• Le fratture possono essere classificate in base a criteri diversi, quali il meccanismo patogenetico, la localizzazione e le caratteristiche anatomo-patologiche. Seppure non esaustive per ogni singolo distretto, queste definizioni costituiscono la base per un linguaggio corretto e comune in ambito traumatologico, in particolare per le fratture delle ossa lunghe. 

Patogenesi 

• In base al meccanismo patogenetico si riconoscono i tipi di fratture elencati di seguito. 
• Fratture per trauma diretto, quando l’osso si frattura nel punto di applicazione della forza lesiva. Nell’ambito di questo gruppo si possono ulteriormente distinguere: 
  • fratture da urto, che si verificano per contatto violento su una piccola area e si caratterizzano per la rima trasversa di frattura; nell’avambraccio e nella gamba può̀ essere coinvolto un solo osso; 
  • fratture da schiacciamento, che si accompagnano a un danno esteso dei tessuti molli circostanti e sono per lo più comminute; 
  • fratture penetranti, denominate anche fratture da arma da fuoco, che sono prodotte da proiettili a bassa o alta velocità, questi ultimi assai più lesivi sull’osso e i tessuti molli. 
•  Fratture per trauma indiretto, quando la forza lesiva agisce a distanza dal focolaio di frattura. In questo secondo gruppo si possono osservare (Figura 1.1): 
  • fratture per flessione: essendo l’osso più resistente in compressione che in trazione, il tessuto sul versante convesso cede per primo, generando una rima di frattura trasversa con o senza un terzo frammento sul versante concavo; 
  • fratture per torsione: questo meccanismo produce una rima di frattura spiroide; 
  • fratture per compressione: l’effetto più tipico è a livello dell’osso spongioso (per esempio dei corpi vertebrali), dove si produce una compattazione delle trabecole; 
  • fratture per trazione: la sede di inserzione di un muscolo può essere avulsa da una violenta contrazione, con distacco di porzioni più o meno estese di osso; 
  • fratture per azione combinata (flessione, compressione, torsione). 
• Anche la violenza dell’evento traumatico è correlata alla patogenesi, e in relazione a essa possono essere differenziate fratture a bassa energia (come quelle risultanti da una caduta accidentale) e fratture ad alta ener­gia (per esempio a seguito di un incidente stradale). 

Figura 1.1

Figura 1.1: i meccanismi di frattura per trauma indiretto. per flessione: i frammenti di frattura appaiono angolati ed è presente un terzo frammento sul lato concavo (a); per torsione: le rime di frattura al terzo distale della tibia e al terzo prossimale del perone presentano un andamento spiroide (b); per compressione: il corpo vertebrale appare schiacciato per frammentazione e compattazione della struttura trabecolare (c); per trazione: la tuberosità tibiale è stata strappata dalla violenta contrazione del quadricipite (d). 

Localizzazione 

• Nelle ossa lunghe, in base al livello di lesione, le fratture possono essere:
• diafisarie (al terzo prossimale, medio o distale);
• metafisarie (prossimali o distali); 
• epifisarie (prossimali o distali);
• se estese a più livelli, si distinguono fratture meta­ epifisarie e metadiafisarie;
• in alcuni casi il livello di lesione è identificato da reperi anatomici specifici: fratture sottotrocanteriche di femore, fratture sovracondiloidee di omero e femore ecc. 
• Se la rima di frattura si estende alla superficie articolare cartilaginea di un segmento scheletrico, la frattura è definita articolare. Nel trattamento di queste lesioni il ripristino di un piano cartilagineo normale è auspicabile per prevenire patologie articolari secondarie (artrosi post-traumatica). 

Figura 1.2

Figura 1.2: Frattura “a legno verde” della clavicola sinistra (->) in un bambino di 3 anni: i frammenti di frattura appaiono angolati, ma ancora contenuti dal robusto periostio presente a questa età. 

Anatomia patologica 

• L’entità del danno scheletrico consente di differenziare:
• fratture incomplete, denominate anche infrazioni, in cui l’interruzione della continuità dell’osso è parziale. Un tipo particolare è rappresentato dalle frat­ture “a legno verde” dei bambini, dove il robusto periostio non si interrompe e viene così preservato il manicotto connettivale che riveste il cilindro osseo diafisario (Figura 1.2); 
• fratture complete, a loro volta suddivise in:
• composte, quando i frammenti di frattura conservano rapporti tali da non modificare la normale configurazione dell’osso;
• scomposte, quando la forma del segmento scheletrico appare alterata dallo spostamento o dalla compenetrazione dei frammenti. 
• Per la diafisi delle ossa lunghe si descrivono classicamente quattro tipi di scomposizione, spesso combinati tra loro (Figura 1.3): 
• ad latus, per spostamento trasversale dei frammenti; 
• ad longitudinem, con accorciamento dell’osso per sovrapposizione dei frammenti; 
• ad axim, per angolazione dei frammenti; 
• ad peripheriam, per rotazione di un frammento sul suo asse longitudinale. 
• In rapporto alla configurazione della rima di frattura le fratture sono denominate (Figura 1.4):
  • trasverse;
  • oblique;
  • spiroidi;
  • pluriframmentarie;
  • comminute.
• In base al numero dei focolai osservabili in un singolo osso lungo si distinguono fratture:
• unifocali, di gran lunga le più frequenti;
• bifocali, osservate soprattutto nel femore e nella tibia (Figura 1.5);
• trifocali o plurifocali, di riscontro eccezionale. 
• Un ultimo, ma non per importanza, criterio classificativo riguarda l’integrità del rivestimento cutaneo: 
• nelle fratture chiuse la cute non presenta interruzioni della sua continuità; 
• nelle fratture esposte la cute è lesionata e il focolaio di frattura è in comunicazione con l’ambiente esterno; 
• Il danno dei tessuti molli perischeletrici è variabile e sono stati distinti tre gradi di gravità dell’esposizione per guidare le scelte terapeutiche. 

Figura1.3

Figura 1.3: Classificazione delle fratture scomposte in relazione allo spostamento dei frammenti: trasversale (ad latus) (a); longitudinale (ad longitudinem) (b); angolare (ad axim) (c); rotatorio (ad peripheriam), in questo caso associato a spostamento angolare (d). 

Figura 1.4

Figura 1.4: le diverse configurazioni della rima di frattura: trasversa (a); obliqua (b); spiroide (c); pluriframmentaria (d); comminuta (e).

Figura 1.5

Figura 1.5: Frattura bifocale del femore destro.