---

Definizione

---

• Il termine cirrosi cardiaca è usato per definire uno spettro di disturbi che si verificano secondariamente alla congestione epatica dovuta a disfunzione cardiaca, in particolare delle camere cardiache destre. La cirrosi cardiaca può essere causata da qualsiasi patologia del lato destro del cuore che può generare insufficienza provocando un aumento della congestione venosa e della pressione nelle sinusoidi epatiche. Cause comuni di patologie cardiache che possono causare la cirrosi sono: patologie valvolari, ipertensione polmonare grave, cuore polmonare, insufficienza cardiaca biventricolare, malattie pericardiche, tamponamento cardiaco e pericardite costrittiva.

Eziologia

---

• La cirrosi cardiaca è la conseguenza degli aggiustamenti emodinamici causati dallo scompenso cardiaco. La disfunzione del cuore destro può essere dovuta a: insufficienza cardiaca sinistra, malattie valvolari (insufficienza tricuspidale, stenosi mitralica) o diminuzione del rilassamento o riempimento del cuore destro come nel contesto della pericardite costrittiva. La disfunzione della parte destra del cuore produce un aumento del precarico e della contropressione al sistema epatico, producendo congestione al fegato, che a lungo termine porta alla cirrosi. L’ epatopatia congestizia è comune nei pazienti con cardiopatia congenita e fisiologia del ventricolo singolo che hanno subito la procedura di Fontan.

Epidemiologia

---

• La prevalenza della cirrosi cardiaca è difficile da determinare perché può rimanere asintomatica e la diagnosi può essere omessa a causa di altre cause di danno epatico. Di solito, nella cirrosi cardiaca, la mortalità è correlata alla malattia cardiaca sottostante piuttosto che alla congestione e alle lesioni epatiche. 
• L’età di presentazione della cirrosi cardiaca non è chiara in quanto dipende dall’insorgenza dell’insufficienza cardiaca decompensata. Il rischio di cirrosi cardiaca aumenta con l’età ed è più frequente nei maschi in quanto più esposti al rischio di sviluppare insufficienza cardiaca con conseguente cirrosi.  

Eziologia e patogenesi

---

• Esistono diversi meccanismi che creano squilibrio nel sistema circolatorio e provocano danni epatici. Il principale responsabile è un aumento delle pressioni di riempimento cardiaco o una bassa gittata e una perfusione ridotta; un aumento del precarico o della pressione venosa centrale dovuto a disfunzione ventricolare destra può causare danni epatici diretti a causa dell’aumento della pressione retrograda alle vene ed ai capillari nel fegato. Questo genera un aumento degli enzimi epatici, mentre l’elevata pressione viene trasmessa dalle camere cardiache destre, alle vene epatiche e ai sinusoidi. Ne consegue edema intraepatico, diminuzione della perfusione e diffusione dell’ossigeno, nonché lesioni emorragiche e modificazioni dell’architettura epatocitaria (atrofia da depositi di collagene).
• Un altro meccanismo che può causare danno epatico, specialmente quando è interessato il lato sinistro del cuore, è la ridotta perfusione e l’ipossia tissutale dovuta alla diminuzione della gittata cardiaca. Ciò può essere associato a: necrosi epatocellulare acuta con marcato aumento di alanina aminotransferasi (ALT) sierica, aspartato aminotransferasi (AST), lattato deidrogenasi (LDH) e prolungamento dei tempi di coagulazione (PT, aPTT).
• L’epatopatia congestizia secondaria ad eziologia cardiaca provoca un fegato “a noce moscata” con aree centrali rossastre che rappresentano congestione sinusoidale e sanguinamento nelle regioni atrofizzate e colorazione giallastra contrastante, che rappresenta fegato normale o grasso. L’epatomegalia è comunemente osservata con una tonalità di viola.
• Sinusoidi ingranditi, epatociti atrofizzati con o senza emorragia, necrosi nella zona 3 dell’acino epatico e presenza di grasso sono comunemente osservati al microscopio. Occasionalmente si evidenziano lievi trombi in pazienti con ittero grave. In caso di esacerbazioni ricorrenti dell’insufficienza cardiaca, si verifica una deposizione di collagene nella zona 3, che tende ad estendersi verso l’esterno, indicando i tratti portali alle vene centrali che causano una sclerosi cardiaca simile alla cirrosi micronodulare. 
• Con la progressione della fibrosi, ci può essere il rimodellamento degli anelli intorno alla regione portale, con la formazione di “ponti” con i nodi adiacenti che caratterizza la cirrosi/fibrosi cardiaca. L’iperplasia nodulare focale si osserva quando c’è una rigenerazione degli epatociti periportali che producono noduli di discrete dimensioni.  

