• Ritmo regolare, frequenza 78 bpm
• L’asse dell’onda P è anormale – in posizione eretta in aVR, negativa in II – questo si vede con ritmi atriali ectopici
• Asse nord-ovest
• Onde Q e inversione dell’onda T nelle derivazioni I, II, III, aVF
• La progressione dell’onda R precordiale è conservata

Quindi, si tratta di ischemia inferiore?

L’ECG è stato ripetuto e la posizione controllata – infatti gli elettrodi RA/LL erano invertiti. L’ECG ripetuto ha mostrato un ritmo sinusale normale con un asse QRS normale. Questo paziente aveva in realtà una Colecistite acuta ed è stato ricoverato sotto la squadra chirurgica generale.

Pensiero di sistema due

Mentre alcuni potrebbero immediatamente riconoscere il complesso d’onda P-QRS-T eretto in aVR come sospetto per l’inversione delle derivazioni degli arti, molti di noi saranno distratti dai cambiamenti visti nelle derivazioni inferiori e dall’asse anormale. Qui è dove dobbiamo tornare al nostro approccio di sistema due — interpretazione sistematica, consapevole, analitica dell’ECG.

Le nostre possibili cause di un asse nord-ovest includono:

• Ritmi ventricolari (tachicardia ventricolare, ritmo idioventricolare accelerato)
• Ipokaliemia
• Deviazione estrema dell’asse destro (RAD)
• Dextrocardia

Un asse nord-ovest nell’Ipokaliemia è un segno relativamente tardivo – ci aspetteremmo un significativo ritardo nella conduzione intraventricolare e un QRS anormale, spesso sotto forma di un’onda sinusoidale.

La RAD estrema si vede più spesso nel paziente con BPCO con sforzo ventricolare destro e polmoni iperinflati che causano un cuore orientato verticalmente. Vedremmo altre caratteristiche associate tra cui un’onda R dominante in V1 (suggestiva di ipertrofia ventricolare destra), P polmonale, e/o aritmie come la tachicardia atriale multifocale (MAT).

Nella dextrocardia, c’è assenza di progressione dell’onda R nelle derivazioni precordiali – infatti, c’è spesso una inversione dell’onda R poiché le derivazioni precordiali laterali si allontanano ulteriormente dal cuore destro.

Quindi, dove ci lascia questo? Beh, un asse nord-ovest in un ECG con derivazioni precordiali normali semplicemente non ha senso. Questo deve essere un posizionamento errato delle derivazioni.

Inversione delle derivazioni degli arti

L’inversione delle derivazioni degli elettrodi degli arti è una causa comune di anormalità dell’ECG e può simulare ritmo atriale ectopico, ingrandimento della camera o ischemia.

Riconoscere questo schema è più facile se capiamo i cambiamenti. Le derivazioni degli arti sono calcolate dagli elettrodi del braccio sinistro (LA), braccio destro (RA) e gamba sinistra (LL).

Ad esempio, “derivazione I” = LA – RA, “derivazione II” = LL – RA, e così via.

La relazione sopra tra le derivazioni degli arti e gli elettrodi può essere descritta dal triangolo di Einthoven:

Il nostro paziente sopra ha un’inversione degli elettrodi RA/LL. Il loro “triangolo” è stato capovolto attorno al vettore LA fisso. Più in particolare, aVF e aVR si scambiano di posto. Tutte le derivazioni I, II e III sono ora “invertite”.

Una guida rapida per individuare l’inversione RA/LL:

• La derivazione aVR è uniformemente eretta
• Le derivazioni I, II, III e aVF sono tutte completamente invertite

È un po’ troppo, e non è davvero necessario, ricordare i cambiamenti esatti in ogni tipo di inversione delle derivazioni degli arti (ci sono molte possibilità).

Più rilevante è che un complesso P-QRS-T uniformemente positivo in aVR, o un complesso uniformemente negativo nella derivazione I, dovrebbe sempre indurci a considerare e controllare un posizionamento errato delle derivazioni, soprattutto quando il complesso QRS è altrimenti normale.

Puoi leggere di più sui diversi tipi di inversione delle derivazioni degli arti qui.

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• Dextrocardia

Revisione degli esperti

• Smith SW. Elevazione ST in aVL con depressione ST reciproca nelle derivazioni inferiori e depressione ST diffusa. Blog ECG del Dr. Smith. Febbraio 2020

Ulteriori letture

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