Per emergenza ipertensiva si intende una condizione di ipertensione severa (di grado 3) associata ad HMOD acuto, che essendo spesso potenzialmente fatale richiede un immediato ma scrupoloso intervento volto a ridurre la PA, generalmente mediante terapia per via endovenosa (e.v.). La velocità e l’entita dell’incremento pressorio possono essere rilevanti tanto quanto i valori assoluti di PA raggiunti nel determinare il livello di gravita del danno d’organo. Le presentazioni tipiche delle emergenze ipertensive comprendono:

• Pazienti con ipertensione maligna, caratterizzata da ipertensione severa (generalmente di grado 3) associata ad alterazioni del fundus oculi (essudati a forma di stella e/o papilledema), microangiopatia e coagulazione intravascolare disseminata, oltre ad encefalopatia (nel 15% circa dei casi)400, scompenso cardiaco acuto e peggioramento acuto della funzione renale. Il segno tipico di questa condizione e la presenza di necrosi fibrinoide delle piccole arterie a livello renale, retinico e cerebrale. Il termine “maligna” sta ad indicare la prognosi infausta di questa condizione qualora non venga trattata.

• Pazienti con ipertensione severa associata ad altre condizioni cliniche per le quali verosimilmente si rende necessario conseguire d’urgenza una riduzione della PA, come nel caso di dissecazione acuta dell’aorta, ischemia miocardica acuta e scompenso cardiaco acuto.

• Pazienti con un improvviso marcato innalzamento dei valori pressori dovuto a feocromocitoma, associato a danno d’organo.

• Donne in gravidanza con ipertensione severa o preeclampsia

I sintomi piu comuni delle emergenze ipertensive variano in funzione degli organi colpiti ma possono comprendere cefalea, disturbi visivi, dolore toracico, dispnea, vertigini e altri deficit neurologici. Nei pazienti con encefalopatia ipertensiva, uno stato di sonnolenza o apatia, crisi tonico-cloniche ed episodi di cecita corticale possono precedere la perdita di coscienza; i deficit neurologici focali sono invece rari e devono indurre il sospetto di ictus.

L’occorrenza di ictus acuto, in particolare di emorragia intracerebrale, in concomitanza di ipertensione severa e stata spesso contrassegnata come emergenza ipertensiva, ma attualmente viene raccomandato un approccio piu cauto, prevedendo una riduzione meno aggressiva della PA in questo contesto.

Anche l’espressione “urgenza ipertensiva” e stata utilizzata per descrivere una condizione di ipertensione severa in quei pazienti che, giunti in pronto soccorso, non presentano evidenze cliniche di HMOD acuto. In questi pazienti, che generalmente non necessitano di ricovero, deve essere conseguita una riduzione della PA mediante terapia orale da instaurare sulla base dell’algoritmo di trattamento farmacologico illustrato nella Figura 4 e dovra essere effettuato un controllo ambulatoriale urgente per assicurarsi che i valori pressori si stiano normalizzando.

In alcuni casi, l’innalzamento improvviso e marcato della PA puo essere indotto dall’assunzione di simpaticomimetici come le amfetamine o la cocaina, determinando un’emergenza ipertensiva quando si riscontri HMOD acuto.

E’ da sottolineare che molti pazienti che giungono in pronto soccorso per dolore acuto o distress possono manifestare un’elevazione improvvisa dei valori pressori che, una volta che sia stato alleviato il dolore o il distress, rientrano nella normalita, non necessitando quindi di particolari interventi.

Nella Tabella 30 e riportato il workup diagnostico per ipazienti con sospetta emergenza ipertensiva.

Tabella 27. Incidenza e cause tipiche di ipertensione secondaria per fasce di età.

Tabella 28. Farmaci e altre sostanze che possono provocare un incremento dei valori pressori.

PA, pressione arteriosa; VEGF, fattore di crescita endoteliale vascolare.

