Definizione

Il calcolo dell’indice caviglia-braccio (ABI) è un metodo relativamente semplice ed economico per confermare il sospetto clinico di una malattia occlusiva arteriosa degli arti inferiori. La pressione sistolica a riposo più alta alla caviglia viene confrontata con la pressione sistolica brachiale più alta, e il rapporto delle due pressioni definisce l’indice caviglia-brachiale. Questo indice fornisce una misura della gravità della malattia arteriosa degli arti inferiori ed è predittivo delle malattie coronariche e delle malattie cerebrovascolari.

Per ottenere un ABI accurato, il paziente deve riposare per 15-30 minuti prima di misurare la pressione della caviglia.

Rilasciare lentamente la pressione nel bracciale fino al ritorno del segnale del pedale.

Registrare la pressione sistolica alla quale il segnale ritorna.

●Ripetere la misurazione nello stesso modo per l’altro vaso a pedale nell’estremità omolaterale e ripetere il processo nell’estremità inferiore controlaterale.

●Misurare la pressione sistolica dell’arteria brachiale bilateralmente in modo simile con il bracciale per la pressione sanguigna posto attorno al braccio superiore e utilizzando il Doppler ad onda continua.

L’ABI per ogni estremità inferiore si calcola dividendo la pressione della caviglia più alta (pedicure dorsale o arteria tibiale posteriore) in ogni estremità inferiore per la più alta delle due pressioni sistoliche dell’arteria brachiale. Questo approccio fornisce una stima ragionevole del potenziale di guarigione delle ferite del piede e può essere più sensibile per il rilevamento della PAD [11-14]. Questo è importante da tenere a mente quando si utilizzano le pressioni alle caviglie come mezzo per lo screening dei pazienti asintomatici per la PAD; utilizzando la pressione più alta della caviglia si può non riuscire a identificare i pazienti che trarrebbero beneficio da una modifica del fattore di rischio o da un intervento medico per ridurre la morbilità e la mortalità cardiovascolare complessiva. Un metodo alternativo per lo screening utilizza come numeratore nel calcolo il più basso piuttosto che il più alto delle due pressioni della caviglia (pedicure dorsale o arteria tibiale posteriore) [11]. Lo screening per la PAD asintomatica è discusso altrove. (Vedi “Screening per la malattia dell’arteria periferica dell’arto inferiore”).

Il calcolo dell’ABI al capezzale viene di solito eseguito con una sonda Doppler ad onde continue (figura 1). Lo svantaggio dell’uso del Doppler ad onda continua è la mancanza di sensibilità a pressioni estremamente basse, dove può essere difficile distinguere il flusso arterioso da quello venoso. Un segnale venoso può essere confuso con un segnale arterioso (specialmente se è presente un flusso venoso pulsatile, come può accadere con l’insufficienza cardiaca) [15,16]. In queste condizioni, gli ultrasuoni duplex possono essere utilizzati per distinguere tra arterie e vene identificando la direzione del flusso. (Vedere ‘Doppler ad onda continua’ qui sotto e ‘Duplex imaging’ qui sotto).

Un basso ABI è associato ad un rischio più elevato di malattia coronarica, ictus, attacco ischemico transitorio, insufficienza renale progressiva, e tutti causano mortalità [17-22]. L’ABI è generalmente, ma non assolutamente, correlato con le misure cliniche della funzione degli arti inferiori, come la distanza a piedi, la velocità di camminata, l’equilibrio e l’attività fisica generale [23-28]. Un’ulteriore valutazione dipende dal valore dell’ABI (algoritmo 1A-B).

I valori di riferimento

L’ABI normale è >0,91 fino a 1,3. Normalmente, la pressione è più alta nella caviglia che nel braccio. Un test normale esclude generalmente le malattie occlusive arteriose. Le malattie lievi e le sindromi da intrappolamento arterioso possono produrre falsi test negativi. Se l’ABI è normale a riposo, ma i sintomi suggeriscono fortemente la claudicazione, è necessario eseguire un test da sforzo [29]. (Vedere ‘Test da sforzo’ qui sotto).

