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Definizione
La cardiomiopatia dilatativa (DCM) rappresenta uno spettro di disordini miocardici eterogenei caratterizzati da dilatazione ventricolare sinistra (LV) o biventricolare e disfunzione sistolica in assenza di coronaropatia o condizioni di sovraccarico anomalo (come ipertensione o cardiopatia valvolare) che possono essere dovuti a varie cause acquisite e/o genetiche.
Le varie definizioni secondo linee guida della cardiomiopatia dilatativa sono simili:
American Heart Association (AHA): la DCM è uno spettro di disordini miocardici eterogenei caratterizzati da dilatazione ventricolare e ridotta performance miocardica in assenza di ipertensione, disfunzione valvolare, congenita o cardiopatia ischemica;
SocietĂ Europea di Cardiologia (ESC): dilatazione ventricolare sinistra o biventricolare e disfunzione sistolica in assenza di condizioni di carico anomalo (ipertensione, malattia valvolare) o malattia coronarica che causa una compromissione sistolica globale.
L’uso del termine cardiomiopatia non ischemica per riferirsi alla cardiomiopatia dilatativa è sconsigliato in quanto il termine può includere cardiomiopatie causate da sovraccarico di volume o pressione (come l’ipertensione o la malattie valvolari), che non sono considerate cardiomiopatie dilatative.
Esistono molteplici classificazioni delle cardiomiopatie e non sappiamo quale sia la piĂš accurata; le piĂš recenti includono i sistemi di classificazione MOGE(S), ESC e AHA:
Il sistema di classificazione MOGE(S) (approvato dalla World Heart Federation) raggruppa le cardiomiopatie in base a piĂš caratteristiche, tra cui:
M: fenotipo morfofunzionale;
O: coinvolgimento dâorgani;
G: ereditĂ genetica;
E: eziologia, inclusi difetti genetici o malattie sottostanti ed il loro stato funzionale;
Il sistema di classificazione delle cardiomiopatie dellâESC le raggruppa per fenotipi morfologici e funzionali:
la cardiomiopatia è definita come un disturbo miocardico caratterizzato da una funzione cardiaca strutturalmente e funzionalmente anormale in assenza però di malattia coronarica, ipertensione, malattia valvolare e malattia cardiaca congenita sufficiente a causare tale disturbo;
le cardiomiopatie sono classificate per caratteristiche morfologiche e funzionali e comprendono:
cardiomiopatia ipertrofica;
cardiomiopatia dilatativa;
displasia aritmogena del ventricolo destro;
cardiomiopatia restrittiva;
cardiomiopatie non classificate;
cardiomiopatie sottoclassificate per forme familiari/genetiche (compresi i difetti e le mutazioni genentiche non identificate) e non familiari/non genetiche (come i sottotipi idiopatici);
Il sistema di classificazione AHA raggruppa le cardiomiopatie in base al coinvolgimento dell’organo predominante:
le cardiomiopatie primarie coinvolgono solo o prevalentemente il cuore e includono forme genetiche, non genetiche e acquisite;
le cardiomiopatie secondarie coinvolgono il miocardio come parte di una varietĂ di disturbi sistemici come l’emocromatosi, la sarcoidosi, le malattie vascolari autoimmuni/collagenose, le tossine, i chemioterapici ed i disturbi endocrini.
I sistemi di classificazione del miocardio che mescolano caratteristiche anatomiche e funzionali possono confondere, poichĂŠ una singola malattia può apparire in entrambe le categorie a causa dell’eterogeneitĂ dei sintomi o dei cambiamenti durante il decorso clinico.
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Epidemiologia
La cardiomiopatia dilatativa si presenta piĂš comunemente nelle persone di colore nero sui 30-40 anni, o nei bambini piĂš piccoli di un anno.
La vera incidenza e prevalenza è sconosciuta a causa dei continui cambiamenti nella definizione e delle variazioni geografiche, ma probabilmente varia da 1 su 250 persone a 1 su 2.700, con unâincidenza annuale attorno a 7 per 100.000 persone.
