Un ictus è una diagnosi clinica che si riferisce a un deficit neurologico focale ad esordio improvviso di presunta origine vascolare determinato dell’improvvisa chiusura o rottura di un vaso cerebrale e dal conseguente danno alle cellule cerebrali dovuto alla riduzione del flusso ematico cerebrale a livello di una zona di tessuto nervoso.
L’ictus cerebrale si può classificare in due grandi categorie:
ictus ischemico (80%): ipoperfusione a livello di una zona di tessuto nervoso causata dall’occlusione di un’arteria cerebrale da parte di un coagulo che si forma in sede (trombo) o da un frammento di trombo proveniente da un altro vaso (embolo) che causa l’arresto o la riduzione del flusso ematico cerebrale in corrispondenza del rispettivo territorio di irrorazione;
ictus emorragico (20%): risultato della rottura della parte di uno o più vasi sanguigni cerebrali con conseguente progressivo accumulo di sangue nei tessuti cerebrali circostanti che vengono comprimessi e la cui irrorazione e funzione viene alterata.
La trasformazione emorragica è una complicanza dell’infarto ischemico cerebrale e può peggiorare significativamente la prognosi. L’emorragia può essere primaria (da ipertensione o angiopatia amiloide cerebrale) o secondaria (da una lesione sottostante come una malformazione vascolare o un tumore).
Tale trasformazione emorragica può presentarsi sottoforma di emorragie petecchiali o ematoma intraparenchimale: il tasso di trasformazione emorragica degli ictus ischemici è variabile, ma generalmente più del 50% degli infarti cerebrali a un certo punto sviluppa qualche componente emorragica e la maggior parte sono sottoforma di emorragie petecchiali.
I fattori di rischio per la trasformazione emorragica dell’ictus cerebrale sono:
età avanzata;
ipertensione;
uso di anticoagulanti;
coagulopatie;
angiopatia amiloide cerebrale;
iperglicemia;
terapia trombolitica o altra ricanalizzazione.
Clinica
Molti casi di trasformazione emorragica, soprattutto la maggior parte dell’emorragie petecchiali, sono asintomatici.
Quando sintomatica, l’ictus emorragico si manifesta tipicamente con un deficit neurologico a rapida insorgenza, differente a seconda dell’area coinvolta: i sintomi spesso evolvono nel corso delle ore e dipendono dall’estensione della zona interessata. Classicamente vi potranno esserci cefalea severa, vomito e nausea, episodi convulsivi, difficoltà a parlare e/o intendere e/o camminare, vertigini fino allo stato soporoso e perdita di coscienza.
Caratteristiche radiologiche
Le caratteristiche radiologiche sono differenti a seconda che si manifesti sottoforma di emorragia petecchiale o di ematoma intraparenchimale.
La metodica di primo livello è rappresentata dalla TC, mentre la metodica gold standard è la RM.
TC
L’emorragia petecchiale si manifesta in maniera più frequente ed evidente nel contesto della sostanza grigia cerebrale ed alla TC senza mdc può mostrarsi come delle puntiformi areole di iperdensità.
Quando si formano gli ematomi intraparenchimali, l’area ischemica sottostante è più facilmente apprezzabile per la differenza di densità che si crea e si apprezzerà la presenza di aree di iperdensità alla TC senza mdc nel contesto di un’ampia area di ipodensità cerebrale ischemica, coinvolgendo sia la sostanza bianca che la corteccia sovrastante.
RM
L’aspetto alla RM è quello tipico per un ictus ischemico e le sequenze di suscettività magnetica (soprattutto SWI) nell’identificazione dei sanguinamenti sono utili in quanto sono più sensibili della TC nel rilevamento dell’emorragia precoce (soprattutto microfoci emorragici), che si manifesta con perdita di segnale, e possono aiutare ad intraprendere una opportuna terapia in maniera efficace (es. sospendere la terapia trombolitica) sebbene tale metodica sia non sempre applicabile in fase iperacuta per il tempo di acquisizione e per le condizioni di acuzie del paziente.
Immagine 01
Immagine 01. TC senza mdc mostrante grossolano ematoma intraparenchimale, spontaneamente iperdenso, in sede fronto-parietale destra nel contesto di un’estesa area ischemica cerebrale, con associato emoventricolo, compressione del ventricolo laterale di destra e shift controlaterale della linea mediana.
Immagine 02
Immagine 02. RM cerebrale con sequenza SWI mostrante multiple puntiformi areole di ipointensità da riferire a petecchie emorragiche, prevalentemente localizzate nella sostanza grigia, in paziente colpito da ischemica cerebrale.
