Nel blocco di branca destra, gran parte del ventricolo destro (la parete libera e le zone basali) è attivata in ritardo, dopo che il ventricolo sinistro si è depolarizzato in parte (o quasi per intero). Le forze parietali e basali destre, perciò, possono manifestarsi in modo molto più evidente che in condizioni normali, non venendo più controbilanciate da quelle ventricolari sinistre, che normalmente sono preponderanti sulle destre, tanto da oscurarle quando i ventricoli si depolarizzano simultaneamente.
L’attivazione iniziale (settale) è normale nel blocco di branca destra, e il vettore settale, originato dall’impulso proveniente dalla branca sinistra, è, come atteso, diretto in avanti e a destra (Immagine 01). Successivamente il processo di depolarizzazione raggiunge la parete libera del ventricolo sinistro e genera il vettore parietale, diretto indietro e a sinistra, che rispecchia solo o prevalentemente forze ventricolari sinistre, poiché la parete libera del ventricolo destro non si è ancora attivata. Quando, in una fase successiva, si depolarizza il ventricolo destro, il sinistro ha quasi terminato l’attivazione; si genera perciò un vettore tardivo, che riflette soltanto le forze del ventricolo destro, ed è diretto in avanti e a destra. Questo vettore corrisponde non solo all’ attivazione della parete libera del ventricolo destro, ma anche a quella delle zone basali. Sul piano orizzontale, perciò, si osserva in V1 un complesso ventricolare con morfologia rSR’ e in V6 un aspetto qRs con onda s larga e rallentata (Immagine 01).
Sul piano frontale, compare in I derivazione una morfologia qRs, pressoché identica a quella di V6, mentre in aVR si osserva un’onda R terminale larga, espressione di forze che si dirigono a destra, anche se non necessariamente in alto. Il vettore di T, nel blocco di branca destra, è opposto al vettore terminale rallentato a partenza dal ventricolo destro, e si dirige indietro, a sinistra e in alto o in basso. Le onde T, perciò, sono positive in I e V6, e negative in V1 con i caratteri della T “secondaria” (T asimmetrica con branca prossimale lenta e branca distale ripida, punto J e tratto ST sottoslivellato).
I segni elettrocardiografici del blocco di branca destra possono essere così schematizzati:
complessi rSR’ in V1 (o anche rR’, rsR’, rSr’ eccetera), con alterazioni secondarie di ST-T;
onde s larghe e rallentate in I, V6 e spesso anche V5 o V4, aVL, II;
onda R larga terminale in a VR;
ÂQRS normale o con lieve deviazione assiale, destra (entro + 120°). Quando l’ÂQRS è deviato a sinistra, oltre -30°, è presente di solito anche un blocco fascicolare anteriore. Non di rado, l’ÂQRS è indeterminato nel blocco di branca destra perché l’attivazione ventricolare genera due gruppi di forze rappresentate da vettori opposti o nettamente divergenti fra loro, cosicché la somma vettoriale, se pur matematicamente possibile, risulta difficile;
durata aumentata del QRS (≥ 0,09 s).
Immagine 01
Immagine 01. Gli schemi rappresentano l’attivazione e la ripolarizzazione ventricolare sul piano frontale (PF, a) e sul piano orizzontale (PO, b) in presenza di blocco di branca destra. I vettori esprimenti la depolarizzazione ventricolare sono contrassegnati dai numeri 1, 2, 3 e distinti con colori diversi, corrispondenti a quelli delle onde o di parte delle onde elettrocardiografiche generate dagli stessi vettori. Il vettore 3 è rappresentato con una linea tratteggiata per indicare il rallentamento dell’attivazione. Il vettore T corrisponde alla ripolarizzazione ventricolare.
