L’ematoma esterno (EDH), noto anche come ematoma epidurale, è un insieme di sangue che si forma tra la superficie interna del cranio e lo strato esterno della dura madre, chiamato strato endostale. Di solito sono associati ad una storia di trauma cranico e di frattura cranica spesso associata. La fonte di sanguinamento è di solito arteriosa, più comunemente da un’arteria meningea media lacerata.
Gli EDH sono tipicamente di forma biconvessa e possono causare un effetto di massa con erniazione. Di solito sono limitati dalle suture craniche, ma non dai seni venosi. Sia la TAC che la risonanza magnetica sono adatte per valutare gli EDH. Quando il coagulo di sangue viene evacuato prontamente (o trattato in modo conservativo quando è piccolo), la prognosi degli EDH è generalmente buona.
Le emorragie extradurali venose intracraniche e le emorragie epidurali spinali sono discusse separatamente.
Epidemiologia
Tipicamente gli ematomi extradurali sono osservati in pazienti giovani che hanno subito un trauma cranico, di solito con una frattura cranica associata.
Presentazione clinica
A differenza delle emorragie subdurali, in cui una storia di trauma cranico è spesso difficile da identificare chiaramente, le emorragie extradurali sono di solito precipitate da un trauma cranico chiaramente definito.
Una tipica presentazione è quella di un giovane paziente giovane coinvolto in un colpo alla testa (sia durante lo sPORT che a seguito di un incidente automobilistico) che può o meno perdere conoscenza in modo transitorio. In seguito alla lesione, riacquistano un normale livello di coscienza (intervallo di lucidità), ma di solito hanno un mal di testa continuo e spesso grave. Nelle ore successive perdono gradualmente coscienza.
A causa del lungo decorso cisternale del sesto nervo cranico (nervo abducente, CN VI), esso è spesso coinvolto quando inizia l’erniazione verso il basso, di solito sul lato dell’emorragia e può, in caso di emergenza, guidare fori esplorativi di bava.
Patologia
La fonte del sanguinamento è tipicamente da un’arteria meningea lacerata, di solito l’arteria meningea media (75%7). Una frattura cranica associata è presente in ~75% dei casi. Il dolore (spesso grave cefalea) è causato dalla rimozione della dura madre dall’osso a causa dell’emorragia in espansione. La fossa posteriore è un luogo raro per lesioni traumatiche, in generale, tra cui EDH.
Occasionalmente, un EDH può formarsi a causa del sangue venoso, tipicamente un seno lacerato con una frattura associata: vedi emorragia venosa extradurale.
Il fatto che i pazienti giovani siano affetti non è solo il risultato della prevalente demografia dei pazienti con trauma cranico, ma si riferisce anche ai cambiamenti che si verificano nella dura madre nei pazienti più anziani, in quanto la dura madre è molto più aderente alla superficie interna del cranio.
È importante rendersi conto che nell’impostazione della diastasi suturale, gli ematomi extradurali possono attraversare le suture, in quanto la continuazione della componente parietale (periostale) della durata attraverso la sutura – che di solito limita la diffusione – rischia di essere perturbata.
Posizione
Gli EDH sono generalmente unilaterali in più del 95% dei casi, tuttavia, vengono segnalati EDH bilaterali o multipli:
>95% sono supratentoriali
temporoparietale: 60%
frontale: 20%
parieto-occipitale: 20%
<5% si trovano infrattivamente nella fossa posteriore 4
Luoghi speciali da considerare, in particolare quelli relativi al sanguinamento venoso extradurale, includono:
vertice EDH (che sposta il seno sagittale superiore)
fossa cranica media anteriore:
probabile emorragia venosa (seno sfenoparietale)
non causano lo spostamento della linea mediana o l’ernia
raramente crescono
può essere gestito in modo conservativo
Caratteristiche radiografiche
La morfologia degli ematomi extradurali è meglio compresa rivedendo il loro rapporto con l’osso e la durata. Un ematoma extradurale è in realtà un ematoma subperiostale situato all’interno del cranio, tra la tavola interna del cranio e lo strato parietale della dura madre (che è il periostio). Di conseguenza, gli EDH sono di solito limitati nella loro estensione dalle suture craniche, in quanto il periostio attraversa la sutura continua con lo strato periosteo esterno. Questo è quindi utile per distinguere gli EDH dagli ematomi subdurali, che non sono limitati dalle suture.
