Dettagli
- Definizione
- Epidemiologia
- Eziologia e patogenesi
- Patogenesi
- Anamnesi ed esame obiettivo
- Diagnosi
- Terapia
- Immagine 01
- Immagine 02
- Immagine 03
- Immagine 04
05.06 – Cellulite-erisipela
Definizione
- L’erisipela è un’infezione batterica acuta del derma e dell’ipoderma che può anche coinvolgere i linfonodi cutanei. Il termine definisce di solito un’infezione limitata al derma superiore con un importante coinvolgimento linfatico superficiale (in contrasto con la cellulite, che interessa il derma più profondo e il grasso sottocutaneo). In alternativa la parola erisipela può essere usata per riferirsi a un’infezione della pelle che si verifica solo sul viso. In Europa è spesso usata come sinonimo di cellulite. In questo capitolo considereremo la definizione classica del termine.
- Lo streptococco beta-emolitico di gruppo A è la causa più comune di erisipela insieme agli streptococchi di gruppo C o G e lo Staphylococcus aureus. I fattori di rischio includono lesioni epidermiche, linfedema, insufficienza venosa cronica o malattie sistemiche come diabete e ipertensione.
- L’erisipela si riferisce a un’infezione diffusa e superficiale della pelle anche detta cellulite cutanea superficiale o fuoco di Sant’Antonio.
Epidemiologia
- L’erisipela può essere più comune in neonati, bambini piccoli, adulti ed anziani.
Eziologia e patogenesi
- Gli streptococchi beta-emolitici di gruppo A (GABHS) sono ritenuti gli agenti patogeni più comuni in quanto spesso identificati tramite immunoflurescenza di un campione di pelle oppure isolati nel sangue di pazienti affetti da erisipela o cellulite. Quelli del gruppo C o G o lo Staphylococcus aureus sono più rari.
Patogenesi
- Qualsiasi violazione della barriera cutanea può servire come portale d’ingresso per i batteri e l’instaurazione dell’infezione. Nell’erisipela classica gli streptococchi beta-emolitici di gruppo A (GABHS) sono l’agente infettivo più comune. L’infezione è tipicamente limitata al derma superiore ed il coinvolgimento linfatico è prominente. Gli arti inferiori sono più spesso coinvolti e qualsiasi trauma nella pelle delle estremità inferiori può servire come portale d’ingresso. Le infezioni da dermatofiti, come il piede d’atleta, possono inoltre fungere da serbatoio per le GABHS, aumentando il rischio di infezione. Quando l’erisipela coinvolge il viso è spesso preceduta da un mal di gola da streptococco, anche se la trasmissione facciale non è chiara.
Anamnesi ed esame obiettivo
- Le estremità inferiori, comunemente coinvolte nei pazienti ricoverati con febbre, sono spesso causate da infezioni fungine cutanee come punto d’ingresso.
- Il sintomo principale è di solito una lesione cutanea lucida, rossa, calda e dolorosa con bordi ben delimitati e in rilievo. I sintomi sistemici sono in genere lievi e possono includere febbre, tachicardia e confusione.
- Sulla pelle appare una lesione lucida, in rilievo, eritematosa e più chiara al centro, con bordi ben definiti dalla cute sana, calda e dolorosa al tatto.
- L’edema crea la “pelle a buccia d’arancia (peau d’orange)” con fossette dovute al gonfiore intorno ai follicoli piliferi. Si possono formare vescicole o bolle. I linfonodi regionali possono essere sensibili, caldi o gonfi.
- Entrambi i lati del viso possono essere coinvolti, in una distribuzione a farfalla. Il gonfiore può essere significativo fino a far chiudere gli occhi. La distribuzione unilaterale dell’eruzione che non attraversa la linea mediana può suggerire un’infezione da herpes zoster.
- Sulle estremità va ricercata qualsiasi potenziale lesione di ingresso come la tinea pedis o altra infezione fungina che colpisce la pelle, abrasioni, malattie dermatologiche come la psoriasi, fessure o macerazione dell’alluce ed intertrigo così come incisioni chirurgiche e traumi.
Diagnosi
- L’erisipela è una diagnosi clinica basata sulla presenza di un’infiammazione diffusa della pelle, caratterizzata da una lesione eritematosa lucida con bordi ben delimitati, un’area di infiammazione sollevata sopra la pelle circostante e linfoadenopatia regionale.
- Le caratteristiche cliniche dell’erisipela e della cellulite si sovrappongono e distinguerle non è sempre possibile o necessario poiché le strategie di trattamento sono simili. La diagnosi è solitamente clinica e non richiede ulteriori indagini se non in caso di tossicità sistemica in cui si consiglia di effettuare: emocromo completo, creatinina, bicarbonato, creatina fosfochinasi e proteina C-reattiva (CRP). L’emocultura risulta positiva in meno del 5% dei casi complessivi e può essere utile nei pazienti immunocompromessi o quando si sospetta un patogeno atipico. Colture di aspirato, tampone o biopsia cutanea sono generalmente riservate ai casi atipici o che non rispondono alla terapia empirica.