Blocco di branca completo e incompleto
Un blocco di branca può essere completo o incompleto, ma la distinzione fra queste due categorie non è agevole. Teoricamente un blocco completo dovrebbe essere caratterizzato da totale interruzione della branca, con assenza di conduzione, mentre nel blocco incompleto dovrebbe verificarsi solo un rallentamento, più che un arresto nella progressione dell’impulso. In realtà l’ECG non consente di affermare con certezza che un blocco di branca sia completo, perché il miocardio ventricolare è funzionalmente un sincizio: la branca non alterata attiva dapprima il ventricolo corrispondente e quindi l’impulso attraversa il setto e si diffonde all’ altro ventricolo. Si potrebbe supporre che quando un blocco è realmente completo e l’impulso proveniente dal fascio di His non attraversa affatto la branca lesa, tutta l’attivazione del ventricolo corrispondente dipenda dalla branca controlaterale; al contrario, se la branca alterata è capace di condurre, anche se con un certo ritardo ci si aspetterebbe che una parte del ventricolo corrispondente venga depolarizzata dall’impulso condotto dalla sua branca, mentre un’altra parte della massa ventricolare viene attivata dall’impulso che proviene dal ventricolo controlaterale. In realtà, anche se tutto il ventricolo la cui branca è alterata viene depolarizzato a partire dall’altro ventricolo, non possiamo affermare con certezza che il blocco di branca sia completo. Sappiamo solo che la branca affetta non è riuscita ad attivare il suo ventricolo prima che questo venga depolarizzato per via transettale dall’impulso proveniente dalla branca sana. Se, per esempio, la branca sinistra non è interrotta ma ha un tempo di conduzione potenziale prolungato, pari a 120 ms, mentre la branca destra conduce normalmente, con un tempo di 30 ms, l’impulso proveniente dalla branca destra attiverà non solo il ventricolo destro, ma anche il sinistro nel tempo di 90 ms, cosicché l’impulso che attraversa la branca sinistra raggiungerà il miocardio ventricolare quando questo è ormai refrattario, essendo già stato attivato per via transettale.
Tutta la massa ventricolare viene dunque depolarizzata dalla branca destra, come se la sinistra fosse completamente interrotta. È facile rendersi conto che, anche se il tempo di conduzione lungo la branca sinistra aumentasse, passando da 120 a 140 ms, il QRS non diventerebbe più largo, poiché comunque tutta la massa ventricolare verrebbe attivata dalla branca destra. Il massimo ritardo possibile nell’attivazione di un ventricolo, perciò, non indica necessariamente che la branca affetta sia incapace di condurre, cioè che il blocco dell’impulso sia veramente completo.
Esiste anche un’altra difficoltà nel definire completo un blocco di branca. Il termine “completo” applicato a un disturbo di conduzione significa che questo ha raggiunto il suo grado massimo, e non può evolvere ulteriormente, cioè non può diventare ancora “più completo”. Ma è ben difficile affermare ciò per un blocco di branca. Se oggi il QRS misura 0,12 o anche 0,14 se si definisce il blocco “completo”, è possibile che fra qualche tempo il complesso ventricolare diventi ancora più largo, con una durata di 0,16 o 0,18 s. La prima definizione di “completo” era quindi inesatta, visto che il blocco è progredito. Si potrebbe continuare dicendo che se oggi si definisce completo il blocco perché il QRS dura 0,18 s, domani questo potrà durare 0,2,0 o più e, così, dimostrare che l’iniziale quantizzazione del ritardo era stata arbitraria.
In conclusione, mentre è lecito definire un blocco di branca “incompleto” (i quadri caratteristici verranno illustrati più avanti), è preferibile non utilizzare l’aggettivo “completo” applicato a un disturbo di conduzione intraventricolare, catalogando invece i casi che non rispondono ai criteri del blocco incompleto con la semplice anche se poco definita espressione “blocco di branca”.
