Affezione caratterizzata da dilatazione permanente dei piccoli e medi bronchi e da compromissione strutturale della parete a carattere infiammatorio e distrofico; frequentemente è associata a una sintomatologia clinica di tipo suppurativo cronico o ricorrente (Immagine 01).
Un tempo relativamente frequente, è divenuta oggi alquanto rara in relazione al declino della Tubercolosi e all’uso, sempre più diffuso, di vaccini e antibiotici che limitano gli effetti distruttivi dei processi infettivi broncopolmonari sulle pareti bronchiali.
Le bronchiectasie, le cui prime osservazioni risalgono agli inizi dell’ottocento a opera di Lennec, colpiscono soprattutto soggetti in giovane età, senza preferenza di sesso. L’80% circa dei pazienti con sintomatologia clinica rilevante riferisce l’inizio delle manifestazioni nella prima decade della vita.
Immagine 01
Immagine 01. Bronchiectasie.
Eziopatogenesi
Bronchiectasie congenite
L’esistenza di vere forme bronchiectasiche congenite è ancora oggi controversa. Infatti soltanto in rari casi è possibile dimostrare la presenza di dilatazioni bronchiali sin dalla nascita come avviene, ad esempio, nel polmone policistico congenito.
Più frequentemente, invece, è dimostrabile la presenza di alterazioni congenite che predispongono allo sviluppo di bronchiectasie.
Queste, così come avviene nelle forme acquisite, prendono origine in ultima analisi da processi infettivi ricorrenti i quali alterano l’integrità della parete bronchiale e ne favoriscono lo sfiancamento.
Numerose sono Je alterazioni congenite causa di bronchiectasie.
ALTERAZIONI CONGENITE DEI MECCANISMI DI DIFESA MUCO-CILIARE
La “immotile cilia syndrome” degli autori anglosassoni è caratterizzata da immobilità o discinesia delle ciglia vibratili. Questa alterazione è legata a una anormalità genetica con probabile carattere pleiotropico in quanto può interessare organi diversi.
Il difetto motorio è legato a una parziale o totale assenza delle braccia di dineina – sito della reazione energetica ATP – ADP o a una alterata distribuzione dei microtubuli che costituiscono le ciglia vibratili.
Anormalità ultrastrutturali delle cellule ciliate e degli spermatozoi sono state riscontrate in tutti i pazienti con sindrome di Kartagener (bronchiectasie, situs inversus e sinusopatie) (Immagine 02) e anche in molti soggetti con infezioni polmonari e dei seni paranasali ma senza situs inversus. In tali pazienti la depurazione meccanica, profondamente alterata per diminuzione o totale assenza dell’attività mucociliare, determinerebbe le frequenti infezioni delle vie respiratorie che sono alla base della malattia bronchiectasica.
ALTERAZIONI CONGENITE DEI MECCANISMI DI DIFESA UMORALE
I meccanismi di difesa umorale prevedono l’utilizzazione di sostanze proteiche ed enzimatiche provenienti dal sangue o prodotte localmente dalla mucosa bronchiale. Note sono le azioni di depurazione biologica svolte dal lisozima, dalla callicreina, dalla α-2 macroglobulina, dalla alfa-1 antitripsina. Le immunoglobuline IgA – IgM – IgG, che nelle vie respiratorie svolgono azione neutralizzante nei confronti di alcune tossine, opsonizzante nella fagocitosi di determinati germi, precipitante, agglutinante e attivante il complemento, svolgono un ruolo di fondamentale importanza nella difesa antivirale, antibatterica e nella organizzazione strutturale del muco.
Alterazioni di ognuno di tali sistemi di difesa possono determinare, attraverso ricorrenti o prolungate infezioni delle vie respiratorie, estesi danni alle pareti bronchiali e pertanto essere causa di bronchiectasie. In tali pazienti, così come nei soggetti affetti da alterazioni della clearance mucociliare, la malattia è generalizzata e tende pertanto ad aggravarsi sempre più in rapporto al ripetersi degli episodi infettivi.
