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Lussazione scapolo-omerale
Lussazioni e instabilitĂ della spalla
- La spalla è lâarticolazione in cui la perdita dei rapporti articolari si verifica con maggiore frequenza. La lussazione (o la sublussazione) scapolo-omerale può rappresentare un evento isolato, ma in genere tende a riprodursi nel tempo, configurando un quadro di instabilitĂ . LâinstabilitĂ della spalla è una condizione che comprende quadri anatomo-clinici diversi, tutti caratterizzati da unâinsufficiente contenzione della testa omerale nella cavitĂ glenoidea della scapola.
Articolazione scapolo-omerale
- Lâarticolazione scapolo-omerale (o gleno-omerale) è unâenartrosi caratterizzata da una marcata sproporzione tra le dimensioni dei capi articolari. La testa omerale ha infatti unâarea circa 3 volte superiore a quella della cavitĂ glenoidea, la cui superficie è peraltro quasi piatta. Tale configurazione condiziona unâinstabilitĂ âintrinsecaâ della spalla, necessaria a garantirne la piĂš ampia mobilitĂ nei diversi piani dello spazio.
- Il mantenimento dei normali rapporti scapolo-omerali dipende da diversi meccanismi, che entrano in gioco a stadi successivi.
Sollecitazioni minime, come quelle prodotte dal peso dellâarto superiore per effetto della gravitĂ , sono contrastate da meccanismi passivi quali la pressione intrarticolare negativa e il fenomeno di adesione-coesione tra i capi articolari. - A forze dislocanti di maggiore intensitĂ , esercitate dallâazione di potenti gruppi muscolari che agiscono sulla spalla (deltoide, grande pettorale, grande dorsale), viene invece a opporsi lâazione dinamica dei muscoli della cuffia dei rotatori, che mantengono depressa la testa omerale sulla glenoide.
- Infine, la resistenza agli stress massimali, come la violenta sollecitazione in abduzione-extrarotazione-estensione a cui la spalla può essere sottoposta in occasione di una caduta, è affidata allâapparato capsulo-legamentoso e non può prescindere da una normale configurazione dei capi ossei.
Lussazioni
- La lussazione della spalla può essere causata da traumi a bassa energia (per esempio le cadute accidentali) e ad alta energia (per esempio gli incidenti motociclistici). Si tratta comunque di sollecitazioni che agiscono con un meccanismo indiretto sullâarticolazione, essendo trasmesse da impatti su porzioni piĂš distali dellâarto superiore. La testa omerale è forzata allâesterno per effetto di unâazione di leva o per il superamento delle resistenze capsulo-legamentose ai massimi gradi del movimento.
Classificazione e quadri anatomo-clinici
- In base alla direzione della fuoriuscita della testa omerale dalla cavità glenoidea, la lussazione della spalla può essere anteriore, inferiore o posteriore.
- Lussazione anteriore à il tipo di gran lunga piĂš frequente, nella quale la testa omerale si disloca di regola al di sotto della coracoide (Figura 01) a seguito di una sollecitazione in abduzione, rotazione esterna e estensione di grado variabile. Oltre al dolore e allâimpotenza funzionale dellâarto, il quadro clinico è caratterizzato dallâalterazione del profilo anatomico, con appiattimento della regione deltoidea e prominenza dellâacromion (segno della spallina).Â
- Alla palpazione, lâestremitĂ prossimale dellâomero può essere apprezzata in sede mediale, soprattutto eseguendo una cauta mobilizzazione. Lâesame radiografico, oltre a dirimere i dubbi diagnostici, consente di identificare eventuali fratture associate: nelle lussazioni anteriori queste includono il distacco del trochite, la frattura da compressione postero-laterale della testa omerale, la cosiddetta lesione di Hill-Sachs (Figura 02), e la frattura di una porzione piĂš o meno estesa del margine anteriore della glena scapolare. Per una migliore definizione delle lesioni scheletriche è preferibile eseguire anche una TC della spalla.Â
- Lussazione inferiore (sottoglenoidea) Il meccanismo patogenetico è analogo a quello della lussazione anteriore, con una maggiore spinta della testa omerale in senso inferiore. Può caratterizzarsi per un atteggiamento in abduzione irriducibile della spalla, e in questo caso è anche definita erecta (Figura 03).
