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Web DesignerIl rigurgito tricuspide è comparativamente un’anomalia comune. Modifiche strutturali di uno o tutti gli apparati della valvola tricuspide possono causare lo sviluppo di rigurgito tricuspide.
L’apparato valvolare atrioventricolare destro, o valvola tricuspide, è costituito dai seguenti componenti:
Il sistema di conduzione e la struttura portante dello scheletro cardiaco fibroelastico coordinano le azioni della valvola tricuspide. La valvola tricuspide si trova tra l’atrio destro e il ventricolo destro. Ha un’area della valvola compresa tra 4 e 6 cm2.
Le varianti patofisiologiche della valvola tricuspide includono:
Le lesioni nel rigurgito tricuspide possono essere classificate come primarie in cui le anomalie intrinseche nell’apparato valvolare tricuspide sono responsabili o secondarie in cui la dilatazione ventricolare destra provoca rigurgito tricuspide. Disturbi secondari come la dilatazione anulare tricuspide e / o il tethering di volantini nella regolazione della pressione ventricolare destra e / o sovraccarico di volume sono in gran parte responsabili del rigurgito tricuspide rispetto ai disturbi primari che coinvolgono l’apparato valvolare.
Negli adulti, il rigurgito tricuspidale è generalmente secondario con probabili opuscoli e accordi anatomici normali. La dilatazione dell’atrio destro, il ventricolo destro, insieme alla dilatazione dell’annulus tricuspide [8] e il tethering del volantino della valvola tricuspide sono alcune delle cause del rigurgito tricuspide secondario. Ciò può derivare da condizioni che interessano il ventricolo destro o può essere dovuto ad un aumento della pressione sistolica del ventricolo destro spesso con ipertensione polmonare. Le valvole sono anatomicamente normali, ma a causa della cavità ventricolare destra allargata e della dilatazione dell’anello, i lembi non riescono a battezzare in modo appropriato.
Le condizioni che colpiscono il ventricolo destro che alla fine causano rigurgito tricuspide includono cardiomiopatie e cardiopatie ischemiche che coinvolgono il miocardio ventricolare destro e i muscoli papillari tricuspidi.
Le condizioni che inducono l’ipertensione polmonare e la dilatazione secondaria del camper comprendono quanto segue:
Negli adolescenti e nei giovani adulti, la causa del rigurgito tricuspide è generalmente congenita, ma negli adulti sono rare le condizioni che colpiscono direttamente l’apparato valvolare tricuspide.
Le cause della TR primaria includono:
L’incidenza del rigurgito tricuspide negli Stati Uniti è risultata pari allo 0,9%. Non si notano differenze di genere o razziale nelle incidenze.
Il rigurgito tricuspide si presenta a diverse fasce d’età a seconda della sua eziologia. L’anomalia di Ebstein può essere diagnosticata alla nascita e durante la prima infanzia. La malattia valvolare reumatica è la forma più comune di rigurgito tricuspide in pazienti di età superiore ai 15 anni.
Anomalie strutturali primarie dell’apparato valvolare tricuspide o anomalie secondarie dovute a disfunzione miocardica o dilatazione sono responsabili dell’incompetenza strutturale della valvola tricuspide. Il rigurgito tricuspidale è definito dal riflusso del sangue dal ventricolo destro nell’atrio destro durante la sistole. Nei casi lievi o moderati di rigurgito tricuspidale, non si notano conseguenze emodinamiche maggiori a causa della natura comparativamente conforme dell’atrio destro. Tuttavia, nei casi più gravi, si sviluppa un sovraccarico del volume del ventricolo destro che alla fine si traduce in insufficienza cardiaca congestizia del lato destro che presenta edema periferico, ascite e congestione epatica.
La gravità del rigurgito tricuspide aumenta durante l’ispirazione. Il ventricolo destro si allarga durante l’inspirazione, il che allarga ulteriormente l’anello della valvola tricuspide, aumentando quindi l’area dell’orifizio rigurgitante efficace.
I pazienti presentano caratteristiche cliniche dell’insufficienza cardiaca destra. Questi possono essere epatoSplenomegalia dolorosa, ascite ed edema periferico. Nei casi più gravi, si notano pulsazioni nel collo dalle vene giugulari distese e pulsabili. L’intolleranza all’esercizio può essere vista. Possono essere osservate le caratteristiche cliniche della condizione sottostante che causa rigurgito tricuspidale. Ad esempio, l’ipertensione polmonare può causare sintomi come debolezza, mancanza di respiro e intolleranza all’esercizio fisico oppure i pazienti che presentano endocardite infettiva, una causa comune di rigurgito tricuspidale, possono presentare episodi febbrili.
La principale modalità utilizzata per diagnosticare e valutare il rigurgito tricuspidale è l’ecocardiografia Doppler. È usato per contemplare con precisione il flusso sanguigno rigurgitante e la sua velocità del flusso e misurare accuratamente la pressione sistolica nel ventricolo destro
Radiografia del torace: sono stati rilevati i seguenti risultati:
Chimica sierica: test di funzionalità epatica anormale, si può notare iperbilirubinemia secondaria a congestione epatica.
Elettrocardiografia: onde ST e T non specifiche nei conduttori precordiali giusti che riflettono la disfunzione ventricolare destra osservata. Se l’ipertensione polmonare provoca rigurgito tricuspidale, l’ECG può mostrare una deviazione dell’asse destro che indica l’ipertrofia RV e onde R alte in V1 a V2. Nell’ipertensione polmonare grave, possono anche essere presenti ipertrofia atriale destra e “P-polmonare”.
