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Definizione

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• L’alopecia androgenetica, anche detta “perdita di capelli tipicamente maschile”, è un disturbo molto comune. Si presenta solitamente nell’adolescenza postpuberale o nella giovane età adulta e segue un corso progressivo ed estremamente variabile. I fattori genetici sembrano essere tra le cause principali.
• L’alopecia non cicatriziale è la forma più comune di perdita di capelli negli uomini, con un decorso progressivo che porta alla caratteristica recessione fronto-temporale ed al modello di calvizie del vertice (chierica). Essa è anche chiamata: AGA, alopecia androgenetica maschile (MAA), perdita di capelli maschile, calvizie maschile, alopecia maschile ed alopecia ereditaria.
• In generale, il muscolo arrector pili (APM, erettore del pelo) collega il bulbo follicolare allo strato dermico ed epidermico superiore. L’unità follicolare è formata da: follicolo primario, ghiandola sebacea, APM e follicoli secondari multipli distali all’APM.
• Tra i vari tipi di capelli ritroviamo:
  • capelli vellus: morbidi, corti, fini, più sottili della guaina interna della radice (diametro < 0,03 mm) e non rispondono agli ormoni;
  • capelli miniaturizzati o pseudovellus: simili ai vellus ma provengono da follicoli miniaturizzati con una guaina esterna della radice meno strutturata e un APM4 meno sviluppato;
  • capelli terminali: normali, più spessi della guaina interna della radice (diametro > 0,03 mm).
• Il ciclo di vita dei capelli comprende una prima fase anagen in cui c’è la crescita ed è per questo la più lunga (1-6 anni) ed anche la più prevalente (90%-95%). Qui i capelli sono più grandi con radice a guaina interna e bulbo pigmentato di colore scuro.
• Segue la fase catagen, in cui i capelli si involvono a forma di clava (apoptosi dei cheratinociti follicolari) e dura 2-3 settimane.
• La terza fase telogen è di riposo (2-3 mesi per i capelli del cuoio capelluto) seguita dalla perdita dei capelli maturi e dall’inizio di una nuova fase anagen. Qui non è presente una guaina della radice interna o un bulbo a forma di clava con pigmentazione assente o ridotta.
• L’alopecia non cicatriziale comprende anche il telogen effluvium, la perdita di capelli a chiazze, l’alopecia areata, la tricotillomania e la tinea capitis.

Epidemiologia

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• L’alopecia androgenetica si verifica fino al 50% degli uomini caucasici entro i 50 anni di età ed ha una prevalenza di circa l’80% nei soggetti bianchi sopra i 70 anni (il 50%-60% di questi risulta calvo). Oltre i 70 anni è anche presente nel 47%-60% degli uomini asiatici e cadute massive medio-frontali ed al vertex raggiungono il 75% negli uomini sopra gli 80 anni. La condizione è 4 volte meno comune negli afroamericani.

Eziologia e patogenesi

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• Tra i possibili fattori genetici ritroviamo l’effetto del recettore degli androgeni (AR) sul cromosoma X, in quanto questi aumentano insieme ad una maggiore sensibilità agli ormoni maschili. Si pensa che anche il locus sul cromosoma 20p11 possa essere coinvolto ed i tassi di concordanza per alopecia vanno dall’80% al 90% per i gemelli monozigoti.

• I follicoli piliferi normali subiscono una crescita ciclica che procede attraverso un ciclo di 3 fasi che comprende una prima fase anagen di crescita che inizia immediatamente dopo la fase telogen e costituisce l’85%-90% del ciclo (da un minimo di 2-3 anni a un massimo di 5-8). La seconda fase, catagen, è di regressione e costituisce l’1%-2% del ciclo (2-3 settimane); qui il follicolo si involge sotto il bulbo pilifero. L’ultima fase telogen è di riposo e costituisce il 10%-15% del ciclo (3 mesi), dopo la quale i capelli cadono naturalmente. 
• Nell’alopecia androgenetica i cambiamenti nelle fasi di crescita e di rigenerazione dei follicoli portano a un minor numero di capelli che raggiungono la superficie della pelle. La durata della fase anagen diminuisce e si osserva una nuova fase kenogen di riposo in cui il follicolo è vuoto tra la telogen e prima dell’anagen. I follicoli si miniaturizzano (mentre il loro numero rimane lo stesso) e producono capelli molto più fini, più piccoli e simili a vellus. Le unità follicolari producono meno capelli.
• Studi hanno indicato come questo tipo di alopecia coinvolga l’attività degli ormoni maschili. Il diidrotestosterone si lega ai recettori androgeni del follicolo pilifero con maggiore affinità rispetto al testosterone. L’attivazione del recettore degli androgeni porta all’attivazione dei geni coinvolti nella miniaturizzazione follicolare. L’ormone è associato alla miniaturizzazione del follicolo pilifero negli uomini geneticamente predisposti, che porta a capelli più sottili e corti. Gli uomini con una maggiore attività del tipo 5-alfa-reduttasi, che converte il testosterone in diidrotestosterone, possono essere più suscettibili.
• Si è anche ipotizzato che una perdita localizzata sia dovuta ad una maggiore sensibilità agli androgeni ed i follicoli piliferi frontali sembrano avere livelli più elevati di recettori e di espressione della 5-alfa reduttasi di tipo I e II rispetto ai follicoli occipitali, sia negli uomini che nelle donne. Quest’ultime possono avere una minore espressione del tipo I e II di 5-alfa reduttasi rispetto agli uomini e livelli più elevati di enzima aromatasi che converte il testosterone in estradiolo, nei follicoli frontali e occipitali.
• Infine, studi genetici indicano un polimorfismo Stu1 del recettore degli androgeni associato al rischio di malattia. L’esone 1 del gene AR contiene ripetizioni CAG inversamente associate all’attivazione AR ed al rischio di perdita di capelli a chiazze.

