Fratture del bacino

---

• Le fratture del bacino riguardano le ossa che compongono il cingolo pelvico (ileo, ischio, pube, sacro e coccige) e sono distinte in due gruppi principali:
  • fratture con interruzione del cingolo pelvico;
  • fratture senza interruzione del cingolo pelvico (parcellari).
• Le prime conseguono solitamente a gravi traumatismi (incidenti stradali o sul lavoro, cadute dall’alto) e sono spesso associate ad altre fratture o a lesioni viscerali (toraciche, addominali, craniche).

Fratture con interruzione del cingolo pelvico

---

• La forza d’urto che provoca la frattura può agire in senso antero-posteriore aprendo il bacino (open book), oppure in compressione laterale o verticale; una combinazione di queste forze è frequente.
• L’anello può essere interrotto anteriormente da una lussazione della sinfisi pubica o da una frattura delle branche ileo- e ischio-pubica, posteriormente da una lussazione dell’articolazione sacro-iliaca o da una frattura dell’ala iliaca o del sacro attraverso i suoi fori (Immagine 01).
• L’instabilità di queste fratture è condizionata dalla concomitante lesione dei robusti legamenti che collegano le ossa pelviche: sacro-spinoso, sacro-tuberoso, sacro-iliaci anteriori e posteriori.

Quadro clinico

• L’arto inferiore del lato affetto viene mantenuto immobile, perché il dolore è di regola molto intenso. È possibile osservare un’asimmetria delle spine o delle creste iliache e un’apparente differenza di lunghezza degli arti inferiori.
• L’esame obiettivo deve comprendere una valutazione neurologica e vascolare periferica (sensibilità, motilità e polsi). Una frattura del bacino che interrompe il cingolo pelvico è in grado di causare un’imponente per-dita ematica, tanto maggiore quanto più grave è la sua dislocazione e instabilità, fino a compromettere il quadro emodinamico del paziente (shock ipovolemico).

Complicanze

• Una complicanza frequente è la lesione della vescica o dell’uretra: nel primo caso vi può essere una peritonite, nel secondo ritenzione urinaria con globo vescicale e importante stimolo alla minzione.
• Molto raramente queste fratture possono essere esposte; quando ciò avviene, a causa della perdita ematica e delle frequenti complicanze settiche, la mortalità è elevata.

Diagnosi per immagini

• Una radiografia in proiezione antero-posteriore del bacino è in genere sufficiente per porre la diagnosi. Radiogrammi antero-posteriori con inclinazione del raggio di 45° in senso cranio-caudale (outlet) e caudocraniale (inlet) consentono una migliore definizione delle lesioni.
• Informazioni ulteriori possono essere ottenute da uno studio TC con eventuale ricostruzione tridimensionale.

Terapia

• Le fratture composte con minima dislocazione (diastasi della sinfisi pubica inferiore ai 3 cm) possono essere trattate in modo conservativo, con riposo a letto di 1 mese con o senza tutela gessata.
• Le fratture con significativa dislocazione e instabilità vanno precocemente ridotte e stabilizzate anche al fine di contribuire al ripristino del normale quadro emodinamico del paziente.
• A tale scopo trovano sempre maggiore indicazione i fissatori esterni, eventualmente associati a trazione transcheletrica, applicati bilateralmente sull’ileo anche di urgenza in Pronto Soccorso (Immagine 02). Qualora persista l’instabilità emodinamica è indicata un’angiografia con eventuale embolizzazione.
• Un trattamento alternativo o utilizzato in seconda istanza è la riduzione aperta e la sintesi con placche e viti: questa metodica permette una riduzione anatomica e un’ottima stabilità, ma richiede un’ampia esposizione chirurgica con tutti i rischi connessi (perdite ematiche ulteriori, infezioni e ossificazioni eterotopiche).

Fratture senza interruzione del cingolo pelvico

---

• Questo gruppo comprende diversi tipi di lesione.
  • Fratture trasversali di sacro e coccige o dell’ala iliaca: conseguono più spesso a traumi diretti e solo di rado sono così dislocate da richiedere interventi di riduzione e sintesi. Nelle fratture del sacro vanno ricercati eventuali deficit neurologici: in queste vi può essere un interessamento della cauda equina.
  • Fratture isolate delle branche ileo- e ischio-pubica: con-seguono solitamente a traumi a bassa energia in pazienti osteoporotici. Il riposo a letto o in poltrona, seguito da una precoce ripresa del carico alla risoluzione dei sintomi è la terapia di scelta.
  • Avulsioni delle tuberosità (spina iliaca antero-superiore o inferiore, tuberosità ischiatica): si tratta di lesioni da strappamento che conseguono a brusche contrazioni muscolari; sono frequenti nei soggetti in accrescimento. Solo in caso di ampia diastasi dei frammenti può essere necessario un intervento di riduzione e sintesi, ma più spesso il semplice riposo con detensione dei muscoli interessati (flessione dell’anca) fino alla risoluzione della sintomatologia dolorosa è sufficiente come terapia.

Fratture dell’acetabolo

---

• Le fratture dell’acetabolo sono generalmente causate da traumi ad alta energia che agiscono sul femore distale o sul trocantere: la forza d’urto, trasmessa dalla testa del femore, agisce sull’acetabolo fratturandolo.
• Conseguono più spesso a traumi da incidenti stradali o sul lavoro (cadute dall’alto), più raramente a traumi sportivi, e possono essere accompagnate da altre fratture o lesioni.
• In una percentuale limitata di casi, in pazienti anziani osteoporotici, il meccanismo causale è un trauma lieve (per esempio una caduta in casa).