Sono stati descritti molti deficit congeniti, quantitativi o funzionali, dei meccanismi di difesa umorale: ipo- o agammaglobulinemia, sindrome di Di George, deficienze di IgA secretorie, deficit dell’attività di complemento, deficit dell’immunità cellulo-mediata (sindrome di Chediak-Higashi o malattia granulomatosa cronica del bambino), deficit di α -1 antitripsina, fibrosi cistica.
ALTERAZIONI CONGENITE STRUT TURALI DELLA PARETE BRONCHIALE
Nella sindrome di Williams e Campbell la malattia bronchiectasica estesa e bilaterale è sostenuta da uno spiccato deficit della impalcatura cartilaginea nei bronchi più prossimali (dalla 4 alla 8 generazione). La diagnosi può essere sospettata mediante l’esclusione delle altre cause di bronchiectasie e la dimostrazione broncografica di un collasso espiratorio dei bronchi prossimali.
L’origine congenita di tale anomalia è sostenuta dalla simmetrica distribuzione del deficit cartilagineo, dall’inizio della sintomatologia broncorroica durante il periodo neonatale o della prima infanzia e dalla incidenza familiare della malattia.
Bronchiectasie acquisite
Riconoscono anch’esse molteplici cause, a volte intrinseche alle vie bronchiali. L’eziopatogenesi è in genere ben definita e consequenziale ad altre situazioni morbose individuabili quasi sempre attraverso accurate rilevazioni anamnestiche, cliniche e radiologiche.
Fra i fattori intrinseci capaci di determinare bronchiectasie possiamo individuare i processi infiammatori delle vie bronchiali a carattere prolungato e recidivante (broncopolmonite batterica e virale, pertosse, morbillo con complicanze broncopatiche, ascesso polmonare, micosi, TBC polmonare) e le alterazioni intrinseche della pervietà bronchiale che possono osservarsi in corso di inalazione di corpi estranei, di neoformazioni granulomatose o neoplastiche, di stenosi post-traumatiche.
I fattori estrinseci di dilatazione bronchiale sono anch’essi numerosi e agiscono con i medesimi meccanismi patogenetici delle forme intrinseche: compressioni adenopatiche (TBC, infezioni da adenovirus ecc.), fibrosi massive post-atelettasiche o post-infiammatorie, esiti di pleuriti o di empiemi pleurici, alterazioni a carico della parete toracica ecc.
I momenti patogenetici che conducono alla formazione delle ectasie bronchiali sono vari e agiscono quasi sempre simultaneamente potenziandosi a vicenda.
Le pareti bronchiali possono essere infatti sottoposte a meccanismi di pulsione che si realizzano ogni volta che si determina una stenosi di vario grado del bronco. Distalmente a essa, in specie durante la fase espiratoria forzata, si viene a costituire, anche per effetto dell’accumulo delle secrezioni, un aumento della pressione endobronchiale la quale, agendo su una parete già alterata, ne determina, a lungo andare, un progressivo sfiancamento.
I meccanismi di trazione si osservano nei processi riparativi delle lesioni tubercolari e non tubercolari che, agendo su zone circoscritte, facilitano lo sfiancamento dei bronchi alterati. Il medesimo meccanismo è in gioco nei territori polmonari atelettasici, nei casi di fibrotorace e nei postumi di empiema.
I meccanismi infettivi giocano un ruolo di primo piano nella genesi delle bronchiectasie con un’azione distruttiva diretta sulla parete bronchiale, maggiormente a carico della componente muscolare ed elastica.
Una normale dinamica ventilatoria è stata osservata nelle forme più lievi di bronchiectasie cilindriche.
Nelle forme conclamate la riduzione della velocità del flusso aereo, riducendo l’efficacia della tosse, determina una ritenzione delle secrezioni e predispone a ricorrenti processi infiammatori.
La clearance muco-ciliare è frequentemente alterata in proporzione alla gravità della malattia bronchiectasica. Le particelle inalate tendono a depositarsi più centralmente e la clearance è rallentata. Tali fenomeni sono legati a una riduzione delle cellule ciliate sostituite da un epitelio pavimentoso pluristratificato e ad alterazioni delle proprietà visco-elastiche del muco per aumento delle cellule secernenti sulfomucine (le mucine acide – sulfo e sialomucine – sono altamente idrofile e rendono pertanto maggiormente dense le secrezioni).
