Un uomo di 60 anni si presenta con grave mancanza di respiro su uno sfondo di cardiomiopatia ischemica, episodi di edema polmonare acuto e una storia di fumo di 50 pacchetti all’anno.

L’end-of-the-bed-o-gram sembra indicare un altro epiSodio di edema polmonare acuto. È seduto in posizione a treppiede, tachipnoico fino a metà 30, sats 82% su RA, HR 130, SBP 160, e afebrile.

L’auscultazione del suo torace, tuttavia, contraddice questa diagnosi con il campo polmonare sinistro che dimostra suoni respiratori normali e suoni respiratori quasi assenti nel campo polmonare destro

Con la lunga storia di fumo, forse potrebbe essere un Pneumotorace secondario a una malattia polmonare enfisematosa sottostante?

È stata eseguita una radiografia del torace

Descrivi e interpreta la radiografia del torace

INTERPRETAZIONE DELLA RADIOGRAFIA DEL TORACE

No, non è un pneumotorace.

L’emitorace destro è leggermente sottosviluppato rispetto a quello sinistro. Tuttavia, ci sono segni polmonari fino alle periferie.

Non ci sono nemmeno segni di edema polmonare acuto.

C’è però, una massa ilare destra.

Se guardi MOLTO attentamente, vedrai anche un piccolo nodulo periferico nella zona media del polmone destro.

Il registratore attento che si prende cura di questo paziente, sospetta che potrebbe trattarsi di un’obstruzione bronchiale, e data l’esposizione al fumo, probabilmente secondaria a una nuova diagnosi di cancro al polmone.

Ha poi eseguito una TAC del torace

INTERPRETAZIONE DELLA TAC

Il caso mostra una densità di tessuto molle centrale nella regione ilare destra con invasione delle strutture mediastiniche (la carina, l’arteria polmonare destra e la SVC).

Sulla TAC, possiamo vedere più chiaramente il nodulo subpleurale nel lobo superiore destro.

Questo è in linea con la presenza di un cancro polmonare primario e linfadenopatia mediastinica associata.

A volte, come in questo caso, la linfadenopatia appare più grande della lesione polmonare primaria. Tipicamente, i tumori polmonari causano l’interruzione dei bronchi risultando in atelectasia distale.

La TAC può aiutare a differenziare il tipo di cancro polmonare. Dei carcinomi polmonari non a piccole cellule, che comprendono quasi l’80% dei casi di tumori polmonari;

  • L’adenocarcinoma tende ad essere più periferico
  • Il carcinoma a cellule squamose quando è centrale tende a cavitare
  • Il carcinoma bronchioloalveolare ha un aspetto radiologico più confuso che dimostra una consolidazione polmonare simile a una polmonite. Pertanto, la presenza di una polmonite non risolutiva dovrebbe far sospettare lo stesso
CORRELAZIONE CLINICA

Purtroppo, il nostro registratore aveva ragione. I risultati della TAC erano altamente sospetti per una nuova diagnosi di cancro al polmone. Una diagnosi è stata confermata sulla biopsia bronchiale.

La grave difficoltà respiratoria di questo paziente ha risposto bene a un periodo di NIV. La ventilazione a pressione positiva ha alleviato parte di questo lavoro di respirazione, e ha aiutato a tenere aperti i suoi bronchi destri e a ri-espandere il polmone destro.

Da allora ha iniziato la chemioterapia da ricoverato.

Immagini bonus:

Come parte del suo lavoro, questo paziente ha subito una PET-CT.

Interpretazione della PET scan

Vediamo che il nodulo subpleurale mostra avidità FDG.

La PET-CT è un tipo di imaging a doppia modalità, combina i vantaggi sia della PET che della CT.

In una PET (tomografia ad emissione di positroni), un composto radiomarcato, spesso FDG (F-18 fluorodesossiglucosio) viene iniettato per via endovenosa. Le cellule tumorali, a causa del loro alto tasso metabolico, hanno un aumento dell’assorbimento di FDG. Il metabolita del FDG si accumula in queste cellule e la sua presenza viene poi quantificata in una PET scan.

La TAC acquisita simultaneamente fornisce dettagli anatomici superiori e risoluzione spaziale rispetto alla PET scan. Le scansioni PET e CT vengono eseguite sequenzialmente con il paziente nella stessa posizione. Le immagini possono poi essere fuse insieme come vediamo qui.

Riferimenti
  • Panunzio A, Sartori P. Cancro del polmone e imaging radiologico. Curr Radiopharm. 2020;13(3):238-242. 
  • Fahrenhorst-Jones T. PET-CT (panoramica). Radiopaedia