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Per emergenza ipertensiva si intende una condizione di ipertensione severa (di grado 3) associata ad HMOD acuto, che essendo spesso potenzialmente fatale richiede un immediato ma scrupoloso intervento volto a ridurre la PA, generalmente mediante terapia per via endovenosa (e.v.). La velocità e l’entita dell’incremento pressorio possono essere rilevanti tanto quanto i valori assoluti di PA raggiunti nel determinare il livello di gravita del danno d’organo. Le presentazioni tipiche delle emergenze ipertensive comprendono:

• Pazienti con ipertensione maligna, caratterizzata da ipertensione severa (generalmente di grado 3) associata ad alterazioni del fundus oculi (essudati a forma di stella e/o papilledema), microangiopatia e coagulazione intravascolare disseminata, oltre ad encefalopatia (nel 15% circa dei casi)400, scompenso cardiaco acuto e peggioramento acuto della funzione renale. Il segno tipico di questa condizione e la presenza di necrosi fibrinoide delle piccole arterie a livello renale, retinico e cerebrale. Il termine “maligna” sta ad indicare la prognosi infausta di questa condizione qualora non venga trattata.

• Pazienti con ipertensione severa associata ad altre condizioni cliniche per le quali verosimilmente si rende necessario conseguire d’urgenza una riduzione della PA, come nel caso di dissecazione acuta dell’aorta, ischemia miocardica acuta e scompenso cardiaco acuto.

• Pazienti con un improvviso marcato innalzamento dei valori pressori dovuto a feocromocitoma, associato a danno d’organo.

• Donne in gravidanza con ipertensione severa o preeclampsia

I sintomi piu comuni delle emergenze ipertensive variano in funzione degli organi colpiti ma possono comprendere cefalea, disturbi visivi, dolore toracico, dispnea, vertigini e altri deficit neurologici. Nei pazienti con encefalopatia ipertensiva, uno stato di sonnolenza o apatia, crisi tonico-cloniche ed episodi di cecita corticale possono precedere la perdita di coscienza; i deficit neurologici focali sono invece rari e devono indurre il sospetto di ictus.

L’occorrenza di ictus acuto, in particolare di emorragia intracerebrale, in concomitanza di ipertensione severa e stata spesso contrassegnata come emergenza ipertensiva, ma attualmente viene raccomandato un approccio piu cauto, prevedendo una riduzione meno aggressiva della PA in questo contesto.

Anche l’espressione “urgenza ipertensiva” e stata utilizzata per descrivere una condizione di ipertensione severa in quei pazienti che, giunti in pronto soccorso, non presentano evidenze cliniche di HMOD acuto. In questi pazienti, che generalmente non necessitano di ricovero, deve essere conseguita una riduzione della PA mediante terapia orale da instaurare sulla base dell’algoritmo di trattamento farmacologico illustrato nella Figura 4 e dovra essere effettuato un controllo ambulatoriale urgente per assicurarsi che i valori pressori si stiano normalizzando.

In alcuni casi, l’innalzamento improvviso e marcato della PA puo essere indotto dall’assunzione di simpaticomimetici come le amfetamine o la cocaina, determinando un’emergenza ipertensiva quando si riscontri HMOD acuto.

E’ da sottolineare che molti pazienti che giungono in pronto soccorso per dolore acuto o distress possono manifestare un’elevazione improvvisa dei valori pressori che, una volta che sia stato alleviato il dolore o il distress, rientrano nella normalita, non necessitando quindi di particolari interventi.

Nella Tabella 30 e riportato il workup diagnostico per ipazienti con sospetta emergenza ipertensiva.

Tabella 27. Incidenza e cause tipiche di ipertensione secondaria per fasce di età.

