Panoramica e raccomandazioni
L’insufficienza mitralica è caratterizzata da un flusso sistolico retrogrado del sangue dal ventricolo sinistro attraverso la valvola mitralica nell’atrio sinistro.
Si verifica a causa di anomalie della valvola mitrale o dell’apparato sottovalvolare, e può essere acuta a seguito di cause come l’endocardite, infarto del miocardio, o traumi, o può essere cronica. L’insufficienza mitralica cronica è classificata come primaria (degenerativa) o secondaria (funzionale); entrambe hanno cause uniche.
Le complicanze possono includere l’insufficienza cardiaca, l’ipertensione polmonare e la fibrillazione atriale.
Nell’insufficienza mitralica acuta grave, i pazienti presentano sintomi di insufficienza cardiaca sinistra (come la dispnea a riposo) e possono avere uno shock cardiogeno. L’insufficienza mitralica cronica può essere asintomatica, in particolare quando la gravità è lieve o moderata, ma può diventare sintomatica, e deve essere considerata nella diagnosi differenziale dei pazienti che presentano sintomi di scompenso cardiaco (ad esempio, dispnea da sforzo o ridotta tolleranza all’esercizio fisico).
C’è il sospetto di insufficienza mitralica in pazienti che nell’esame obiettivo presentano un soffio pansistolico (che può essere lieve o non udibile in pazienti con insufficienza mitralica acuta), un’accentuazione di P2, S3, un fremito sistolico, e un impulso apicale dislocato. In questo caso, è consigliato confermare l’insufficienza mitralica con l’ecocardiografia transtoracica (TTE) e valutare la gravità.
Eseguire l’ecocardiografia transesofagea (TEE) se i risultati della TTE sono inconcludenti. Considerare l’uso di altri test se c’è una TTE o una TEE non ottimale.
La chirurgia della valvola mitrale, che può consistere nella sostituzione o nella riparazione della valvola mitrale, si raccomanda per:
- Insufficienza mitralica acuta e grave
- Insufficienza mitralica primaria cronica (degenerativa) se:
- c’è insufficienza mitralica asintomatica (stadio C2) e frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) ≤ 60% e/o diametro alla fine della sistole del ventricolo sinistro (LVESD) ≥ 40 mm,
- c’è grave insufficienza mitralica se sottoposti a interventi di cardiochirurgia per altre indicazioni,
- c’è insufficienza mitralica sintomatica (stadio D) e LVEF > 30%;
- Insufficienza mitralica cronica secondaria (funzionale) se si tratta di una grave insufficienza mitralica (definita come area dell’orifizio insufficiente ≥ 20 mm2 e volume di sangue rigurgitato > 30 mL) e LVEF > 30% se si tratta di un innesto di bypass coronarico coronarico.
Si considera la chirurgia della valvola mitrale in pazienti asintomatici con grave insufficienza mitralica con funzione ventricolare sinistra conservata e Fibrillazione atriale di recente scoperta o ipertensione polmonare a riposo (pressione polmonare sistolica > 50 mm Hg).
Eseguire la riparazione della valvola mitrale invece della sostituzione della valvola mitrale quando si prevede che il risultato della riparazione sia duraturo in pazienti con grave insufficienza mitralica primaria (degenerativa).
Considerare la riparazione transcatetere edge-to-edge della valvola mitrale per:
- pazienti sintomatici con insufficienza mitralica primaria grave cronica con anatomia favorevole per la procedura di riparazione e un rischio chirurgico proibitivo,
- pazienti sintomatici con insufficienza mitralica secondaria grave cronica che presentano una morfologia valvolare adeguata e nessuna indicazione di rivascolarizzazione (se LVEF > 30%), o dopo la valutazione per il dispositivo di assistenza ventricolare o il trapianto di cuore in pazienti che non hanno alcuna opzione di rivascolarizzazione (se LVEF < 30%).