La funzione respiratoria globale, rilevabile con la spirometria, non è in genere significativamente alterata dalla malattia bronchiectasica. Il danno funzionale è in rapporto al grado e all’estensione delle bronchiectasie e allo stato anatomofunzionale del parenchima’ residuo.
Lo studio dei gas nel sangue arterioso rivela frequentemente la presenza di una ipossia più o meno marcata legata a un effetto shunt. Nelle forme più gravi si può giungere alla insufficienza cardio-respiratoria conclamata.
Quadro clinico
Sotto il profilo sintomatologico, a parte le forme che restano del tutto latenti od oligosintomatiche, l’affezione ha sempre un decorso cronico con fasi alterne di relativa attenuazione e di recrudescenza.
I sintomi più frequenti sono la tosse, l’espettorazione abbondante e le manifestazioni emoftoiche.
La tosse raramente secca, più frequentemente è umida e si accompagna ad abbondante espettorazione di escreato mucopurulento. Spesso la tosse e l’espettorazione sono provocate dai cambiamenti di posizione durante il gioco o il mattino al risveglio.
L’espettorato, che raccolto si dispone tipicamente nei tre classici strati (schiumoso, sieroso e mucofibrillare) è abbondante, denso, viene emesso tipicamente a bocca piena (vomica) al mattino e può giungere, nei casi più gravi, a 200-300 ml/die.
In rapporto alle caratteristiche sovrapposizioni infiammatorie, l’espettorato può assumere un carattere francamente purulento. La flora batterica include generalmente microrganismi Gram-positivi e Gram-negativi. I batteri più frequentemente osservati sono l’Haemofilus influenzae, lo Stafilococcus aureus, lo Streptococco beta-emolitico, la Klebsiella, il Proteus, l’Escherichia coli e lo Pseudomonas aeruginosa. Occasionalmente sono presenti anaerobi del genere Bacterioides e Fusobacterium.
Le manifestazioni emoftoiche tipiche e frequenti nell’età adulta, non compaiono se non eccezionalmente nei bambini; esse possono presentarsi come semplici striature ematiche nell’espettorato o, nei casi più gravi, come vere emorragie particolarmente copiose. Emottisi si verificano frequentemente nelle bronchiectasie da inalazione di corpi estranei (in specie vegetali) che provocano localmente intensi fenomeni reattivi con formazione di tessuto di granulazione fortemente vascolarizzato.
La febbre è in genere assente; essa tuttavia si manifesta in occasione delle sovrapposizioni infettive o allorché vi è ristagno delle secrezioni.
Frequente è nei bambini il rilievo di un modesto stato anemico e di un ritardo dello sviluppo somatico.
La dispnea, quando presente, è in rapporto alla particolare estensione del processo, all’ingombro ipersecretivo delle vie bronchiali e al broncospasmo riflesso.
Raramente comunque oggi si arriva a stadi gravi e incurabili e, pertanto, solo eccezionalmente si osservano le complicanze, un tempo frequenti, della malattia bronchiectasica: ascessi cerebrali da embolia settica, empiemi pleurici da perforazione o da propagazione del processo, amiloidosi.
All’esame obbiettivo oltre la possibile compromissione dello stato generale, frequente è il riscontro, maggiormente nelle forme congenite, di ippocratismo digitale con dita a bacchetta di tamburo e unghie a vetrino di orologio con evidente arrossamento periungueale.
Ispettivamente si possono rilevare zone di retrazione e di ipomobilità particolarmente nei settori basali.
Il fremito vocale tattile può essere rinforzato o indebolito in relazione alla compromissione del parenchima polmonare interposto fra le bronchiectasie e la parete toracica.
La percussione delle zone maggiormente interessate darà origine a un suono ipofonetico o francamente ottuso.