Fascia di età	Percentuale con causa sottostante	Causa tipica
Bambini (<12 anni)	70-85	• Malattia del parenchima renale • Coartazione aortica • Disordini monogenici
Adolescenti (12-18 anni)	10-15	• Malattia del parenchima renale • Coartazione aortica • Disordini monogenici
Giovani adulti (19-40 anni)	5-10	• Malattia del parenchima renale • Displasia fibromuscolare (soprattutto nelle donne) • Disordini monogenici non diagnosticati
Adulti di mezza età (41-65 anni)	5-15	• Iperaldosteronismo primario • Sindrome delle apnee ostruttive notturne • Sindrome di Cushing • Feocromocitoma • Malattia del parenchima renale • Malattia renovascolare aterosclerotica
Adulti anziani (>65 anni)	5-10	• Malattia renovascolare aterosclerotica • Malattia del parenchima renale • Malattia tiroidea

Tabella 28. Farmaci e altre sostanze che possono provocare un incremento dei valori pressori.

Farmaco/sostanza
Contraccettivi orali	In particolare a base di estrogeni; provocano ipertensione nel 5% circa delle donne, generalmente lieve ma anche severa
Pillole dimagranti	Per esempio, fenilpropanolamina e sibutramina
Decongestionanti nasali	Per esempio, fenilefrina cloridrato e nafazolina cloridrato
Stimolanti	Amfetamina, cocaina ed ectasy; generalmente queste sostanze provocano ipertensione acuta piuttosto che cronica
Liquirizia	l’abuso cronico di liquirizia simula una condizione di iperaldosternismo mediante la stimolazione del recettore dei mineralcorticoidi e l’inibizione del metabolismo del cortisolo
Immunosoppressori	Per esempio, ciclosporina A (il tacrolimus ha un minor effetto pressorio mentre la rapamicina non ha praticamente alcun effetto pressorio) e farmaci steroidei (es. corticosteroidi e idrocortisone)
Terapie antiangiogeniche	I farmaci ad attività antiangiogenica come gli inibitori del VEGF (es. bevacizumab), gli inibitori della tirosinchinasi (es. sunitinib) e il sorafenib si sono rivelati in grado di determinare un aumento della PA
Altri farmaci o sostanze che possono indurre un aumento della PA	Steroidi anabolizzanti, eritropoietina, farmaci antinfiammatori non steroidei e preparati a base di erbe (es. efedra ed efedrina)

PA, pressione arteriosa; VEGF, fattore di crescita endoteliale vascolare.

Tabella 29. Rare cause genetiche di ipertensione secondaria.

Condizione	Fenotipo	Meccanismi ed effetti
Sindrome di Liddle	Ipokaliemia, alcalosi metabolica, ridotta PRA o PRC, ridotta PAC	Iperattività dei canali ENaC a livello del tubulo renale: risponde al trattamento con amiloride
Eccesso apparente di mineralcorticoidi	Ipokaliemia, alcalosi metabolica, ridotta PRA o PRC, ridotta PAC	Ridotta attività dell’isoenzima della 11β-deidrogenasi di tipo 2
Sindrome di Gordon	Ipokaliemia, acidosi metabolica, ridotta PRA o PRC, ridotta PAC	Iperattività del co-trasportatore sodio-cloruro
Sindrome di Geller	Ipertensione gestazionale, ridotta PRA o PRC, ridotta PAC	Effetto antagonista del progesterone sul recettore dei mineralcorticoidi
Iperaldosteronismo glucocorticoidocorreggibile	Ipokaliemia, alcalosi metabolica, ridotta PRA o PRC e aumentata PAC	Presenza del gene chimerico CYP11β1/CYP11β2: risponde al trattamento con glucocorticoidi

ENaC, canale epiteliale del sodio; PAC, concentrazione plasmatica di aldosterone; PRA, attività reninica plasmatica; PRC, concentrazione plasmatica di renina.

Gestione in acuto delle emergenze ipertensive

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Fatta eccezione per una drastica riduzione della PA in caso di ictus, non ci sono RCT che abbiano valutato differenti strategie di trattamento nelle emergenze ipertensive. Le principali considerazioni nel definire la strategia terapeutica sono le seguenti:

1. Identificare gli organi colpiti, verificare se siano necessari altri interventi oltre alla riduzione dei valori pressori e se possa esservi una causa precipitante alla base dell’innalzamento improvviso della PA che possa influire sul programma di trattamento (es. gravidanza).