Cateterismo cardiaco: si notano elevate pressioni end-diastoliche nell’atrio destro e nel ventricolo destro.
La preferenza del trattamento dipende dalla gravità del rigurgito tricuspidale, dall’eziologia e dalla presenza e dall’entità delle anomalie associate tra cui ipertensione polmonare, insufficienza cardiaca e altre condizioni della valvola.
La gestione del rigurgito tricuspidale grave comprende la terapia medica, la consulenza sulla gravidanza e l’attività fisica, la considerazione della chirurgia della valvola tricuspide e la valutazione e il trattamento della causa sottostante.
Nei pazienti con rigurgito tricuspide secondario a insufficienza cardiaca sinistra, è indicato un controllo adeguato del sovraccarico di liquidi. Diuretici sono suggeriti in questi casi. I diuretici dell’ansa sono comunemente usati. È indicata l’assunzione limitata di sale. La testata del letto dovrebbe essere elevata in quanto può migliorare la dispnea. In questi pazienti sono indicati digitale, diuretici risparmiatori di potassio, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina e anticoagulanti. La fibrillazione atriale, se presente, può essere controllata avviando i pazienti con antiaritmici.
Vengono utilizzati i seguenti farmaci:
Le indicazioni per la chirurgia della valvola tricuspide dipendono dal fatto che sia indicato un intervento chirurgico per la malattia della valvola del lato sinistro (aortica o mitrale)
Per i pazienti sottoposti a chirurgia valvolare sinistra:
La tempistica appropriata della chirurgia tricuspide isolata non è ben definita.
Nei pazienti refrattari alle cure mediche ma con rigurgito tricuspidale grave, si suggerisce un intervento chirurgico alla valvola tricuspide (raccomandazione debole). Si preferisce eseguirlo prima dell’inizio della significativa disfunzione ventricolare destra per controllare o prevenire i sintomi, come raccomandato nelle linee guida valvolari AHA / ACC 2014.
In caso di rigurgito tricuspide isolato sintomatico e grave senza disfunzione ventricolare destra, si raccomanda vivamente la chirurgia della valvola tricuspide secondo le linee guida valvolari ESC 2012.
Nei pazienti asintomatici o minimamente sintomatici con TR grave, il ruolo della chirurgia della valvola tricuspide è ambiguo. Le linee guida valvolari AHA / ACC del 2014 rilevano questa incertezza e includono una raccomandazione molto debole secondo cui la chirurgia della valvola tricuspide può essere presa in considerazione per i pazienti asintomatici o minimamente sintomatici con rigurgito tricuspidico primario grave e dilatazione progressiva o maggiore progressiva del camper e / o disfunzione sistolica. Le linee guida ESC vedono la chirurgia in questo contesto leggermente più favorevole e indicano che la chirurgia dovrebbe essere presa in considerazione in pazienti con rigurgito tricuspidico isolato grave con sintomi lievi o assenti e dilatazione ventricolare destra progressiva o deterioramento della funzione ventricolare destra.
Nell’endocardite della valvola tricuspide, si raccomanda di asportare la valvola tricuspide senza la sostituzione immediata. L’escissione della valvola malata cancella l’endocardite mentre il trattamento antibiotico è continuato. Una valvola artificiale può essere inserita se i giusti sintomi di insufficienza cardiaca sono refrattari alla gestione medica e l’infezione è ben controllata.
Nell’anomalia di Ebstein, non è necessario alcun intervento chirurgico nel rigurgito tricuspide asintomatico. Tuttavia, potrebbe essere necessario trattare i pazienti sintomatici con la riparazione o la sostituzione della valvola tricuspide.
La diagnosi differenziale di rigurgito tricuspide è la seguente:
La prognosi del rigurgito tricuspide è generalmente buona.
Le complicazioni includono:
Le complicanze degli interventi operativi includono:
Ulteriori cure ospedaliere di un paziente con rigurgito tricuspidale comportano:
Nei pazienti la cui valvola è stata rimossa, ripetere l’ecocardiografia è indicata a intervalli di 6 mesi. Nei pazienti la cui valvola è stata sostituita, si raccomanda l’ecocardiografia annuale.
La diagnosi e la gestione del rigurgito tricuspidale avvengono con un team interprofessionale composto da un cardiologo, un cardiochirurgo, un internista, un medico di base e un infermiere. La preferenza del trattamento dipende dalla gravità del rigurgito tricuspidale, dall’eziologia e dalla presenza e dall’entità delle anomalie associate tra cui ipertensione polmonare, insufficienza cardiaca e altre condizioni della valvola.
La gestione del rigurgito tricuspidale grave comprende la terapia medica, la consulenza sulla gravidanza e l’attività fisica, la considerazione della chirurgia della valvola tricuspide e la valutazione e il trattamento della causa sottostante.
I casi lievi sono generalmente gestiti dal punto di vista medico, ma i casi gravi richiedono un intervento a cuore aperto. La valvola tricuspide può essere riparata o sostituita a seconda dello stato dei volantini. A causa del rischio di trombosi, tutte le valvole meccaniche in posizione tricuspide necessitano di anticoagulazione. I pazienti devono essere monitorati regolarmente per INR. I risultati del rigurgito tricuspidale sono generalmente da discreti a buoni. (Livello V)