- Lussazione posteriore Soprattutto se conseguente a traumi di una certa intensitĂ , è piĂš spesso associata a fratture da compressione della porzione antero-mediale della testa omerale (lesione di Hill-Sachs inversa). La testa omerale viene forzata in direzione posteriore a spalla atteggiata in flessione e adduzione. Un segno clinico patognomonico è rappresentato dal blocco della rotazione esterna della spalla, un reperto che non si associa ad altre lussazioni o fratture, e che deve essere sempre ricercato. Lo studio radiografico richiede particolare attenzione: infatti la lussazione posteriore è spesso misconosciuta con una singola proiezione antero-posteriore, mentre è di facile identificazione con una visione ascellare e/o laterale della scapola (Figura 04).Â
Figura 01
Figura 01: Lussazione gleno-omerale anteriore: la testa omerale è dislocata al di sotto della coracoide (a). Lussazione gleno-omerale antero-inferiore: in questo caso lâepifisi prossimale dellâomero entra in contatto con il margine glenoideo antero-inferiore; non è presente un atteggiamento coatto in abduzione della spalla come avviene nella lussazione erecta
Figura 02
Figura 02: meccanismo patogenetico della lesione di Hill-Sachs nella lussazione anteriore di spalla. il margine glenoideo anteriore determina unâinfossatura del versante postero-laterale della testa omerale (a). La lussazione anteriore prosegue: aumenta lâampiezza del difetto della testa omerale (b). La persistenza dellâinfossatura dopo la riduzione è causa di instabilitĂ e predispone alla recidiva della lussazione (c).Â
Figura 03
Figura 03: Lussazione inferiore della spalla destra con blocco in abduzione del braccio (lussazione erecta): la testa omerale (*) appare dislocata al di sotto della glenoide (>).Â
Figura 04
Figura 04: Lussazione posteriore della spalla destra. rx in proiezione antero-posteriore: la perdita dei rapporti articolari è di difficile riconoscimento a causa della sovrapposizione dei capi articolari (a). rx in proiezione ascellare; la testa omerale appare incastrata al margine glenoideo posteriore. Questa situazione rende impossibile il movimento in rotazione esterna della spalla (b). * = testa omerale; < = glenoide; = processo coracoideo.Â
Complicanze
- Le complicanze delle lussazioni di spalla includono le lesioni neuro-vascolari e la rottura della cuffia dei rotatori.Â
- Lesionineuro-vascolari Il nervoascellare (o circonflesso) è la struttura piĂš frequentemente interessata. Un possibile danno a suo carico deve essere ricercato in maniera sistematica mediante la valutazione dellâattivitĂ contrattile del muscolo deltoide e della sensibilitĂ cutanea nella zona sovrastante. La paralisi post-traumatica del nervo ascellare è fortunatamente transitoria nella massima parte dei casi e la ripresa di una normale attivitĂ neuro-muscolare deve essere verificata mediante lâesecuzione di ripetuti esami elettromiografici.Â
- Il nervo radiale e quello muscolo-cutaneo vengono lesionati con minore frequenza rispetto al nervo ascellare.
La lesione dellâarteria circonflessa anteriore si verifica per strappamento dalla sua origine dallâarteria ascellare. In alcuni casi può essere richiesto un trattamento chirurgico dâurgenza per tamponare la conseguente emorragia. - Rottura della cuffia dei rotatori Questa complicanza interessa i soggetti oltre i 40 anni dâetĂ , poichĂŠ lâindebolimento su base degenerativa di questi tendini agisce come fattore predisponente. La lussazione rappresenta spesso il fattore responsabile dellâaggravamento di una rottura preesistente della cuffia. Il danno tendineo deve essere ricercato con lâesame clinico e confermato con unâecografia o, preferibilmente, con una RM della spalla eseguita in tempi brevi.Â
Terapia
- La riduzione di una lussazione gleno-omerale può verificarsi in modo spontaneo subito dopo il trauma ma, se questo non si verifica, deve essere eseguita nel piĂš breve tempo possibile. Le manovre necessarie per ripristinare i normali rapporti articolari possono essere tentate a paziente sveglio, ma sono praticate in modo piĂš agevole e meno traumatico dopo sedazione. La riduzione può essere realizzata con la trazione dellâarto, la rotazione della spalla e la spinta diretta sulla testa omerale, praticate e combinate in modo diverso a seconda dei casi. Una volta ridotta, la spalla deve essere immobilizzata per un periodo di tempo variabile in relazione al numero di lussazioni pregresse e allâetĂ del paziente. Nel caso di primo epiSodio traumatico in un soggetto giovane, è preferibile protrarre la tutela dellâarto superiore per 3 settimane al fine di favorire la guarigione delle strutture capsulo-legamentose lesionate. Il periodo di immobilizzazione può essere ridotto in caso di lussazioni recidivanti e deve essere comunque ridotto nei pazienti oltre i 50 anni, per evitare lâinsorgenza di rigiditĂ articolari di difficile risoluzione.
- Ă necessario un programma di riabilitazione in due fasi (mobilizzazione e potenziamento muscolare) per il recupero di una normale funzionalitĂ della spalla.