Anamnesi ed esame obiettivo

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• Il diradamento e la perdita dei capelli, che iniziano nel maschio con predisposizione familiare dopo la pubertà, sono caratterizzati da una miniaturizzazione follicolare con capelli corti, fino e tipo vellus. Il diradamento si presenta in un modello caratteristico, con perdita bitemporale che si sposta dalla linea dei capelli anteriore verso la parte posteriore della testa. La perdita al vertice si irradia circonferenzialmente verso l’esterno dal centro e la perdita medio-frontale può avere un modello ad albero di Natale.
• La classificazione della calvizie maschile si può basare sulla scala Hamilton-Norwood o sulla classificazione di base e specifica (BASP).
• Durante l’anamnesi è importante ottenere la descrizione della perdita dei capelli specificando l’età all’esordio e la sua progressione. L’alopecia è un disturbo cronico a lenta evoluzione che può essere intermittente o persistente (si accentua in autunno-inverno). In realtà, prima che il soggetto se ne accorga, circa il 50% dei capelli del cuoio capelluto può andare perso. Durante il colloquio vanno raccolte informazioni su eventuali stati dolorosi, di prurito o bruciore e della presenza di forfora, poichè la dermatite seborroica può essere associata. E’ bene informarsi anche sulla cura dei capelli come prolungate asciugature a caldo, tensioni ripetute o continue come l’acconciatura “a coda di cavallo”, o l’uso di turbanti e cappelli. Anche decolorazioni, tinte e frequenti messe in piega possono definire il decorso della patologia.
• L’esame del cuoio capelluto comprende la distribuzione della caduta. La regione frontale, occipitale e temporale vanno confrontate alla ricerca di capelli corti, fini, o spezzati. La caduta può essere diffusa, localizzata o a chiazze. Il contrasto può essere fornito tenendo un foglio di carta da una parte. Il modello tipico di alopecia androgenetica negli uomini comprende: recessione bitemporale, assottigliamento del vertice o  diradamento diffuso sulla parte superiore della testa simile al modello spesso osservato nelle donne. Altri elementi da ricercare nell’esame del cuoio capelluto comprendono: forfora o altri segni di dermatite seborroica (potenziale fattore aggravante), segni di infiammazione, desquamazione, eritema, ipercheratosi, segni di cicatrici come la perdita di ostia del follicolo pilifero, atrofia e danni da esposizione al sole nelle aree calve (potenziale fattore aggravante). Nei soggetti affetti da alopecia per molto tempo la pelle del cuoio capelluto può atrofizzarsi.
• Il test di trazione dei capelli (pull test) è solitamente negativo nell’alopecia androgenetica. Esso si effettua dopo un’astensione dal lavaggio di almeno 24 ore e viene utilizzato quantificare il diradamento. Si  afferrano dunque 50-60 capelli tra il pollice, l’indice e il medio e tiando via le dita scorrono sulle lunghezze. Il risultato è positivo se il 10% (circa 6) dei capelli afferrati cade dalla testa rimanendo tra le dita ed indica la necessità di escludere altre possibili cause (alopecia areata diffusa o telogen effluvium). Il test dovrebbe essere eseguito nelle regioni parietali, frontali e occipitali bilateralmente e, se positivo con bulbi piliferi anagen, può indicare un’alopecia cicatriziale primaria.

