Dettagli
- Definizione
- Epidemiologia
- Eziologia e patogenesi
- Immagine 01
- Immagine 02
- Anamnesi ed esame obiettivo
- Immagine 03
- Immagine 04
- Diagnosi
- Terapia
Malattia di Buerger
Definizione
- La tromboangioite obliterante (TAO) o Malattia di Buerger è una malattia infiammatoria non-aterosclerotica che colpisce più comunemente i vasi di piccole e medie dimensioni degli arti superiori e inferiori. Di solito si tratta di un trombo altamente occlusivo che crea aree patologiche alternate a zone “skip” (cioè normali) sulla parete dei vasi sanguigni. Sebbene l’eziologia sia sconosciuta, è fortemente associata all’uso del tabacco.
- La TAO è una patologia infiammatoria non-aterosclerotica di eziologia sconosciuta tipica dei giovani uomini, anche se l’incidenza nelle donne è in aumento. Colpisce più comunemente i vasi di piccole e medie dimensioni degli arti superiori ed inferiori ed è fortemente associata all’uso del tabacco. Di solito è formata da un trombo altamente occlusivo che crea aree patologiche alternate a zone “skip” segmentale nella distribuzione. Di solito si manifesta con tromboflebite migratoria o con segni di insufficienza arteriosa nelle estremità.
- Può anche essere chiamata mlattia di Buerger o di Winiwarter Buerger.
Epidemiologia
- Si verifica più spesso nei giovani maschi fumatori ed era stato finora riportato nelle donne in meno dell’1% dei casi, mentre le stime attuali suggeriscono che l’11%-23% dei pazienti sono di sesso femminile.
- La prevalenza esatta è difficile da determinare a causa di:
- differenze geografiche;
- mancanza di metodi diagnostici non invasivi che consentano di differenziare la tromboangioite obliterante dall’aterosclerosi obliterante in pazienti con ischemia lieve;
- dati limitati che descrivono la prevalenza della TAO nella popolazione generale.
- La prevalenza complessiva è diminuita notevolmente negli ultimi 30 anni, probabilmente grazie della diminuzione del consumo di tabacco o del miglioramento delle condizioni socioeconomiche. La prevalenza in crescita nelle donne potrebbe essere dovuta all’aumento dell’uso del tabacco. Tra tutti i pazienti con malattia arteriosa periferica inoltre ritroviamo:
- 0,5%-5,6% dei casi in Europa occidentale;
- 45%- 63% in India;
- 16%- 66% in Corea e Giappone.
- L’80% della prevalenza è stata segnalata in Israele tra gli ebrei aschenaziti, tuttavia questo alto tasso è stato dovuto ad un errore scientifico ed i dati sono in realtà simili a quelli dell’Europa occidentale.
- Tra i principali fattori di rischio, ritroviamo l’uso del tabacco, tanto che periodi di remissione e ricadute sono correlate con la cessazione o la ripresa del fumo. Sono sufficienti solo 1-2 sigarette al giorno così come il tabacco da masticare o i sostituti della nicotina. Secondo uno studio inoltre, il 43% dei pazienti con TAO ricoverati in unità chirurgiche ha dichiarato di aver fumato solo 0,5-7,5 pacchetti all’anno.
- Secondo un altro studio l’uso della cannabis in aggiunta al tabacco è associato ad una diminuzione dell’età d’esordio ed a un maggiore coinvolgimento unilaterale degli arti.
- Riguardo le patologie associate, secondo uno studio del 2003, il 28% dei pazienti con tromboangite obliterante può anche avere la sindrome di Raynaud.
- Rispetto ai pazienti con altre malattie angiologiche inoltre, i pazienti con TAO hanno una maggiore prevalenza di malattia parodontale, a causa delle scarse abitudini igieniche e del fumo. Si stima infatti che quasi il 57% dei pazienti con TAO che richiedono un trattamento chirurgico presenti una grave malattia parodontale (di grado C o D).