Utilizzare la terapia medica per l’insufficienza cardiaca, compresi gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), i bloccanti del recettore dell’angiotensina, i beta-bloccanti e/o gli antagonisti dell’aldosterone per l’insufficienza mitralica cronica secondaria (funzionale) se sono presenti insufficienza cardiaca e/o LVEF ridotto.
Eseguire la terapia di resincronizzazione cardiaca con stimolazione biventricolare per i pazienti con insufficienza mitralica cronica grave (funzionale) sintomatica che soddisfano le indicazioni per l’uso del dispositivo terapeutico.
Considerare la profilassi antibiotica per i pazienti con insufficienza mitralica con una precedente storia di endocardite infettiva o che sono stati sottoposti a sostituzione della valvola mitralica.
Tipi
Tipi differenti di Insufficienza Mitralica
Insufficienza mitralica acuta
- il reflusso patologico del sangue dal ventricolo sinistro all’atrio sinistro durante la sistole è a causa di eventi acuti come endocardite, infarto del miocardio o traumi.
Insufficienza mitralica cronica primaria (degenerativa)
- dovuta ad anomalie strutturali in uno o più dei seguenti componenti dell’apparato valvolare mitralico:
Insufficienza mitralica cronica secondaria (funzionale)
- è caratterizzato da:
- valvola mitrale strutturalmente normale,
- reflusso causato dal rimodellamento ventricolare che può essere dovuto a cardiomiopatia ischemica o non ischemica,
- tethering (abnorme tensione) del lembo della valvola con relativa dilatazione anulare.
Eziologia
Cause dell’insufficienza mitralica acuta:
- endocardite infettiva
- infarto miocardico acuto
- traumi
- rottura del muscolo papillare
- foglietto illustrativo
- iatrogeno (ad esempio, biopsia endomiocardica; dispositivo Impella)
Cause di insufficienza mitralica cronica primaria (degenerativo) (anomalia della valvola mitralica o delle strutture di supporto):
- prolasso della valvola mitrale (più comune nei paesi sviluppati)
- malattia reumatica del cuore (più comune nei paesi in via di sviluppo)
- endocardite infettiva
- disturbi del tessuto connettivo
- malattia mixomatosa primaria
- foglietto illustrativo
- malattia cardiaca ischemica
- malattia da deficit fibroelastico negli anziani (può causare la rottura dei corde)
- cardiomiopatie
- valvola mitrale a fessura
- malattie infiammatorie come il lupus eritematoso sistemico (LES)
- indotta da farmaci
- malattie cardiache da radiazioni
- calcificazione anulare (rara)
Cause di insufficienza mitralica cronica secondaria (funzionale):
- malattia coronarica (CAD)
- infarto del miocardio
- cardiomiopatia idiopatica
- miocardite
Patogenesi
Insufficienza mitralica acuta e cronica
Insufficienza mitralica acuta
La rottura del muscolo papillare o della corda tendinea impedisce la coaptazione della valvola mitrale normale con conseguente reflusso patologico del sangue dal ventricolo sinistro all’atrio sinistro durante la sistole.
L’insufficienza mitralica acuta può essere causata da:
- endocardite infettiva,
- infarto miocardico acuto,
- traumatologia,
- rottura del muscolo papillare,
- prolasso mitralico;
Insufficienza mitralica cronica primaria (degenerativa)
- è caratterizzata da reflusso mitralico attraverso almeno un componente anomalo dell’apparato valvolare mitralico:
- lembi della valvola mitralica,
- corde tendinee attaccate ai lembi,
- muscoli papillari che ancorano le corde,
- la causa più comune è il prolasso della valvola mitralica (MVP)
- MVP è un movimento anomalo della valvola nell’atrio durante la sistole ≥ 2 mm oltre il livello anulare a sella,
- MVP moderato si verifica quando le estremità dei lembi rimangono nel ventricolo sinistro,
- grave MVP si ha quando l’estremità del lembo valvolare sporge nell’atrio sinistro, di solito causata dalla rottura di chordae tendinee.