Il blocco incompleto di branca destra
Un’attivazione ventricolare destra leggermente ritardata, espressione di un blocco incompleto della branca, induce uno sfasamento solo parziale fra la depolarizzazione dei due ventricoli. In questa situazione i vettori ventricolari destri sono liberi di esprimersi senza essere contrastati da contemporanee forze sinistre solo durante la parte terminale del QRS, quando il ventricolo sinistro ha finito di attivarsi mentre il destro deve ancora completare il suo processo di depolarizzazione. Nella Immagine 02 si vede che fra lo schema 1, dove l’attivazione dei due ventricoli è simultanea, e il 4, dove è invece quasi completamente sfasata, vi sono situazioni intermedie (schemi 2 e 3 ), nelle quali il ritardo di attivazione del ventricolo destro rispetto al sinistro è di entità lieve (2) o moderata (3 ). Esiste tutta una gradualità dei segni di blocco di branca destra, a seconda dell’entità del ritardo di attivazione, e si possono osservare numerosi quadri, schematicamente rappresentati nella Immagine 03, dove vengono riportate le modificazioni della morfologia di V1 in risposta a gradi crescenti di blocco della branca destra. In a è rappresentato un complesso normale, con morfologia rS, espressione di attivazione sincrona dei ventricoli. Lo schema b riporta il minimo ritardo intraventricolare destro apprezzabile, caratterizzato da una lieve riduzione di voltaggio dell’onda S. Il complesso b non consente, di per sé, la diagnosi di blocco incompleto di branca destra, poiché la morfologia è ancora normale (rS). È solo il paragone fra i due complessi a e b a suggerire la diagnosi. Se due elettrocardiogrammi registrati in uno stesso paziente in momenti diversi, tuttavia, differissero solo per una variazione di voltaggio di S, non sarebbe possibile diagnosticare un blocco di branca destra incompleto nel tracciato con la S di minore voltaggio: infatti, basta spostare di poco l’elettrodo toracico per far variare anche significativamente l’aspetto del QRS. La diagnosi di blocco di branca destra incompleto di minima entità basata sulla riduzione dell’ampiezza di S in V1 o V2 è possibile solo se la variazione di voltaggio si osserva nello stesso tracciato. In linea di massima, questo fenomeno si può mettere in evidenza solo quando impulsi sopraventricolari prematuri vanno incontro a conduzione aberrante, cioè a blocco di branca destra funzionale. Poiché l’ aberranza è spesso di grado variabile, si possono constatare, accanto a battiti prematuri con morfologia “tipica” da blocco di branca incompleto, anche complessi precoci dove l’unica variazione è la riduzione di voltaggio della S. La spiegazione di questo particolare fenomeno è schematizzata nella Immagine 04, dove viene rappresentata l’attivazione della parete libera dei due ventricoli: il minimo ritardo di attivazione del ventricolo destro (schema b) fa sì che nel momento X’ il rapporto fra le forze elettriche dei due ventricoli sia meno sbilanciato in favore del sinistro, per cui il voltaggio dell’onda S in V1-V2 è minore che in a, dove non è presente alcun ritardo di attivazione del ventricolo destro. Da notare che le forze terminali, espressione di attivazione isolata del ventricolo destro, sono di voltaggio trascurabile, non tali da generare un’onda r’. Nell’ applicare il concetto che una piccola riduzione del voltaggio di S nelle precordiali destre può esprimere un minimo grado di blocco di branca destra, bisogna tenere conto anche delle variazioni di voltaggio delle onde elettrocardiografiche indotte dalla respirazione. In quest’ultima circostanza la transizione da una S meno profonda a una più profonda è graduale e ha un andamento fasico, come la respirazione.
Un ritardo di attivazione del ventricolo destro di minima entità può manifestarsi in V1-V2 con complessi rS che mostrano un minimo “impastamento” medio del QRS, cioè un’incisura in prossimità del nadir di S(schema c), o con un’incisura preterminale sulla branca ascendente dell’onda S (schema d) o con un’onda r’ appena accennata. Via via che il grado del blocco di branca destra aumenta, la morfologia del QRS in V1 diviene rSR’ (f), poi rsR’ (g) e quindi rR’ (h), per divenire infine R con incisura sulla branca ascendente o plateau (i). Più il disturbo di conduzione nella branca diviene rilevante, più la durata del QRS aumenta e il complesso ventricolare si allarga. A partire da un QRS di 0,12 s è opportuno non utilizzare più la dicitura di blocco “incompleto”.
Va sottolineato che mentre la diagnosi di blocco “completo” della branca destra si basa sia sulle alterazioni morfologiche caratteristiche sia sull’aumentata durata del QRS, la diagnosi di blocco “incompleto” della branca destra è fondata quasi esclusivamente sulla morfologia del QRS, poiché la durata dell’attivazione ventricolare può essere relativamente normale, o non significativamente aumentata, nonostante il ritardo di attivazione del ventricolo destro.