Anamnesi ed esame obiettivo

---

• I pazienti con cirrosi cardiaca sono generalmente asintomatici, motivo per cui la diagnosi è spesso formulata a seguito di analisi del sangue per la funzionalità epatica. I sintomi più comuni sono dovuti a insufficienza cardiaca, come: mancanza di respiro, gonfiore alle gambe, dispnea parossistica notturna e ortopnea. I pazienti che si presentano con ittero possono essere erroneamente diagnosticati con ostruzione biliare. Quando i sintomi sono presenti possono essere graduali o presentarsi improvvisamente con scompenso acuto del ventricolo destro, pericardite costrittiva o patologia acuta valvolare. È presente anche distensione venosa giugulare. 
• I pazienti sintomatici a causa di una disfunzione epatica si presentano tipicamente con dolore addominale (che può essere localizzato nel quadrante superiore destro per dilatazione della capsula epatica), nausea e vomito, ittero, epatomegalia, distensione addominale e ascite. Questi sintomi sono facilmente confusi con la malattia biliare. Qui l’ittero non è così comune ed il danno epatico può presentarsi nel contesto di un’esacerbazione dell’insufficienza cardiaca con enzimi epatici elevati dopo 24-72 ore. Ciò può essere grave quanto l’encefalopatia epatica e può esserne chiaramente correlata. Il termine “danno epatico cardiogeno acuto” è stato utilizzato quando l’epatite ischemica si verifica nel contesto dell’epatopatia congestizia. 
• I risultati dell’esame obiettivo pertinenti all’epatopatia congestizia includono un fegato ingrossato alla palpazione addominale e all’esame ecografico. I bordi sono tipicamente lisci, sodi e dolorosi. La splenomegalia è insolita. L’ascite provoca, alla palpazione, sordità e vibrazione. Il reflusso epatogiugulare è solitamente presente e può aiutare a differenziare la congestione epatica dalla sindrome di Budd-Chiari. Un fegato pulsante può essere osservato in caso di grave insufficienza tricuspidale o epatopatia congestizia che causa malattia pericardica. La perdita di pulsatilità suggerisce invece una malattia epatica da lungo tempo o la progressione verso la cirrosi cardiaca.
• Nella pericardite costrittiva che causa epatopatia congestizia si osserva epatomegalia con fegato pulsante e segno di Kussmaul (un aumento della pressione venosa giugulare durante l’inspirazione). Il colpo pericardico e la calcificazione pericardica sono visibile al torace. L’ittero sclerale potrebbe essere assente.
• Al momento della presentazione è necessario valutare la causa del danno epatico e dello scompenso cardiaco con un’anamnesi accurata e un esame fisico per valutare le possibili cause come epatite, farmaci, malattie della cistifellea e altri. Dovrebbe essere eseguita anche una valutazione iniziale della funzionalità epatica, dove nel 70% dei pazienti si ritrova elevazione della bilirubina totale (raramente sopra a 3 mg/dl) dovuta ad aumento della frazione indiretta. L’alterazione della funzione sintetica del fegato si presenta con il prolungamento dei tempi di coagulazione. Nonostante ciò, gli aumenti del rapporto normalizzato internazionale non sono così comuni, ma possono essere elevati nei casi gravi di danno ischemico. I livelli di albumina sierica possono essere ridotti nel 40% dei pazienti, anche se raramente raggiunge un valore inferiore a 2,5 g / dL. Questo fattore è un predittore indipendente di morte nei pazienti con insufficienza cardiaca acuta o cronica. Il grado di riduzione dell’albumina sierica non è correlato al grado di danno epatico, poichè la perdita di albumina è più probabilmente secondaria all’edema intestinale da insufficienza cardiaca che causa enteropatia con perdita di proteine ​​e malnutrizione. Un forte aumento dell’LDH e del rapporto ALT/LDH inferiore a 1,5 aiuta a differenziare il danno da perfusione da altre cause di epatite acuta.
• È importante valutare le cause che possono spiegare l’esacerbazione dell’insufficienza cardiaca. Gli enzimi cardiaci e il peptide natriuretico (BNP) possono essere elevati. Un elettrocardiogramma può dimostrare aritmie ed elementi ischemici oltre a suggerire un’ipertrofia ventricolare destra. 
• L’ecocardiogramma è un test importante per valutare la causa sottostante dell’epatopatia congestizia. Esso valuta la malattia valvolare, le anomalie della motilità della parete, la pressione sistolica dell’arteria polmonare, l’afflusso mitralico, la dimensione atriale e ventricolare e la valutazione per versamento pericardico o pericardite costrittiva. La valutazione della vena cava inferiore (IVC) aiuterebbe a definire lo stato del volume e la pressione tra l’atrio destro e la circolazione epatica. La variazione respiratoria IVC (normalmente maggiore o uguale al 50% di restringimento durante l’inspirazione) o il diametro IVC maggiore o uguale a 2,3 cm suggerisce una malattia cardiaca del lato destro con aumento delle pressioni di riempimento atriale. 
• Anche le valutazioni TAC e RMN delle condizioni cardiache ed epatiche possono essere utilizzate per determinare l’eziologia della presentazione clinica. A causa dei segni e dei sintomi comuni della malattia biliare, deve essere presa in considerazione una valutazione per immagini. L’ecografia addominale per la valutazione delle vie biliari e della colecisti può escludere una malattia ostruttiva acuta o una trombosi venosa epatica. In presenza di ascite, deve essere eseguita una paracentesi. Il liquido ascitico rivela tipicamente un alto contenuto proteico, comunemente superiore a 2,5 g/dl, che ​​può essere correlato alla rottura del sistema linfatico epatico con fuoriuscita di fluido ricco di proteine.

