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1 di 39 Domande

Quale complicanza clinica NON si riscontra nell'IRC terminale?







La risposta corretta è la B

Nell’IRC terminale non si riscontra come complicanza l’artrite. La malattia renale cronica è classificata in 5 stadi: Stadio 1: velocità di filtrazione glomerulare normale (?90 mL/min/1,73 m²) con albuminuria persistente o malattia renale strutturale o ereditaria; Stadio 2: 60-89 mL/min/1,73 m²; Stadio 3a: 45-59 mL/min/1,73 m²; Stadio 3b: 30-44 mL/min/1,73 m²; Stadio 4: 15-29 mL/min/1,73 m²; Stadio 5: <15 mL/min/1,73 m². La velocità di filtrazione glomerulare può essere stimata tramite l’equazione CKD-EPI: 141 × (creatinina sierica)^-1,209 × 0,993^età, moltiplicata per 1,018 se donna e 1,159 se afroamericano (1,1799 per donne afroamericane). Questo calcolo è poco accurato negli anziani sedentari, obesi o molto magri. In alternativa, si può usare l’equazione di Cockcroft-Gault per stimare la clearance della creatinina, che tende a sovrastimare del 10-40%. Le complicanze comprendono quelle neurologiche (neuropatia periferica), ematologiche (anemia da ridotta produzione di eritropoietina), scheletriche (osteodistrofia, risposte C-D-E errate) e pericardite nel 20% dei pazienti con insufficienza renale (risposta A errata).

2 di 39 Domande

Nella brucellosi acuta qual e' il titolo minimo per la diagnosi:







La risposta corretta è la C.

La brucellosi (nota anche come "febbre ondulante", "febbre mediterranea" o "febbre maltese") è un’infezione zoonotica trasmessa all’uomo da animali infetti (bovini, ovini, caprini, cammelli, suini o altri) attraverso l’ingestione di prodotti alimentari non pastorizzati, in particolare lattiero-caseari, oppure per contatto diretto con tessuti o fluidi contaminati. Va sospettata in pazienti con febbre, malessere, sudorazione notturna e artralgie in presenza di esposizione epidemiologica significativa, come consumo di prodotti caseari non pastorizzati, contatto con animali in aree endemiche o esposizione professionale. Una diagnosi presuntiva può essere formulata sulla base di:

  • titolo anticorpale totale anti-Brucella ?1:160 mediante test di agglutinazione in provetta standard su siero prelevato dopo l’insorgenza dei sintomi;
  • rilevazione del DNA di Brucella in un campione clinico tramite reazione a catena della polimerasi (PCR).

3 di 39 Domande

In figura è rappresentato uno schema della sequenza genica che costituisce l’operone Lac (sequenza genica che regola la produzione delle lattasi) dei procarioti. Si tratta di una sequenza regolatrice che determina la produzione di lattasi, quando?

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La risposta corretta è la B

La domanda chiede quando l’operone lac, sequenza regolatrice della produzione di lattasi, induce l’espressione: la risposta corretta è “Quando è presente lattosio nel mezzo di coltura”. Nel sistema lac dei procarioti, in assenza di lattosio il repressore LacI si lega all’operatore e impedisce all’RNA polimerasi di trascrivere i geni lacZYA; quando è presente lattosio, una parte viene isomerizzata in allolattosio che funge da induttore legandosi a LacI, causandone il distacco dall’operatore e consentendo l’avvio della trascrizione, inclusa la sintesi di ?-galattosidasi (lattasi). L’espressione è massima se il glucosio è basso perché il complesso cAMP-CAP facilita il reclutamento dell’RNA polimerasi, ma la condizione chiave che rimuove la repressione è la presenza di lattosio. In sintesi, il lattosio segnala alla cellula di esprimere gli enzimi necessari al suo metabolismo attivando l’operone lac.

4 di 39 Domande

Un bambino di 2 anni di origine africana si presenta con tumefazioni dolorose della mani e piedi. Dati di laboratorio mettono in evidenza una emoglobina di 9g/dl, una conta dei globuli bianchi di 11500/mm3 ed una conta delle piastrine di 250000/mm3. Quale dei seguenti esami di laboratorio dara' supporto alla tua diagnosi?







La risposta corretta è la B

Il quadro clinico descritto è compatibile con anemia falciforme o drepanocitosi, un’emoglobinopatia caratterizzata dalla produzione di catene globiniche quantitativamente normali ma qualitativamente alterate. La causa della deformazione dei globuli rossi è una sostituzione amminoacidica (Glu ? Val) che favorisce l’aggregazione delle molecole di Hb con formazione di polimeri simili a pali nel citoplasma eritrocitario. La polimerizzazione, che avviene soprattutto nello stato deossigenato, determina deformazione e la caratteristica forma a falce dei globuli rossi. Questa condizione provoca squilibri che riducono elasticità e vitalità cellulare. I globuli rossi danneggiati rappresentano il principale trigger delle crisi vaso-occlusive, responsabili di fenomeni infartuali a livello del microcircolo, che spesso si manifestano con tumefazioni dolorose di mani e piedi. La prima manifestazione clinica è l’emolisi cronica con pallore, subittero o ittero, astenia, litiasi della colecisti e segni della deplezione di ossido nitrico. A livello arterioso si osserva diatesi trombotica per disfunzione endoteliale. L’emolisi cronica rappresenta uno stato di equilibrio, interrotto più o meno frequentemente da crisi vaso-occlusive. Tra le manifestazioni vaso-occlusive, tipica è l’ostruzione dei vasi retinici, che porta a cecità parziale o totale e determina cicatrici corio-retiniche, una delle manifestazioni retiniche più comuni e patognomoniche dell’anemia falciforme. Dal punto di vista laboratoristico, si osserva riduzione dell’Hb; la diagnosi è confermata da striscio periferico, test di solubilità ed elettroforesi dell’emoglobina, che evidenzia le anomalie strutturali.

5 di 39 Domande

Il Sig. Versici, un uomo di circa 70 anni, si reca presso l’ ambulatorio del proprio medico curante, Il Dott. Mancini, per un fastidio al polso destro. Anamnesi patologica prossima: lamenta dolore al polso destro da circa due giorni.

Anamnesi patologica prossima: positiva per due interventi di chirurgia sostitutiva dell'anca, due precedenti episodi di gotta in entrambe le prime articolazioni metatarso-falangee ed ipertensione. Esame obiettivo: il Dott. Mancini visitandolo riscontra la presenza di rossore e gonfiore sul versante dorsale del polso. La sintomatologia dolorosa viene esacerbata da movimenti di flesso-estensione completi. Gli vengono prescritti 80 mg di aspirina al giorno. Due giorni dopo il gonfiore però è aumentato sul versante dorsale del polso ed a livello della mano. La flessione del polso risulta limitata dell' 80% con dolore severo, pertanto il Sig. Versici si reca nuovamente presso l’ ambulatorio del Dott. Mancini, che rivisitandolo nota che evoca un dolore sordo alla palpazione dello scafoide e pertanto nel sospetto di frattura gli prescrive un esame radiografico del polso/mano. Esami strumentali-laboratoristici: evidenza di alterazioni riconducibili ad un quadro di artrite gottosa. Quale tipo di citochine sono coinvolte in questo processo?

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La risposta corretta è la C.

La flogosi è un meccanismo di difesa di tipo aspecifico: risponde all’agente lesivo di tipo fisico-meccanico, radiazioni, batteri o sostanze chimiche. È quindi la risposta al danno tissutale ed è un processo reattivo (diverso dalla necrosi che è regressiva), aspecifico (contro tutto ciò che causa danno), stereotipato (stessi meccanismi principali a prescindere dalla causa, con vie diverse secondo lo stimolo), e procede indipendentemente dalla causa (una volta innescato, continua anche se lo stimolo è rimosso). Nella fase acuta si ha aumento del flusso ematico e della permeabilità vascolare, con accumulo di fluidi, leucociti e mediatori come le citochine. Vari fattori solubili favoriscono il reclutamento dei leucociti aumentando l’espressione di molecole di adesione e di fattori chemiotattici. Le citochine chiave sono IL-1, TNF-?, IL-6, IL-8 e altre chemochine; IL-1 e TNF-? sono particolarmente potenti, inducono febbre promuovendo la sintesi di PGE2 nell’endotelio ipotalamico. L’IL-1 è prodotta da macrofagi, neutrofili, cellule endoteliali ed epiteliali: a basse concentrazioni induce adesione leucocitaria, ad alte induce febbre e proteine di fase acuta. Diversamente dal TNF-?, non causa da sola shock settico. Inoltre stimola i mastociti al rilascio di istamina, con vasodilatazione precoce e aumento della permeabilità.