La cardiomiopatia dilatativa è la causa piĂš comune di insufficienza cardiaca e l’indicazione piĂš comune per il trapianto cardiaco in tutto il mondo.
Essa rappresenta il 51-59% delle cardiomiopatie pediatriche e secondo uno studio del 2006 la sua incidenza sotto i 18 anni è di 0,57 per 100.000 persone.
Tra i fattori di rischio abbiamo l’esposizione a fattori acquisiti (estrinseci o ambientali) in pazienti con predisposizione genetica cosĂŹ come lâipertensione durante il periodo della gravidanza.
Inoltre, secondo uno studio del 2002, in pazienti con genotipo per lâACE, la dipendenza da alcol giocherebbe un ruolo chiave nello sviluppo della patologia.
Eziologia e Patogenesi
La cardiomiopatia dilatativa può essere idiopatica oppure può generare dall’interazione con fattori ambientali. Nei bambini invece, le cause piĂš frequenti includono mutazioni genetiche, miocardite ed errori congeniti del metabolismo.
Secondo uno studio su 1.426 pazienti < 18 anni negli Stati Uniti dal 1995 al 2003 inoltre:
cause sconosciute o idiopatiche nel 66% dei casi;
miocardite nel 16%;
disturbi neuromuscolari nel 9%;
cardiomiopatia dilatativa familiare nel 5%;
errori congeniti del metabolismo nel 4%;
sindrome da malformazione nell’1%.
La cardiomiopatia dilatativa può essere ereditata comunemente come tratto autosomico dominante, legato al cromosoma X, autosomico recessivo, matrilineare, o secondo uno schema genetico piÚ complesso.
PiÚ di una mutazione genetica può essere identificata nel 20%-25% dei pazienti con cardiomiopatia dilatativa utilizzando la codificazione genetica. Tra le principali mutazioni autosomiche dominanti infatti ritroviamo:
mutazione della titina (TTN): riportata nel 20%-50% dei pazienti;
mutazione lamin A/C (LMNA): riportata in circa il 5%-6%;
mutazione della catena pesante della miosina 7 (MYH7):riportata in circa il 4%;
mutazione della troponina T (TNNT 2): riportata in circa il 2%;
mutazione della proteina C legata alla miosina (MYBPC3): riportata in circa il 2%;
mutazione della miopalladina (MYPN): riportata in circa il 2%;
mutazione del canale del Sodio alfa (SCN5A): riportata in circa il 2%;
mutazione RNA-binding motif-20 (RBM20): riportata in circa il 2%;
mutazione BaCl2-associated athanogene 3 (BAG3): riportata in circa il 2%;
mutazione del fosfolambano (PLN): riportata in circa l’1%.
Per quanto riguarda i disturbi neuromuscolari ereditari ritroviamo:
distrofia muscolare di Duchenne (legata al cromosoma X);
Distrofia muscolare di Becker (legata al cromosoma X);
distrofia miotonica o di Steinert (autosomica dominante);
Le sindromi associate possono essere:
malattie mitocondriali (associate a miopatia scheletrica);
mutazione della tafazzina (TAZ/G4.5) (X-linked ed associata alla sindrome di Barth).