- altre cause possono includere:
- endocardite infettiva caratterizzata da insufficienza mitralica reumatica, post infiammatorio e postradioterapico caratterizzato da retrazione di corde tendinee e lembi con dilatazione anulare,
- allungamento o rottura di corde tendinee,
- meno frequentemente causata dalla calcificazione dell’anulus mitralico.
Insufficienza mitralica cronica secondaria (funzionale)
- è caratterizzato da reflusso mitralico attraverso valvola strutturalmente normale,
- si verifica quando la coaptazione dei lembi valvolari è impedita da una o più di queste cause:
- anomalie del movimento della parete ventricolare sinistra segmentale,
- dilatazione del ventricolo sinistro,
- spostamento e disfunzione del muscolo papillare;
- causata da cardiopatia ischemica (per esempio malattia coronarica) e non ischemica (per esempio cardiomiopatia dilatativa idiopatica).
Conseguenza patofisiologiche dell’Insufficienza mitralica
Conseguenza dell’insufficienza mitralica:
- aumento del precarico o del postcarico e/o diminuzione delle cause della contrattilità miocardica:
- dilatazione del ventricolo sinistro,
- allargamento dell’annulus mitralico,
- aumento dell’orifizio e del reflusso;
- nell’insufficienza mitralica acuta:
- il sangue rigurgitato rientra nell’atrio sinistro non compliante,
- c’è aumento della pressione atriale sinistra causata dal sangue rigurgitato,
- l’aumento della pressione atriale sinistra può portare all’ipertensione polmonare;
- nell’insufficienza mitralica cronica:
- il sangue rigurgitato entra nell’atrio sinistro ingrossato e compliante,
- c’è sovraccarico di volume e allargamento atriale sinistro causato da sangue rigurgitato senza aumento della pressione atriale,
- inizialmente, il volume del ventricolo sinistro aumenta (la frazione di eiezione del ventricolo sinistro rimane normale o è elevata) per mantenere normale la gittata sistolica,
- nel tempo, può verificarsi un progressivo aumento dell’orifizio insufficiente a causa della degenerazione valvolare e dell’allargamento anulare,
- Il sovraccarico cronico del volume del ventricolo sinistro porta alla dilatazione del ventricolo sinistro, alla disfunzione contrattile e all’insufficienza cardiaca.
Clinica
Anamnesi ed Esame obiettivo
Generalità
I pazienti con insufficienza mitralica acuta possono avere sintomi di shock come ipotensione e tachicardia
Sintomi Cardiaci
Nei pazienti con prolasso della valvola mitralica (può essere il precursore dell’insufficienza mitralica), il soffio sistolico tardivo è più comune del click mesosistolico:
- se il lembo della valvola provoca una rottura delle corde tendinee, il soffio diventa olo-sistolico,
- irradiazione del soffio in direzione del reflusso,
- il soffio del lembo posteriore si irradia anteriormente,
- il soffio del lembo anteriore si irradia posteriormente;
Nei pazienti con grave insufficienza mitralica:
- il murmure sistolico:
- può essere lieve o non udibile nei pazienti con insufficienza mitralica acuta (a causa dell’equalizzazione del gradiente di pressione tra il ventricolo sinistro e destro),
- intensità e durata del soffio in relazione alla gravità del reflusso in pazienti con insufficienza mitralica cronica,
- può essere lieve con intensità non correlata alla gravità del reflusso in pazienti con insufficienza mitralica secondaria cronica;
- S3 presente
- soffio sistolico
- battito apicale spostato
- Rumore diastolico prematuro
- P2 accentuato
Polmoni
Possono essere presenti segni di edema polmonare acuto (ad esempio, rantoli)
Diagnosi
Stabilire la diagnosi
Sospetto in pazienti con:
- Segni e sintomi di insufficienza cardiaca (se la malattia è grave),
- Segni clinici di insufficienza mitralica, tra cui:
- soffio sistolico,
- fremito sistolico,
- battito apicale spostato,
- S3 presente,
- Rumore diastolico prematuro;
- Fibrillazione atriale e cardiomegalia con ingrossamento del muscolo sinistro all’ RX torace
La diagnosi è confermata con i risultati caratteristici dell’ecocardiogramma transtoracico, con possibile utilizzo di altri studi di imaging in caso di diagnosi incerta:
- In pazienti con malattia cronica primaria (degenerativa), altri studi di imaging raccomandati includono:
- Risonanza magnetica cardiaca
- Ecocardiografia transesofagea (TEE)
- In pazienti con malattia cronica secondaria (funzionale), altri studi di imaging raccomandati includono:
- Stress PET,
- Risonanza magnetica cardiaca,
- Ecocardiografia da stress,
- Angio TC cardiaca,
- Cateterismo cardiaco (compresa l’arteriografia coronarica).