Immagine 02
Immagine 02. Gli schemi da 1 a 4 rappresentano le relazioni temporali tra l’attivazione del ventricolo sinistro (VS) e quella del ventricolo destro (VD). Nello schema 1 l’attivazione dei due ventricoli è simultanea, mentre nei successivi è presente un blocco di branca destra che induce uno sfasamento di entità crescente fra la depolarizzazione del ventricolo sinistro e quella del ventricolo destro.
Immagine 03
Immagine 03. Diverse morfologie del blocco di branca destra nella derivazione V1 . Il QRS contrassegnato con “a” è normale, mentre gli altri mostrano gradi progressivamente crescenti di ritardata attivazione del ventricolo destro.
Immagine 04
Immagine 04. Blocco incompleto di branca destra espresso da una minima riduzione di S nelle precordiali destre. Gli schemi esprimono le forze generate dal ventricolo sinistro (VS) e dal ventricolo destro (VD) e il corrispondente elettrocardiogramma registrato in V1. L’andamento temporale delle forze espresse da ciascun ventricolo viene raffigurato da un trapezio rettangolo la cui altezza, momento per momento, è proporzionale al voltaggio dei vettori generati. Nel diagramma a i due ventricoli si attivano simultaneamente; al momento X l’ampiezza delle forze del ventricolo sinistro corrisponde alla colonnina rossa e quella dei vettori del ventricolo destro alla colonnina verde; è facile osservare che queste ultime sono nettamente minori delle prime, per cui il vettore risultante sarà diretto verso il ventricolo sinistro, cioè indietro e a sinistra, inscrivendo in V1 un’onda S profonda. Nello schema b, invece, l’attivazione del ventricolo destro è leggermente ritardata, per cui al tempo X’ esso esprimerà una quantità di vettori maggiore rispetto a quelli osservati nello schema a. Di conseguenza il rapporto fra le forze dei due ventricoli sarà meno sbilanciato a favore del ventricolo sinistro, e il vettore esprimente la somma delle forze elettriche, pur essendo diretto posteriormente e a sinistra, sarà di ampiezza inferiore rispetto a quello dello schema a e genererà in V1 un’onda S meno profonda.
Immagine 05
Immagine 05. Distinzione fra la variante “normale” con aspetto rSr’ in V1 e il blocco incompleto di branca destra.
Complesso rSr’ in V1: blocco di branca destra incompleto o variante normale?
Per quanto un complesso rSr’ in V1 sia molto spesso l’espressione di un blocco di branca destra, non necessariamente una piccola onda r’ in questa derivazione dipende da un anomalo ritardo di conduzione attraverso la branca. Questo aspetto elettrocardiografico significa solo che: l’attivazione ventricolare destra si conclude dopo quella del ventricolo sinistro, e le forze terminali, esprimenti la depolarizzazione della regione basale del ventricolo destro (l’infundibolo), sono rivolte in avanti. Si pone quindi la necessità di differenziare il blocco incompleto di branca destra dalla “variante normale” in cui l’ultima regione ad attivarsi è il ventricolo destro, ma non vi è interessamento della branca. Questa distinzione è importante per due motivi: evitare di etichettare come patologico (anche se si tratta di un’alterazione minima!) un ECG “normale”; prevedere l’evoluzione del quadro: mentre infatti un blocco di branca ha tendenza alla progressione, per cui la sua entità aumenta nel tempo fino alla forma “completa”, la condizione in cui l’onda r’ in V1 è “fisiologica”, anche se si colloca ai margini di una curva gaussiana di normalità, non comporta alcun rischio di peggioramento. La distinzione fra le due condizioni (Immagine 05) è basata sui seguenti criteri:
nella variante normale, la morfologia rSr’ compare prevalentemente in V1, mentre nel blocco di branca destra incompleto si osserva in V1 e V2 in tre quarti dei casi;
nel blocco di branca destra incompleto, la S è più profonda in V1 che in V2 (SV1 > SV2), mentre accade il contrario (SV2 > SV1) in assenza di blocco;
nel blocco di branca destra incompleto si osserva spesso in V2 un’incisura sulla branca distale della S, fenomeno che non compare nella variante normale;
la durata del QRS è > 0,10 s nella maggior parte dei soggetti con blocco incompleto della branca, mentre è ≤ 0,10 s nella quasi totalità di quelli con variante normale. In conclusione, è consigliabile evitare la diagnosi di “blocco incompleto di branca destra” nonostante la presenza di un rSr’ in V1 quando la S sia più profonda in V2 che in V1, la morfologia rSr’ sia limitata a V1 e non si osservi in V2, non vi sia un’incisura preterminale della S in V2 e la durata del QRS non ecceda 0,10 s (Immagine 05)
Blocco di branca destra e fenomeno di Brugada
In alcuni soggetti, si osserva in V1 un aspetto che somiglia a un blocco di branca destra, ed è caratterizzato da un complesso che a prima vista si definisce come rSr’; tuttavia l’onda che appare come r’ è inaspettatamente larga, il tratto ST è sopraslivellato e, nei casi più tipici, l’onda T è negativa. Questo quadro, che a volte si associa a morte improvvisa, viene definito “fenomeno di Brugada”. In realtà, tuttavia, non vi è un vero blocco di branca destra nel fenomeno di Brugada, anche se a volte le due condizioni coesistono. L’apparente onda r’ che si osserva andrebbe più correttamente definita come “onda J”, poiché non esprime un’attivazione ritardata del ventricolo destro, ma piuttosto un’anomalia della ripolarizzazione.