Altre mutazioni genetiche associate alla cardiomiopatia dilatativa includono:
mutazioni del sarcomero, tra cui la catena pesante della miosina 6 (MYH6), la tropomiosina (TPM1), l’actina cardiaca (ACTC), la troponina C cardiaca (TNNC1) e la troponina I cardiaca (TNNI3);
mutazioni del citoscheletro, tra cui actinina 2 (ACTN2), B-cristallina (CRYAB), distrobrevina (DTNA), sarcoglicano (SGCA, SGCB, SGCD, SGCG), caveolina (CAV3), cypher/ZASP (LDB3), desmulin (SYNM), distrofina (DMD), proteina LIM 2 (FHL2), fukutin (FKTN), fukutin-related protein (FKRP), integrin-linked kinase (ILK), metavinculina (VCL), proteina LIM muscolare (CSRP3), nexilin (NEXN), plectin-1 (PLEC1), PDZ LIM domain protein 3 (PDLIM3), e titin-cap/telethonin (TCAP);
mutazioni del desmosoma, tra cui desmina (DES), desmocollina 2 (DSC2), desmogleina 2 (DSG2), desmoplakin (DSP) e plakophilin 2 (PKP2);
mutazioni del reticolo sarcoplasmatico, tra cui fosfolambano (PLN) e recettore della rianodina 2 (RYR2);
mutazioni dell’involucro nucleare, tra cui timopoietina (TMPO), emirina (EMD), polipeptide 2 alfa associato alla lamina (LAP2 alfa) e nesprina 1/2 (SYNE1/2);
mutazioni del nucleo, tra cui la proteina cardiaca di ripetizione anchirina (ANKRD1), occhi assenti 4 (EYA4), forkhead box D4 (FOXD4), solo proteina homeobox (HOPX), NF-kappa B1 (NFKB1), PR domain containing 16 (PRDM16), T-box 20 (TBX20), zinc finger e BTB domain containing protein 17 (ZBTB17), e RNA-binding protein 20 (RBM20);
mutazioni dei canali ionici, come il recettore della sulfonilurea 2A (ABCC9);
mutazioni mitocondriali, tra cui carnitina palmitoiltransferasi 2 (CPT2), frataxina (FRDA), HSP40 homolog C19 (DNAJC19), succinato deidrogenasi (SDHA), superossido dismutasi (SOD2) e catena respiratoria mitocondriale (mtDNA);
mutazioni della matrice extracellulare, tra cui laminina-alfa-2 (LAMA2) e laminina-alfa-4 (LAMA4);
altre mutazioni, tra cui cardiotrofina 1 (CTF1), presenilina 1/2 (PSEN1/2), emocromatosi (HFE) e proteina di membrana associata al lisosoma 2 (LAMP2).
Tra le cause acquisite possiamo ritrovare alcuni farmaci, come:
farmaci antineoplastici (come antracicline, antimetaboliti, agenti alchilanti, taxolo, paclitaxel, agenti ipometilanti, anticorpi monoclonali, inibitori della tirosin-chinasi e agenti immunomodulanti); la cardiotossicità indotta dalle antracicline può verificarsi durante il trattamento o anni dopo;
alcol (rappresenta il 21%-36% delle cause con un rischio proporzionale alla quantitĂ e alla durata dell’assunzione);
dipendenza da sostanze stupefacenti (come cocaina, anfetamine ed ecstasy); la prevalenza dell’uso cronico di metanfetamine è alta nei giovani con diagnosi di cardiomiopatia dilatativa;
sovraccarico di ferro da trasfusioni di sangue o emocromatosi;
metalli pesanti come arsenico, cobalto, piombo, mercurio;
steroidi anabolizzanti/androgeni;
monossido di carbonio.
Alcune infezioni possono causare miocardite, come:
infezioni virali, compresi adenovirus, coxsackievirus A e B, citomegalovirus, Epstein-Barr virus, herpes virus 6 umano, HIV, parvovirus B19 e varicella;
infezioni batteriche, tra cui brucellosi, difterite, psittacosi, febbre tifoidea e malattia di Lyme (specie dopo una lunga infezione latente);
infezione fungina;
infezione da spirochete, compresa la borreliosi (malattia di Lyme) e la leptospirosi (malattia di Weil);
infezione protozoaria, compresa la malattia di Chagas, la schistosomiasi e la toxoplasmosi;
Infezione da Rickettsia;
infezioni parassitarie varie.
Tra i possibili disturbi endocrini ricordiamo:
Ipo ed iper tiroidismo;
malattia di Cushing;
acromegalia;
diabete mellito;
feocromocitoma.
Dal punto di vista metabolico possiamo avere:
anomalie elettrolitiche, tra cui ipocalcemia, ipofosfatemia e uremia;
carenze nutrizionali, tra cui selenio (raro tranne che in alcune regioni della Cina), tiamina (piĂš probabile in caso di malnutrizione e abuso di alcol), zinco e rame e carenza di carnitina;
errori congeniti del metabolismo, tra cui l’ossidazione degli acidi grassi, le malattie da accumulo di glicogeno, la mucopolisaccaridosi, i disturbi della fosforilazione ossidativa e le acidurie organiche.
