Definizione

• L’emorragia subaracnoidea (ESA)  è un tipo di emorragia intracranica extra-assiale caratterizzata dalla presenza di sangue nello spazio sub-aracnoideo (tra l’aracnoide e la pia madre) e la sua principale causa è di tipo traumatico con rottura delle vene a ponte.
• Nel caso di ESA spontanea, la causa principale è la rottura degli aneurismi (85% dei casi di ESA non traumatica); altre cause di ESA non traumatica sono malformazioni artero-venose, l’angiopatia amiloide cerebrale e la fistola artero-venosa durale.
• I fattori di rischio che possono aumentarne la probabilità sono l’ipertensione arteriosa, il forte consumo di alcol, patologie del tessuto connettivo (in particolare, la sindrome di Ehlers-Danlos tipo IV e di Marfan).

Clinica

• Il sintomo più caratteristico è la cefalea a esordio improvviso, molto intensa e che giunge alla sua acme in pochi secondi, a cui può seguire perdita di coscienza e gravi deficit neurologici.
• Nelle prime 24 ore possono esordire segni di meningismo: il vomito a getto è molto frequente, mentre il rigor nucalis si evidenzia quasi esclusivamente nei casi in cui ci sia un’erniazione delle tonsille cerebellari.

Diagnosi radiologica

TC

• La TC è la metodica di imaging radiologico di prima istanza in virtù della sua ampia disponibilità e rapidità di esecuzione in acuto.
• Si caratterizza per la presenza di strie iperdense che riempiono lo spazio sub-aracnoideo e/o si dispongono a livello del tentorio.

RM

• La RM è più sensibile della TC per la rilevazione di ESA, in particolare nelle prime 12 ore, evidenziandola come iperintensità nello spazio sub-aracnoideo in FLAIR.
• Inoltre, le sequenze pesate in suscettività magnetica (SWI) sono estremamente sensibili agli emoderivati.

Angiografia

• L’angiografia con catetere a sottrazione digitale rimane il gold standard per la diagnosi di ESA non traumatica e per la caratterizzazione delle anomalie vascolari.
• Il vantaggio dell’angiografia è la maggiore risoluzione spaziale nel delineare i piccoli vasi e la risoluzione temporale poiché il contrasto può essere visto entrare e uscire dalle malformazioni vascolari, fornendo importanti informazioni sul tipo di anomalia vascolare.
• Inoltre, può essere effettuata una terapia endovascolare mediante l’angiografia.

Diagnosi differenziale

• L’iperdensità/iperintensità nello spazio sub-aracnoideo non è patognomonica dell’ESA, in quanto si può apprezzare anche in altre condizioni patologiche, quali ad esempio la meningite (batterica, tubercolare o granulomatosa) o  la necrosi laminare corticale (che tuttavia colpisce la corteccia cerebrale e non lo spazio sub-aracnoideo).

Immagine 01

Immagine 01.TC encefalo mostrante a sede fronto-temporale bilaterale, soprattutto sinistra, la presenza di strie iperdense a livello degli spazi aracnoidei, da riferire ad ESA, con associato ematoma dei tessuti molli della regione occipitale destra.

Immagine 02

Immagine 02. TC encefalo mostrante a sede fronto-parieto-temporale bilaterale, soprattutto sinistra, la presenza di strie iperdense a livello degli spazi aracnoidei, da riferire ad ESA.

Immagine 03

Immagine 03. RM encefalo mostrante a sede fronto-parietale bilaterale, soprattutto parietale, la presenza di strie iperintense nella sequenza FLAIR a livello degli spazi aracnoidei, da riferire ad ESA.