In presenza di blocco di branca destra, i classici criteri impiegati per la diagnosi elettrocardiografica di Ipertrofia ventricolare sinistra sono stati messi in discussione. Anche se il blocco di branca destra non influenza l’attivazione settale né la parte iniziale dell’attivazione parietale del ventricolo sinistro, la fase medio-terminale della depolarizzazione è condizionata dalle forze ventricolari destre, che si manifestano in un momento in cui, quando la conduzione intraventricolare è normale, il ventricolo destro genera vettori di entità minima o modesta. Nel blocco di branca destra, perciò, il voltaggio delle onde S nelle precordiali destre e delle onde R nelle precordiali sinistre si riduce, mentre aumenta nelle precordiali sinistre l’ampiezza, e soprattutto la durata, delle onde S.
Anche la ripolarizzazione viene fortemente influenzata dal disturbo di conduzione, e si crea un vettore ST-T diretto indietro e a sinistra, opposto al vettore tardivo esprimente l’attivazione rallentata del ventricolo destro. Tale vettore è anche opposto a quello generato dall’ipertrofia ventricolare sinistra, per cui è possibile che eventuali alterazioni di ST-T secondarie all’ipertrofia, solitamente presenti in I, aVL, V5 e V6, siano attenuate o scompaiano.
Alcuni segni di ipertrofia, tuttavia, possono mantenere il loro valore: in particolare, è stato segnalato che il riscontro di un ingrandimento atriale sinistro è molto utile per il riconoscimento dell’Ipertrofia ventricolare sinistra in presenza di alterata conduzione dell’impulso nel ventricolo destro.
È stato riportato che la presenza in V1 dei criteri elettrocardiografici di ingrandimento atriale sinistro in pazienti con blocco di branca destra identifichi correttamente l’Ipertrofia ventricolare sinistra nel 67-78% dei pazienti. Sodi Pallares ha segnalato che nel blocco di branca destra la rotazione antioraria sull’asse longitudinale, caratterizzata da complessi tipo qRS a partire da V2 o V3 fino a V6, suggerisca una concomitante ipertrofia ventricolare sinistra, specialmente se le onde R sono di voltaggio superiore al normale.
Il blocco di branca destra riduce la sensibilità dei criteri per la diagnosi di Ipertrofia ventricolare sinistra basati sulle derivazioni precordiali, e anche la specificità dei criteri derivanti dalle derivazioni degli arti, mentre aumenta la sensibilità dei criteri basati sulle derivazioni periferiche. In particolare, la presenza di un blocco di branca destra riduce il valore di tutti i criteri fondati sul voltaggio dell’onda S nelle derivazioni precordiali destre, poiché l’ampiezza di tale deflessione si riduce marcatamente, fino anche a scomparire, a causa del disturbo di conduzione. In definitiva, i criteri che presentano maggiore utilità diagnostica risultano:
la somma di S in III derivazione + (R+S più elevato in una derivazione precordiale) ≥ 30 mm (sensibilità 68%, specificità 66%);
la presenza di una deviazione assiale sinistra tra -30° e -90° (sensibilità 59%, specificità 71 %);
la combinazione di questi due criteri, (sensibilità 52 % , specificità 84 % ) ;
le alterazioni secondarie di ST-T “tipiche” di ipertrofia ventricolare nelle derivazioni sinistre.
