Dettagli
- Definizione
- Epidemiologia
- Presentazione clinica
- Patologia
- Caratteristiche radiologiche
- Radiografia semplice
- Ecografia
- TC
- Trattamento e prognosi
- Complicanze
- Diagnosi differenziale
- Immagine 01
- Immagine 02
- Immagine 03
- Immagine 04
- Immagine 05
Ascesso polmonare
Definizione
- Gli ascessi polmonari sono raccolte circoscritte di pus all’interno dei polmoni. Sono spesso complicati da gestire e difficili da trattare ed, in alcuni casi, possono essere pericolosi per la vita del paziente.
Epidemiologia
- Come risultato della diffusa disponibilità di antibiotici, l’incidenza degli ascessi polmonari si è drasticamente ridotta, così come la mortalità ad essi relata. Gli anziani, soggetti immunodepressi, malnutriti, debilitati e, naturalmente, coloro che non hanno accesso alle cure con antibiotici come in molti paesi poveri, sono particolarmente suscettibili a sviluppare tali ascessi e presentano la prognosi peggiore. In particolare a causa di un aumento del numero di soggetti immunodepressi (secondariamente a patologie come HIV/AIDS e all’immunodepressione iatrogena come da farmaci immunosoppressori e cortisonici), il tasso di presentazione di tale condizione è aumentato.
Presentazione clinica
- Gli ascessi polmonari sono divisi secondo la loro durata in acuti (<6 settimane) e cronici (>6 settimane). La presentazione clinica è di solito aspecifica e generalmente simile ad un’infezione parenchimale. I sintomi includono febbre, tosse e dispnea. Gli ascessi periferici possono causare anche dolori pleurici al torace.
- Se cronici, i sintomi sono più indolenti e comprendono la perdita di peso e sintomi costituzionali. In alcuni casi, l’erosione in un vaso bronchiale può provocare ad un’emottisi improvvisa massiva e potenzialmente pericolosa per la vita del paziente.
Patologia
- Di solito si verifica da necrosi colliquativa dei tessuti.
- È utile dividere gli ascessi polmonari in primitivi e secondari in quanto differiscono non solo per eziologia, ma anche per prognosi.
- Un ascesso primitivo è un ascesso che si sviluppa come risultato di un’infezione primaria del polmone. Essi derivano più comunemente da aspirazione, polmonite necrotizzante o polmonite cronica, ad esempio per TBC polmonare o immunodeficienza.
- Nei pazienti che sviluppano ascessi a causa di aspirazione di sostanze, le infezioni miste sono più comuni, compresi gli anaerobi.
- Alcuni organismi sono particolarmente inclini a causare una significativa polmonite necrotizzante con conseguente cavitazione e formazione di ascessi. Questi includono:
- Stafilococcus aureus;
- Klebsiella sp;
- Pseudomonas sp;
- Proteus sp.
- Nei pazienti immunodepressi possono essere coinvolti anche altri organismi, tra cui:
- Candida albicans;
- Legionella micdadei e pneumophila;
- Pneumocystis jirovecii.
- Un ascesso secondario è un ascesso che si sviluppa come risultato di un’altra condizione. Alcuni esempi sono:
- ostruzione bronchiale: carcinoma, inalazione di corpi estranei;
- diffusione ematogena: endocardite batterica, uso di droghe per via endovenosa;
- estensione diretta dall’infezione adiacente: dal mediastino, da sede sottofrenica, dalla parete toracica.
Caratteristiche radiologiche
- Poiché l’aspirazione è la causa più comune di ascessi polmonari, il segmento superiore del lobo inferiore destro è il sito più comune di infezione.
Radiografia semplice
- L’aspetto classico di un ascesso polmonare è una cavità contenente un livello gas-fluido. In generale, gli ascessi sono di forma rotonda e appaiono simili sia nelle proiezioni AP che laterali. Inoltre, i margini della parete ascessuale sono ben definiti, anche se talvolta il consolidamento del parenchima polmonare adiacente può rendere difficile la valutazione di questo aspetto. Queste caratteristiche sono utili per distinguere un ascesso polmonare da un empiema.