Le emorragie esterne possono, tuttavia, attraversare ed elevare i seni venosi fintanto che non vi è sutura; dopotutto un seno venoso si trova tra lo strato parietale e viscerale della dura madre.
Purtroppo queste regole non sono infallibili e non di rado gli ematomi extradurali fanno suture incrociate. Una serie ha trovato fino all’11% degli ematomi extradurali nei bambini suturazioni incrociate 5. Questo si verifica in molti scenari:
Frattura del cranio attraverso la sutura
diastasi suturale
ematomi extradurali del vertice, di solito dovuti ad emorragia venosa extradurale, spesso attraversano la linea mediana elevando il seno sagittale superiore
CT
In quasi tutti i casi, gli ematomi extradurali si vedono su scansioni TAC del cervello. Sono tipicamente bi-convessi (o lentiformi) in forma, e più frequentemente sotto la parte squamosa dell’osso temporale. EDHs sono iperdenso, un po ‘eterogenea, e nettamente delimitata. A seconda delle loro dimensioni, caratteristiche secondarie di effetto massa (ad esempio spostamento della linea mediana, ernia subfalcina, ernia uncal) possono essere presenti.
Quando si verifica un’emorragia acuta al momento della TAC il sangue fresco non coagulato è tipicamente meno iperdenso, e un segno di vortice può essere evidente .
L’extravasazione post-contrasto può essere vista raramente in caso di EDH acuta e il miglioramento periferico dovuto alla granulazione e alla neovascolarizzazione può essere visto in EDH cronica.
RM
La risonanza magnetica può dimostrare chiaramente la durata spostata che appare come una linea ipointensa sulle sequenze T1 e T2, il che è utile per distinguerla da un ematoma subdurale.
L’EDH acuto appare isointenso su T1 e mostra intensità variabili da ipo- a iperintenso su una sequenza T2. L’EDH subacuto precoce appare ipointenso su T2, mentre l’EDH subacuto tardivo e cronico sono iperintensi su entrambe le sequenze T1 e T2.
Il contrasto endovenoso può dimostrare un seno venoso spostato o occluso in caso di origine venosa dell’EDH.
Angiografia
Può essere utilizzato per valutare la causa non traumatica (cioè l’AVM) dell’EDH. Raramente l’angiografia può dimostrare la lacerazione dell’arteria meningea media e l’extravasazione di contrasto dall’arteria meningea media in vene meningee intermedie accoppiate note come “segno del binario del tram”.
Trattamento e prognosi
La prognosi, anche con un ematoma relativamente grande, è in generale abbastanza buona, a patto che il coagulo venga prontamente evacuato. Un ematoma più piccolo senza effetto massa o segno di vortice può essere trattato in modo conservativo , a volte con conseguente calcificazione della dura madre.
Occasionalmente si incontrano complicazioni tardive, di solito relative al vaso meningeo ferito. Esse includono:
pseudoaneurisma
fistola arteriovenosa
Diagnosi differenziale
Con grandi ematomi, raramente c’è una confusione significativa sulla diagnosi corretta. Nelle lesioni più piccole, soprattutto quando vi è associata una lesione parenchimale (ad esempio, contusioni cerebrali, sangue subaracnoideo traumatico, ematoma subdurale concomitante) la diagnosi può essere più impegnativa:
di solito in pazienti anziani o in pazienti giovani con altre significative lesioni craniche chiuse
meningioma
forse iperdenso
migliora con il contrasto
di solito lontano dalla frattura (ad es. parafalcina)
Caso 001
Caso 001. Raccolta extra-assiale biconvessa iperdensa associata ad una frattura coerente con l’ematoma extradurale.