Va comunque rilevato che la deviazione assiale sinistra esprime, di per sé, un blocco fascicolare anteriore più che un’ipertrofia ventricolare sinistra, anche se non di rado è proprio l’ipertrofia a causare il disturbo di conduzione.
ÂQRS indeterminato come segno del blocco di branca destra
L’ÂQRS viene definito indeterminato quando il complesso ventricolare risulta isodifasico in due derivazioni periferiche le cui linee sono separate da un angolo maggiore di 30°. Il QRS può essere considerato isodifasico se il voltaggio delle onde positive è uguale o quasi a quello delle onde negative, cioè quando la somma algebrica delle deflessioni positive e negative è zero o non superiore a 1 mm.
Questa definizione, che non proviene dalla letteratura e va intesa come un punto di vista personale e perciò arbitrario, deriva da due necessità:
evitare di considerare indeterminato l’ÂQRS quando il complesso ventricolare è isodifasico soltanto in due derivazioni “vicine” sul piano frontale, come I e aVL oppure II e aVF; se il vettore medio del QRS è diretto a metà strada fra le linee delle due derivazioni è possibile, infatti, che la sua proiezione sulle linee sia identica;
evitare di non considerare indeterminato l’ÂQRS quando nelle derivazioni esaminate la somma delle deflessioni positive non è esattamente uguale a quella delle onde negative, ma le due quantità differiscono in modo irrilevante (1 millimetro), tanto da poter essere considerate uguali ai fini pratici.
Non di rado un ÂQRS indeterminato si osserva in soggetti con QRS di basso voltaggio (somma complessiva di tutte le deflessioni positive e negative nelle tre derivazioni periferiche bipolari minore di 15 mm); in questa situazione, comune nei pazienti affetti da enfisema polmonare, risulta spesso difficile o impossibile determinare in modo attendibile la direzione del vettore medio di QRS.
La condizione che maggiormente si associa all’ ÂQRS indeterminato, tuttavia, è il blocco di branca destra, in cui sono presenti due gruppi di forze contrapposte, spesso divergenti di 180°, per le quali non è semplice eseguire la somma vettoriale con la regola del parallelogramma. In questa situazione i vettori generati dal ventricolo sinistro sono di solito diretti a sinistra e in basso e quelli del ventricolo destro a destra e in alto: questi ultimi sono più tardivi di quelli esprimenti la depolarizzazione ventricolare sinistra, e perciò non vengono controbilanciati da forze opposte, ma si manifestano indisturbati.
La Immagine 06 mostra un esempio schematico in cui è rappresentato un piccolo vettore iniziale (settale) diretto in basso e a destra; la prima parte dell’attivazione della parete libera, quindi, genera forze dirette a +45°, mentre i vettori medio-terminali sono rivolti a -135°. In questa situazione, che si realizza in alcuni esempi di blocco di branca destra, sia la I derivazione sia a VF presenteranno un complesso isodifasico (qRS in I, RS in a VF) se le proiezioni dei vettori sulla metà positiva e su quella negativa di queste derivazioni sono pressoché identiche.
L’analisi di 250 ECG patologici consecutivi non selezionati ha rivelato un ÂQRS indeterminato in quattordici casi (5,6%); in otto di questi era presente un blocco di branca destra, in cinque bassi voltaggi di QRS e in un solo caso una necrosi inferiore. Questo dato è di supporto all’idea che, soprattutto in assenza di basso voltaggio dei complessi ventricolari, un ÂQRS indeterminato orienti verso una diagnosi di blocco della branca destra.
Immagine 06
Immagine 06. L’ÂQRS è indeterminato per la presenza di due vettori opposti (2 e 3) che hanno la stessa ampiezza e divergono di 180°. Poiché il vettore 2 è diretto a +45° e il vettore 3 a -135°, ciascun vettore ha una proiezione identica sulle linee delle derivazioni I e aVF, cosicché i complessi ventricolari registrati saranno isodifasici in entrambe le derivazioni, anche se leggermente diversi.
