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Web DesignerLâembolia polmonare (PE) si riferisce allâocclusione embolica del sistema arterioso polmonare. La maggior parte dei casi deriva da unâocclusione tromboembolica, e quindi tale condizione è spesso definita tromboembolia polmonare.
Altre fonti emboliche includono:
La classificazione di unâembolia polmonare si basa su:
Il paziente può avere unâanamnesi positiva per recente immobilizzazione o intervento chirurgico, oncologica, uso di ormoni o un precedente epiSodio di tromboembolia. Lâesame obiettivo può mostrare reperti suggestivi come:
Le regole di management clinici, in combinazione con la stima della presunta probabilitĂ di tromboembolia, possono essere utili come supplemento nella stratificazione del rischio: fra gli score piĂš utilizzati troviamo lo Score di Wells e il Geneva score modificato.
LâECG può mostrare le seguenti anomalie:
Il D-dimero è comunemente usato come test di screening in pazienti con una valutazione clinica da bassa e moderata probabilità di PE e su tali pazienti:
Nei pazienti con una valutazione clinica ad alta probabilitĂ , un test del D-dimero non è utile perchĂŠ un risultato negativo del D-dimero non esclude lâembolia polmonare in piĂš del 15%. I pazienti vengono trattati con anticoagulanti in attesa dellâesito dei test diagnostici, come lâAngio-TC.
La radiografia toracica non è nÊ sensibile nÊ specifica per la diagnosi di embolia polmonare. Viene utilizzata per valutare le varie diagnosi differenziali come la polmonite ed il pneumotorace, piuttosto che per la diagnosi diretta di PE.
I segni di PE al RX del torace possono essere:
La sensibilitĂ e specificitĂ dei segni radiografici del torace:
Lâangio-TC polmonare è lâesame di imaging gold standard per la diagnosi: mostrerĂ difetti di riempimento e quindi di opacizzazione allâinterno del lume vascolare di una o piĂš arterie polmonari. Quando lâarteria viene vista nel suo piano assiale, il difetto di riempimento è solitamente centrale ed il trombo è circondato da un sottile cercine di contrasto, segno chiamato come Polo Mint Sign (a ricordare la morfologia dellâomonima caramella).
Gli emboli possono essere occlusivi o non occlusivi ed in questâultimo caso si apprezza un sottile flusso di contrasto adiacente allâembolo. Tipicamente lâembolo forma un angolo acuto con il vaso, in contrasto con lâembolo cronico. Il vaso interessato può anche dilatarsi.
Processi tromboembolici polmonari acuti possono raramente essere rilevati alla TC toracica senza mdc come immagini con spontanea iperdensitĂ intraluminale, ad indicare la presenza di un trombo fresco.
A differenza dellâembolia polmonare acuta, i processi tromboembolici cronici sono spesso occlusioni complete o difetti di riempimento non occlusivi alla periferia del vaso interessato che formano angoli ottusi con la parete del vaso stesso e talvolta tali emboli trombotici possono essere calcifici.
I reperti compatibili con emboli polmonari cronici includono:
I segni indiretti includono:
Lâecografia dal punto di vista diagnostico non è attualmente raccomandata per un paziente emodinamicamente stabile con sospetta Embolia polmonare. In presenza di compromissione emodinamica, lâecocardiografia può essere utile per valutare la presenza di una grave disfunzione ventricolare destra;
Tra le caratteristiche ecocardiografiche che possono essere suggestive di PE acuta ci sono:
Da notare che lâecocardiografia transesofagea ha una sensibilitĂ dellâ80% e una specificitĂ del 97% per la diagnosi di Embolia polmonare acuta dopo il rilevamento di sovraccarico ventricolare destro nellâecocardiografia transtoracica.
Anche in questo caso non è raccomandato come metodica diagnostica di prima linea.
Alterazioni ripetute sostenute da continui insulti embolici rappresentano una causa comune di ipertensione polmonare tromboembolica cronica, che presenta i segni precedentemente descritti associati a pressioni ventricolari destre significativamente piĂš elevate, ipertrofia ventricolare destra e disfunzione diastolica e un piĂš alto grado di rigurgito tricuspidale.
Ă difficile ottenere immagini tecnicamente adeguate per i pazienti affetti da embolia polmonare con la risonanza magnetica. Lâangio-RM polmonare dovrebbe essere considerata solo nei centri che la eseguono regolarmente e solo per i pazienti per i quali gli esami diagnostici standard, come lâangio-TC, sono controindicati (ad es. allergia al mezzo di contrasto iodato usato in TC). Lâangio-RM polmonare eseguita in adeguate condizioni tecniche presenta una sensibilitĂ del 78% e una specificitĂ del 99%.
Una scintigrafia di ventilazione/perfusione (V/Q) mostrerĂ le alterazioni nel rapporto di ventilazione/perfusione.
Il trattamento iniziale è il supporto cardiopolmonare. La terapia anticoagulante è indicata nei pazienti senza rischio di emorragia attiva. Se gli emboli sono grandi o se ci sono grossi trombi, la trombolisi è unâopzione terapeutica efficace. In alcuni casi è necessaria unâembolectomia o il posizionamento di filtri venosi cavali.
Lâinsufficienza ventricolare destra dovuta al sovraccarico pressorio è considerata la causa principale di morte nei casi di PE grave.
Diversi studi riferiscono che circa lâ80% degli episodi embolici si risolve entro circa 30 giorni. Secondo uno studio, lâostruzione polmonare residua a 6 mesi dopo il primo epiSodio di embolia polmonare si è dimostrata essere un predittore indipendente di tromboembolia venosa ricorrente e/o ipertensione polmonare tromboembolica cronica.
Immagine 01. Importante embolia polmonare a cavaliere non occlusiva in corrispondenza della biforcazione del tronco polmonare nelle due arterie polmonari principali.
Immagine 02. Embolia polmonare. Tronco polmonare slargato, polmoni e spazi pleurici liberi.
Immagine 03. Embolia polmonare sinistra dellâ arteria lobare inferiore.
Immagine 04. Difetto bilaterale grave di mismatch compatibile con unâembolia polmonare ad alta probabilitĂ .
Immagine 05. Embolia polmonare con infarto polmonare. OpacitĂ cuneiforme periferica in medio campo polmonare di destra (Gobba di Hampton), compatibile con infarto polmonare da verosimile epiSodio trombo embolico acuto.
Immagine 06. Embolia polmonare con infarto polmonare. Difetti di riempimento delle arterie polmonari bilateralmente con unâopacitĂ periferica di forma triangolare del parenchima polmonare destro suggestiva per un infarto polmonare secondario ad embolia polmonare.
Immagine 07. Diffuso processo tromboembolico esteso bilateralmente ai rami lobari per le piramidi basali ed alcune diramazioni segmentarie per entrambi i lobi superiori. Eâ apprezzabile il Polo mint sign segno a carico dellâarteria polmonare per lobo inferiore sinistro.