Eziologia e patogenesi
- L’esposizione al tabacco è stato riconosciuto come fattore scatenante per la comparsa e la progressione della tromboangioite obliterante, anche se l’eziologia primaria rimane sconosciuta. Allo stesso modo, una possibile sensibilità ai componenti del tabacco porterebbe a malattie infiammatorie che causano l’occlusione di piccoli vasi sanguigni.
- Una maggiore sensibilità al collagene di tipo I e III è stata dimostrata nei pazienti con TAO rispetto ai soggetti sani o affetti da arteriosclerosi obliteranti.
- Bensì il ruolo dell’immunità nella patogenesi della malattia non sia chiaro, nel corso degli anni sono state avanzate delle ipotesi secondo cui:
- la TAO potrebbe essere un disturbo autoimmune con formazione di anticorpi prodotti in risposta al tabacco e diretti contro l’endotelio vascolare; a sostegno di ciò anticorpi antinucleari, antielastina, anticollageni I e III, e anticorpi contro l’antinicotina sono stati trovati nei vasi sanguigni dei pazienti insieme a depositi di immunoglobuline e complemento;
- livelli elevati di immunoglobuline contro gli agenti patogeni parodontali possono essere correlati allo sviluppo della TAO.
- Anche senza prove certe, il corredo genetico giocherebbe un ruolo fondamentale nella comparsa della TAO.
- Riguardo la coagulazione del sangue sappiamo che:
- l’ipercoagulabilità è stata proposta per svolgere un ruolo nella patogenesi, ma potrebbe non avere una correlazione diretta;
- una maggiore prevalenza di anticorpi antifosfolipidici (come l’anticardiolipina [aCL]) sono stati trovati in pazienti con TAO rispetto ai pazienti con aterosclerosi o sani e potrebbero essere associati ad una forma più grave della patologia;
- sono stati segnalati altri disturbi nei sistemi di coagulazione e nella fibrinolisi.
- Anche valori elevati di omocisteina, disfunzioni endoteliali ed infezioni (il DNA di batteri orali è stato trovato nelle lesioni TAO) potrebbero essere una possibile eziologia.
Immagine 01
Immagine 01. Necrosi del quarto dito.
- La tromboangioite obliterante è caratterizzata da 3 fasi in base alle caratteristiche patologiche:
- fase acuta:
- caratterizzata da trombosi occlusiva con infiammazione acuta che coinvolge tutti gli strati delle pareti dei vasi; i leucociti polimorfonucleari (PMN) predominano nel sito di infiammazione e possono formare microascessi all’interno dei trombi;
- fase subacuta (intermedia):
- l’infiammazione granulomatosa circonda i PMN in microascessi;
- si verifica la formazione progressiva di trombi occlusivi e può portare alla ricanalizzazione del flusso;
- infiammazione più moderata della parete dei vasi;
- fase finale (cronica):
- i trombi appaiono maturi, composti di fibrosi avventiziale e perivascolare; questi sono responsabili della ricanalizzazione del flusso e della vascolarizzazione importante della tunica media.
- fase acuta:
- La struttura del vaso interessato subadiacente alla trombosi occlusiva rimane normale (in particolare la lamina elastica interna) in tutte e 3 le fasi della TAO, differenziandola da altre forme di vasculite:
- nell’arteriosclerosi ed in altre vasculopatie sistemiche, c’è di solito un’alterazione più evidente della lamina e della media elastica interna (sproporzionata rispetto all’invecchiamento);
- la TAO ha una distribuzione “a pezzi” all’interno dei vasi:
- è comune ritrovare un’alternanza di segmenti sani e patologici;
- segmenti diversi di uno stesso vaso possono avere una reazione periavventiziale variabile.
Immagine 02
Immagine 02. Sindrome di Raynaud.