Panoramica dei test
- Ecocardiografia transtoracica raccomandata per la diagnosi e la valutazione della gravità,
- Per valutare il meccanismo/severità dell’insufficienza mitralica e/o lo stato della funzione ventricolare sinistra,
- Ulteriori test invasivi e non per l’insufficienza mitralica primaria cronica (degenerativo) includono:
- risonanza magnetica cardiaca che è raccomandata se l’ecocardiografia ecocardiografica transtoracica non è ottimale per valutare i volumi/funzioni del ventricolo destro e sinistro o la gravità del reflusso mitralico,
- emodinamica con ecocardiografia Doppler o cateterismo cardiaco che possono essere considerati nei pazienti sintomatici con stadi B e C se esiste una discrepanza tra i sintomi e la gravità del rigurgito mitralico a riposo,
- test da sforzo sul tapis roulant che possono essere considerati per stabilire lo stato dei sintomi e la tolleranza all’esercizio (fasi B e C);
- altri test utili raccomandati per stabilire la causa dell’insufficienza (fasi da B a D) e/o per valutare la vitalità del miocardio che possono dirigere il trattamento in pazienti con insufficienza mitralica secondaria cronica (funzionale) includono:
- Stress PET,
- Risonanza magnetica cardiaca,
- Ecocardiografia da stress,
- Angio TC cardiaca,
- Cateterismo cardiaco (compresa l’arteriografia coronarica).
Esami ematochimici
Misurare il livello del peptide natriuretico cerebrale:
- aumento dei livelli associati a:
- conseguenze della malattia avanzata come l’allargamento dell’atrio sinistro e la diminuzione della funzione ventricolare sinistra,
- può aiutare a identificare i pazienti asintomatici a rischio di sviluppare una disfunzione ventricolare sinistra o a rischio di morte,
- potrebbe aiutare a identificare i pazienti in cui si sviluppano le indicazioni per la chirurgia.
Il livello di peptide natriuretico cerebrale (BNP) ≥ 105 pg/mL è associato a prognosi sfavorevole in pazienti con grave insufficienza mitralica asintomatica.
Ecocardiografia transtoracica
L’ecocardiografia Transtoracica (TTE) si utilizza per:
- Insufficienza mitralica cronica primaria (degenerativa): valutazione iniziale di pazienti con cardiopatia valvolare nota o sospetta (segni o sintomi di insufficienza mitralica) per:
- valutare le conseguenze emodinamiche, comprese la funzione ventricolare sinistra e destra e le dimensioni del ventricolo sinistro e dell’atrio sinistro,
- valutare la pressione dell’arteria polmonare,
- valutare per la sincronizzazione dell’intervento della valvola;
- in abbinamento con Doppler ed emodinamica, può essere considerata nei pazienti sintomatici con stadio B e C se esiste una discrepanza tra i sintomi e la gravità del rigurgito mitralico a riposo.