Durante l’infiammazione avvengono: (1) modificazioni di flusso e calibro vascolare con aumento del flusso sanguigno, (2) modificazioni del microcircolo e formazione dell’essudato, (3) richiamo chemiotattico dei leucociti, (4) fagocitosi. Dopo lo stimolo lesivo si ha vasocostrizione transitoria seguita da vasodilatazione intensa (iperemia attiva, responsabile di rubor e calor). Successivamente si verifica rallentamento della circolazione (iperemia passiva o stasi), dovuto ad aumentata permeabilità capillare con essudazione proteica e aumento della viscosità ematica. Il modello tipico dell’infiammazione acuta comprende: alterazioni di flusso e calibro, iperemia attiva e passiva, permeabilizzazione endoteliale con essudato, migrazione leucocitaria e chemiotassi, fagocitosi.

La chemiotassi è movimento orientato lungo un gradiente chimico; gli stimoli possono essere esogeni (prodotti batterici) o endogeni (complemento, leucotrieni, citochine). Durante la stasi i neutrofili si dispongono lungo l’endotelio (marginazione). Segue l’adesione: i leucociti rotolano con legami labili, poi aderiscono stabilmente formando la “pavimentazione”. Successivamente attraversano l’endotelio (diapedesi) e migrano verso lo stimolo. L’endotelio normalmente è continuo e liscio, ma nell’infiammazione aumenta la permeabilità ed esprime molecole di adesione preformate (es. P-selectina dai corpi di Weibel-Palade).

Le principali molecole di adesione sono: selectine (E sull’endotelio, P sull’endotelio in infiammazione, L sui leucociti, legano zuccheri); immunoglobuline (ICAM-1 e VCAM-1, interagiscono con integrine leucocitarie, le ICAM-1 si legano alle integrine ?2); VCAM-2 proprie dell’endotelio; integrine (già presenti sui leucociti, ma con bassa affinità: aumentano l’avidità a seguito di stimoli chemiokinici e dell’induzione di ICAM/VCAM-1). Le citochine IL-1 e TNF inducono fortemente la sintesi di ICAM-1 e VCAM-2, molecole implicate nei legami forti, la cui espressione richiede più tempo.

6 di 39 Domande

Il Sig. Mariani, un uomo di 78 anni si reca presso il PS del Policlinico Torvergata di Roma, a causa di un episodio di dispnea acuta. Anamnesi patologica prossima: lamenta comparsa di episodi di tosse produttiva, gonfiore degli arti inferiori e dei piedi, astenia, che perdurano da 3 settimane. Inoltre, da due mesi a questa parte, si sono presentate crisi di dispnea da sforzo ingravescente. Anamnesi patologica remota: una decina di anni prima è stato sottoposto ad un intervento di chirurgia sostitutiva per impianto di protesi valvolare di suino, a causa di un rigurgito della valvola mitrale di grado severo. Il paziente è affetto da coronaropatia, diabete mellito di tipo 2 ed ipertensione. Anamnesi fisiologica: ha fumato per 55 anni un pacchetto di sigarette al giorno e abitualmente beve una birra al giorno. Anamnesi farmacologica Attualmente prende diversi farmaci tra cui cardioaspirina, simvastatina, ramipril, metoprololo, metformina e idroclorotiazide. Esame obiettivo: si presenta dall’ aspetto pallido. L’ uomo è alto 181 cm e pesa 128 kg, con una BMI di circa 41 kg/m2. Ha una temperatura corporea di 37.3 °C , frequenza respiratoria di 23 atti/min, frequenza cardiaca di 97 bpm, e pressione arteriosa di 148/95 mm Hg. All’ auscultazione del torace si riscontra la presenza di rantoli alle basi polmonari bilateralmente. L’ esame obiettivo del cuore rivela la presenza di un battito apicale dislocato lateralmente e la presenza, a livello dell’ apice, di un soffio diastolico 3/6 di intensità decrescente. Inoltre si osserva la presenza di edemi improntabili bilateralmente a livello dei piedi e delle caviglie. Il resto dell’ esame obiettivo non mostra altre anomalie. Quale tra le seguenti è la causa più probabile dei sintomi di questo paziente?

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La risposta D è corretta.

Il paziente circa 10 anni fa si era sottoposto a un intervento di sostituzione protesica con impianto di protesi valvolare suina per severo rigurgito mitralico. Il trattamento di una valvulopatia, a meno che non sia di grado medio-elevato e clinicamente significativa, richiede solo un controllo periodico, mentre l’intervento chirurgico è indicato in presenza di una lesione moderata o grave responsabile di sintomi e/o disfunzione cardiaca. Le opzioni vanno dalla valvuloplastica alla riparazione fino alla sostituzione, che può essere effettuata con protesi meccaniche (preferite nei pazienti <65 anni o con lunga aspettativa di vita, ma richiedono anticoagulazione cronica con warfarin per prevenire tromboembolismo) o biologiche (suine o bovine, più soggette a deterioramento sclero-fibrotico, con durata media 10-15 anni). Una complicanza possibile delle protesi biologiche è l’ostruzione/stenosi o il rigurgito, entrambi responsabili di scompenso cardiaco.

L’endocardite infettiva insorge in presenza di una predisposizione endocardica (patologie congenite, reumatiche, valvole bicuspidi calcifiche, prolasso mitralico, cardiomiopatia ipertrofica, precedente endocardite). Fattori predisponenti sono protesi valvolari, tossicodipendenza, diabete, uso cronico di anticoagulanti o steroidi, età avanzata. Agenti più comuni sono streptococchi e stafilococchi (80-90%), seguiti da enterococchi e microrganismi HACEK. Clinicamente si manifesta con febbre, nuovo soffio o modifica di un soffio preesistente, può causare scompenso cardiaco e, all’ecocardiogramma, vegetazioni. Segni caratteristici: petecchie congiuntivali, macchie di Roth, lesioni di Janeway, nodi di Osler, emorragie subungueali a scheggia. La diagnosi si basa sui criteri di Duke (diagnosi rigettata, possibile o certa). In assenza di emocolture disponibili, e senza rischio per MRSA, la terapia empirica si effettua con un ?-lattamico + amminoglicoside. Sebbene questo paziente presenti soffio e segni di scompenso, non ha febbre né criteri di Duke: l’endocardite è improbabile (risposta A errata).

La BPCO è una malattia polmonare cronica non reversibile, con ostruzione bronchiale persistente (VEMS/CVF <0,7), spesso correlata a fumo e caratterizzata da progressione, riacutizzazioni infettive, dispnea, tosse produttiva cronica, tachipnea, cianosi e ipertensione polmonare nelle fasi avanzate. All’auscultazione: respiro sibilante e fase espiratoria prolungata. Nonostante il paziente sia fumatore con tosse, i sintomi durano solo da 3 settimane e non vi sono segni obiettivi di ostruzione: la diagnosi di BPCO è errata (risposta B errata).

La polmonite è un’infiammazione acuta polmonare (batterica, virale, fungina, parassitaria) diagnosticata con RX torace e reperti clinici. Può essere comunitaria (più spesso da Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae) o nosocomiale. Clinicamente: febbre, tosse, dispnea, astenia, ipossia; nella forma tipica: esordio acuto con febbre, tosse produttiva, crepitii e rumori bronchiali; nella forma atipica: esordio graduale con tosse secca, dispnea e pochi segni obiettivi. È indicato esame colturale di sangue/escreato. Questo paziente presenta tosse produttiva ma non febbre, e all’auscultazione rantoli basali bilaterali: più compatibili con scompenso cardiaco che con polmonite (risposta C errata).

L’embolia polmonare è occlusione di arterie polmonari da trombi (arti inferiori/pelvi). Presentazione acuta con sintomi aspecifici: dolore toracico pleuritico, tosse, sincope, dispnea, arresto cardiorespiratorio nei casi gravi; segni: tachipnea, tachicardia, ipotensione. Fattori di rischio: immobilizzazione, trombofilie, gravidanza, chirurgia recente. In questo paziente tosse e dispnea possono mimarla, ma anamnesi negativa per immobilizzazione e presenza di stenosi mitralica con edemi declivi bilaterali fanno propendere per scompenso cardiaco congestizio piuttosto che embolia polmonare (risposta E errata).