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Tra le malattie autoimmuni, infiammatorie e infiltrative abbiamo:
miocardite a cellule giganti;
miocardite non infettiva;
malattie infiltrative, comprese l’emosiderosi e la sarcoidosi;
vasculiti, tra cui Churg-Strauss, malattia di Kawasaki e poliarterite nodosa;
malattie del tessuto connettivo, tra cui sclerodermia, polimiosite/dermatomiosite, lupus eritematoso sistemico e granulomatosi con poliangioite (precedentemente chiamata granulomatosi di Wegener).
Malattie neuromuscolari, tra cui:
distrofinopatie, comprese le distrofie muscolari di Duchenne e Becker;
distrofie muscolari del cingolo degli arti;
distrofia muscolare facioscapolomerale;
distrofia muscolare di Emery-Dreifuss;
atassia di Friedreich;
distrofia miotonica.
Per quanto riguarda la cardiomiopatia peripartum, i fattori di rischio includono: multiparitĂ , discendenza africana, cardiomiopatia dilatativa familiare e autoimmunitĂ .
Infine, le tachiaritmie possono causare cardiomiopatia dilatativa.
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Per ciò che sappiamo riguardo la patogenesi della cardiomiopatia dilatativa causata dalla genetica:
le mutazioni nei geni che codificano varie proteine possono produrre molecole disfunzionali;
sono stati proposti diversi meccanismi genetici, ma tutti portano alla tesi comune della generazione e trasmissione di forze alterate e morte cellulare che si traducono in disfunzione sistolica ventricolare sinistra ed insufficienza cardiaca;
I meccanismi proposti includono alterazioni nella trasmissione della generazione di forza, profili metabolici alterati, interruzione della produzione e del consumo di energia, integritĂ nucleare anormale, disregolazione trascrizionale, degradazione proteica alterata e anomalie dei canali ionici (come omeostasi e gestione anormale del calcio);
sono state segnalate molte mutazioni ereditarie che interrompono:
interazione actina-miosina;
generazione e trasmissione della forza;
movimento dei ponti incrociati durante la contrazione;
legame alla troponina C sensibile al calcio;
attivitĂ della proteina LIM del muscolo;
reticolazione dei filamenti di actina;
organizzazione dei sarcomeri;
elasticitĂ miofibrillare.
Riguardo la patogenesi della cardiomiopatia dilatativa per cause acquisite ricordiamo:
l’alcol può sopprimere la contrattilitĂ cardiaca e attivare i sistemi neuro-ormonali;
l’uso a lungo termine di cocaina e metanfetamina può causare una cardiomiopatia dilatata via:
effetti inotropi e cronotropi potenziati;
promozione dell’ischemia da aumento del consumo di ossigeno, trombosi coronarica, vasospasmo coronarico e aterosclerosi accelerata;
eventuale disfunzione ventricolare sinistra;
la cardiotossicità indotta dalle antracicline può provocare una cardiomiopatia dilatativa a causa dello stress ossidativo, dei cambiamenti nella permeabilità della membrana mitocondriale e della soppressione della catena respiratoria.
I pazienti possono essere asintomatici o possono presentare:
sintomi iniziali di insufficienza cardiaca (nell’80% dei casi):
sudorazione eccessiva;
edema delle caviglie;
affaticamento al minimo sforzo;
ortopnea;
sintomi di insufficienza cardiaca avanzata:
dolore addominale;
nausea;
anoressia;
cachessia;
collasso circolatorio;
palpitazioni;
sincope;
i sintomi iniziali possono talvolta includere eventi tromboembolici e morte cardiaca improvvisa (rara, piĂš probabile nei neonati).
L’HPI può suggerire la causa della cardiomiopatia dilatativa:
la sorditĂ neurosensoriale può indicare la mutazione dell’epicardina o una causa della malattia mitocondriale;
il deficit visivo può indicare la mutazione CRYAB (cataratta polare) o la distrofia miotonica di tipo 2 (cataratta subcapsulare);
la debolezza dei muscoli scheletrici può indicare come possibili cause: distrofinopatie, sarcoglicanopatie, laminopatie, distrofia miotonica o desminopatia.