2. Stabilire la tempistica e l’entita della riduzione pressoria necessaria da essere conseguita in sicurezza.

3. Stabilire il tipo di trattamento antipertensivo richiesto. Relativamente alla terapia farmacologica, nelle emergenze ipertensive il trattamento ideale consiste nella somministrazione e.v. di farmaci a breve emivita in maniera da permettere un’accurata titolazione e susseguente valutazione della risposta pressoria in unita subintensiva presso strutture attrezzate per il monitoraggio emodinamico continuo.

Il trattamento farmacologico raccomandato nelle emergenze ipertensive e riportato nella Tabella 31, mentre nella Tabella 32 viene fornito un piu ampio range di possibili farmaci da utilizzare398. Non e raccomandato di ridurre troppo rapidamente i valori pressori in quanto questo puo determinare l’insorgenza di complicanze.

Nella maggior parte delle emergenze ipertensive e raccomandata la somministrazione e.v. della terapia farmacologica, ma in alcuni casi di ipertensione maligna la terapia orale con ACE-inibitori, ARB o betabloccanti e molto efficace, in quanto l’ischemia renale provoca l’attivazione del sistema della renina. Tuttavia, la terapia iniziale deve essere instaurata a basse dosi poiche questi pazienti possono essere particolarmente sensibili a tali agenti e il trattamento deve essere somministrato presso la struttura ospedaliera. Per una trattazione piu estesa sulla gestione clinica delle emergenze ipertensive si rimanda alla voce bibliografica.

Tabella 30. Workup diagnostico nei pazienti con sospetta emergenza ipertensiva.

Test comuni per tutte le potenziali cause

Fundoscopia, esame cruciale del workup diagnostico

ECG a 12 derivazioni

Emoglobina, conta piastrinica, fibrinogeno

Creatinina, eGFR, elettroliti, LDH, aptoglobina

Rapporto albumina/creatinina nelle urine, ematuria microscopica, leucociti, depositi

Test di gravidanza nelle donne in età fertile

Test specifici in base all’indicazione

Troponina, CK-MB (in caso di sospetto coinvolgimento cardiaco, es. dolore toracico acuto o scompenso cardiaco acuto) e NT-proBNP

Rx torace (sovraccarico di liquidi)

Ecocardiografia (dissecazione dell’aorta, scompenso cardiaco, ischemia)

Angio-TC del torace e/o addome in caso di sospetta sindrome aortica acuta (es. dissecazione dell’aorta)

TC o RM del cranio (coinvolgimento del sistema nervoso)

Ecografia renale (disfunzione renale o sospetta stenosi dell’arteria renale)

Screening urinario delle droghe d’abuso (sospetto uso di metamfetamine o cocaina)

CK-MB, creatinchinasi-muscolo/cervello; ECG, elettrocardiogramma; eGFR, velocità di filtrazione glomerulare stimata; LDH, latticodeidrogenasi; NT-proBNP, frammento N-terminale del propeptide natriuretico cerebrale; RM, risonanza magnetica; TC, tomografia computerizzata.

Prognosi e follow-up

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Per quanto negli ultimi decenni si sia assistito ad un netto miglioramento della sopravvivenza dei pazienti con emergenze ipertensive407, tali pazienti rimangono comunque ad ipertenalto rischio  e devono essere sottoposti a screening per l’ipertensione secondaria (v. sezione 8.2). Dopo la dimissione ospedaliera, una volta che sia stato raggiunto un livello stabile e sicuro di PA con la terapia orale, si raccomanda di effettuare almeno una volta al mese una visita specialistica fino a quando non sara conseguito il target pressorio ottimale, prevedendo successivamente un follow-up specialistico a lungo termine.

