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• Il flutter atriale (FA) è un’aritmia sopra ventricolare caratterizzata da una contrazione degli atri molto rapida e sincronizzata. Il meccanismo fisiopatologico alla base del FA è un circuito di rientro dello stimolo atriale (rientro intra-atriale) che origina nell’atrio destro e passa intorno alla valvola tricuspide. La lunghezza del circuito di rientro corrisponde alle dimensioni dell’atrio destro, pertanto la frequenza di depolarizzazione atriale è prevedibilmente intorno ai 200-400 bpm (in media 300). Il nodo AV non è in grado di condurre a questa velocità, in genere solo la metà degli impulsi viene condotta (blocco 2:1), determinando una frequenza ventricolare regolare di 150/min. Più rari sono rapporti 3:1 o 3:2.
• Il flutter con conduzione 1:1 (il più pericoloso perché può esitare in FV) è raro e si verifica in genere in presenza di stimolazione simpatica o di una via accessoria.

Immagine 01. Tipi di Flutter.

Epidemiologia

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• Il FA interessa circa l’1% della popolazione dei paesi occidentali, si manifesta prevalentemente nel sesso maschile (2.5 volte più comune negli uomini che nelle donne) e la sua incidenza aumenta con l’età (età media di insorgenza di 64 anni).

Eziologia

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• Il FA può svilupparsi in un cuore sano o in caso di anomalie degli atrii (es. dilatazione) o alterazioni del sistema di conduzione.
• Fattori di rischio sono: cardiopatie (cardiopatia reumatica, valvulopatie), infarto del miocardio, coronaropatie, pericarditi, ipertensione arteriosa, ipertiroidismo, abuso di alcol, droghe, fumo e caffeina, farmaci (tossicità da digossina), obesità, reflusso gastroesofageo, malattie respiratorie che causano ipossia (BPCO, embolia polmonare), disordini elettrolitici (ipo-ipercalcemia, ipo-ipermagnesiemia, ipo-iperkaliemia), difetti post chirurgici (cicatrici, ablazione).

Immagine 02. Tipi di Flutter.

• Nell’immagine vi sono tre circuiti da rientro atipici. A) Il circuito coinvolge la vena cava superior e la cresta terminale, ma non l’istmo cavo-tricuspidale. B) Circuito di rientro creatosi in corrispondenza di una cicatrice chirurgica. C) Circuito intorno al patch di riparazione di un difetto settale.

Classificazione

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Flutter atriale tipo I (comune o tipico).

• Ha la tipica origine nell’atrio destro (vedi sopra), una frequenza atriale di 240-340 bpm e produce un caratteristico schema a dente di sega. Può essere ulteriormente suddiviso in base alla direzione del circuito di rientro:
  • Rientro antiorario (anticlockwise): 90% dei casi di flutter; troviamo onde di flutter invertite in II, III e aVF e onde positive di flutter in V1.
  • Rientro orario (clockwise): raro. Produce un pattern Ecg opposto al precedente con onde di flutter positive in II, III e aVF e negative in V1.

Flutter atriale tipo II (atipico).

• Non risponde ai criteri per il flutter tipico e in genere ha frequenza atriale molto più elevata (340-440 bpm). Può avere un’origine nell’atrio destro o sinistro, intorno alle vene polmonari o all’anulus della valvola mitrale.

Clinica

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• La maggior parte dei pazienti è asintomatica.
• I sintomi del FA comprendono: palpitazioni, vertigini, astenia, intolleranza allo sforzo, dispnea, sincope, dolore toracico. La sintomatologia è strettamente connessa alla forma di FA manifestata da un individuo. Le forme parossistiche ad altissima frequenza manifestano sintomi più evidenti.
• Se il soggetto è particolarmente decondizionato o è presente una malattia cardiaca sottostante, possono svilupparsi anche segni di scompenso cardiaco: dispnea da sforzo, edema polmonare, ortopnea, precordialgia.