7 di 39 Domande

Il Sig. Verci, un uomo di circa 60 anni si reca, presso l’ ambulatorio del proprio medico curante, il Dott. Briga, per dispnea. Anamnesi patologica prossima: lamenta una dispnea ingravescente da circa un mese. Inizialmente era in grado di salire 3 rampe di scale fino al suo appartamento, ma ora necessita di effettuare numerose pause per recuperare il fiato. Non lamenta dolore al petto. Anamnesi patologica remota: l'uomo è affetto da cardiopatia reumatica e diabete mellito di tipo 2. Anamnesi fisiologica: è emigrato dall'India circa 20 anni prima. Anamnesi farmacologica: assume carvedilolo, torasemide e insulina. Esame obiettivo: il Dott. Briga visita il Sig. Verci riscontrando una temperatura corporea di 37.2 °C, una frequenza cardiaca di 74 bpm, una frequenza respiratoria di 19 atti/min ed una pressione arteriosa di 135/80 mm Hg. La pulsossimetria mostra una saturazione d'ossigeno del 96% in aria ambiente. L'auscultazione del torace rivela la presenza di crepitii alle basi polmonari bilateralmente. All’ auscultazione cardiaca si riscontra la presenza di un soffio d'apertura seguito da un soffio diastolico di bassa tonalità , a livello del quanto spazio intercostale di sinistra in corrispondenza della linea medio-claveare. Esami strumentali-laboratoristici: il Dott. Briga decide di far eseguire una radiografia del torace al Sig. Verci, che mostra una dilatazione dell'atrio di sinistra, con stiramento del margine cardiaco di sinistra, ed un’ aumentata trama vascolare. Quale tra i seguenti rappresenta l'intervento di prima scelta per migliorare la sintomatologia del paziente?

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La risposta corretta è la D.

La malattia reumatica è la causa più frequente di stenosi mitralica non complicata. È caratterizzata da fibrosi, calcificazione dei lembi valvolari e parziale fusione delle commissure, con conseguente riduzione dell’ostio valvolare (normalmente 4-6 cm²) fino a valori <1 cm². A causa di questo restringimento, l’unico modo per garantire il passaggio di sangue dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro durante la diastole è aumentare le pressioni atriali. Questo incremento si trasmette a monte, con aumento della pressione nelle vene e nei capillari polmonari: ecco la causa della dispnea. Se le pressioni aumentano ulteriormente, soprattutto acutamente, può verificarsi la trasudazione di liquido negli alveoli con conseguente edema polmonare. Il nostro paziente all’auscultazione presenta anche crepitii basali bilaterali. Il gradiente diastolico transvalvolare è proporzionale al grado di stenosi ed è sensibile ad aumenti di portata e frequenza cardiaca: maggiore la portata/frequenza, maggiore il gradiente. Per questo un soggetto asintomatico a riposo può diventare sintomatico anche per sforzi lievi. L’evoluzione della stenosi mitralica è rappresentata dallo sviluppo di ipertensione polmonare arteriosa, secondaria a quella venosa, che provoca vasocostrizione arteriolare inizialmente funzionale e reversibile, successivamente irreversibile per ipertrofia della tonaca media e fibrosi dell’intima. Le elevate resistenze arteriolari del circolo polmonare causano sovraccarico pressorio del ventricolo destro con dilatazione, ipertrofia, disfunzione contrattile e segni di scompenso destro e bassa gittata. Nell’insufficienza mitralica, invece, la pressione atriale sinistra, molto più bassa di quella aortica, fa sì che il sangue refluisca in atrio già durante la contrazione isometrica ventricolare. Nell’insufficienza mitralica cronica l’atrio sinistro si adatta dilatandosi, per cui la pressione a monte non aumenta significativamente; nell’insufficienza acuta, invece, l’atrio non ha tempo di adattarsi e subisce un brusco aumento pressorio con ripercussioni sulla pressione venosa polmonare. Il ventricolo sinistro, sottoposto a sovraccarico di volume, si dilata: inizialmente la frazione di eiezione rimane conservata, poi si riduce progressivamente perché il rigurgito in atrio riduce il volume sistolico effettivo. Una frazione di eiezione <60% è indicativa di compromissione ventricolare sinistra. Nel nostro paziente, per segni, sintomi e reperti auscultatori, è probabile un coinvolgimento valvolare mitralico, in particolare stenosi o steno-insufficienza. L’intervento di scelta, nella stenosi mitralica clinicamente significativa (area ?1,5 cm²) o sintomatica, e nei pazienti con controindicazioni alla chirurgia, è la valvuloplastica percutanea con palloncino: una “dilatazione controllata” eseguita con un palloncino ad alta resistenza gonfiato in prossimità della valvola, introdotto tramite catetere da vena femorale destra. È una tecnica mini-invasiva che riduce morbilità e mortalità perioperatorie, con buona efficacia a lungo termine (sopravvivenza libera da eventi nel 30-70% dei casi), sebbene non siano rare le restenosi. Non può essere eseguita in presenza di calcificazioni valvolari, per cui è indicata la sostituzione valvolare.

8 di 39 Domande

Un ragazzo di 20 anni presenta il seguente ECG. Cosa si nota all'ECG?

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La risposta esatta è la A.

Le derivazioni da V1 a V6, chiamate derivazioni precordiali, esprimono l’attività elettrica del cuore sul piano orizzontale: V1-V2 esplorano il setto interventricolare, V3-V4 la parete anteriore del ventricolo sinistro, V5-V6 la parete laterale del ventricolo sinistro. L’onda P indica la depolarizzazione atriale, il complesso QRS e l’onda T indicano rispettivamente la depolarizzazione e la ripolarizzazione ventricolare, mentre la ripolarizzazione atriale non è visibile poiché avviene durante la depolarizzazione ventricolare. In età giovanile, dopo la pubertà, il vettore di ripolarizzazione ventricolare rende le T positive in tutte le derivazioni precordiali, tranne V1 e raramente V2; in casi eccezionali, la negatività può coinvolgere anche V3 e V4 (onda T giovanile). Dopo la pubertà, la presenza di onde T invertite ?2 mm in due o più derivazioni contigue del ventricolo destro può indicare cardiopatia congenita con sovraccarico di pressione o volume (cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro) oppure, più raramente, patologie ereditarie dei canali del sodio o potassio. L’ECG descritto mostra ritmo sinusale, alterazioni diffuse della ripolarizzazione con T negativa da V1 a V5, R alta in V1 e asse spostato a destra: reperti suggestivi di ipertrofia ventricolare destra a carattere aritmogeno. La cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro è spesso familiare, più frequentemente a trasmissione autosomica dominante, e coinvolge prevalentemente ma non esclusivamente il ventricolo destro. Nel 10-20% dei casi è presente una mutazione nei geni che codificano proteine del desmosoma. Istologicamente si osserva progressiva sostituzione del miocardio con tessuto fibro-adiposo, che genera aree di discinesia e dilatazione soprattutto nel tratto di afflusso, efflusso e apice del ventricolo destro (triangolo della displasia), ma può estendersi all’intera parete ventricolare destra o anche al ventricolo sinistro. Questa condizione, per le alterazioni morfologiche e funzionali, è causa frequente di aritmie ventricolari e morte improvvisa, soprattutto in età giovanile durante o subito dopo l’attività fisica. In presenza di un ECG di questo tipo è quindi indicato eseguire un ecocardiogramma per rilevare eventuali alterazioni strutturali cardiache.

9 di 39 Domande

La signora Rettori, una donna di 45 anni, si reca dal proprio medico curante, il Dott. Pressi, per malessere. Anamnesi patologica prossima: comparsa di febbre, disuria e dolore alla schiena. Il Dott. Pressi consiglia alla paziente di recarsi in ospedale per ulteriori accertamenti; qui la donna verrà successivamente ricoverata con una sospetta diagnosi di pielonefrite. La paziente viene sottoposta a terapia con antibiotici ad ampio spettro, che determinano un significativo miglioramento della sintomatologia. Tuttavia, durante il quarto giorno di ricovero, la donna presenta nuovamente febbre, con leucocitosi e profusa diarrea acquosa. Esami strumentali: viene effettuata una colonscopia, visibile nell’ immagine sottostante.

Quale è la terapia per il trattamento di questo disturbo?

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La risposta corretta è la D.

La paziente presenta una colite pseudomembranosa causata da Clostridium difficile, un batterio appartenente alla famiglia Clostridiaceae, patogeno per l’uomo, Gram+ anaerobio. Il C. difficile è virulento in quanto possiede due tossine: la tossina A, un’enterotossina che si lega alle cellule della mucosa e causa un’ipersecrezione di liquido determinando diarrea acquosa; la tossina B, una citotossina che provoca gravi danni alla mucosa determinandone l’aspetto pseudomembranoso. Il Clostridium difficile causa colite associata ad antibiotici, tipicamente in ambiente ospedaliero. Fa parte normalmente del microbiota umano; tuttavia, quando si utilizzano antibiotici per lungo tempo, questi possono distruggere anche i batteri che tengono “sotto controllo” il Clostridium. Quando il C. difficile diviene dominante, si possono avere crampi addominali, colite pseudomembranosa, diarrea (talora ematica), raramente sepsi e addome acuto. I sintomi insorgono alcuni giorni dopo l’inizio della terapia antibiotica e includono diarrea acquosa o scariche di feci non formate, crampi addominali, raramente nausea e vomito. Per la diagnosi è importante l’identificazione della tossina nelle feci. Il trattamento consiste nell’interrompere la terapia antibiotica; se la sintomatologia è grave è possibile utilizzare vancomicina o metronidazolo (nel nostro caso, non essendo la vancomicina tra le opzioni, la risposta corretta è la D).