Anamnesi ed esame obiettivo
Durante lâanamnesi è importante chiedere informazioni sull’uso di farmaci che possono causare cardiomiopatia dilatativa, tra cui:
farmaci antineoplastici come: antracicline, antimetaboliti, agenti alchilanti, taxolo, paclitaxel, agenti ipometilanti, anticorpi monoclonali, inibitori della tirosin-chinasi e agenti immunomodulanti; la cardiotossicità indotta dalle antracicline può verificarsi durante il trattamento o anni dopo;
Eâ anche importante informarsi su malattia coronarica, ipertensione, malattie valvolari e malattie cardiache congenite che possono essere altre cause di cardiomiopatia.
Eâ anche rilevante chiedere riguardo gli altri membri della famiglia affetti da cardiomiopatia dilatativa, cosĂŹ come dei sintomi suggestivi, quali:
sintomi cardiovascolari: come mancanza dâaria, dispnea parossistica notturna, dispnea da sforzo o sintomi suggestivi di aritmia: come palpitazioni, presincope, sincope con o senza sforzo, compresa l’etĂ al momento della comparsa;
diagnosi di malattia cardiovascolare come cardiomiopatia, insufficienza cardiaca o malattia valvolare;
procedure per malattie cardiovascolari come: cateterismo cardiaco, ablazione di aritmia, cardioversione, chirurgia cardiaca, trapianto di cuore, uso di pacemaker o defibrillatore impiantabile, compresa l’etĂ al momento della procedura;
morte improvvisa di un parente, soprattutto se con meno di 40 anni, con attenzione agli incidenti con un solo veicolo, all’annegamento o alla morte improvvisa di un neonato;
test genetici precedenti;
dettagli specifici della morte di un parente attribuibile all’attacco cardiaco;
caratteristiche delle sindromi, specialmente caratteristiche che suggeriscono una malattia muscolo scheletrica (per esempio, bassa statura e problemi di apprendimento che suggeriscono la sindrome di Noonan, acroparestesie, e insufficienza renale coerente con Fabry o miopatia scheletrica).
Secondo uno studio di 43 pazienti con cardiomiopatia idiopatica, nelle loro famiglie ci sono stati casi di:
malattia coronarica nel 12,5%;
morte cardiaca improvvisa nel 18,9%;
cardiomiopatia dilatativa nel 5,6%.
Linee guida della Heart Failure Society of America (HFSA) sulla valutazione genetica della cardiomiopatia raccomandano di eseguire un’attenta anamnesi familiare, aiutati da un pedigree grafico, di ⼠3 generazioni nel paziente con cardiomiopatia dilatativa al fine di determinare il modello di ereditĂ (dominante, recessiva, X-linked, o mitocondriale).
DifficoltĂ dâapprendimento possono indicare una cardiomiopatia dilatata dovuta a:
distrofinopatia;
malattia mitocondriale;
distrofia miotonica;
mutazione FKTN.
Chiedere dell’esposizione alle tossine, come:
alcol (rappresenta il 21%-36% delle cause con un rischio proporzionale alla quantitĂ e alla durata dell’assunzione);
uso cronico di sostanze stupefacenti come: cocaina, anfetamine ed ecstasy; la prevalenza dell’uso di metanfetamine è alta nei giovani recentemente diagnosticati;
sovraccarico di ferro da trasfusioni di sangue o emocromatosi;
metalli (come arsenico, cobalto, piombo, mercurio);
steroidi anabolizzanti/androgeni;
monossido di carbonio.
Un uso eccessivo di alcol (> 80-100 g/giorno per > 10 giorni) in pazienti con cardiomiopatia dilatativa altrimenti inspiegabile suggerisce l’alcol come unica causa della patologia; lâalcol può anche peggiorare il decorso della malattia.
