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Il Flutter atriale (FA) è un’aritmia sopra ventricolare caratterizzata da una contrazione degli atri molto rapida e sincronizzata. Il meccanismo fisiopatologico alla base del FA è un circuito di rientro dello stimolo atriale (rientro intra-atriale) che origina nell’atrio destro e passa intorno alla valvola tricuspide. La lunghezza del circuito di rientro corrisponde alle dimensioni dell’atrio destro, pertanto la frequenza di depolarizzazione atriale è prevedibilmente intorno ai 200-400 bpm (in media 300). Il nodo AV non è in grado di condurre a questa velocità, in genere solo la metà degli impulsi viene condotta (blocco 2:1), determinando una frequenza ventricolare regolare di 150/min. Più rari sono rapporti 3:1 o 3:2.
Il flutter con conduzione 1:1 (il più pericoloso perché può esitare in FV) è raro e si verifica in genere in presenza di stimolazione simpatica o di una via accessoria.
Immagine 01. Tipi di Flutter.
Epidemiologia
Il FA interessa circa l’1% della popolazione dei paesi occidentali, si manifesta prevalentemente nel sesso maschile (2.5 volte più comune negli uomini che nelle donne) e la sua incidenza aumenta con l’età (età media di insorgenza di 64 anni).
Eziologia
Il FA può svilupparsi in un cuore sano o in caso di anomalie degli atrii (es. dilatazione) o alterazioni del sistema di conduzione.
Fattori di rischio sono: cardiopatie (cardiopatia reumatica, valvulopatie), infarto del miocardio, coronaropatie, pericarditi, ipertensione arteriosa, ipertiroidismo, abuso di alcol, droghe, fumo e caffeina, farmaci (tossicità da digossina), obesità, reflusso gastroesofageo, malattie respiratorie che causano ipossia (BPCO, embolia polmonare), disordini elettrolitici (ipo-ipercalcemia, ipo-ipermagnesiemia, ipo-iperkaliemia), difetti post chirurgici (cicatrici, ablazione).
Immagine 02.Tipi di Flutter.
Nell’immagine vi sono tre circuiti da rientro atipici. A) Il circuito coinvolge la vena cava superior e la cresta terminale, ma non l’istmo cavo-tricuspidale. B) Circuito di rientro creatosi in corrispondenza di una cicatrice chirurgica. C) Circuito intorno al patch di riparazione di un difetto settale.
Ha la tipica origine nell’atrio destro (vedi sopra), una frequenza atriale di 240-340 bpm e produce un caratteristico schema a dente di sega. Può essere ulteriormente suddiviso in base alla direzione del circuito di rientro:
Rientro antiorario (anticlockwise): 90% dei casi di flutter; troviamo onde di flutter invertite in II, III e aVF e onde positive di flutter in V1.
Rientro orario (clockwise): raro. Produce un pattern Ecg opposto al precedente con onde di flutter positive in II, III e aVF e negative in V1.
Non risponde ai criteri per il flutter tipico e in genere ha frequenza atriale molto più elevata (340-440 bpm). Può avere un’origine nell’atrio destro o sinistro, intorno alle vene polmonari o all’anulus della valvola mitrale.
Clinica
La maggior parte dei pazienti è asintomatica.
I sintomi del FA comprendono: palpitazioni, vertigini, astenia, intolleranza allo sforzo, dispnea, sincope, dolore toracico. La sintomatologia è strettamente connessa alla forma di FA manifestata da un individuo. Le forme parossistiche ad altissima frequenza manifestano sintomi più evidenti.
Se il soggetto è particolarmente decondizionato o è presente una malattia cardiaca sottostante, possono svilupparsi anche segni di scompenso cardiaco: dispnea da sforzo, edema polmonare, ortopnea, precordialgia.
Diagnosi
Gli esami strumentali utili per la diagnosi e l’inquadramento del FA sono:
misurazione del polso arterioso: si effettua dall’arteria radiale. Esso informa della frequenza e della regolarità del ritmo cardiaco
ECG: presenta il tipico pattern di continua attivazione atriale con onde a denti di sega (onde F), evidenti nelle derivazioni inferiori II, III e aVF. Il QRS sarà stretto perché il segnale ectopico ha origine nell’atrio.
Holter ECG delle 24 ore: utile specialmente nei casi di FA sporadico
Radiografia del torace: utile per la diagnosi eziologica per escludere patologie respiratorie
Ecocardiogramma trans-toracico: permette una valutazione visiva delle camere cardiache e degli apparati valvolari, individuando possibili segni di cardiopatie o valvulopatie alla base del flutter.
Ecocardiogramma trans esofageo: per rilevare la formazione di trombi nell’atrio sinistro.
La diagnosi differenziale del FA deve escludere altre cause di tachicardia irregolare a complessi stretti:
fibrillazione atriale: frequenza ventricolare irregolare e assenza delle onde P;
tachicardia atriale: frequenza atriale rapida con blocco atrioventricolare. La causa più comune è la tossicità da digitale e il trattamento prevede sospensione della digossina e correzione dell’ipokaliemia.
tachicardia atriale multifocale: la morfologia dell’onda P e l’intervallo PR variano da battito a battito perché ci sono molti foci che originano il battito atriale. È più frequente negli anziani con malattia polmonare cronica ostruttiva e il trattamento è diretto alla correzione dell’ipossia.
Caso Clinico 1
Caso 1.Immagine Flutter atriale tipico con rapporto 3:1; QRS stretti; Onde di flutter meglio visibili in II, III e aVF (ancora più facile distinguerle se si guarda il tracciato capovolto); Perdita dell’isoelettrica; In V1 le onde di flutter hanno un aspetto più simile alle normali onde P.