10 di 39 Domande

Una paziente di 58 anni si presenta presso il reparto di nutrizione clinica. La donna presenta BMI 20,9, circonferenza vita 88 cm, analisi ematochimiche (in allegato) in cui si presenta colesterolo LDL fuori range e glicemia a digiuno elevata.

In seguito ai valori di glicemia a digiuno riscontrati, si richiede curva da carico orale di glucosio (OGTT). In base ai risultati sopra riportati, la paziente presenta:

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La risposta corretta è la B.

Il diabete è un gruppo di alterazioni caratterizzate da elevati livelli di glicemia, legati a un’alterata secrezione insulinica o a una ridotta sensibilità all’insulina. Questa alterata secrezione può variare da forme severe, in cui la produzione di insulina è nulla o quasi (diabete di tipo I, pancreasectomia), a forme intermedie modulate dall’insulino-resistenza.

L’insulino-resistenza da sola non è in grado di slatentizzare un diabete mellito: è necessario un danno della secrezione. Le alterazioni del metabolismo del glucosio si associano inoltre a modifiche del metabolismo lipidico e proteico, predisponendo a complicanze vascolari: microvascolari (rene, arti inferiori, retina) e macrovascolari (cuore, cervello, arterie degli arti inferiori).

Il diabete si classifica in due tipologie principali:

– diabete mellito di tipo I (insulino-dipendente), che può avere cause immuno-mediate o idiopatiche;

– diabete mellito di tipo II (non insulino-dipendente), malattia metabolica caratterizzata da iperglicemia in un contesto di insulino-resistenza e deficienza insulinica relativa, nella maggior parte dei casi senza necessità di insulina.

Esiste poi il diabete gestazionale, che compare in gravidanza e regredisce dopo il parto.

Tra le sindromi secondarie ricordiamo:

– pancreasectomia (oggi non più praticata nelle pancreatiti, ma solo nei tumori),

– patologie del pancreas esocrino (es. pancreatite),

– patologie endocrine (acromegalia, sindrome di Cushing, feocromocitoma, poiché l’insulina è l’unico ormone ipoglicemizzante),

– tossicità da farmaci o sostanze chimiche (glucocorticoidi, tiazidici, ecc.).

Il diabete può rimanere a lungo silente. Si stima che, a fronte di una prevalenza diagnosticata del 4%, un ulteriore 4% resti non diagnosticato.

Per la diagnosi, le misurazioni della glicemia prevedono:

– glicemia a digiuno (da almeno 12 ore): due rilevazioni ?126 mg/dl;

– glicemia random >200 mg/dl, ma solo in paziente sintomatico (polidipsia, poliuria, nicturia, ecc.);

– curva da carico con 75 g di glucosio in 200-250 ml d’acqua: il test si esegue solo se la glicemia basale è <126 mg/dl, e la diagnosi si pone se a 2 ore la glicemia è >200 mg/dl.

11 di 39 Domande

La signora Bellini è una giovane donna ricoverata nel reparto di ginecologia ed ostetricia dopo un parto complicato da una rottura prematura delle membrane amnio-coriali ed un prolungato travaglio. Anamnesi patologica prossima: In seconda giornata sviluppa febbre con brivido associata ad ipotensione e intenso dolore addominale che fanno sospettare un’ endometrite purperale. Il Dott. Lanfranchi decide di sottoporre la paziente ad una radiografia del torace e decide di avviare la terapia antibiotica e reidratante con 4.000 ml di soluzione salina nelle successive 24 ore ma l’ ipertermia persiste e si ottiene un lieve incremento della pressione arteriosa. Improvvisamente la sig.ra Bellini presenta dispnea. Esame obiettivo: viene rilevata una SpO2 dell’ 82% che non aumenta anche con ossigenoterapia con FiO2 del 100%. Il Dott. Lanfranchi decide quindi di intubare la paziente e si eroga una FiO2 del 100%. Non si rileva turgore giugulare, all’ auscultazione polmonare si apprezzano crepitii diffusi bilateralmente. Esami di laboratorio-strumentali: viene rapidamente inviato in laboratorio un campione di sangue arterioso che evidenzia PaO2 di 62 mmHg e PaCO2 di 33 mmHg. L’ ECG mostra tachicardia sinusale. Viene effettuato un nuovo RX del torace che mostra un quadro polmonare modificato rispetto a quanto si era visto nel precedente. Sulla base dei dati forniti quale tra le seguenti è la diagnosi più probabile?

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La risposta corretta è la B.

Questo paziente molto probabilmente ha una ARDS e il rapporto PaO2/FiO2 è <200: la paziente ha un rapporto di 60 (FiO2 = 1 ovvero 100% e PaO2 di 60 mmHg: necessita di ossigeno al 100% per mantenere una pressione di PaO2 accettabile). La RX torace mostra infiltrati polmonari diffusi non riconducibili a eziologia cardiogena. L’EO evidenzia dispnea ingravescente a insorgenza improvvisa, con crepitii diffusi bilateralmente. La paziente presentata nel caso è verosimilmente affetta da ARDS in seguito a sepsi da endometrite postpartum.

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è una grave malattia acuta polmonare. I fattori scatenanti sono numerosi: polmonite, shock, gravi traumi, sepsi, aspirazione di alimenti (ab ingestis), pancreatite. È caratterizzata da danno diffuso della membrana alveolo-capillare, con edema polmonare non cardiogenico (ricco di proteine) e insufficienza respiratoria acuta (ARF). Si osserva reclutamento di neutrofili nei capillari alveolari e formazione di membrane ialine. I neutrofili rilasciano chemochine (che richiamano istiociti), producono ROS, proteasi, leucotrieni, fattore di attivazione piastrinica, prostaglandine e altre molecole che danneggiano le barriere tra capillari e spazi aerei. Gli alveoli e l’interstizio si riempiono di proteine, detriti cellulari e liquido, con distruzione del surfattante, collasso alveolare e mismatch ventilazione/perfusione.

L’ARDS determina grave ipossiemia refrattaria all’ossigenoterapia. I criteri diagnostici comprendono:

– Opacità bilaterali alla RX non spiegabili da versamento, atelettasia o noduli.

– PaO2/FiO2 ?200 mmHg.

– Assenza di evidenza clinica di aumentata pressione atriale sinistra o insufficienza cardiaca (PCWP <18 mmHg). Una pressione di incuneamento capillare polmonare >18 mmHg orienta invece verso edema polmonare cardiogeno.

Secondo la “Definizione di Berlino 2012” l’ARDS si classifica in:

– Lieve: PaO2/FiO2 ?200 mmHg.

– Moderata: PaO2/FiO2 ?100 mmHg.

– Grave: PaO2/FiO2 ?100 mmHg.

12 di 39 Domande

Una paziente di 58 anni si presenta presso il reparto di nutrizione clinica. La donna presenta BMI 20,9, circonferenza vita 88 cm, analisi ematochimiche (in allegato) in cui si presenta colesterolo LDL fuori range e glicemia a digiuno elevata.

Per il paziente diabetico è essenziale assumere cibi a basso indice glicemico. Qual è tra i seguenti alimenti quello che presenta il più basso indice glicemico?

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La risposta corretta è la A.

Il diabete è un gruppo di alterazioni caratterizzate da elevati livelli di glicemia, legati a un’alterata secrezione insulinica o a una ridotta sensibilità all’insulina. Questa alterata secrezione può variare da forme severe, in cui la produzione di insulina è nulla o quasi (diabete di tipo I, pancreasectomia), a forme intermedie modulate dall’insulino-resistenza. L’insulino-resistenza da sola non è in grado di slatentizzare un diabete mellito: serve un danno della secrezione. Le alterazioni del metabolismo del glucosio si accompagnano anche ad alterazioni del metabolismo lipidico e proteico, predisponendo a complicanze vascolari: microvascolari (rene, retina, arti inferiori) e macrovascolari (cuore, cervello, arterie periferiche). Il diabete si classifica in due tipologie principali: diabete mellito di tipo I (insulino-dipendente), con cause immuno-mediate o idiopatiche; diabete mellito di tipo II (non insulino-dipendente), malattia metabolica caratterizzata da iperglicemia in un contesto di insulino-resistenza e relativa deficienza insulinica, che nella maggior parte dei casi non richiede terapia insulinica. Esiste anche il diabete gestazionale, che si manifesta in gravidanza e regredisce dopo il parto. Tra le forme secondarie: pancreasectomia (oggi non più praticata nelle pancreatiti, ma solo nei tumori), patologie del pancreas esocrino (es. pancreatite), patologie endocrine (acromegalia, sindrome di Cushing, feocromocitoma, poiché l’insulina è l’unico ormone ipoglicemizzante), tossicità da farmaci o sostanze (glucocorticoidi, tiazidici, ecc.). Il diabete può progredire a lungo senza sintomi. Si calcola che, a fronte di una prevalenza diagnosticata del 4%, un ulteriore 4% rimane non diagnosticato. Per la diagnosi: glicemia a digiuno ?126 mg/dl in due misurazioni, glicemia random >200 mg/dl in presenza di sintomi (poliuria, polidipsia, nicturia), curva da carico con 75 g di glucosio (diagnosi se glicemia >200 mg/dl a 2 ore). Prima del test, la glicemia basale deve essere <126 mg/dl. Il test va eseguito in pazienti non ricoverati, in buone condizioni cliniche, dopo dieta abituale (non ridotta in carboidrati), a digiuno dalla mezzanotte, senza febbre, stress o fumo. Indicazioni alla curva da carico: glicemia alterata a digiuno (100–125 mg/dl), familiarità per diabete dai 30-40 anni, obesità, complicanze cardiovascolari (TIA, angina, claudicatio), soprattutto se obesi e fumatori, infezioni urinarie o cutanee ricorrenti con glicemia alterata. Il 90% dei casi è di tipo II, storicamente detto diabete dell’adulto (esordio >40 anni), ma oggi è sempre più precoce (anche a 18 anni), correlato all’obesità, in particolare infantile (Italia con alta prevalenza, soprattutto nel centro-sud). Nei gemelli monozigoti la concordanza è ~100% nel tipo II, mentre nel tipo I, pur avendo componente genetica, è solo del 50% per il ruolo di fattori ambientali. Anche nei monozigoti separati alla nascita la concordanza del tipo II rimane elevata, a dimostrazione della forte componente genetica, ancora non del tutto chiarita.