• Il tug test consiste nel tenere un ciuffetto di capelli alla radice con una mano mentre con l’altra si passano due dita sulle lughezze. La rottura dei capelli è di solito accompagnata da una chioma irregolare, corta e nodosa. La fragilità può essere dovuta  a tricorressi nodosa, bubble hair nei giovani adulti, pili torti, moniletrix, tricotiodistrofia e tricorressi invaginata nei bambini.
• Per il test della carta si utilizza un foglio o cartoncino di 8 cm × 12 cm con lati bianchi e neri per fornire un contrasto. La carta viene posta sul cuoio capelluto dietro i capelli da esaminare nell’area interessata. Si possono così osservare capelli rotti (estremità smussate), miniaturizzati o vellus (diametro sottile) oppure di nuova crescita (estremità affusolate o appuntite).
• Nel controllare le sopracciglia, ciglia, peli del viso e del corpo si apprezza la distribuzione normale e la densità. Ogni difetto va considerato come possibile sintomo di altri disturbi.
• Le unghie sono solitamente normali e nei bambini i disturbi congeniti del fusto dei capelli possono essere associati a segni cutanei ed extracutanei come ittiosi, eczema, sintomi neurologici ed anomalie delle unghie e dei denti.
• La tricoscopia o la dermoscopia (tecnica non invasiva che comporta l’uso di un dermatoscopio portatile o di una lente) per esaminare i capelli e il cuoio capelluto può aiutare la diagnosi clinica. Si può evidenziare un aumento della proporzione di capelli miniaturizzati (appaiono come peli vellus), scarsità di capelli rotti, assenza di capelli particolari (punto esclamativo, cavatappi, virgola, tulipano o fiamma) e la diversità o la distribuzione dello spessore dei capelli (> 10% fini coerenti con AGA o nell’alopecia areata di lunga durata). Caratteristiche tipiche del cuoio capelluto includono: apertura dei follicoli, assenza di punti neri, punti gialli con aspetto oleoso e segno peripilare (area marrone chiaro leggermente atrofica intorno al follicolo). Il segno peripilare sembra indicare infiltrati di linfociti ed è riportato fino al 10% anche nelle persone sane. Non è presente eritema o infiammazione, a meno che non sia presente una malattia in comorbidità.
• I risultati della tricoscopia suggestivi di altre condizioni riguardano l’aspetto delle aperture dei follicoli. I punti gialli, presenti in oltre il 60% dei soggetti con alopecia areata, possono indicare un accumulo di sebo e/o cheratina nei follicoli. Residui scuri di fusti di capelli possono essere presenti in pazienti con tricotillomania o cellulite da dissezione. Grandi macchie da giallo brunastro a giallo scuro sono caratteristiche del lupus eritematoso discoide (DLE). Puntini grigi e rosa-grigi nella regione del sopracciglio sono usuali in pazienti con alopecia fibrosante frontale. Punti neri suggeriscono resti di capelli pigmentati rotti, strappati a livello del cuoio capelluto. Quest’ultimi sono assenti nei pazienti con AGA o telogen effluvium e sono considerati un marker di attività della malattia nell’alopecia areata. Presenti in più del 40% dei pazienti con AA può anche essere coerente con qualsiasi tinea capitis, cellulite da dissezione, tricotillomania ed alopecia indotta da chemioterapia. I punti rossi possono essere presenti in pazienti con vitiligine o lupus eritematoso discoide. I puntini bianchi (piccoli punti regolari con possibile iperpigmentazione alla periferia) possono ritrovarsi sulla pelle scura in persone sane e possono suggerire un’alopecia non cicatriziale. I punti bianchi con piccole regioni irregolari di fibrosi possono apparire sia in alopecie cicatriziali primarie folliculocentriche che nel lichen planopilaris. Restrizioni del fusto dei capelli (costrizioni di Pohl-Pinkus) possono apparire nell’alopecia areata, in perdite di sangue, nell’alopecia indotta da chemioterapia, intossicazione cronica e nella malnutrizione. I capelli “a punto esclamativo” possono essere sintomo di: tricotillomania, alopecia areata od indotta da chemioterapia. I capelli “a cavatappi” ed “a virgola” appaiono nella tinea capitis. I capelli “a fiamma” e quelli arrotolati si ritrovano nella tricotillomania. I capelli di tulipano, riportati in AA e tricotillomania. I pili trianguli et canaliculi (scanalatura che crea un canale lungo 1 o 2 sfaccettature del fusto del capello) possono indicare una “sindrome dei capelli incombustibili”. In questo caso, se il fusto presenta bande scure e chiare, può indicare pili annulati (le aree chiare sono piene di aria). I vasi sanguigni possono avere modelli caratteristici in alcuni disturbi come i vasi arborizzanti spessi riportati nel lupus eritematoso discoide, i vasi allungati riportati nel lichen planopilaris (vedi Lichen planus) ed i vasi arrotolati o glomerulari in allineamento circolare o lineare nella psoriasi. La desquamazione dell’epidermide è riportata in persone sane e in persone con condizioni infiammatorie del cuoio capelluto; diffuse, lievi disquamazioni possono essere associate all’uso di soluzioni topiche a base di alcol, mentre un pattern diffuso ed intenso può verificarsi con la dermatite seborroica e la psoriasi. La desquamazione perifollicolare (strutture tubolari squamose si formano intorno ai fusti dei capelli) può verificarsi in pazienti con follicolite decalvante e pazienti con LPP.