Diagnosi

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• La maggior parte dei pazienti è asintomatica.
• I sintomi del FA comprendono: palpitazioni, vertigini, astenia, intolleranza allo sforzo, dispnea, sincope, dolore toracico. La sintomatologia è strettamente connessa alla forma di FA manifestata da un individuo. Le forme parossistiche ad altissima frequenza manifestano sintomi più evidenti.
• Se il soggetto è particolarmente decondizionato o è presente una malattia cardiaca sottostante, possono svilupparsi anche segni di scompenso cardiaco: dispnea da sforzo, edema polmonare, ortopnea, precordialgia.

• Gli esami strumentali utili per la diagnosi e l’inquadramento del FA sono:
  • misurazione del polso arterioso: si effettua dall’arteria radiale. Esso informa della frequenza e della regolarità del ritmo cardiaco
  • ECG: presenta il tipico pattern di continua attivazione atriale con onde a denti di sega (onde F), evidenti nelle derivazioni inferiori II, III e aVF. Il QRS sarà stretto perché il segnale ectopico ha origine nell’atrio.
  • Holter ECG delle 24 ore: utile specialmente nei casi di FA sporadico
  • Radiografia del torace: utile per la diagnosi eziologica per escludere patologie respiratorie
  • Ecocardiogramma trans-toracico: permette una valutazione visiva delle camere cardiache e degli apparati valvolari, individuando possibili segni di cardiopatie o valvulopatie alla base del flutter.
  • Ecocardiogramma trans esofageo: per rilevare la formazione di trombi nell’atrio sinistro.

• La diagnosi differenziale del FA deve escludere altre cause di tachicardia irregolare a complessi stretti:
  • fibrillazione atriale: frequenza ventricolare irregolare e assenza delle onde P;
  • tachicardia atriale: frequenza atriale rapida con blocco atrioventricolare. La causa più comune è la tossicità da digitale e il trattamento prevede sospensione della digossina e correzione dell’ipokaliemia.
  • tachicardia atriale multifocale: la morfologia dell’onda P e l’intervallo PR variano da battito a battito perché ci sono molti foci che originano il battito atriale. È più frequente negli anziani con malattia polmonare cronica ostruttiva e il trattamento è diretto alla correzione dell’ipossia.

Caso Clinico 1

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Caso 1. Immagine Flutter atriale tipico con rapporto 3:1; QRS stretti; Onde di flutter meglio visibili in II, III e aVF (ancora più facile distinguerle se si guarda il tracciato capovolto); Perdita dell’isoelettrica; In V1 le onde di flutter hanno un aspetto più simile alle normali onde P.

Caso Clinico 2

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Caso 2. Flutter atriale tipico con rapporto 2:1; Tipicamente le onde F si vedono meglio in II e III; Lo schema a destra mostra un circuito di rientro orario (clockwise).

Caso Clinico 3

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Caso 3. Flutter atriale tipico con conduzione 1:1 a 240 bpm, che evolve spontaneamente in una conduzione 2:1.

Caso Clinico 4

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Caso 4. Flutter atriale tipico. Le onde F possono facilmente essere identificate.

Caso Clinico 5

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Caso 5. Flutter atriale anticlockwise (rientro antiorario). Lo schema a destra mostra il circuito.

Caso Clinico 6

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Caso 6. Flutter atriale anticlockwise: Onde F invertite in II, III e aVF; Onde F positive in V1 (con aspetto simile alle onde P); Conduzione 2:1 per cui la frequenza ventricolare è intorno ai 150 bpm; Da notare l’occasionale conduzione 3:1 in V1-V3.

Caso Clinico 7

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Caso 7. Flutter atriale con blocco AV variabile: Onde F invertite in II, III e aVF a frequenza di circa 300 bpm; Onde F positive in V1, mimando le onde P; Conduzione variabile da 2:1 a 4:1; La diagnosi di flutter con blocco AV variabile si potrebbe anche inferire dagli intervalli RR (se le onde F fossero mal visibili): nei blocchi 4:1 sono circa il doppio che nei blocchi 2:1.