Caso Clinico 2
Caso 2.Flutter atriale tipico con rapporto 2:1; Tipicamente le onde F si vedono meglio in II e III; Lo schema a destra mostra un circuito di rientro orario (clockwise).
Caso Clinico 3
Caso 3.Flutter atriale tipico con conduzione 1:1 a 240 bpm, che evolve spontaneamente in una conduzione 2:1.
Caso Clinico 4
Caso 4.Flutter atriale tipico. Le onde F possono facilmente essere identificate.
Caso Clinico 5
Caso 5.Flutter atriale anticlockwise (rientro antiorario). Lo schema a destra mostra il circuito.
Caso Clinico 6
Caso 6.Flutter atriale anticlockwise: Onde F invertite in II, III e aVF; Onde F positive in V1 (con aspetto simile alle onde P); Conduzione 2:1 per cui la frequenza ventricolare è intorno ai 150 bpm; Da notare l’occasionale conduzione 3:1 in V1-V3.
Caso Clinico 7
Caso 7.Flutter atriale con blocco AV variabile: Onde F invertite in II, III e aVF a frequenza di circa 300 bpm; Onde F positive in V1, mimando le onde P; Conduzione variabile da 2:1 a 4:1; La diagnosi di flutter con blocco AV variabile si potrebbe anche inferire dagli intervalli RR (se le onde F fossero mal visibili): nei blocchi 4:1 sono circa il doppio che nei blocchi 2:1.
Caso Clinico 8
Caso Clinico 08.Flutter atriale 4:1; Onde F invertite in II, III e aVF a frequenza di 260 bpm; Onde F positive in V1-V2 (anticlokwise); Conduzione 4:1 quindi frequenza ventricolare 65 bpm; La risposta ventricolare relativamente lenta suggerisce che il paziente sia in terapia con un bloccante della conduzione AV (beta bloccante o digossina).
Caso Clinico 9
Caso Clinico 09. Flutter atriale con conduzione variabile da 2:1 a 4:1; Onde F positive in II: ciò indica che la variante meno comune clockwise.
Caso Clinico 10
Caso Clinico 10. Flutter atriale tipico anticlockwise con severo blocco AV (conduzione da 5:1 a 8:1); La risposta ventricolare così lenta può dipendere da concomitante terapia con beta bloccante o digossina; Altre cause la coesistenza di un vero blocco AV o anomalie elettrolitiche (iperkaliemia); L’associazione di flutter di nuova insorgenza con severo blocco AV è suggestiva di tossicità da digossina.
Caso Clinico 11
Caso Clinico 11. Flutter conduzione 1:1; Tachicardia a QRS stretti a frequenza 250-300 bpm; Le onde F non distinguono bene, ma c’è una oscillazione intorno all’isoelettrica nelle derivazioni inferiori che suggerisce il flutter 1:1; In alternativa, potrebbe essere una TSV (AVNRT/AVRT) con depressione tratto ST frequenza-correlata; In un caso del genere, la precisa diagnosi Ecg grafica è meno rilevante rispetto alla necessità di intervento: un paziente con questo tracciato è probabilmente instabile emodinamicamente!
Caso Clinico 12
Caso Clinico 12.Flutter atriale conduzione 2:1; Tachicardia QRS stretti a 150 bpm; Non si distinguono onde P; L’aspetto a dente di sega si nota in V1, con una frequenza atriale di 300 bpm; Nelle altre derivazioni le onde F sono nascoste nelle T o nei QRS; è spesso difficile vederle in generale nel blocco 2:1. Da ricordare che: Bisogna sospettare un flutter 2:1 ogni qual volta ci sia una tachicardia a QRS stretti a 150 bpm; Nel caso di AVNRT/AVRT la frequenza è di solito maggiore (170-250); Nella tachicardia sinusale la frequenza cardiaca è molto più variabile (nel flutter 2:1 è stabile); Con manovre vagali o adenosina AVNRT/AVRT regrediscono a normale RS, mentre nella tachicardia sinusale e nel flutter il rallentamento della frequenza permette di distinguere meglio il ritmo sottostante.
Caso Clinico 13
Caso 13. Flutter atriale conduzione 3:1; Onde F negative in II, III e aVF (anticlockwise); La conduzione 3:1 fa sì che la frequenza ventricolare sia intorno ai 100 bpm
Trattamento
I cardini del trattamento del FA sono: 1) controllo della frequenza ventricolare; 2) controllo del ritmo con cardioversione, farmaci o ablazione; 3) prevenzione del tromboembolismo.
Il controllo della frequenza ventricolare è più difficile da ottenere nel FA rispetto alla fibrillazione atriale e si basa sull’utilizzo di farmaci beta-bloccanti, calcio-antagonisti non diidropiridinici (diltiazem, verapamil), digossina
Il controllo del ritmo è primariamente ottenuto mediante la cardioversione elettrica sincronizzata, che è il trattamento di scelta per un epiSodio di recente insorgenza ed è obbligatoria nei casi con conduzione atrioventricolare 1:1 o con compromissione emodinamica. Prima della cardioversione, se il FA è insorto da più di 48 ore, è indicata la scoagulazione. Possibile inoltre è l’ablazione del focus di rientro atriale.
I pazienti con Flutter atriale permanente o recidivante richiedono un anticoagulante orale (warfarin titolato con INR compreso fra 2 e 3 o un inibitore diretto del fattore Xa ad esempio dabigatran, apixaban, rivaroxaban) o eparina.
Prognosi
Il FA è considerato un ritmo instabile che può progredire verso la fibrillazione atriale o ritornare al ritmo sinusale.