Diagnosi

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• La diagnosi viene formulata clinicamente sulla base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo che rivela un modello caratteristico di perdita dei capelli non cicatriziale nelle regioni fronto-temporali o al vertice, nel maschio postpubertario con ereditarietà familiare. Il test di trazione dei capelli deve essere negativo e vanno escluse le altre malattie che influenzano il cuoio capelluto e la crescita dei capelli o che aggravano i fattori associati (per esempio, telogen effluvium diffuso).
• Le indagini paracliniche non sono necessarie, di solito, per la diagnosi. La fotografia globale (se standardizzata) per la valutazione oggettiva dei cambiamenti dei capelli dovuti alla storia naturale e/o al trattamento può risultare comunque utile.
• La microscopia del fusto dei capelli può essere eseguita se si sospetta una tinea capitis, un anagen effluvium o un’anomalia del fusto non visualizzata dalla tricoscopia prelevando un campione di circa 50-100 capelli. Il TrichoScan utilizza l’analisi digitale delle immagini della microscopia a epiluminescenza.
• La biopsia del cuoio capelluto è consigliata solo quando la diagnosi è incerta.
• Se si sospettano altre cause di alopecia in base alla storia del paziente, all’esame fisico ed alla predisposizione, si possono considerare delle analisi del sangue. Il test dell’antigene prostatico specifico (PSA) negli uomini sopra i 45 anni è raccomandato se si considera di iniziare una terapia con finasteride.

Terapia

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• Il supporto e la consulenza per i pazienti dovrebbero includere l’educazione sulla patogenesi, l’incidenza e la prevalenza al fine di discutere le aspettative del paziente e la probabilità di raggiungere gli obiettivi prima di considerare un trattamento farmacologico. E’ importante offrire al soggetto un diverso punto di vista informandolo sì sui vantaggi di un trattamento precoce ma anche sulla necessità di una terapia prolungata, poiché i benefici cessano con l’interruzione della terapia. I farmaci hanno potenziali effetti avversi così come qualsiasi procedura chirurgia. Possono essere presi in considerazione anche alcuni ausili cosmetici come tinture, particelle elettrostatiche e parrucche.
• Quando si decide di optare per un trattamento farmacologico, le opzioni di prima linea includono il minoxidil o finasteride per gli uomini di età superiore ai 18 anni. Il minoxidil topico (approvato dalla FDA) può migliorare sia la crescita che il numero dei capelli e si applica 1 mL di soluzione al 5% o 1/2 tappo di schiuma al 5% sul cuoio capelluto, nella zona di perdita dei capelli, due volte al giorno. La soluzione al 5% è più efficace della 2% ed anche la schiuma è in grado di ridurre la caduta dei capelli.
• Il finasteride (approvato dalla FDA) può aumentare la crescita dei capelli più del minoxidil topico ma espone al rischio di disfunzione erettile. La dose è di 1 mg per via orale una volta al giorno. L’uso continuativo del farmaco è necessario per mantenerne l’effetto, che non si vede prima di 6-12 mesi.
• Il trattamento combinato con finasteride più minoxidil topico può aumentare la crescita dei capelli più della monoterapia.
• Altre opzioni farmacologiche includono:
  • Dutasteride: può migliorare la crescita dei capelli negli uomini con AA;
  • 1% zinco piritione;
  • estratto di crusca di riso: può aumentare leggermente la densità dei capelli e produrre un miglioramento clinico visibile.
• Per i pazienti che hanno stabilizzato il tasso di perdita dei capelli si possono considerare alcune opzioni di restauro chirurgico come il trapianto di capelli. Quest’ultimo, associato al finasteride, può migliorare i capelli naturali che circondano quelli trapiantati.  
• Il laser a bassa frequenza (pettine) e la terapia a diodi emettitori di luce (LED) possono aumentare la densità dei capelli della zona di transizione nei pazienti con alopecia androgenetica.
• Le iniezioni con plasma ricco di piastrine (PRP) può migliorare la densità dei capelli, promuovere l’angiogenesi e la proliferazione delle cellule follicolari in pazienti affetti da alopecia androgenetica.

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Immagine 01. Alopecia androgenetica maschile grave.

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Immagine 02. La F.U.E. è una tecnica innovativa di autotrapianto di capelli e consiste nell’estrazione di unità follicolari da zone donatrici del paziente che poi vengono trapiantate nella zona da rinfoltire.

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Immagine 03. Prima e dopo l’intervento di autotrapianto (12 mesi di differenza).

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Immagine 04. Classificazione dell’alopecia androgenetica con scala di Norwood-Hamilton.