Allâesame obiettivo i pazienti si presentano tipicamente con segni di insufficienza cardiaca e con frazione di eiezione ridotta (disfunzione sistolica). Quindi si può avere:
polso alternato (tipico delle fasi avanzate della malattia);
la pressione proporzionale del polso < 25% può indicare un indice cardiaco ridotto di < 2,2 L/minuto/m2.
Lâesame della cute può suggerire la causa della cardiomiopatia dilatativa, cosĂŹcchè un pallore diffuso può essere segno di insufficienza cardiaca, la pigmentazione della pelle o le cicatrici possono indicare l’emocromatosi e il cheratoderma palmo-plantare accompagnato da capelli lanosi può indicare la sindrome di Carvajal.
La linfoadenopatia può suggerire la malattia di Chagas come causa della cardiomiopatia dilatativa.
Una pressione venosa giugulare elevata può essere presente in pazienti con insufficienza cardiaca, cosĂŹ da riconoscere allâauscultazione:
Murmuri crepitanti polmonari possono essere presenti all’auscultazione in pazienti con insufficienza cardiaca.
A livello dellâaddome possiamo riscontrare epatomegalia ed ascite, che può comparire con la progressione della malattia nei bambini; l’epatoSplenomegalia può suggerire la malattia di Chagas come causa della cardiomiopatia dilatativa.
I sintomi dell’insufficienza cardiaca nelle estremitĂ possono includere edema periferico e freddezza di mani e piedi; inoltre, la debolezza muscolare può indicare come causa la distrofia miotonica, cosĂŹ come il cheratoderma palmo-plantare può indicare la sindrome di Carvajal.
Neurologicamente, un disturbo dell’andatura può indicare una distrofinopatia, una sarcoglicanopatia o una miofibrillosi causa di una miopatia; inoltre una miotonia (contrazione muscolare involontaria con rilassamento ritardato) può indicare una distrofia miotonica (tipo 1 e tipo 2) ed una ptosi palpebrale può indicare una malattia mitocondriale.
Diagnosi
Eâ buona norma sospettare una cardiomiopatia dilatativa in pazienti con insufficienza cardiaca inspiegabile.
Una cardiomiopatia dilatativa in pazienti con dilatazione ventricolare sinistra (LV) o biventricolare e disfunzione sistolica non spiegata da condizioni di carico anomalo o da malattia coronarica è suggestiva di cardiomiopatia dilatativa.
Una disfunzione sistolica viene definita come anormale frazione di eiezione del LV e può essere rilevata su ecocardiografia o risonanza magnetica cardiaca (MRI).
Le indagini iniziali nei pazienti con sospetta cardiomiopatia seguono i test dei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta e comprendono:
anamnesi dettagliata ed esame fisico;
esami del sangue;
elettrocardiografia;
immagistica:
ecocardiografia o risonanza magnetica cardiaca per valutare le dimensioni e la funzione del ventricolo sinistro (la RM cardiaca può anche fornire informazioni sulla caratterizzazione del tessuto);
la radiografia del torace mostra cardiomegalia e ridistribuzione venosa polmonare, ma l’edema polmonare è meno comune.
La malattia coronarica va esclusa in tutti i pazienti > 35 anni e nei pazienti < 35 anni in presenza di fattori di rischio o storia familiare.
Ulteriori esami possono includere:
esami del sangue: velocitĂ di eritrosedimentazione [VES] e proteina c-reattiva [CRP]) al fine di valutare l’artrite reumatoide, il lupus e la poliartrite nodosa in pazienti con sintomi che suggeriscono una malattia reumatologica/del collagene/vascolare;
test genetici possono essere appropriati per i pazienti con storia familiare di cardiomiopatia dilatativa;
l’elettroforesi del siero o delle proteine (SPEP/UPEP) e la biopsia dei tessuti possono essere appropriate per i pazienti con sospetta amiloidosi;
lo screening tossicologico per i livelli di droghe o sostanze può essere appropriato per i pazienti con sospetto abuso;
sierologia specifica, titoli, colture, reazioni a catena della polimerasi (PCR) possono essere appropriati per i pazienti con sospetta infezione;
le misurazioni dei livelli dell’ormone della crescita e del fattore di crescita insulino-simile possono essere appropriate per i pazienti con sospetta acromegalia;
ulteriori indagini possono includere:
risonanza magnetica cardiaca (MRI) con imaging T2 per valutare:
cardiomiopatie infiltrative, come l’emocromatosi, la sarcoidosi e l’amiloidosi, malattia cardiaca congenita, tumori cardiaci e miocardite;
la tomografia computerizzata del fegato e dell’addome può essere appropriata per valutare l’emocromatosi o l’amiloidosi;
la tomografia computerizzata del torace può essere appropriata per valutare il sospetto di sarcoidosi con coinvolgimento polmonare.