Caso Clinico 8

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Caso Clinico 08. Flutter atriale 4:1; Onde F invertite in II, III e aVF a frequenza di 260 bpm; Onde F positive in V1-V2 (anticlokwise); Conduzione 4:1 quindi frequenza ventricolare 65 bpm; La risposta ventricolare relativamente lenta suggerisce che il paziente sia in terapia con un bloccante della conduzione AV (beta bloccante o digossina).

Caso Clinico 9

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Caso Clinico 09. Flutter atriale con conduzione variabile da 2:1 a 4:1; Onde F positive in II: ciò indica che la variante meno comune clockwise.

Caso Clinico 10

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Caso Clinico 10. Flutter atriale tipico anticlockwise con severo blocco AV (conduzione da 5:1 a 8:1); La risposta ventricolare così lenta può dipendere da concomitante terapia con beta bloccante o digossina; Altre cause la coesistenza di un vero blocco AV o anomalie elettrolitiche (iperkaliemia); L’associazione di flutter di nuova insorgenza con severo blocco AV è suggestiva di tossicità da digossina.

Caso Clinico 11

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Caso Clinico 11. Flutter conduzione 1:1; Tachicardia a QRS stretti a frequenza 250-300 bpm; Le onde F non distinguono bene, ma c’è una oscillazione intorno all’isoelettrica nelle derivazioni inferiori che suggerisce il flutter 1:1; In alternativa, potrebbe essere una TSV (AVNRT/AVRT) con depressione tratto ST frequenza-correlata; In un caso del genere, la precisa diagnosi Ecg grafica è meno rilevante rispetto alla necessità di intervento: un paziente con questo tracciato è probabilmente instabile emodinamicamente!

Caso Clinico 12

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Caso Clinico 12. Flutter atriale conduzione 2:1; Tachicardia QRS stretti a 150 bpm; Non si distinguono onde P; L’aspetto a dente di sega si nota in V1, con una frequenza atriale di 300 bpm; Nelle altre derivazioni le onde F sono nascoste nelle T o nei QRS; è spesso difficile vederle in generale nel blocco 2:1. Da ricordare che: Bisogna sospettare un flutter 2:1 ogni qual volta ci sia una tachicardia a QRS stretti a 150 bpm; Nel caso di AVNRT/AVRT la frequenza è di solito maggiore (170-250); Nella tachicardia sinusale la frequenza cardiaca è molto più variabile (nel flutter 2:1 è stabile); Con manovre vagali o adenosina AVNRT/AVRT regrediscono a normale RS, mentre nella tachicardia sinusale e nel flutter il rallentamento della frequenza permette di distinguere meglio il ritmo sottostante.

Caso Clinico 13

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Caso 13. Flutter atriale conduzione 3:1; Onde F negative in II, III e aVF (anticlockwise); La conduzione 3:1 fa sì che la frequenza ventricolare sia intorno ai 100 bpm

Trattamento

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• I cardini del trattamento del FA sono: 1) controllo della frequenza ventricolare; 2) controllo del ritmo con cardioversione, farmaci o ablazione; 3) prevenzione del tromboembolismo.
• Il controllo della frequenza ventricolare è più difficile da ottenere nel FA rispetto alla fibrillazione atriale e si basa sull’utilizzo di farmaci beta-bloccanti, calcio-antagonisti non diidropiridinici (diltiazem, verapamil), digossina
• Il controllo del ritmo è primariamente ottenuto mediante la cardioversione elettrica sincronizzata, che è il trattamento di scelta per un epiSodio di recente insorgenza ed è obbligatoria nei casi con conduzione atrioventricolare 1:1 o con compromissione emodinamica. Prima della cardioversione, se il FA è insorto da più di 48 ore, è indicata la scoagulazione. Possibile inoltre è l’ablazione del focus di rientro atriale.
• I pazienti con flutter atriale permanente o recidivante richiedono un anticoagulante orale (warfarin titolato con INR compreso fra 2 e 3 o un inibitore diretto del fattore Xa ad esempio dabigatran, apixaban, rivaroxaban) o eparina.

Prognosi

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• Il FA è considerato un ritmo instabile che può progredire verso la fibrillazione atriale o ritornare al ritmo sinusale.