Ecografia
- L’ecografia non è considerata una metodica di imaging di routine nella valutazione degli ascessi polmonari, poiché qualsiasi polmone aerato impedisce la corretta visualizzazione del ascesso. Gli ascessi periferici in corrispondenza della pleura o con solo polmone compresso o consolidato possono, tuttavia, essere visibili, e non devono essere scambiati per un empiema.
TC
- La TC è la modalità di imaging gold standard, più sensibile e specifica, per diagnosticare un ascesso polmonare. Il mezzo contrasto endovena è di aiuto in una corretta diagnosi, in quanto consente di identificare i margini dell’ascesso, che altrimenti si possono confondere con il parenchima polmonare consolidato circostante.
- Gli ascessi hanno dimensioni diverse e sono generalmente di forma arrotondata. Possono contenere solo fluido o avere un livello gas-fluido. In genere c’è un consolidamento parenchimale circostante, anche se con il trattamento la cavità persisterà più a lungo del consolidamento.
- La parete dell’ascesso è tipicamente spessa e la superficie è irregolare.
- I vasi bronchiali e i bronchi possono essere apprezzati fino alla parete dell’ascesso, dove poi vengono troncati.
Trattamento e prognosi
- Gli ascessi polmonari sono di solito gestiti con antibiotici e fisioterapia con drenaggio posturale. La broncoscopia può essere utile per stabilire la pervietà bronchiale per migliorare il loro drenaggio. Nei casi refrattari alla gestione conservativa o complicati da emottisi, empiema o sospetta malignità, la resezione chirurgica è il trattamento definitivo “tradizionale”. Il drenaggio percutaneo sotto guida TC raccomandato in casi selezionati (ad esempio, pazienti refrattari alla terapia convenzionale).
- Il trattamento conservativo ha meno probabilità di avere successo nel caso di ascessi più grandi (>4 cm di diametro): questi hanno un tasso di mortalità più elevato indipendentemente dal trattamento.
Complicanze
- Le complicanze della chirurgia o del drenaggio percutaneo includono:
- empiema;
- fistola broncopolmonare;
- emorragia (dalla parete toracica o dal polmone) ;
- pneumotorace.
- Nonostante il trattamento, gli ascessi continuano ad avere un’alta mortalità (15-20%): ciò vale in particolare per le infezioni nosocomiali, che rappresentano la maggior parte dei decessi, presumibilmente a causa dell’effetto combinato di una malattia preesistente e della maggiore prevalenza di ceppi virulenti resistenti agli antibiotici, in particolare P. aeruginosa (tasso di mortalità dell’83%), S. aureus (50%) e Klebsiella pneumoniae (44%).
Diagnosi differenziale
- Le diagnosi differenziali includono:
- empiema,
- tbc,
- carcinoma broncogeno (per la presenza di cavitazione),
- metastasi polmonari (per la necrosi),
- malattia granulomatosa polmonare con cavitazioni (ad es. granulomatosi con poliangioite),
Immagine 01
Immagine 01. Ascesso Polmonare. Lesione polmonare cavitata a carico del campo polmonare superiore destro, a parete spesse con livello fluido-aereo contestuale.
Immagine 02
Immagine 02. Ascesso Polmonare destro acuto. Consolidamento del campo polmonare superiore destro con caratteristiche di cavitazione e livello fluido-aereo contestuale.
Immagine 03
Immagine 03. Ascesso Polmonare destro. Massa cavitata nel lobo superiore destro e nel lobo medio di verosimile natura ascessuale.
Immagine 04
Immagine 04. E’ presente nel lobo superiore sinistro una cavità polmonare con pareti irregolari e spesse ed un livello fluido-aereo contestuale. Si apprezza inoltre un consolidamento del parenchima polmonare limitrofo alla lesione ascessuale di verosimile natura atelettasica.
Immagine 05
Immagine 05. Si apprezza nel lobo inferiore sinistro una grande formazione cavitata, a pareti modicamente ispessite ed irregolari con livello fluido-aereo contestuale.