- Insufficienza mitralica cronica secondaria (funzionale): è raccomandata per la valutazione iniziale di pazienti con cardiopatia valvolare nota o sospetta (segni o sintomi di rigurgito mitralico) per gli stadi da B a D per:
- valutare la posizione e l’entità delle anomalie di movimento delle pareti,
- valutare la funzione ventricolare sinistra,
- valutare la gravità dell’ipertensione polmonare,
- valutare per la sincronizzazione dei lembi della valvola,
Si raccomanda l’ecocardiografia da sforzo per stabilire la causa del reflusso (fasi da B a D) e/o per valutare la vitalità del miocardio che può orientare il trattamento.
- I reperti dell’ecocardiografia possono includere:
- risultati emodinamici tipici coerenti con l’insufficienza mitralica,
- reperti anatomici specifici per cause note di insufficienza mitralica: prolasso della valvola mitrale più comune, con spostamento superiore dei lembi sopra l’anulus mitralico,
- nei pazienti con insufficienza mitralica primaria cronica (degenerativa): lembi sovrapposti e ispessiti ed eccesso di movimento del lembo e prolasso,
- nei pazienti con insufficienza mitralica secondaria cronica (funzionale): dilatazione anulare, spostamento del muscolo papillare apicale e laterale, dilatazione del ventricolo sinistro,
- nei pazienti con malattia reumatica: lembi ispessiti con calcificazione e movimento limitato ed accorciamento delle corde,
- nei pazienti con cardiopatie congenite, può essere presente il lembo anteriore della valvola,
- in pazienti con grave insufficienza mitralica cronica con sovraccarico di volume, dilatazione ventricolare sinistra e atriale.
Ecocardiografia TransEsofagea (TEE)
L’ecocardiografia transesofagea può fornire un’immagine superiore rispetto all’ecocardiografia transtoracica per guidare la chirurgia e in pazienti con insufficienza mitralica primaria cronica (degenerativa):
- la TEE è raccomandata se l’imaging non invasivo non fornisce informazioni diagnostiche sulla gravità o sul meccanismo del rigurgito e/o sulla funzione ventricolare sinistra nei pazienti con rigurgito mitralico nelle fasi da B a D,
- la TEE intraoperatorio è raccomandata per identificare la causa del reflusso mitralico primario cronico (stadi C e D) e per guidare la riparazione.
L’ecocardiografia transesofagea tridimensionale in tempo reale ha un’elevata sensibilità e specificità per il rilevamento preoperatorio di segmenti di valvola mitralica prolassati in pazienti con rigurgito mitralico correlato al prolasso.
Panoramica della gestione
La chirurgia della valvola mitrale per l’insufficienza mitralica è definita come la sostituzione o la riparazione della valvola mitralica. Il trattamento è diviso in base alla differente tipologia di insufficienza:
Insufficienza mitralica acuta
- La chirurgia d’urgenza spesso indicata dopo la stabilizzazione dello stato emodinamico,
- l’intervento abituale è la sostituzione della valvola,
- farmaci come inotropi positivi, vasodilatatori e diuretici possono essere utilizzati in modo acuto per il controllo dei sintomi,
- il supporto meccanico (ad esempio, con pompa a palloncino intra-aortica) può essere utilizzato prima o durante la sostituzione della valvola.