Tabella 31. Emergenze ipertensive che richiedono un’immediata riduzione dei valori pressori mediante terapia farmacologica per via endovenosa

Presentazione clinica	Tempistica e target di riduzione pressoria	Trattamento di prima linea	Trattamento alternativo
Ipertensione maligna associata o meno ad insufficienza renale acuta	Alcune ore Riduzione della PAM del 20-25%	Labetalolo Nicardipina	Nitroprussiato Urapidil
Encefalopatia ipertensiva	Riduzione immediata della PAM del 20-25%	Labetalolo, nicardipina	Nitroprussiato
Evento coronarico acuto	Riduzione immediata della PAS a <140 mmHg	Nitroglicerina, labetalolo	Urapidil
Edema polmonare acuto cardiogeno	Riduzione immediata della PAS a <140 mmHg	Nitroprussiato o nitroglicerina (con diuretico dell’ansa)	Urapidil (con diuretico dell’ansa)
Dissecazione acuta dell’aorta	Riduzione immediata della PAS a <120 mmHg e della frequenza cardiaca a <60 b/min	Esmololo e nitroprussiato o nitroglicerina o nicardipina	Labetalolo o metoprololo
Eclampsia e preeclampsia severa/HELLP	Riduzione immediata della PAS a <160 mmHg e della PAD a <105 mmHg	Labetalolo o nicardipina e solfato di magnesio	Prendere in considerazione il parto

HELLP, emolisi, elevati enzimi epatici, ridotta conta piastrinica; PAD, pressione arteriosa diastolica; PAM, pressione arteriosa media; PAS, pressione arteriosa sistolica.

Tabella 32. Tipo di farmaco, dosaggio e caratteristiche per il trattamento delle emergenze ipertensive.

Farmaco	Esordio d’azione	Durata d’azione	Dosaggio	Controindicazioni	Effetti avversi
Esmololo	1-2 min	10-30 min	0.5-1 mg/kg in bolo; 50-300 mg/kg/min in infusione continua	Blocco AV di secondo o terzo grado, insufficienza cardiaca sistolica, asma, bradicardia	Bradicardia
Metoprololo	1-2 min	5-8 h	15 mg e.v., generalmente in somministrazioni ripetute di 5 mg e.v. ogni 5 min	Blocco AV di secondo o terzo grado, insufficienza cardiaca sistolica, asma, bradicardia	Bradicardia
Labetalolo	5-10 min	3-6 h	0.25-0.5 mg/kg; 2-4 mg/min fino al raggiungimento del target di PA, poi 5-20 mg/h	Blocco AV di secondo o terzo grado, insufficienza cardiaca sistolica, asma, bradicardia	Broncocostrizione, bradicardia fetale
Fenoldopam	5-15 min	30-60 min	0.1 μg/kg/min, con incrementi ogni 15 min fino al raggiungimento del target di PA	Cautela in caso di glaucoma
Clevidipina	2-3 min	5-15 min	2 mg/h, con incrementi di 2 mg/h ogni 2 min fino al raggiungimento del target di PA		Cefalea, tachicardia riflessa
Nicardipina	5-15 min	30-40 min	5-15 mg/h in infusione continua, dose iniziale di 5 mg/h, con incrementi di 2.5 mg ogni 15-30 min fino al raggiungimento del target di PA, poi ridurre a 3 mg/h	Insufficienza epatica	Cefalea, tachicardia riflessa
Nitroglicerina	1-5 min	3-5 min	5-200 mg/min, con incrementi di 5 mg/min ogni 5 min		Cefalea, tachicardia riflessa
Nitroprussiato	Immediata	1-2 min	0.3-10 mg/kg/min, con incrementi di 0.5 mg/kg/min ogni 5 min fino al raggiungimento del target di PA	Insufficienza epatica/renale (relativa)	Intossicazione da cianidi
Enalaprilat	5-15 min	4-6 h	0.62-1.25 mg e.v.	Storia di angioedema
Urapidil	3-5 min	4-6 h	12.5-25 mg in volo; 5-40 mg/h in infusione continua
Clonidina	30 min	4-6 h	150-300 μg e.v. in 5-10 min		Sedazione, effetto rebound alla sospensione
Fentolamina	1-2 min	10-30 min	0.5-1 mg/kg in bolo o 50-300 μg/kg/min in infusione continua		Tachiaritmie, dolore toracico

AV, atrioventricolare; e.v., per via endovenosa; PA, pressione arteriosa.