La biopsia endomiocardica può essere appropriata per la valutazione della miocardite a cellule giganti o fulminante in pazienti con cardiomiopatia acuta scompensata che richiede supporto inotropo o supporto circolatorio meccanico, blocco atrioventricolare Mobitz di secondo grado o superiore, tachicardia ventricolare sostenuta o sintomatica, o mancata risposta alla terapia medica guidata dopo 1-2 settimane.
Le strategie diagnostiche proposte dalle organizzazioni secondo linee guida comprendono:
Per l’American Heart Association (AHA) dunque, in pazienti con insufficienza cardiaca inspiegabile con frazione di eiezione < 50% si consiglia:
un’anamnesi dettagliata per chiarire la causa della cardiomiopatia, compresa l’anamnesi medica passata, l’anamnesi dei farmaci, l’anamnesi sociale, l’anamnesi dell’uso di droghe o sostanze, l’anamnesi di cardiotossina o di esposizione infettiva e la gravidanza;
i test iniziali sono quelli dellâinsufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta e comprendono esami del sangue, elettrocardiografia ed immagistica;
Lâimmagistica comprende una radiografia del torace e lâecocardiografia;
valutare per la cardiopatia ischemica se sono presenti segni o sintomi ischemici o fattori di rischio;
ulteriori esami del sangue e delle urine dovrebbero essere mirati alla sospetta causa di cardiomiopatia dilatativa, per cui:
per i pazienti con sintomi che suggeriscono una malattia reumatologica/vascolare del collagene, gli esami del sangue (come la velocitĂ di eritrosedimentazione [VES] e la proteina c-reattiva [CRP]) possono essere appropriati per valutare l’artrite reumatoide, il lupus e la poliartrite nodosa;
per i pazienti con storia familiare di cardiomiopatia dilatativa, un test genetico può essere appropriato;
per i pazienti con sospetta amiloidosi, l’elettroforesi del siero o delle proteine (SPEP/UPEP) e la biopsia dei tessuti sono raccomandate;
per i pazienti con sospetto abuso di sostanze, può essere appropriato uno screening tossicologico per i livelli di droghe o sostanze;
per i pazienti con sospetta infezione, possono essere appropriati sierologia specifica, titoli, colture e reazione a catena della polimerasi (PCR);
per i pazienti con sospetta acromegalia, le misurazioni dei livelli di ormone della crescita e di fattore di crescita insulino-simile possono essere appropriate;
l’immagistica supplementare dovrebbe essere mirata alla sospetta causa di cardiomiopatia dilatativa, per cui:
la valutazione di un’ischemia può essere appropriata per i pazienti > 35 anni anche in assenza di segni e sintomi di malattia coronarica o di fattori di rischio;
la risonanza magnetica cardiaca (MRI) con T2 può essere appropriata per valutare:
cardiomiopatie infiltrative, come l’emocromatosi, la sarcoidosi e l’amiloidosi, malattia cardiaca congenita, tumori cardiaci e miocardite;
la tomografia computerizzata del fegato e dell’addome può essere appropriata per escludere emocromatosi ed amiloidosi;
la tomografia computerizzata del torace può essere appropriata per valutare il sospetto di sarcoidosi con coinvolgimento polmonare;
altre immagini extracardiache possono essere appropriate per valutare il sospetto di malattie sistemiche;
la biopsia endomiocardica può essere appropriata per la valutazione della miocardite a cellule giganti o fulminante in pazienti con cardiomiopatia acuta scompensata che richiede supporto inotropo o supporto circolatorio meccanico, blocco atrioventricolare Mobitz di secondo grado o superiore, tachicardia ventricolare sostenuta o sintomatica, o mancata risposta alla terapia medica dopo 1-2 settimane;