Insufficienza mitralica cronica primaria (degenerativa)
- Terapia medica:
- la terapia medica può essere presa in considerazione se sintomatica (stadio D) e la frazione di eiezione ventricolare sinistra < 60% se l’intervento chirurgico non è stato preso in considerazione,
- terapia vasodilatatoria non indicata se il paziente è normoteso e asintomatico (stadi B e C1) con normale funzione sistolica del ventricolo sinistro;
- Chirurgia della valvola mitrale è raccomandata nei pazienti con:
- insufficienza mitralica asintomatica (stadio C2) e frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≤ 60% e/o diametro sistolico finale del ventricolo sinistro (LVESD) ≥ 40 mm, o LVESD ≥ 45 mm,
- grave insufficienza mitralica se sottoposti a interventi di cardiochirurgia per altre indicazioni,
- insufficienza mitralica sintomatica (stadio D) e frazione di eiezione del ventricolo sinistro > 30%, con diametro sistolico dell’estremità ventricolare sinistra < 55 mm;
Può essere considerata nei pazienti con:
- insufficienza mitralica asintomatica (stadio C1) e funzione ventricolare sinistra (LV) preservata (frazione di eiezione LV > 60% e LVSED < 40 mm) con aumento progressivo delle dimensioni del ventricolo sinistro o diminuzione della frazione di eiezione su immagini seriali,
- insufficienza mitralica asintomatica con funzione ventricolare sinistra preservata e:
- ipertensione polmonare a riposo (pressione polmonare sistolica > 50 mm Hg)
- insufficienza mitralica asintomatica con funzione ventricolare sinistra preservata se hanno tutte le seguenti condizioni:
- alta probabilità di riparazioni durature,
- basso rischio chirurgico,
- diametro sistolico di fine sistolica del ventricolo sinistro ≥ 40 mm;
- insufficienza mitralica asintomatica con conservazione della funzione ventricolare sinistra, basso rischio chirurgico, alta probabilità di una riparazione duratura, e:
- ipertensione polmonare durante l’esercizio (pressione arteriosa polmonare sistolica ≥ 60 mm Hg durante l’esercizio),
- dilatazione atriale sinistra (indice di volume ≥ 60 mL/m2 superficie corporea [BSA]) e ritmo sinusale;
- grave disfunzione ventricolare sinistra presente definita come frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 30% e/o diametro di fine sistole del ventricolo sinistro > 55 mm ed entrambi:
- refrattario alla terapia medica,
- alta probabilità di riparazioni durature e bassa comorbilità;
- grave disfunzione ventricolare sinistra presente definita come frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 30% e/o diametro di fine sistole del ventricolo sinistro > 55 mm ed entrambi:
- refrattario alla terapia medica,
- bassa probabilità di riparazioni durature e bassa comorbilità;
- insufficienza mitralica grave sintomatica (stadio D) e frazione di eiezione ventricolare sinistra ≤ 30%.
- La riparazione della valvola mitrale è raccomandata:
- come tecnica preferita quando il risultato della riparazione dovrebbe essere duraturo in pazienti con grave rigurgito mitralico primario (degenerativo),
- rispetto alla sostituzione della valvola mitralica in pazienti con insufficienza mitralica primaria grave cronica (degenerativa) che richiede un trattamento chirurgico per il lembo valvolare posteriore ed il lembo anteriore o entrambi i lembi quando si prevede che il risultato della riparazione sarà positivo e duraturo;
- nei seguenti pazienti:
- insufficienza mitralica grave asintomatica (stadio C1) e frazione di eiezione ventricolare sinistra > 60% e diametro sistolico dell’estremità ventricolare sinistra < 40 mm in pazienti con una delle seguenti caratteristiche: Fibrillazione atriale di nuova insorgenza, ipertensione polmonare a riposo (pressione arteriosa sistolica dell’arteria polmonare > 50 mm Hg);
- insufficienza mitralica asintomatica moderata (stadio B) in caso di interventi di cardiochirurgia per altre indicazioni.
- La riparazione transcatetere della valvola mitrale è raccomandata per:
- pazienti gravemente sintomatici (New York Heart Association classe III-IV) con insufficienza mitralica grave (stadio D) con anatomia favorevole per la procedura di riparazione ed entrambi:
- ragionevole aspettativa di vita,
- rischio chirurgico proibitivo dovuto a gravi condizioni di comorbilità con sintomi nonostante una terapia medica ottimale guidata da linee guida per l’insufficienza cardiaca;
- pazienti sintomatici con grave insufficienza mitralica ed entrambi
- rischio chirurgico proibitivo o inoperabile,
- soddisfare i criteri ecocardiografici per l’idoneità;
- la sostituzione della valvola mitrale non deve essere eseguita per il trattamento di una grave insufficienza mitralica isolata, limitata a < 50% del lembo posteriore, a meno che la riparazione della valvola mitralica non sia stata tentata e non abbia avuto successo.