13 di 39 Domande

Viene riscontrato il seguente quadro radiologico in una donna di 30 anni, che è stata sottoposta ad una TC total body in seguito ad un incidente stradale. Cosa mostra la TC?

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La risposta corretta è la B

Nell'immagine (a) la TC ha evidenziato enfisema sottocutaneo delle palpebre destre (freccia). Nell'immagine (b) è stato osservato enfisema nell’orbita destra (cerchio). È stato inoltre riscontrato enfisema sottocutaneo nell’area della guancia (freccia). Non vi era presenza evidente di aria nello spazio intracranico né fratture della parete o del pavimento orbitario.

14 di 39 Domande

La signora Boggi, una donna di 70 anni, si reca dal medico curante, il Dott. Candi, lamentando dolore al braccio, insorto dopo essere scivolata sul ghiaccio, cadendo in avanti sulle sue mani. Quale è la diagnosi radiologica?

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La risposta corretta è la D.

Dalla radiografia mostrata si può apprezzare una frattura a tutto spessore carico della porzione meta-epifisaria distale del radio, evidenziabile come una stria di radiotrasparenza che interrompe la corticale ossea, probabilmente provocata da un arto iper-esteso verso l’ esterno che cerca di parare una caduta: si tratta di una frattura completa, spostata e angolata dorsalmente a livello del radio distale. Quando tale tipo di frattura si associa alla frattura anche dello stiloide ulnare si parla di frattura di Colles. Le altre strutture ossee in esame indicate nelle opzioni non appaiono interessate da eventi fratturativi-traumatici (le risposte A, B, C ed E non sono corrette)

15 di 39 Domande

Quale delle seguenti NON è una caratteristica del ritardo costituzionale dell’accrescimento e della pubertà?







La risposta corretta è la B
Non è una caratteristica del ritardo costituzionale dell’ accrescimento e della pubertà una lunghezza ridotta alla nascita per l’ età gestazionale che insieme al peso sono normali nei neonati che svilupperanno questo disturbo. Al contrario, la statura sarà più bassa rispetto al contesto familiare durante l’ infanzia (risposta A errata). All’ opposto, è comune rilevare nella storia familiare dei pazienti altri membri che abbiano sofferto di un ritardo dell’ accrescimento durante l’ infanzia e pubertà ritardata con statura finale normale (risposta C errata). Infine, rappresenta l’ 80% dei casi di ritardo puberale ma nella maggior parte dei casi questi pazienti raggiungeranno una statura normale che corrisponderà a quella genetica (risposta D ed E errata).

16 di 39 Domande

Un bambino di 18 mesi viene trattato nel pronto soccorso per un’ abbondante emorragia rettale di sangue scuro. All'esame fisico, il paziente presenta pallore, tachicardia e palpazione addominale normale. All’ emocromo, l’ emoglobina è 7 g/dL. Che test diagnostico bisogna richiedere?







La risposta corretta è la C
Nel caso di un bambino che abbia meno di 4 anni e che presenti un’ emorragia rettale abbondante nel 50% dei casi la causa è la presenza di diverticolo di Meckel, che si localizza nell’ ileo distale, solitamente a 60 cm dalla valvola ileocecale, e il test più utile per visualizzarlo è la scintigrafia intestinale con pertecnectato Tc99m, che viene captato dalle cellule della mucosa ectopica del diverticolo. Al contrario, a quel livello non è fattibile servirsi dell’ esame endoscopico (risposta A errata). All’ opposto, sia la radiografia addominale semplice che altre indagini radiografiche che adoperano il bario, come transito intestinale o clisma opaco hanno bassissima capacità di rilevare la presenza del diverticolo di Meckel (risposte B, D ed E errate).

17 di 39 Domande

In relazione all'ipotiroidismo congenito, indicare la dichiarazione FALSA:







La risposta corretta è la C
In relazione all’ ipotiroidismo congenito non è vero che la disormonogenesi della tiroide è tra le cause più frequenti, in quanto è la responsabile solo del 15% dei casi. Al contrario, questa condizione si deve nella maggior parte dei casi ad una disgenesia della tiroide, alterazione dello sviluppo embrionale della ghiandola stessa che può manifestarsi, in ordine di frequenza, come ectopia, ipoplasia, o aplasia (risposta D errata). All’ opposto, è vero che gli odierni programmi di screening neonatale individuano la maggior parte dei casi di ipotiroidismo congenito prima ancora che si manifesti alcun elemento clinico (risposta A errata). Infine, è vero che nel 10% dei casi è una condizione transitoria, mentre nei restanti cronicizza con necessità di impostare una terapia a vita con levotiroxina e un monitoraggio periodico dei livelli ematici degli ormoni tioridei e del TSH (risposta B ed E errata).

18 di 39 Domande

Indicare in quale delle seguenti malattie NON sia presente alta statura:







La risposta corretta è la A
L’ alta statura non è una caratteristica clinica compresa nella sindrome di Turner, malattia cromosomica associata alla delezione parziale o alla monosomia del cromosoma X, caratterizzata da:
- bassa statura;
- disgenesia gonadica (streak gonads), amenorrea primaria
- alterazioni fenotipiche (alterazioni oculari, uditive, linfedema, pterigium colli, osteoporosi, segno di Madelung e di Archibald, cubito valgo, stenosi dell’ arco aortico, rene a ferro di cavallo).
Al contrario, la sindrome di Klinefelter (47 XXY) si manifesta con alta statura, atrofia testicolare, ginecomastia, insufficiente virilizzazione, adiposità ginoide, habitus eunucoide, cioè alto rapporto arti/tronco (risposta B errata). All’ opposto, la sindrome di Marfan è una connettivopatia caratterizzata da alta statura e dall'associazione variabile di sintomi cardiovascolari, muscolo-scheletrici, oculari e polmonari (risposta C errata). Infine, nell’ omocistinuria troviamo un deficit della cistationina beta-sintetasi che altera il metabolismo della metionina e determina un quadro che comprende fenotipo marfanoide, ectopia del cristallino, alterazioni psichiatriche, epatiche, della cute e dei capelli con complicanze tromboemboliche (risposta D errata).

19 di 39 Domande

Indica la risposta corretta in merito alla pertosse:







La risposta corretta è la B
In merito alla pertosse, patologia causata dalla Bordetella pertussis è corretto affermare che rappresenta una causa frequente di tosse prolungata negli adolescenti e negli adulti. Al contrario, è una malattia infettiva molto contagiosa che si sviluppa in ? 80% dei contatti stretti e viene trasmessa per via aerea da qualche giorno prima della comparsa dei sintomi fino a 14 giorni dopo (risposta A errata). All’opposto, gli individui vaccinati e quelli che hanno superato la malattia acquisiscono un’immunità che diminuisce col tempo, infatti si rilevano nuovi casi in adolescenti ed adulti anche laddove c’è una buona copertura vaccinale (risposta C errata). Inoltre, l’ospedalizzazione è indicata nei neonati (età inferiore ad un anno) o nei bambini che sviluppino disturbi respiratori, polmonite, cianosi, impossibilità ad alimentarsi e convulsioni (risposta D errata). Infine, la terapia antibiotica d’elezione è costituita da macrolidi, da somministrare fin dalle prime fasi, che possono essere rimpiazzati, in caso d’intolleranza nei neonati con più di 2 mesi, da trimetoprim/sulfametossazolo (risposta E errata).