Il reperto auscultatorio è estremamente variabile; caratteristici, quando presenti, sono i rantoli localizzati in maniera persistente nell’area maggiormente interessata.
Quadro Radiologico
Generalmente l’esame radiografico standard del torace, in specie se eseguito con tecnica digitale, fornisce informazioni sufficienti per porre un fondato sospetto di bronchiectasie. In alcuni casi tuttavia l’esame risulta negativo anche in presenza di formazioni bronchiectasiche importanti.
Gli elementi più caratteristici sono rappresentati da:
immagini a largo binario: coppie di grossolane strie opache parallele, espressione di ispessimento delle pareti bronchiali più frequentemente evidenziabili nei settori basali e paracardiaci;
immagini di tralci opachi cilindrici e affastellati nel territorio colpito, espressione di ristagno delle secrezioni;
immagini atelettasiche con evidente broncogramma aereo che riproduce in negativo gli aspetti broncografici della malattia, espressione di retrazione e carnificazione del segmento o del lobo colpito;
immagini ad alveare o a grappolo: tale reperto, fortemente evocativo di bronchiectasie, può non corrispondere a reali dilatazioni bronchiali che, in tal caso, non saranno opacizzate dal mezzo di contrasto. Le alterazioni in questo caso sarebbero costituite da spazi enfisematosi circondati da tessuto fibroso.
Il rilievo degli elementi sinora descritti permette di sospettare fondatamente una malattia bronchiectasica ma per accertarne la presenza e per valutarne con esattezza l’entità, l’estensione e la precisa localizzazione, è indispensabile l’esecuzione della TC-HR (Immagine 03).
L’esame contrastografico (broncografia), che prevedeva l’Introduzione di sostanze radiopache idro o liposolubili, nell’albero tracheobronchiale attraverso il broncoscopio flessibile o attraverso particolari sondini con punte radiopache (sondini di Metras), è caduto in disuso in relazione alle eccellenti possibilità diagnostiche offerte dalla TC.
Essa infatti, in specie se eseguita con la tecnica dell’alta risoluzione (HR), consente di evidenziare con sufficiente precisione la morfologia delle ectasie bronchiali e la disposizione delle stesse che nella gran parte dei casi si presentano ravvicinate per riduzione del parenchima polmonare interposto. Non è infrequente osservare segmenti polmonari o interi lobi addensati per carnificazione parenchimale con particolare evidenza dei rami bronchiali dilatati e affastellati.
Morfologia delle bronchiectasie
Seguendo la classificazione di Ljnne Reid le bronchiectasie possono essere divise in tre gruppi:
bronchiectasie cilindriche in cui la dilatazione interessa uniformemente tutto il bronco. Questo non tende a ridursi in senso centrifugo come di norma e termina bruscamente con limite squadrato. Questo tipo di bronchiectasie è considerato potenzialmente reversibile nelle forme più lievi;
bronchiectasie varicose: simili alle precedenti ma di grado più avanzato; restringimenti circoscritti che determinano irregolarità dei contorni bronchiali che ricordano le vene varicose;
bronchiectasie sacculari o cistiche in cui la dilatazione bronchiale va aumentando man mano si procede verso la periferia con aspetti a saccoccia. In queste forme le alterazioni delle pareti bronchiali sono ben più gravi e pertanto irreversibili.
Diagnosi
Le forme latenti od oligosintomatiche sono in genere di difficile apprezzamento diagnostico.
La diagnosi diviene agevole allorché sono presenti i segni clinici e radiologici conclamati:
tosse cronica e produttiva con periodici rialzi febbrili legati a infezione broncopolmonare;
presenza di rantoli localizzati in maniera persistente nell’area maggiormente interessata;
immagini a binario, aumento della trama polmonare, immagini ad alveare con eventuali livelli idroaerei.
Naturalmente per una diagnosi di certezza sarà indispensabile eseguire la TC o la TC-HR che oltre a confermare il sospetto diagnostico permetteranno una precisa valutazione clinica e pre-operatoria.