- La diagnostica per immagini non è fondamentale ma può essere utile per identificare complicazioni o altre diagnosi. L’ecografia può essere dunque utile per identificare l’accumulo sottocutaneo di pus o un ascesso; i raggi X o la risonanza magnetica possono aiutare a individuare l’osteomielite sottostante; la risonanza magnetica può differenziare la cellulite dalla fascite necrotizzante, ma la diagnosi definitiva richiede un’esplorazione chirurgica urgente.
Terapia
- La penicillina è il trattamento di scelta per l’erisipela. A causa della variazione nell’uso dei termini cellulite ed erisipela nella pratica e nella letteratura medica, nel 2014 la Infectious Disease Society of America (IDSA) ha combinato le linee guida per le due condizioni.
- Per i pazienti con erisipela lieve (senza segni di infezione sistemica) si seleziona un agente antimicrobico attivo contro gli streptococchi come la penicillina V 250-500 mg per via orale ogni 6 ore per gli adulti;125-250 mg per via orale ogni 6-8 ore per bambini ≥ 12 anni; 25-50 mg/kg/giorno per via orale in 3-4 dosi divise (massimo 3 g/giorno) per bambini sotto i 12 anni. Una cefalosporina, come la cefalexina, segue un dosaggio di 500 mg per via orale ogni 6 ore per gli adulti, 25-50 mg/kg/giorno per via orale in dosi equamente divise nei bambini da ≥ 1 a 14 anni oppure 250 mg ogni 6 ore o 500 mg ogni 12 ore per bambini ≥ 15 anni. Per la dicloxacillina il dosaggio per gli adulti è di 500 mg per via orale 4 volte al giorno; il dosaggio pediatrico è 25-50 mg/kg/giorno per via orale in 4 dosi divise. La clindamicina va amministrata negli adulti 300-450 mg per via orale 4 volte al giorno mentre nei bambini 25-30 mg/kg/giorno per via orale in 3 dosi divise.
- Per i pazienti con patologia moderata (per esempio con segni di infezione sistemica), si seleziona un agente antimicrobico IV attivo contro gli streptococchi come la penicillina G. Gli adulti ricevono 2-4 milioni di unità IV ogni 4-6 ore, mentre i bambini 60-100.000 unità/kg/dose IV ogni 6 ore. Il dosaggio per adulti con Ceftriaxone è di1-2 g IV una volta al giorno, mentre quello pediatrico 50-75 mg/kg IV o intramuscolo una volta al giorno o in dosi divise ogni 12 ore (massimo 2 g/giorno). Il cefazolin va amministrato negli adulti 1 g IV ogni 8 ore e nei bambini 50 mg/kg/giorno in 3 dosi divise. La dose di clindamicina negli adulti è 600 mg IV ogni 8 ore, mentre nei bambini 25-40 mg/kg/giorno IV in 3 dosi divise.
- Sempre nei casi moderati può verificarsi la necessità di trattamento dello Staphylococcus aureus sensibile alla meticillina (MSSA) oltre agli streptococchi controversi. Le opzioni raccomandate per il trattamento di entrambi gli streptococchi e MSSA includono cefazolina e clindamicina.
- Per i pazienti con un’infezione grave (per esempio con segni di infezione sistemica che suggeriscono una sepsi), trattare in modo ampio fino all’identificazione di un patogeno con un regime che prende di mira sia gli streptococchi che lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina, come la vancomicina più la piperacillina-tazobactam. La vancomicina segue un dosaggio per adulti 30 mg/kg/giorno IV in 2 dosi divise ed un dosaggio pediatrico di 40 mg/kg/giorno IV in 4 dosi divise. La piperacillina-tazobactam si amministra negli adulti 3,375 g IV ogni 6 ore o 4,5 g IV ogni 8 ore, mentre nei bambini 60-75 mg/kg/dose del componente piperacillina IV ogni 6 ore. Modifiche di terapia possono essere fatte in base alla gravità della malattia, ai fattori di rischio per lo S. aureus resistente alla meticillina (MRSA), o a patogeni insoliti e a fattori come l’immunocompromissione. La durata raccomandata della terapia antimicrobica è di 5 giorni, ma il trattamento dovrebbe essere esteso se l’infezione non è migliorata entro questo periodo di tempo. L’elevazione dell’area interessata può aiutare il drenaggio e accelerare il miglioramento. Le eventuali cause sottostanti, come la tinea pedis, dovrebbero essere trattate se identificate.
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Immagine 01. Erisipela della zona tibiale.
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Immagine 02. Coinvolgimento dell’area sottomentoniera in bambino affetto da erisipela.
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Immagine 03. Erisipela del viso con compromissione oculare in paziente pediatrico.
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Immagine 04. Lesioni eritematose ben definite su naso, area zigomatica e periorbitale. I contorni sono stati evidenziati per osservare l’evoluzione della malattia.