Trattamento

---

• Il trattamento della cirrosi cardiaca si basa sulla gestione della condizione cardiaca sottostante che causa uno squilibrio emodinamico. È importante determinare un’adeguata gestione dei liquidi per questi pazienti. Ad esempio, le caratteristiche cliniche della cirrosi cardiaca possono migliorare notevolmente con un’adeguata diuresi. Un attento monitoraggio della gittata è importante per prevenire l’epatite ischemica. La terapia abituale per la cirrosi epatica, indipendentemente dall’eziologia, comprende: beta-bloccanti per ridurre l’ipertensione portale, diuretici in caso di ascite ricorrente, profilassi per la peritonite batterica spontanea in caso di sanguinamento gastrointestinale ecc. Nei pazienti in terapia anticoagulante cronica con warfarin, è necessario considerare un aggiustamento del dosaggio.
• La diagnosi differenziale viene formulata con patologie come: cirrosi epatica alcolica, cirrosi biliare primitiva, epatite virale cronica, malattia di Wilson, malattia veno-occlusiva, steatoepatite non alcolica (NASH), epatite autoimmune ed epatite ischemica.

Prognosi

---

• La prognosi della cirrosi cardiaca dipende dalla patologia sottostante del cuore. L’aumento degli enzimi epatici e la diminuzione dell’albumina sierica durante il primo ricovero ospedaliero per esacerbazione acuta dell’insufficienza cardiaca sono associati a esiti avversi al follow-up dopo 6 mesi. Un grado più alto di rigidità epatica (segno di fibrosi) alla diagnostica non invasiva è associato ad un aumento della mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca.

Immagine 01

---

Immagine 01. Fegato disuniforme iperecoico. Vena porta dilatata.

Immagine 02

---

Immagine 02. Superficie nodulare del fegato cirrotico.

Immagine 03

---

Immagine 03. Cirrosi cardiaca ed epatopatia congestizia con dilatazione della vena cava inferiore.

Immagine 04

---

Immagine 04. Istopatologia del fegato con cirrosi cardiaca.