Il blocco seno-atriale è definito come la mancata trasmissione agli atri dell’impulso che si genera all’interno del nodo del seno, la mancata formazione di questo impulso o l’eccessivo rallentamento nella sua propagazione.
Tutte queste situazioni sono di per sé indistinguibili all’ECG di superficie
Blocco seno-atriale di I grado
E’ definito come un semplice rallentamento della conduzione del segnale a livello della giunzione senoatriale. Tutti gli impulsi generati nel nodo del seno vengono trasmessi all’atrio, sebbene con ritardo.
Blocco seno-atriale di II grado
Blocco seno-atriale di II grado tipo Wenckelbach (Mobitz 1)
Il tempo di conduzione senoatriale si allunga progressivamente finché l’impulso non viene più condotto (si blocca). Per tale motivo si crea una pausa e l’impulso che segue viene poi di nuovo condotto con un intervallo breve.
A differenza di ciò che accade per il suo omologo nel blocco atrioventricolare, gli intervalli di conduzione seno-atriale non possono essere misurati all’ECG di superficie perché il potenziale delle cellule del nodo del seno non dà una deflessione all’ECG di superficie, poiché la deflessione è data dalla propagazione di quell’impulso verso la muscolatura atriale.
La diagnosi dev’essere dedotta dagli intervalli PP. In particolare:
gli intervalli PP si riducono progressivamente fino alla pausa;
il ciclo PP che segue la pausa è più lungo di quello che precede la pausa;
la pausa è minore del doppio del ciclo più breve.
La diagnosi non è di per sé semplice ed inoltre non sempre sono rispettati tutti i criteri (ci dev’essere almeno il secondo). In aggiunta la presenza di una concomitante aritmia sinusale può rendere più difficoltoso il riconoscimento del quadro (al massimo si riesce a definire un’aritmia sinusale patologica in questo caso).
Blocco seno-atriale di II grado Mobitz 2
Si evidenzia come improvvisa pausa con intervallo PP doppio rispetto a quello del ciclo basale.
E’ provocato da una mancata improvvisa conduzione dell’impulso sinusale, che non riesce ad attraversare la giunzione senoatriale e comunicarsi agli atri, senza allungamento progressivo del tempo di conduzione negli impulsi precedenti. In particolare:
intervalli PP precedenti la pausa sono costanti (o non si accorciano progressivamente);
la pausa è doppia rispetto agli intervalli PP di base;
l’intervallo PP che segue la pausa non è significativamente più lungo di quello che precede la pausa.
L’aritmia sinusale anche in tal caso rende ancora più difficoltosa la diagnosi, ed in tal caso la pausa può essere più breve o più lunga del doppio dell’intervallo PP (nel caso il PP che segue la pausa è più lungo di quello che precede la pausa, bisogna considerare la DD con il blocco seno-atriale II grado Mobitz1).
Una particolare condizione è il blocco SA II grado 2:1, in cui un impulso sinusale su due non riesce a condursi agli atri.
L’ECG mostra in tal caso una marcata bradicardia sinusale, che è sospetta quando, al normalizzarsi della conduzione, la frequenza raddoppia.
Questo tipo di blocco viene definito “avanzato”, quando più di 2 impulsi sinusali non riescono a condursi con conseguente pausa che è multipla ( a seconda di quanti impulsi non vengano condotti) di un ciclo sinusale.
E’ raro osservarlo perché in questi casi intervengono ritmi di scappamento giunzionali o ventricolari.
Quando intercorrono dei ritmi di scappamento è facile riconoscerli per la presenza di QRS identici a quelli di base in assenza di onde P che li precedano, i quali intervengono al termine di cicli RR molto lunghi.
Talora però possono essere presenti ritmi/battiti di scappamento sinusale che si presentano come complessi tardivi QRS preceduti da un’onda P sinusale, indistinguibili dai battiti del ritmo sinusale dominante.
l battiti di scappamento sinusale, in presenza di blocco senoatriale, si manifestano con pause di durata costante, minori rispetto al doppio degli intervalli PP brevi.
Blocco seno-atriale III grado/arresto sinusale
In questo caso nessun impulso sinusale riesce ad essere condotto agli atri, ma possono intercorrere segnapassi superiori (atriali) o giunzionali, oltre che ventricolari.
Vi sarà una completa assenza di P sinusali (arresto sinusale).
L’assenza di onde P sinusali si può manifestare con una pausa completa asistolica, con un ritmo di scappamento con attivazione degli atri da parte di un segnapassi ectopico, oppure con un ritmo di scappamento senza alcuna attivazione atriale visibile.
N.B. segnapassi atriali ectopici sono tutti quelli che non hanno un vettore tra 0-90°, non diretto a sx e verso il basso.
C’è da dire che l’asistolia completa rende proponibile la diagnosi di arresto sinusale.
In caso di presenza di segnapassi atriale ectopico, la sua attivazione potrebbe a sua volta deprimere ancora di più l’automatismo del nodo del seno, andando con i suoi impulsi a scaricarlo ed a renderlo refrattario.
Quando si evidenzia un ritmo di scappamento con soli QRS, prima di definirlo tale bisognerebbe escludere che ci siano però onde P all’interno della T e del QRS.
Altre situazioni in cui non si rendono evidenti le onde P e che quindi vanno in diagnosi differenziale sono:
fibrillazione atriale, la cui diagnosi è difficoltosa in caso di BAV avanzato perché il ritmo di scappamento che ne segue avrà RR che sono costanti;
paralisi atriale, data dal fatto che il tessuto atriale non può essere eccitato e quindi mancherà l’attività elettrica atriale.
