Definizione

• I Distacchi epifisari sono fratture la cui rima passa, del tutto o in parte, attraverso la cartilagine di accrescimento (o fisi). Questa struttura rappresenta un punto di minore resistenza alle sollecitazioni traumatiche che possono agire sullo scheletro del bambino e dell’adolescente. Il distacco può coinvolgere un nucleo di accrescimento epifisario (alle estremità delle ossa lunghe) o apofisario (per esempio epitroclea omerale, tuberosità tibiale ecc.).
• Si possono distinguere:
  • distacchi puri, nei quali la rima di frattura interessa esclusivamente la fisi;
  • distacchi misti, nei quali la soluzione di continuo si estende al tessuto osseo contiguo.
• Le sedi scheletriche più frequentemente interessate sono l’epifisi distale del radio (prima in assoluto), quella prossimale dell’omero, il condilo omerale esterno e l’epifisi distale della tibia.

Classificazione

• La classificazione di Salter-Harris prevede la distin-zione dei Distacchi epifisari in cinque tipi, in rapporto al decorso della rima di frattura a livello metaepifisa-rio (Immagine 01) Tale classificazione ha importanti risvolti dal punto di vista terapeutico e prognostico. Per la descrizione delle caratteristiche istologiche della fisi, si rimanda al Capitolo 2, dedicato allo sviluppo dello scheletro.
  • Tipo I. I Distacchi epifisari di questo tipo sono lesioni pure della cartilagine di accrescimento, mentre le componenti ossee epifisarie e metafisarie non sono attraversate dalla rima di frattura (Immagine 02). Tali lesioni possono presentarsi con diversi gradi di scomposizione e vanno ridotte tempestivamente per evitare il ricorso alla riduzione a cielo aperto; il periodo di contenzione è compreso fra le 3 e le 4 settimane. La prognosi è di regola favorevole, poiché la rima di frattura tende a non interessare lo strato proliferativo della fisi, localizzandosi nello strato degenerativo e calcifico, e non vi è invasione di vasi sanguigni al suo interno.
  • Tipo II. In questo caso oltre alla lesione della cartilagine, si osserva il distacco di un frammento osseo metafisario. Rappresenta il tipo più comune di distacco epifisario e, in presenza di grossi frammenti e ampie superfici coinvolte, è preferibile ricorrere al trattamento chirurgico per evitare disturbi della crescita in sede di lesione. Come per il tipo I, la prognosi è in genere favorevole.
  • Tipo III. Questo tipo di lesione interessa più spesso cartilagini di accrescimento in via di chiusura, con sede preferenziale a livello della tibia distale. La rima di frattura si porta dalla cartilagine di accrescimento all’epifisi, raggiungendo il cavo articolare. Pur eseguendo una riduzione ottimale, indispensabile nelle fratture articolari, la lesione ha una prognosi più sfavorevole rispetto ai tipi precedenti (in caso di cartilagine ancora fertile) a causa dell’interessamento dello strato cartilagineo proliferativo, situato sul versante epifisario della fisi, e al possibile attraversamento di vasi sanguigni.
  • Tipo IV. La rima di frattura attraversa la superficie articolare, l’epifisi, la cartilagine di accrescimento e la metafisi. Le sedi preferenziali sono rappresentate dal condilo laterale dell’omero (con rischio di sviluppo di deformità in valgismo del gomito se non trattato in modo adeguato) e dal malleolo tibiale.
  • Tipo V. Costituisce la lesione meno facilmente identificabile e nello stesso tempo quella con la prognosi più sfavorevole. Il distacco epifisario di tipo V si verifica per schiacciamento della fisi, con conseguente danno anatomo-funzionale irreversibile della porzione di cartilagine interessata; spesso tale lesione viene individuata solo nel momento in cui si manifesta il disturbo della crescita.

Complicanze

• La più tipica complicanza dei Distacchi epifisari è l’epifisiodesi, ovvero la formazione di un ponte osseo transfisario che determina la chiusura parziale o totale della cartilagine di accrescimento.
• Questo evento sfavorevole si può tradurre in due diversi disturbi della crescita scheletrica:
  • arresto simmetrico, con ridotta lunghezza dell’arto, in caso di fusione metaepifisaria totale o centrale;
  • arresto asimmetrico, con deviazione angolare dell’arto, in caso di fusione metaepifisaria periferica di un osso o in caso di fusione di un singolo osso a livello di avambraccio e gamba.

Terapia

• L’esito del trattamento è influenzato da tre fattori:
  • tipo di lesione (prognosi peggiore nei tipi III, IV e V);
  • tempestività della diagnosi;
  • adeguatezza della terapia.
• Il riconoscimento e l’inquadramento della lesione sono ottenuti con l’esecuzione di uno studio radiografico preciso, includendo talvolta radiogrammi comparativi dell’arto controlaterale o ricorrendo a metodiche panesploranti (TC o RM).
• Una terapia corretta non può prescindere dalla riduzione anatomica della fisi, che può essere poi contenuta con apparecchi gessati o stabilizzata con mezzi di sintesi poco invasivi (fili di Kirschner) per evitare un danno iatrogeno della cartilagine di accrescimento. Tentativi di riduzione ritardata rischiano di peggiorare il quadro anatomo-clinico, in virtù della rapidità con cui inizia il processo di consolidazione.

Immagine 01

Immagine 01. Classificazione di Salter-Harris dei Distacchi epifisari in cinque tipi.

Immagine 02

Immagine 02. Quadro radiografico di distacco epifisario distale di tipo I della tibia destra; il perone appare fratturato in una sede superiore rispetto alla cartilagine di accrescimento.