Caso 002
Caso 002. Massiccio ematoma biconvesso extradurale con associata frattura cranica (non visto; si noti il rigonfiamento del temporale che sovrasta l’ematoma) con conseguente marcato spostamento della linea mediana e idrocefalo del ventricolo laterale sinistro (che dovrebbe essere a fessura, ma il suo deflusso è ostruito).
Caso 003
Caso 003. La TAC non a contrasto mostra un moderato Ematoma Epidurale a convessità laterale sinistra, di 18 mm di profondità massima, associato ad una frattura temporoparietale sinistra non dislocata.
Caso 004
Caso 004. Frattura parietale del lato destro con sottostante ematoma extradurale biconvesso (lentiforme). Si noti come il bordo posteriore della collezione sia delimitato dalla sutura parieto-occipitale.
Caso 005
Caso 005. Ematoma extradurale sinistro molto grande che è alla base dell’osso parietale e dell’osso occipitale con diastasi della sutura lambdoide sinistra. L’emorragia, quindi, ha un’estensione sia supratentoriale che infratentoriale che spinge verso l’interno l’origine del tentorio. C’è un marcato spostamento della linea mediana verso destra e una compressione del mesencefalo dovuta ad un’erniazione non locale. La tonsilla cerebellare sinistra scende attraverso il forame magno senza causare la compressione della giunzione cervicomedullaria.
Caso 006
Caso 006. Ematoma Epidurale biconvesso sul lobo frontale destro, omogeneamente iperdenso. Vi è evidenza di spostamento della linea mediana e di ernia subfalcina. Si nota una linea di frattura anche sull’osso temporale destro.
Caso 007
Caso 007. Estesa frattura lineare al vertice del cranio che coinvolge la sutura sagittale, con un ematoma subgaleale sopra, e un grande ematoma extradurale sottostante. L’ematoma extradurale sposta il seno sagittale superiore in posizione inferiore e comprime il parenchima sottostante.
Caso 008
Caso 008. Un grande Ematoma Epidurale biconvesso nella regione frontotemporale sinistra che provoca un effetto massa, uno spostamento della linea mediana e un’ernia sub-falcina. C’è una frattura lineare nell’osso temporale e frontale, oltre ad una frattura dell’orbita destra con erniazione grassa.
Caso 009
Caso 009. Un ematoma occipitale destro biconvesso extra-assiale (profondità massima 2 cm) che sposta il seno trasverso, in corrispondenza di un ematoma venoso extradurale. Edema cerebrale diffuso con effervescenza degli spazi sulcalici cerebrali.
Caso 010
Caso 010. Un’estesa frattura dell’osso temporale frontale e destro con minimo spostamento del diploe interno nella regione frontale (1,8 mm). C’è un ematoma extradurale frontotemporale destro associato che causa un effetto di massa sul cervello adiacente e lo spostamento della linea mediana. Piccoli focolai di contusioni cerebrali si vedono nel lobo frontale destro. Un ematoma subgalealeale è presente anche lungo la porzione frontotemporale destra della calvaria.
Caso 011
Caso 011. Si vedono ematomi epidurali bilaterali frontali, di spessore massimo di circa 5 cm sul lato destro e di 3,5 cm sul lato sinistro. Edema cerebrale associato con marcato effetto massa in forma di effacement di sulci cerebrali, compressione del terzo e dei ventricoli laterali con possibile erniazione uncal. Focolai emorragici si vedono alla giunzione frontale destra della materia grigia bianca e alla regione temporale destra. Anche notato pochi dispersi emorragia petecchiale intracerebrale intracerebrale sparsa nella zona sinistra para-falcina.
Caso 012
Coronale T2
Coronale T1
Caso 012. Grande cefaloematoma parietale sinistro. Caput parietale destro caput succedaneo. Ematoma Epidurale parietale posteriore destro acuto e iperacuto.