Tabella 29. Rare cause genetiche di ipertensione secondaria.

ENaC, canale epiteliale del sodio; PAC, concentrazione plasmatica di aldosterone; PRA, attività reninica plasmatica; PRC, concentrazione plasmatica di renina.

Gestione in acuto delle emergenze ipertensive

Fatta eccezione per una drastica riduzione della PA in caso di ictus, non ci sono RCT che abbiano valutato differenti strategie di trattamento nelle emergenze ipertensive. Le principali considerazioni nel definire la strategia terapeutica sono le seguenti:

1. Identificare gli organi colpiti, verificare se siano necessari altri interventi oltre alla riduzione dei valori pressori e se possa esservi una causa precipitante alla base dell’innalzamento improvviso della PA che possa influire sul programma di trattamento (es. gravidanza).

2. Stabilire la tempistica e l’entita della riduzione pressoria necessaria da essere conseguita in sicurezza.

3. Stabilire il tipo di trattamento antipertensivo richiesto. Relativamente alla terapia farmacologica, nelle emergenze ipertensive il trattamento ideale consiste nella somministrazione e.v. di farmaci a breve emivita in maniera da permettere un’accurata titolazione e susseguente valutazione della risposta pressoria in unita subintensiva presso strutture attrezzate per il monitoraggio emodinamico continuo.

Il trattamento farmacologico raccomandato nelle emergenze ipertensive e riportato nella Tabella 31, mentre nella Tabella 32 viene fornito un piu ampio range di possibili farmaci da utilizzare398. Non e raccomandato di ridurre troppo rapidamente i valori pressori in quanto questo puo determinare l’insorgenza di complicanze.

Nella maggior parte delle emergenze ipertensive e raccomandata la somministrazione e.v. della terapia farmacologica, ma in alcuni casi di ipertensione maligna la terapia orale con ACE-inibitori, ARB o betabloccanti e molto efficace, in quanto l’ischemia renale provoca l’attivazione del sistema della renina. Tuttavia, la terapia iniziale deve essere instaurata a basse dosi poiche questi pazienti possono essere particolarmente sensibili a tali agenti e il trattamento deve essere somministrato presso la struttura ospedaliera. Per una trattazione piu estesa sulla gestione clinica delle emergenze ipertensive si rimanda alla voce bibliografica.

Tabella 30. Workup diagnostico nei pazienti con sospetta emergenza ipertensiva.

CK-MB, creatinchinasi-muscolo/cervello; ECG, elettrocardiogramma; eGFR, velocità di filtrazione glomerulare stimata; LDH, latticodeidrogenasi; NT-proBNP, frammento N-terminale del propeptide natriuretico cerebrale; RM, risonanza magnetica; TC, tomografia computerizzata.

Prognosi e follow-up

Per quanto negli ultimi decenni si sia assistito ad un netto miglioramento della sopravvivenza dei pazienti con emergenze ipertensive407, tali pazienti rimangono comunque ad ipertenalto rischio  e devono essere sottoposti a screening per l’ipertensione secondaria (v. sezione 8.2). Dopo la dimissione ospedaliera, una volta che sia stato raggiunto un livello stabile e sicuro di PA con la terapia orale, si raccomanda di effettuare almeno una volta al mese una visita specialistica fino a quando non sara conseguito il target pressorio ottimale, prevedendo successivamente un follow-up specialistico a lungo termine.

Tabella 31. Emergenze ipertensive che richiedono un’immediata riduzione dei valori pressori mediante terapia farmacologica per via endovenosa

HELLP, emolisi, elevati enzimi epatici, ridotta conta piastrinica; PAD, pressione arteriosa diastolica; PAM, pressione arteriosa media; PAS, pressione arteriosa sistolica.

Tabella 32. Tipo di farmaco, dosaggio e caratteristiche per il trattamento delle emergenze ipertensive.

AV, atrioventricolare; e.v., per via endovenosa; PA, pressione arteriosa.