L’ischemia cerebrale consiste in una riduzione del flusso ematico cerebrale o ipoperfusione a livello di una zona di tessuto nervoso e può essere causata dall’occlusione di un’arteria cerebrale da parte di un coagulo che si forma in sede (trombo) o da un frammento di trombo proveniente da un altro vaso (embolo) che causa l’arresto o la riduzione del flusso ematico cerebrale in corrispondenza del rispettivo territorio di irrorazione.
Clinica
Si manifesta tipicamente con un deficit neurologico a rapida insorgenza, differente a seconda dell’area coinvolta: i sintomi spesso evolvono nel corso delle ore e dipendono dall’estensione della zona interessata.
Il territorio vascolare interessato determinerà il deficit neurologico e la differente presentazione clinica:
infarto del circolo posteriore (infarto dell’arteria cerebrale posteriore, infarto cerebellare, infarto del tronco cerebrale).
L’ictus viene classificato in base alla sua epoca di insorgenza come:
iperacuto precoce: da 0 a 6 ore;
iperacuto tardivo: da 6 a 24 ore;
acuto: da 24 ore a 1 settimana;
subacuta: da 1 a 3 settimane;
cronico: più di 3 settimane.
Caratteristiche radiologiche
L’imaging per la diagnosi e la prognosi dell’ictus ischemico è basata sulla TC encefalo senza mdc, la TC di perfusione, la RM e la RM di perfusione.
TC
La TC encefalo senza mdc rimane il cardine dell’imaging dell’ictus acuto, poiché è veloce, economica e facilmente disponibile: il suo principale limite è la limitata sensibilità nella diagnosi dell’ictus iperacuto e acuto.
Gli obiettivi della TC nell’ictus acuto sono:
escludere l’emorragia intracranica, che precluderebbe la trombolisi;
cercare eventuali segni “precoci” di ischemia;
escludere altre patologie intracraniche che possono simulare un ictus, come una neoplasia.
I segni TC dell’ictus iperacuto precoce sono:
l’iperdensità di un vaso intracranico o di un suo tratto, che rappresenta la visualizzazione diretta del trombo/embolo intravascolare: sebbene possa essere visto in qualsiasi vaso, è più spesso osservato nell’arteria cerebrale media;
perdita della differenziazione della sostanza grigia-bianca, particolarmente visibile nei territori tributari dell’arteria cerebrale media, come la corteccia dell’insula (insular ribbon sign);
spianamento dei solchi cerebrali, da rigonfiamento encefalico;
ipodensità dei nuclei profondi.
I segni TC dell’ictus acuto sono: l’ipodensità e l’edema delle strutture encefaliche colpite diventano più marcati, determinando un significativo effetto massa.
I segni TC dell’ictus subacuto sono: l’edema inizia a diminuire, creando aumento della densità del tessuto encefalico e creando un effetto chiamato “effetto nebbia” o “fogging effect”: la diagnosi di ictus in questa finestra temporale può essere molto complessa poiché la corteccia interessata apparirà quasi normale.
I segni TC dell’ictus cronico sono: presenza di tessuto cerebrale infartuato gliotico, ossia mostra una densità identica al liquor.
La TC perfusionale è uno strumento fondamentale nella selezione dei pazienti per la terapia di riperfusione, oltre a consentire una diagnosi più accurata di ictus ischemico rispetto alla TC senza mdc: consente di identificare sia il nucleo dell’infarto (quella parte destinata a non riprendersi mai, indipendentemente dalla riperfusione) sia la penombra circostante (la regione che pur essendo ischemica può potenzialmente essere salvata).
La TC perfusionale si basa su alcuni parametri: volume ematico cerebrale (CBV), flusso sanguigno cerebrale (CBF), tempo medio di transito (MTT) e tempo di picco (TTP): le aree che mostrano valori bassi di CBV e MTT rappresentano il nucleo dell’infarto non salvabile, mentre le aree che hanno MTT prolungato ma CBV conservato sono considerate la penombra ischemica.
Angio-TC e Angiografia
L’angio-TC è un esame effettuato con mdc e permette di evidenziare difetti di opacizzazione dei vasi intracranici e il coinvolgimento del tessuto cerebrale tributario.
Per guidare la trombolisi intra-arteriosa o la rimozione di coaguli, si può effettuare uno studio angiografico.
RM
La risonanza magnetica richiede più tempo ed è meno disponibile della TC, ma ha una sensibilità e una specificità significativamente più elevate nella diagnosi di infarto ischemico acuto nelle prime ore dopo l’esordio.
I segni RM dell’ictus iperacuto precoce sono:
aumento della restrizione del segnale in DWI e contestuale riduzione in ADC, entro pochi minuti dall’occlusione arteriosa;
il flusso ematico lento o stagnante in caso di trombosi può essere identificato con l’iperintensità nelle sequenze T2/FLAIR (nella RM senza mdc, nei pazienti sani, i vasi appaiono sempre vuoti e quindi ipointensi per un effetto chiamato“flow-void” che letteralmente vuol dire flusso vuoto con conseguente vuoto di segnale);
I segni RM dell’ictus iperacuto tardivo:
dopo 6 ore inizia ad apprezzarsi iperintensità in T2 e in FLAIR, che aumenterà gradualmente;
ipointensità in T1 si vede solo dopo 16 ore.
I segni RM dell’ictus acuto sono:
durante la prima settimana il tessuto infartuato continua a mostrare un segnale DWI alto e ADC basso, ed entro la fine della prima settimana i valori ADC iniziato ad aumentare;
l’iperintensità in T2 è in progressivo aumento durante i primi 4 giorni;
persiste invariata l’ipointensità in T1.
I segni RM dell’ictus subacuto sono:
progressiva normalizzazione del segnale ADC;
il segnale DWI e T2/FLAIR rimane invece elevato fino al “fogging effect”.
I segni RM dell’ictus cronico sono:
degenerazione gliotico-malacica dell’area infartuata, con segnale iperintenso in T2/FLAIR (simil-liquorale).
La RM perfusionale si basa sugli stessi principi e parametri della TC perfusionale.
Immagine 01
Immagine 01. TC encefalo senza mdc mostrante iperdensità trombotica a carico dell’arteria cerebrale media di sinistra, segno precoce di ictus iperacuto.
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Immagine 02. TC encefalo senza mdc mostrante vasta ipodensità a sede parieto-temporale-occipitale sinistra compatibile con lesione ischemica acuta.
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Immagine 03. TC encefalo senza mdc mostrante ipodensità a sede parietale sinistra compatibile con lesione ischemica sub-acuta.
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Immagine 04. TC encefalo senza mdc mostrante vasta e marcata area malacica a sede fronto-parieto-temporale destra compatibile con lesione ischemica cronica.
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Immagine 05. Angio-TC encefalo mostrante difetto di opacizzazione a carico dell’arteria cerebrale media di sinistra e dei suoi territori di distribuzione encefalica.