Classificazione

• A seconda della direzione della forza d’urto la frattura può interessare porzioni diverse dell’acetabolo. Dal punto di vista anatomico (Immagine 03) si distinguono i seguenti tipi di fratture:
  • Fratture dell’arco posteriore: del ciglio posteriore; della parete posteriore; della colonna posteriore.
  • Fratture trasversali: trasversa semplice; trasversa + parete posteriore; frattura a T.
  • Fratture dell’arco anteriore: del ciglio anteriore; della parete anteriore; della colonna anteriore.
  • Fratture delle due colonne e complesse.
• Nelle fratture dell’arco posteriore il frammento sarà tanto più posteriore quanto più flessa era l’anca al momento del trauma; in un’elevata percentuale di casi, tali fratture si associano a una lussazione posteriore del-la testa del femore (frattura-lussazione) (Immagine 04).  In caso di fratture trasverse può concomitare una lussazione centrale (intrapelvica) della testa femorale (Immagine 05).

Quadro clinico

• Il dolore è intenso e l’impotenza funzionale pressoché completa. L’atteggiamento dell’arto può variare a seconda della posizione assunta dalla testa femorale: nel caso di lussazione posteriore l’anca si presenta flessa e intraruotata con accorciamento apparente dell’arto. Nei pazienti politraumatizzati vi può essere un quadro di shock traumatico.

Complicanze

• Le possibili complicanze immediate, da ricercare all’esame obiettivo, includono:
  • lesioni del nervo sciatico nelle fratture-lussazioni posteriori (frequenti);
  • lesioni del nervo e/o vasi femorali in quelle anteriori (rare).
• Complicanze tardive includono invece la necrosi asettica della testa del femore (fratture-lussazioni), che si manifesta a distanza di mesi o anche di anni dall’evento traumatico, e l’artrosi post-traumatica, quest’ultima influenzata dalla qualità della riduzione dei frammenti articolari.

Diagnostica per immagini

• Le proiezioni radiografiche necessarie per studiare una frattura dell’acetabolo sono l’antero-posteriore del bacino e due oblique: quella otturatoria (obliqua esterna), eseguita con il bacino inclinato di 45° verso il lato sano, e quella iliaca (obliqua interna), con bacino inclinato di 45° verso il lato della frattura. Le tre proiezioni permettono di osservare lo stato delle pareti e delle colonne, e i rapporti articolari tra testa del femore e acetabolo, al fine di escludere lussazioni. La TC, soprattutto con la possibilità di ricostruzione tridimensionale, offre la possibilità di uno studio più accurato per la definizione precisa della frattura.

Terapia

• In presenza di fratture composte o con minima scomposizione, solitamente osservate per traumi lievi in pazienti anziani osteoporotici, il semplice riposo a letto fino alla risoluzione dei sintomi è sufficiente.
• In caso di associata lussazione della testa del femore questa va ridotta in urgenza: è infatti dimostrato che l’incidenza di necrosi asettica dopo una lussazione è direttamente proporzionale al tempo trascorso tra la lussazione e la riduzione. Una frattura parcellare del ciglio, una volta saggiata la stabilità della riduzione, può non richiedere alcun trattamento chirurgico. Una frattura dell’acetabolo che necessiti di una terapia chirurgica va invece trattata in un secondo momento (entro 10-15 giorni), una volta stabilizzate le condizioni generali del paziente.
• Le fratture posteriori richiedono un’aggressione per via posteriore: dopo avere verificato l’integrità della testa femorale e la sua corretta posizione, la frattura va ridotta e sintetizzata con viti libere ed eventualmente con placche e viti (si veda Immagine 04).
• Le fratture anteriori vanno aggredite per via anteriore intrapelvica, ridotte e sintetizzate con placche e viti. Le fratture a T o delle due colonne richiedono una via di aggressione allargata o doppia (anteriore e posteriore) iniziando dal versante dove è presente la maggiore dislocazione.
• La frattura va ridotta anatomicamente in quanto anche lievi incongruenze articolari portano allo sviluppo di un’artrosi precoce.
• Complicanze legate all’intervento sono le lesioni vascolo-nervose (più frequenti sono le lesioni del nervo sciatico e dell’arteria glutea superiore), le infezioni e le calcificazioni eterotopiche (percentualmente correlate all’ampiezza dell’esposizione chirurgica).

Immagine 01

---

Immagine 01. Fratture del bacino con interruzione dell’anello pelvico: di Malgaigne (a), di Vollemier (b), quadrupla verticale (c).

Immagine 02

---

Immagine 02. Frattura complessa del bacino. Quadro radiografico preoperatorio che mostra diastasi della sinfisi pubica, frattura delle branche ileo- e ischio-pubica, lussazione della sacro-iliaca all’emibacino sinistro (a). Controllo dopo riduzione e stabilizzazione con fissatore esterno (b).

Immagine 03

---

Immagine 03. Alcuni tipi di frattura dell’acetabolo. Parete posteriore (a), colonna posteriore (b), parete e colonna posteriore (c), trasversa e parete posteriore (d), trasversa semplice (e), frattura a T (f), colonna anteriore (g), frattura delle due colonne (h).

Immagine 04

---

Immagine 04. Frattura-lussazione posteriore dell’anca destra. Radiografia iniziale con lussazione della testa femorale e frattura del ciglio postero-superiore dell’acetabolo (a). Quadro radiografico dopo riduzione della lussazione: è ancora evidente il frammento osseo acetabolare(b). Scansione assiale TC che consente di apprezzare la grandezza del frammento osseo (c). Controllo dopo riduzione a cielo aperto e osteosintesi con due viti libere (d).

Immagine 05

---

Immagine 05. Radiografia del bacino che mostra una lussazione centrale dell’anca sinistra con sfondamento dell’acetabolo e dislocazione intrapelvica della testa femorale.