Insufficienza mitralica cronica secondaria (funzionale)
- terapia medica basata su linee guida per l’insufficienza cardiaca, inclusi ACE inibitori, bloccanti del recettore dell’angiotensina, beta-bloccanti e/o antagonisti dell’aldosterone consigliati per insufficienza mitralica nelle fasi da B a D in caso di insufficienza cardiaca e di riduzione della frazione di eiezione ventricolare sinistra presente,
- terapia di resincronizzazione cardiaca con stimolazione biventricolare raccomandata per pazienti con insufficienza mitralica secondaria grave e cronica sintomatica (stadi da B a D) che soddisfano le indicazioni per l’uso del dispositivo terapeutico,
- chirurgia della valvola mitralica è raccomandata in caso di grave insufficienza mitralica (definita come area dell’orifizio di rigurgito efficace ≥ 20 mm2 e volume di rigurgito > 30 mL) e frazione di eiezione del ventricolo sinistro > 30% in caso di procedura di innesto di bypass dell’arteria coronarica, mentre può essere considerata nei pazienti con:
- moderata insufficienza mitralica se si esegue un innesto di bypass coronarico,
- grave (stadi C e D) insufficienza mitralica se si esegue un innesto di bypass coronarico o una procedura di sostituzione della valvola aortica,
- gravi sintomi di insufficienza mitralica e frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 30%,
- gravi sintomi (New York Heart Association classe III-IV) o con una severa (stadio D) insufficienza mitralica e sintomi persistenti nonostante la terapia medica ottimale basata su linee guida per lo scompenso cardiaco,
- grave insufficienza mitralica e frazione di eiezione del ventricolo sinistro >30%.
- La riparazione della valvola mitralica può essere presa in considerazione in pazienti con moderata insufficienza mitralica (stadio B) se sottoposti ad altri interventi di cardiochirurgia.
- considerare la riparazione della valvola mitralica transcatetere edge-to-edge per:
- grave insufficienza mitralica e frazione di eiezione del ventricolo sinistro > 30%,
- grave insufficienza mitralica e frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 30%, dopo la valutazione per il dispositivo di assistenza ventricolare sinistra o per il trapianto di cuore.
Profilassi antibiotica
La profilassi antibiotica contro l’endocardite infettiva (come l’amoxicillina 2 g per via orale 30-60 minuti prima delle procedure odontoiatriche selezionate) è ragionevole per i pazienti con:
- valvole cardiache protesiche
- endocardite infettiva precedente
- trapianto cardiaco con rigurgito valvolare dovuto a valvola strutturalmente anormale
- alcuni tipi di malattie cardiache congenite
Profilassi antitrombotica
La profilassi antitrombotica dovrebbe essere utilizzata in alcuni pazienti con malattia della valvola mitralica:
- anticoagulazione (antagonista della vitamina K o eparina) raccomandata nei pazienti con fibrillazione atriale, evento embolico precedente o trombo atriale sinistro,
- per pazienti con valvola mitralica meccanica:
- si raccomanda l’anticoagulazione con antagonista della vitamina K (VKA) e il monitoraggio INR,
- target INR 3 raccomandato nei pazienti con sostituzione meccanica della valvola mitrale,
- considerare il target dell’INR 4 nei pazienti con evento embolico nonostante l’INR terapeutico quando non sono presenti altre controindicazioni,
- non utilizzare la terapia anticoagulante con inibitori della trombina diretta per via orale o agenti anti-Xa in pazienti con protesi valvolari meccaniche,
- aspirina 75-100 mg/giorno consigliata in aggiunta all’anticoagulazione con VKA nei pazienti con protesi valvolari meccaniche.
- per pazienti con valvola mitralica bioprotesica:
- aspirina 75-100 mg/giorno ragionevolmente in tutti i pazienti con valvola aortica bioprotesica o mitralica,
- l’anticoagulazione con VKA per ottenere l’INR 2.5 può essere accettabile per i primi 3 mesi dopo la sostituzione o la riparazione della valvola mitralica bioprotesica.