Le rilevazioni anamnestiche, cliniche e radiologiche sono per lo più sufficienti a stabilire il carattere congenito o acquisito del processo. Escluse infatti le cause più frequenti delle bronchiectasie acquisite (sindromi adeno-bronchiali, corpi estranei, pertosse ecc.), perché possa sospettarsi un’origine congenita è necessario che sia presente per lo meno una delle seguenti condizioni: un’accertata incidenza familiare, un inizio della sintomatologia in età infantile senza precedenti malattie polmonari, l’associazione di altri difetti congeniti, la presenza di disturbi del tratto gastroenterico (fibrosi cistica), ricorrenti infezioni cutanee (caduta dei meccanismi di difesa immunologica), otiti o rinosinusiti recidivanti (deficit della clearance muco-ciliare).
La broncoscopia non è utile per porre diagnosi di bronchiectasie dal momento che non ne permette un adeguato apprezzamento. Essa risulta comunque indispensabile per evidenziare la presenza di eventuali corpi estranei, per broncoaspirare materiale endocanalicolare per fini batteriologici, per identificare la sede del sanguinamento in corso di emottisi e, infine, per valutare con precisione l’estensione dell’infiammazione della mucosa prima di un intervento di resezione.
Terapia
La terapia, oltre al trattamento delle recrudescenze infettive con l’utilizzazione di mucolitici e di antibiotici a largo spettro o mirati sulla base di risultati ottenuti da esami batteriologici eseguiti sulle secrezioni bronchiali, prevede il ricorso a intensi trattamenti fisiokinesiterapici finalizzati al drenaggio delle secrezioni (drenaggio posturale) e al miglioramento della ventilazione. Un attento controllo del cavo orale e delle primissime vie aeree sarà indispensabile per attuare eventuali bonifiche di foci infettivi. Particolare attenzione dovrà essere rivolta al miglioramento dello stato nutrizionale del paziente, all’abolizione del fumo delle sigarette e della esposizione ad agenti inquinanti, evitando inoltre perfrigerazioni, stress psico-fisici e consumo elevato di alcol.
L’utilizzazione costante delle manovre fisiokinesiterapiche permette inoltre di attuare la migliore prevenzione delle riacutizzazioni infiammatorie e di evitare, dove possibile, il ricorso a trattamenti chirurgici.
La resezione del territorio interessato è infatti riservata solo alle forme acquisite e sicuramente localizzate (ad es., bronchiectasie post-stenotiche da corpo estraneo o da adenopatie, sindrome del lobo medio) o nelle condizioni in cui il processo risulta di difficile gestione per effetto di ripetute infezioni e/o emottisi.
Immagine 02
Immagine 02. Sindrome di Kartagener.Paziente di 24 anni con sindrome di Kartagener. A) la radiografia standard del torace evidenzia un situs viscerum inversus completo con fegato a sinistra e milza a destra (come da conferma ecografica). Il cuore è orientato con la punta rivolta verso destra; B) la broncografia mette in risalto la divisione bronchiale dell’emisistema destro posto a sinistra, il contrario a destra. Essa inoltre evidenzia la presenza di bronchiectasie diffuse nei settori basali bilateralmente; C) la TC conferma la presenza delle bronchiectasie diffuse nei settori basali ben evidenti sotto forma di aree rotondeggianti iperdiafane circondate da un orletto ispessito (parete bronchiale sede di processi flogistici); D) la presenza di un’agenesia o una sinusopatia dei seni frontali e mascellari completa il quadro clinico.
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Immagine 03.Sindrome del lobo medio. Paziente di 14 anni con sindrome del lobo medio. A) la broncografia evidenzia un affastellamento dei rami bronchiali del lobo medio (Rx in proiezione laterale) con ectasie bronchiali cilindriche; B) la TC conferma il quadro broncografico: il lobo medio si presenta carnificato e sede di dilatazioni bronchiali grossolane. La possibilità offerta dalla TC (specie per quella ad alta risoluzione) di evidenziare in maniera completa la presenza di ectasie bronchiali e la loro precisa estensione e diffusione, ha consentito in questi ultimi anni di limitare notevolmente l’uso della broncografia.