la biopsia endomiocardica può essere utile per i pazienti con insufficienza cardiaca se si sospetta una diagnosi specifica che cambierebbe la gestione (come emocromatosi cardiaca, sarcoidosi, amiloidosi, endocardite di LĹffler e fibroelastosi endomiocardica) e la diagnosi non può essere confermata da altri metodi diagnostici;
la SocietĂ Europea di Cardiologia (ESC) raccomanda invece:
la valutazione di base dovrebbe includere la storia personale e familiare, l’esame fisico e l’elettrocardiogramma;
escludere la malattia coronarica in tutti i pazienti > 35 anni e < 35 anni se presenta rischio di malattia coronarica o storia familiare;
gli esami di laboratorio iniziali dovrebbero includere l’analisi delle urine per la proteinuria e i seguenti esami del sangue:
ulteriori test mirati alla sospetta causa della cardiomiopatia dilatativa includono la risonanza magnetica cardiaca (MRI), che può essere utile per la valutazione delle dimensioni e della funzione ventricolare e per la caratterizzazione dei tessuti;
test genetici sono raccomandati in pazienti con cardiomiopatia dilatativa familiare o cardiomiopatia dilatativa sporadica se la presentazione clinica suggerisce una causa genetica particolare o rara (come il blocco atrioventricolare o l’aumento della creatinchinasi); inoltre i test dovrebbero essere guidati dalla presentazione clinica e limitati ai geni noti per causare la cardiomiopatia dilatativa (l’uso del sequenziamento di prossima generazione di geni molto grandi, compresa la titina, può essere considerato se la struttura familiare permette la segregazione; per esempio, diversi pazienti con cardiomiopatia dilatativa e DNA disponibile);
la biopsia endomiocardica (EMB) è raccomandata nei pazienti con sospetto clinico di miocardite, inclusa istologia, immunoistologia e reazione a catena della polimerasi (PCR) per agenti infettivi; essa dovrebbe essere quindi presa in considerazione nei pazienti con sospetto clinico di malattia da stoccaggio o metabolica che non può essere confermata da altri metodi.
Terapia
La terapia è diretta principalmente a trattare l’insufficienza cardiaca secondo linee guida ed a correggere la causa sottostante quando possibile (come la restrizione dell’alcol che è stata riportata poter migliorare la disfunzione ventricolare sinistra); inoltre, la terapia si premette di trattare le aritmie e di prevenire la progressione della malattia e le complicazioni (come il tromboembolismo, soprattutto nei pazienti con fibrillazione atriale/flutter).
Una buona strategia terapeutica è quella di utilizzare un ACE-inibitore, un bloccante del recettore dell’angiotensina (ARB), o un inibitore del recettore dell’angiotensina-neprilysin (ARNI) in combinazione con beta bloccanti, aggiungendo un antagonista dell’aldosterone in pazienti selezionati.
Le linee guida per tutti i pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica con frazione di eiezione ridotta includono inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) (o bloccanti del recettore dell’angiotensina [ARBs] se intolleranti agli inibitori ACE), aggiungendo diuretici secondo necessitĂ .
Gli ACE-inibitori riducono la mortalitĂ e sembrano ridurre i tassi di infarto miocardico e di ricovero ospedaliero nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra o insufficienza cardiaca sintomatica;
gli ARB riducono l’ospedalizzazione per insufficienza cardiaca e forse la mortalitĂ ; sono ugualmente efficaci come gli ACE-inibitori e meglio tollerati;
i beta-bloccanti (bisoprololo, carvedilolo o metoprololo succinato a rilascio prolungato) riducono la mortalitĂ cardiovascolare e la morte cardiaca improvvisa, nonchĂŠ l’ospedalizzazione per insufficienza cardiaca.
La cardiomiopatia dilatativa è l’indicazione piĂš comune per il trapianto di cuore.