20 di 39 Domande

Una bambina di 2 mesi viene indirizzata alla clinica urologica pediatrica a causa di un reflusso vescico-ureterale bilaterale di III grado. Precedenti: diagnosi prenatale di ectasia pielica bilaterale. Pielonefrite acuta, a un mese dalla nascita, dopo l’ esecuzione di una cistouretrografia diagnostica. Tra le seguenti opzioni, quale sarebbe l'indicazione più raccomandabile?







La risposta corretta è la D
In un bambino che presenta reflusso vescico-ureterale di III grado con precedenti di ectasia pielica bilaterale e pielonefrite acuta è necessario intraprenedere una terapia antibiotica profilattica con amoxicillina e richiedere scintigrafia renale (DMSA) al fine di scongiurare la formazione di cicatrici renali con alterazione permanente della funzione renale.
Al contrario, mentre il reflusso vescico-ureterale di grado I e II si risolvono spontaneamente nella maggior parte dei casi, solo in un caso su due ciò accade in un reflusso vescico ureterale di III grado monolaterale. Nel bambino del caso clinico è presente un reflusso vescico ureterale di III grado bilaterale che, come nel caso del IV e V grado, raramente regrediscono spontaneamente (risposta A errata). All’ opposto, il trattamento chirurgico è indicato solo, nei bambini di età maggiore di un anno, se:
- risulta inefficace la terapia medica;
- compaiono IVU ricorrenti;
- è presente un reflusso vescico-ureterale di IV e V grado fin dalla nascita (risposta B errato).
Infine, non è sufficiente richiedere una scintigrafia renale (DMSA) ed eseguire urinocolture mensili pur essendo utile servirsi di un esame scintigrafico o ecografico per valutare la presenza di anomalie anatomiche congenite e cicatrici renali (risposta C errata).

21 di 39 Domande

Un lattante di 5 mesi viene portato al pronto soccorso perché da due giorni presenta rinorrea, con conseguente comparsa di tosse secca, affaticamento, sibili respiratori con rifiuto del seno. All'esame fisico si rileva una temperatura corporea di 38,2 ºC, SpO2 96%, frequenza respiratoria 50 atti/min con retrazioni sottocostali e sibili bilaterali; resto normale. Parto a termine, senza antecedenti di interesse, con un calendario vaccinale corretto per la sua età ; i genitori sono fumatori e lui frequenta l'asilo dal quarto mese di vita. Quale di queste misure pensi NON sia indicata?







La risposta corretta è la D.
In un nenonato di 5 mesi con rinorrea, febbre, tachipnea, tosse secca e sibili respiratori il primo sospetto deve essere quello di una bronchiolite da virus respiratorio sinciziale (VRS), contro il quale non è indicata una terapia antibiotica.
Il trattamento è basato su terapia sintomatica e di supporto:
- ossigenoterapia nei casi di neonati con SpO2 insufficiente;
- non somministrare sedativi della tosse;
- utilizzare un cuscino anti-reflusso per permetter al bambino di giacere con un angolo di 30 ° (risposta A errata);
- contrastare la dispnea, e quindi anche l’ ipossiemia e la cianosi, aspirando le secrezioni presenti nel naso e nella cavità orale (risposta B errata);
- idratazione adeguata con poppate più piccole e frequenti, per non affaticare troppo il neonato e peggiorare la dispnea (risposta C errata);
- somministrazione di ribavirina solo se sono presenti cardiopatie e malattie neurologiche croniche.

22 di 39 Domande

Una delle seguenti affermazioni sul trattamento dei disturbi alimentari è FALSA. Indicala







La risposta corretta è la D
Riguardo al trattamento dei disturbi alimentari è falso affermare che l'ospedalizzazione è di solito più richiesta nella bulimia nervosa che nell'anoressia, in quanto è l’ anoressia che a causa delle sue frequenti complicazioni più spesso porterà alla necessità del ricovero. Al contrario, è vero che la terapia cognitivo-comportamentale è spesso il trattamento indicato nei pazienti ospedalizzati affetti da bulimia nervosa ma per questi disturbi alimentari è estremamente difficile ottenere cambiamenti comportamentali attraverso la sola psicoterapia senza che si associ anche un’ adeguata terapia farmacologica con inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (risposte B, C ed E errate). Infine, l'obiettivo immediato, nell'ospedalizzazione di un paziente con anoressia nervosa con BMI<17, è ripristinare l'equilibrio nutrizionale al più presto possibile mediante l'aumento di peso per poi, come anche nella bulimia, tentare di risolvere il disturbo psicologico per non incorrere in più gravi complicazioni (risposta A errata).

23 di 39 Domande

Indicare quale tipo di disturbo si adatta meglio alla seguente descrizione clinica: sviluppo insidioso ma progressivo di comportamenti stravaganti, con incapacità di soddisfare le esigenze della vita sociale e una diminuzione delle prestazioni in generale. Non ci sono prove di allucinazioni o idee deliranti. I tratti "negativi" compaiono senza essere stati preceduti da sintomi psicotici palesemente manifesti.







La risposta corretta è la C
La comparsa insidiosa ma progressiva di comportamenti stravaganti, con incapacità di soddisfare le esigenze della vita sociale, diminuzione delle prestazioni e presenza di tratti “ negativi” non preceduti da sintomi psicotici manifesti delineano un quadro di schizofrenia semplice, con affievolimento delle attività affettive. Al contrario, la schizofrenia residuale ha un decorso cronico dominato da sintomi negativi con riacutizzazioni di scompenso acuto in cui compaiono sintomi positivi che man mano si fanno sempre più rare fino a che residuano (da qui il nome) soltanto sintomi negativi con un impoverimento affettivo ed intellettivo (risposta A errata). All’ opposto, nella schizofrenia paranoide prevalgono sintomi positivi come idee deliranti di persecuzione o di onnipotenza, allucinazioni, con un andamento cronico e poussè , in cui i sintomi positivi s’ intensificano, subito dopo le quali aumenta il rischio suicidario (risposta B errata). Invece, la schizofrenia ebefrenica inizia in maniera subdola in età giovanile con prevalenza della dimensione sintomatologica disorganizzata e decorre in maniera cronica con poussè che lasciano sequele che peggiorano il quadro clinico di base (risposta D errata). Infine, la schizofrenia catatonica è caratterizzata da catalessia o stupor, eccessiva attività motoria, estremo negativismo, mutacismo, ecolalia o ecoprassia (risposta E errata)

24 di 39 Domande

Un uomo di 41 anni, con disturbo bipolare, giunge al pronto soccorso per un’ overdose di carbonato di litio. L’ esame obiettivo evidenzia tremore intenso, atassia, disartria e un nistagmo verticale. La litiemia e' 4,1 mEq/L. Qual e' la migliore opzione terapeutica?







La risposta corretta è la B
In un paziente con disturbo bipolare che giunge al pronto soccorso per un’ overdose di carbonato di litio e presenta una litiemia di 4,1 mEq/L il trattamento migliore è l’ emodialisi. In particolare, in caso di mania bisogna mantenersi in un range di litiemia compreso tra 0,6 e 1,2 mEq/L in quanto se essa supera 1,5 mEq/L diventa tossica. L’ escrezione del litio avviene per la quasi totalità tramite le urine sottoforma di ione mentre solo una minima parte viene eliminato con altri liquidi biologici (saliva, sudore e feci). Il trattamento dell’ overdose da litio viene dettato dalla concentrazione di litio nel sangue:
- se <2 mEq/L cercheremo di aumentare l’ escrezione del litio con le urine;
- se >2 mEq/L, come nel paziente del caso clinico, dovremo ricorrere all’ emodialisi.

25 di 39 Domande

Un uomo di 73 anni viene portato dalla sua famiglia nel suo centro di salute mentale, perché presenta da 6 settimane un quadro progressivo di apatia, isolamento sociale, astenia, anoressia con perdita di circa 5 kg di peso, irrequietezza e ansia al pomeriggio, difficoltà nell'addormentarsi e risvegli alle 4 del mattino, alterazioni cognitive con difficoltà di concentrazione, lentezza di pensiero e linguaggio, frequenti distrazioni e incapacità di svolgere compiti semplici nello svolgimento dei quali si blocca e disturbi somatici aspecifici come sensazione di dispepsia, nausea, mal di testa, che gli causano grande preoccupazione. Tutte le seguenti ipotesi sarebbero da tenere in considerazione per la diagnosi differenziale TRANNE:







La risposta corretta è la D
Il paziente del caso clinico presenta un quadro suggestivo di una sindrome depressiva che si è sviluppata nel corso di sei settimane con un andamento progressivo compatibile con le ipotesi diagnostiche di disturbo depressivo secondario a farmaci, disturbo depressivo secondario a malattie organiche o pseudodemenza depressiva ma non con quello di delirium in quanto esso è un disturbo acuto, transeunte, solitamente reversibile e fluttuante, dell'attenzione, della funzione cognitiva e del livello di coscienza.

