei pazienti con diagnosi prenatale di tetralogia di Fallot, l’ecografia dovrebbe valutare dimensioni, anatomia, crescita e/o anomalie di:
    • arterie polmonari principali e secondarie;
    • tratto di deflusso, ventricoli, valvole;
    • aorta, collaterali aortopolmonari;
    • timo (assenza o ipoplasia può suggerire delezioni 22q11) ;
  • ecocardiogramma transtoracico utilizzato per la diagnosi postnatale;
• altri test postnatali:
  • la radiografia del torace può mostrare un cuore a forma di stivale;
  • l’elettrocardiogramma può mostrare deviazione dell’asse destro e ipertrofia ventricolare destra;
  • cateterismo cardiaco e risonanza magnetica cardiaca di solito non sono indicati, ad eccezione dell’atresia polmonare con i principali collaterali aortopolmonari;
• test genetici possono identificare condizioni ereditarie associate alla tetralogia di Fallot.