Un ABI >1.3 suggerisce la presenza di vasi calcificati e la necessità di ulteriori studi vascolari, come la registrazione del volume del polso, la misurazione della pressione delle dita dei piedi e dell’indice di pressione delle dita dei piedi, la misurazione dell’ossigeno transcutaneo o studi duplex arteriosi. (Vedere ‘Alto ABI’ qui sotto e ‘Indice di punta-brachiale’ qui sotto e ‘Duplex imaging’ qui sotto e ‘Misurazioni dell’ossigeno transcutanee’ qui sotto).

Nell’impostazione di ABI artificialmente elevati, la misurazione transcutanea dell’ossigeno (cioè TcPO2) deve essere utilizzata per determinare il potenziale di guarigione di una ferita o di un sito chirurgico proposto. (Vedere ‘Misurazioni transcutanee dell’ossigeno’ qui sotto).

Un ABI ≤0,9 è la diagnosi di malattia arteriosa occlusiva in pazienti con sintomi di claudicazione o altri segni di ischemia e ha una sensibilità del 95% (e una specificità del 100%) per il rilevamento di lesioni occlusive arteriogramma-positive associate a ≥50% di stenosi in uno o più vasi principali [23].

Un ABI da 0,4 a 0,9 suggerisce un grado di ostruzione arteriosa spesso associato alla claudicazione [25].

Un ABI inferiore a 0,4 rappresenta una malattia multilivello (qualsiasi combinazione di malattia iliaca, femorale o dei vasi tibiali) e può essere associata ad ulcere non cicatrizzanti, dolore ischemico a riposo o cancrena dei pedali.

ABI alta – Una potenziale fonte di errore con l’ABI è che i vasi calcificati possono non comprimere normalmente, risultando così in misurazioni di pressione falsamente elevate. Un ABI superiore a 1.3 è sospetto per i vasi calcificati che possono verificarsi nell’impostazione del diabete mellito sottostante o della malattia renale allo stadio finale e può anche essere associato al dolore alla gamba [28]. Il National Health and Nutrition Survey (NHANES) ha stimato che l’1,4% degli adulti di età superiore ai 40 anni negli Stati Uniti ha un ABI >1,4; questo gruppo rappresenta circa il 20% di tutti gli adulti con PAD [30].

Come per l’ABI basso, anche l’ABI anormalmente alto (>1,3) è associato a un rischio cardiovascolare più elevato [19,31].

Lo studio Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) ha valutato 4972 pazienti senza malattia cardiovascolare clinica e ha trovato un maggiore indice di massa ventricolare sinistra nei pazienti con ABI alto (>1,4) rispetto all’ABI normale (90 contro 72 g/m2) [31]. Gli aumenti della massa ventricolare sinistra sono prevalentemente attribuibili ad un aumento del post-carico. (Vedi “Definizione e patogenesi dell’Ipertrofia ventricolare sinistra in ipertensione”).

Lo studio Strong Heart Study ha seguito 4393 pazienti nativi americani per una media di otto anni [19]. L’ABI alto (>1,4) era presente nel 9,2% dei pazienti, mentre l’ABI basso (≤0,9) era presente nel 4,9% dei pazienti. I rapporti di rischio corretti per la mortalità totale e i tassi di mortalità cardiovascolare erano rispettivamente 1,8 e 2,0 per l’ABI alto e 1,7 e 2,5 per l’ABI basso rispetto all’ABI normale (0,9<ABI≤1,4).

Nei pazienti con calcificazione arteriosa, come i pazienti con diabete o con malattie renali allo stadio terminale, spesso si ottengono informazioni più affidabili utilizzando la pressione delle dita dei piedi e il calcolo dell’indice di pressione del dito del piede, le registrazioni del volume di polso e le misurazioni dell’ossigeno transcutaneo.