26 di 39 Domande

Quale delle seguenti affermazioni sui disturbi d'ansia è FALSA?







La risposta corretta è la D
Corrisponde al falso affermare che la presenza di sintomi depressivi permette di escludere la diagnosi di disturbo d'ansia, anzi è comune riscontrare la presenza di entrambi i disturbi associati nello stesso paziente. Al contrario, è vero che i disturbi d’ ansia presentano una prevalenza annuale superiore al 10% (risposta E errata). All’ opposto, nella forma di attacchi di panico possono manifestarsi come stati improvvisi e rapidi di irrequietezza psicomotoria e nervosismo mentre se si manifestano come stati persistenti di irrequietezza psicomotoria e nervosismo si tratta di disturbo d’ ansia generalizzato (risposte C ed A errati). Infine, è vero che l'attivazione ansiosa può aumentare i livelli di cortisolo e alterare i livelli di altri ormoni (risposta B errata)

27 di 39 Domande

Uomo di 23 anni viene portato dalla sua famiglia al pronto soccorso perchè presenta da 3 settimane un quadro di agitazione con marcata irritabilità , aggressività verbale e fisica, logorrea, accelerazione del pensiero con fughe di idee, insonnia quasi globale senza sensazione di stanchezza il giorno dopo, il consumo di alcool e marijuana sono aumentati notevolmente ed è assente la consapevolezza della malattia con la sensazione di stare "meglio che mai" e che la sua famiglia "è contro di lui", e quindi per questo motivo è portato in ospedale. Lo psichiatra di turno sospetta che si tratti di una fase maniacale. Quale delle seguenti azioni è NON È CORRETTA?







La risposta corretta è la C
Il quadro del paziente del caso clinico che presenta da 3 settimane agitazione, irritabilità , aggressività , fuga di idee, insonnia, logorrea è suggestivo di fase maniacale del disturbo bipolare di tipo I per il quale, dato che il paziente non ha consapevolezza della propria malattia, non è un’ opzione corretta cercare di convincerlo a ricoverarsi o consigliare di recarsi al CIM. Al contrario, poiché è un disturbo che inficia notevolmente la vita sociale e lavorativa del paziente, è necessario ospedalizzarlo, anche ricorrendo ad un internamento involontario, in maniera tale da potergli somministrare un’ adeguata terapia farmacologica (risposte A, B e D errate).

28 di 39 Domande

Se un ragazzo di 17 anni con sintomi compulsivi si presenta nel tuo studio, insieme a molteplici tic motori e vocali, quale disturbo considereresti come prima opzione diagnostica?







La risposta corretta è la C
Il quadro clinico di un ragazzo di 17 anni con sintomi compulsivi, tic motori e vocali pone il sospetto di sindrome di Gilles de la Tourette, malattia neurologica con una’ incidenza di 3-8/1000 bambini (rapporto maschi/femmine 3:1) che si caratterizza per la presenza, per un periodo di almeno un anno, di movimenti muscolari ripetuti, stereotipati, improvvisi, rapidi, non ritmici, che includono suoni o vocalizzazioni (tic motori e verbali)

29 di 39 Domande

Un uomo di 33 anni senza precedenti clinici di rilevanza è in studio per stato d’ ansia e calo dell’ umore presenti da un paio di mesi e che lui riferisce di avere a causa delle difficoltà che sta vivendo a lavoro e a casa. Dice che la sua vita è sempre stata molto caotica, con frequenti cambi di lavoro, con difficoltà nel portare a termine i compiti che inizia. Il suo lavoro è molto disordinato, commette errori costanti dovuti a sviste insensate e questo porta a problemi sul lavoro e nella sua famiglia. È smemorato, molto distratto ed è solo in grado di concentrarsi sulle cose che lo interessano davvero. Beve alcolici da anni ma negli ultimi mesi il consumo è aumentato provocando dei problemi a lavoro e a casa. Riconosce anche di aver perso il controllo del gioco alle slot machine; ogni volta lo fa di più , ha più difficoltà a smettere di giocare e trascura di fare cose importanti perché sta giocando. Per quanto riguarda il suo modo di essere, è estroverso, socievole, un po' testardo e con frequenti sbalzi d'umore per cui può passare dall'essere molto euforico a sentirsi molto triste in pochi minuti e più volte al giorno, solitamente condizionato dal livello di stimolazione o gratificazione che ha in quel momento determinato. Quale delle seguenti diagnosi è improbabile in questo paziente?







La risposta corretta è la C
La diagnosi meno probabile per il paziente del caso clinico è il disturbo bipolare, in quanto, pur essendo presenti frequenti sbalzi d’ umore e la ludopatia che spesso si associa ad esso, il fatto che il paziente sia consapevole della sua malattia e che di sua sponte si sia rivolto al medico ci permette di escludere questa ipotesi.
Al contrario, lo stato d’ ansia e il calo dell’ umore presenti da un paio di mesi, a causa di problemi insorti a casa e a lavoro che non è stato capace di affrontare, delineano un quadro di disturbo adattativo (risposta A errata). All’ opposto, il fatto che abbia una vita caotica, non riesca a portare a compimento le attività che intraprende, si distragga facilmente e riferisca episodi di amnesia giustifica la diagnosi di disturbo da deficit di attenzione e iperattività , che con l’ introduzione del DSM-5 non è più solo ad appannaggio dei bambini (risposta B errata). Infine, l’ abuso di alcol viene ammesso direttamente dal paziente che afferma di averne aumentato il consumo tanto da generare problemi a lavoro e a casa (risposta D errata)

30 di 39 Domande

Un paziente diabetico di 60 anni è stato ricoverato 2 settimane fa a causa di uno scompenso iperosmolare. Giunge al Servizio del Pronto Soccorso per dolore e gonfiore al ginocchio destro. Esame fisico: T 37.2 ºC, frequenza cardiaca 100 battiti/minuto, frequenza respiratoria 18 atti/minuto, segni di artrite nelle articolazioni coinvolte. Esami ematochimici: emocromo con 18.000 leucociti/mm3, acido urico 8,11 mg/dL, creatinina 1,4 mg/dL. Liquido sinoviale: 20.000 leucociti/mm3 con l'85% PMNs, non si osservano micro-cristalli e la colorazione di Gram non mostra batteri. Quale sarebbe il comportamento più corretto da seguire?







La risposta corretta è la C
Nel paziente del caso clinico con comorbilità ed età avanzata che presenta segni di sospetta artrite infettiva del ginocchio destro, anche se la colorazione Gram è negativa, è indicato il ricovero e il trattamento antibiotico parenterale immediato (amoxicillina/acido clavulanico o cefalosposrine di IV generazione o aminoglicosidi) fino al risultato della coltura. In particolare, in caso di artrite infettiva la colorazione di Gram è positiva nel 75% se l’ agente è Gram+ e soltanto nel 50% se il batterio responsabile è Gram-, quindi la sua negatività non permette di escludere l’ ipotesi di artrite infettiva. Inoltre, mentre in assoluto il batterio più di frequente riscontrato è lo Staphylococcus aureus, nel caso specifico del paziente del caso clinico, che 2 settimane prima è stato ricoverato per scompenso iperosmolare ed è avanti negli anni, la probabilità che l’ agente responsabile possa essere un Gram- aumenta.

31 di 39 Domande

Un uomo di 38 anni richiede un consulto per la comparsa, da due settimane, di noduli rossi e dolorosi in entrambi gli arti inferiori al livello pretibiale. Inoltre, il paziente riferisce che da alcuni mesi e in maniera ricorrente compaiono afte orali e ulcere a livello genitale. Qual e' la diagnosi più probabile?







La risposta corretta è la C
In un uomo di 38 anni con noduli rossi e dolenti in zona pretibiale con ricorrenti afte orali e ulcere genitali la diagnosi più probabile è quella di sindrome di Behç et, vasculite leucocitoclastica con andamento acuto-recidivante caratterizzata da:
- afte orali, dolorose ma che non cicatrizzano, e genitali, che invece non sono dolorose ma lasciano cicatrici;
- panuveite;
- papule, pustole ed eritema nodoso agli arti inferiori;
- possibile interessamento gastrointestinale e neurologico.
Nella sarcoidosi, dermatomiosite, LES e sifilide non compaiono ulcere nella cavità orale che provochino dolore (risposte A, B, D ed E)

32 di 39 Domande

Uomo di 32 anni, informatico, lamenta dolore lombare e al gluteo asimmetrico, prevalentemente notturno, infiammazione delle dita dei piedi. Presenta fattore reumatoide negativo e proteina C-reattiva superiore a 20 mg/dL. Qual e' il comportamento più corretto?







La risposta corretta è la B
Il comportamento più corretto da adottare nel caso del paziente di 32 anni del caso clinico che presenta lombalgia e glutalgia asimmetriche prevalentemente notturne, flogosi delle dita dei piedi, fattore reumatoide negativo e proteina C-reattiva elevata è indagare su precedenti familiari di psoriasi e verificare la presenza di HLA-B27, poiché è probabile che soffra di un tipo di spondiloartrite sieronegativa.
In particolare, la classificazione ASAS le divide in:
- spondiloartriti assiali o ax-SpA con impegno prevalente della colonna e delle articolazioni sacro-iliache (tra cui la spondilite anchilosante);
- spondiloartriti periferiche o p-SpA (artrite psoriasica, artriti reattive e sindrome di Reiter, SpA associate a malattie infiammatorie intestinali, spondiloartriti indifferenziate, spondiloartrite giovanile).
Al contario, il quadro clinico non è compatibile con l’ ipotesi di ernia del disco (risposta C errata) e il trattamento indicato non prevede né allopurinolo e colchicina (risposta A errata), né methotrexate (risposta D errata) o antibiotici (risposta E errata) ma antinfiammatori.

33 di 39 Domande

Uomo di 75 anni con ipertensione da 20 anni, con clearance della creatinina 30 ml/min x 1,73 m2 negli ultimi 2 anni, acido urico nel sangue 8,5 mg/dL e urina 350 mg/24 ore. Richiede un consulto per un episodio di gotta all'articolazione metatarso-falangea del primo dito del piede sinistro. Quale trattamento sembra più appropriato?







La risposta corretta è la D
Il quadro clinico del paziente di 75 anni, iperteso, con ridotta funzionalità renale, iperuricemia è quello di un attacco acuto di gotta il cui trattamento più sicuro, data l’ età del paziente e le comorbilità , è quello con un corticosteroide come il prednisone. Al contrario, anche i FANS sono indicati nell’ attacco acuto di gotta ma sono controindicati nei casi in cui sussistano insufficienza renale, cardiaca ed epatica oltre ad essere associati allo sviluppo di gravi emorragie digestive in pazienti predisposti (risposta A errata). All’ opposto, farmaci ipouricemizzanti come l’ allopurinolo, inibitore purinico della xantina ossidasi o il febuxostat, potente inibitore non purinico della xantina ossidasi, o il probenecid, uricosurico che agisce sul trasportatore URAT 1, inibiscono il riassorbimento tubulare di acido urico e non sono indicati in caso di attacco acuto di gotta (risposte B, C ed E errate)

34 di 39 Domande

Per quanto riguarda l'osteoporosi, e' vero che:







La risposta corretta è la C
Riguardo l’ osteoporosi è vero che è indicato somministrare farmaci specifici per il trattamento dell'osteoporosi nelle donne in menopausa con diagnosi di osteopenia (densitometria) e schiacciamento vertebrale, indipendentemente dal fatto che siano sintomatiche o meno, in quanto è presente l’ elemento della frattura da fragilità , in questo caso del corpo vertebrale. Al contrario, si parla di osteoporosi quando il T score, ottenuto con l’ esame densitometrico, è < -2.5, di osteopenia quando il T score è compreso tra -1 e -2,5 e di valore normale se il T score > -1 (risposta A ed E errate). All’ opposto, mentre nelle donne in postmenopausa si utilizza il T score, nelle giovani donne l’ indice utilizzato per la diagnosi di osteoporosi è lo Z score (risposta B errata). Infine, l'azione dei bifosfonati utilizzati nel trattamento dell'osteoporosi consiste nell'inibire l'azione degli osteoclasti in maniera tale da ridurre il riassorbimento dell’ osso (risposta D errata).

35 di 39 Domande

Una donna di 55 anni viene visitata per dispnea progressiva per sforzi moderati presente da 3 mesi. Una visita all'oftalmologo 1 anno prima si era conclusa con la diagnosi di uveite anteriore. Viene effettuata una radiografia del torace, che il radiologo referta come possibile sarcoidosi in stadio III. Quali elementi ti aspetti di trovare alla radiografia?







La risposta corretta è la A
La stadiazione della sarcoidosi tramite RX torace distingue gli stadi in:
- 0, RX torace normale;
- I, linfoadenopatie ilari bilaterali, paratracheali e mediastiniche senza infiltrati parenchimali (risposte B e C errate);
- II, adenopatie mediastiniche/ilari bilaterali con infiltrati interstiziali solitamente nei campi superiori (risposta D errata);
- III, infiltrati interstiziali diffusi senza adenopatie ilari;
- IV, fibrosi diffusa, spesso associata a masse conglomerate di aspetto fibroso, bronchiectasie e cisti da trazione (risposta E errata).

36 di 39 Domande

In un paziente di 68 anni con cefalea di nuova insorgenza, dolore e rigidità prolungata al mattino alla cintura scapolare e pelvica da diverse settimane con lividi unilaterali comparsi all’ improvviso, quale trattamento tra i seguenti sarebbe da intraprendere prima di confermare la diagnosi?







La risposta corretta è la B
Nel paziente di 68 anni la comparsa di cefalea in associazione ad artralgia e rigidità alla cintura scapolare e pelvica con improvvisa comparsa di lividi è caratteristica dell’ arterite di Horton o temporale o a cellule giganti, la cui terapia d’ attacco, in caso di neurite ottica, è con metilprednisolone 1 g i.v. ogni giorno per tre giorni. Al contrario, il prednisone è indicato nelle fasi iniziali ma comunque con un dosaggio almeno di 40 mg/die (risposta A errata). All’ opposto, il methotrexate viene utilizzato come risparmiatore di corticosteroidi nei pazienti con forme ricorrenti oppure per quei pazienti che non tollerano bene la terapia corticosteroidea (risposta E errata)

37 di 39 Domande

Un paziente di 28 anni, dopo esser stato coinvolto un incidente stradale, viene trasportato in ambulanza al pronto soccorso di un ospedale, giungendo all’ unità operativa di traumatologia alle 12 di notte. Il paziente ha un forte dolore all'anca e all’ esame obiettivo si evidenzia un accorciamento dell'estremità inferiore destra con rotazione interna e adduzione. Viene eseguita una radiografia e viene diagnosticata una lussazione posteriore dell'articolazione coxo-femorale destra. Quale sarà la strategia terapeutica da seguire?







La risposta corretta è la C
La strategia terapeutica da seguire in caso di lussazione posteriore dell'articolazione coxo-femorale destra deve prevedere l’ esecuzione in urgenza e sotto anestesia della cosiddetta manovra di Allis, cioè la trazione dell'estremità allo zenit, con l'anca e le ginocchia piegate mentre un assistente stabilizza il bacino premendo sulle creste iliache.
Al contrario, essendo necessario un intervento urgente non è corretto lasciare il paziente a letto con una terapia per il dolore e ricoverarlo per un trattamento in elezione (risposta A errata). All’ opposto, anche posizionare una trazione continua e una terapia medica per il dolore e l'infiammazione non risolverebbe il problema nell’ immediato (risposta B errata). Infine, la riduzione aperta della lussazione è da riservarsi a quei casi in cui la lussazione sia irriducibile con manovre non invasive (risposta D errata)

38 di 39 Domande

Nella valutazione iniziale di tutti i pazienti politraumatizzati in coma, quali delle seguenti radiografie sono essenziali anche se le stesse localizzazioni non sembrano essere sintomatiche?







La risposta corretta è la C
Nella valutazione iniziale di tutti i pazienti politraumatizzati in coma, anche se non sembrano coinvolte queste sedi, è indicata l’ esecuzione di una RX laterale del rachide cervicale e una RX antero-posteriore del bacino, oltre ad una RX antero-posteriore del torace. Inoltre, nel caso in cui il paziente non sia in coma e le sue condizioni siano stabili è possibile optare anche per la TC invece dell’ RX. Al contrario, in un politraumatizzato non sono esami indicati, indipendentemente dalle sedi coinvolte, l’ RX antero-posteriore del cranio (risposta A errata), l’ RX antero-posteriore di entrambi i femori (risposta B errata), l’ RX laterale della colonna lombare (risposta D errata) e l’ RX delle estremità superiori ed inferiori (risposta E errata).

39 di 39 Domande

Quale delle seguenti NON è considerata un'indicazione per il trattamento chirurgico delle fratture del terzo medio della clavicola negli adulti?







La risposta corretta è la A
Non è considerata un'indicazione per il trattamento chirurgico delle fratture del terzo medio della clavicola negli adulti il dato anamnestico di precedenti di frattura del terzo medio della clavicola controlaterale. Al contrario, il trattamento chirurgico che consiste in un’ osteosintesi mediante placche e viti, solitamente in titanio, è indicato in caso frattura scomposta, di lesione neuro vascolare che persiste dopo la riduzione chiusa (risposta B errata), di “ spalla fluttuante” , cioè l’ associazione di frattura della clavicola e della scapola (risposta C errata), e infine, in caso di fratture aperte che necessitino di debridement della ferita (risposta D errata).

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