Anamnesi ed esame obiettivo
- I pazienti possono presentare:
- primi dolori o sensazione di freddo alle dita;
- successivamente dolori anche a riposo, ulcere cutanee o gangrena.
- Altri segni comuni di tromboflebite migratoria o insufficienza arteriosa delle estremità causata da tromboangioite obliterante includono: calo della temperatura della pelle; parestesie, Sindrome di Raynaud (che coinvolge le parti distali degli arti superiori o inferiori), claudicatio intermittente, dolore a riposo nel palmo della mano o sotto la piante del piede, ulcerazione dolorosa o gangrena e flebite superficiale migrante.
- Al momento della diagnosi il 75% dei pazienti lamenta una sensazione di bruciore ed ha episodi di TAO recidivanti-remittenti.
- I segni clinici più frequenti della TAO includono: freddezza ai piedi, cambiamenti nella colorazione della pelle ed ulcere ischemiche, dove la maggior parte dei pazienti presenta un raro interessamento degli arti inferiori.
- Sintomi di ischemia degli arti superiori e inferiori sono comuni e richiedono trattamento chirurgico.
- All’anamnesi, è importante chiedere informazioni su pregressa malattia parodontale e sull’uso del tabacco e suoi derivati come: sigarette, sigari, sigarette elettroniche e cerotti alla nicotina.
- Infine, indagare sull’uso della Cannabis.
- Durante l’esame obiettivo, di solito si evidenzia:
- temperatura inferiore della pelle negli arti superiori o inferiori o nelle aree distali delle dita dei piedi o delle mani;
- polso arterioso compromesso nella zona periferica di un vaso e polso prossimale affievolito;
- valore inferiore dell’indice di pressione caviglia-brachiale determinato con il metodo Doppler.
- Altri segni e sintomi di coinvolgimento sistemico possono essere:
- ischemia digestiva che può manifestarsi come dolore addominale, diarrea, perdita di peso o melena con segni di tromboangite obliterante che si presenta inizialmente come ischemia del piccolo intestino ed ostruzione del colon;
- il coinvolgimento del sistema nervoso centrale può presentarsi sotto forma di attacchi ischemici transitori o ictus;
- il coinvolgimento delle coronarie è estremamente raro, ma può presentarsi come infarto del miocardio;
- coinvolgimento delle articolazioni.
- Secondo uno studio giapponese del 2000, al momento della diagnosi più del 50% dei pazienti era in stadio III o IV secondo la classificazione di Fontaine e più del 45% aveva una storia di ulcera pregressa.
Immagine 03
Immagine 03. Necrosi delle falangi distali agli arti superiori bilaterali.
- A livello della pelle, è possibile notare:
- temperatura inferiore della pelle negli arti superiori o inferiori o nelle parti distali delle dita dei piedi o delle mani e/o ulcerazione digitale.
- A livello delle estremità ritroviamo:
- polso arterioso compromesso nel segmento periferico di un vaso, con polso prossimale affievolito;
- valore inferiore dell’indice caviglia-braccio determinato con il metodo Doppler;
- temperatura inferiore della pelle negli arti superiori o inferiori o nelle parti distali delle dita dei piedi o delle mani;
- ulcerazione ischemica digitale.
- Coinvolgimento degli arti:
- la claudicatio sull’arco plantare è il primo segno di malattia occlusiva dei vasi infrapoplitei e più di 2 arti sono quasi sempre coinvolti. Inoltre l’ischemia degli arti inferiori è più comune, ma sono possibili anche ischemie degli arti superiori e tromboflebiti superficiali. Il fenomeno di Raynaud può essere presente fino al 25% dei pazienti.
Immagine 04
Immagine 04. Controllo del polso pedideo in paziente affetto da malattia di Buerger.
Diagnosi
- La diagnosi di tromboangioite obliterante viene formulata utilizzando liste di criteri stabiliti come quelli di Shionoya o Olin. Successivamente gli studi di immagistica possono confermare la malattia occlusiva distale (flebite superficiale migratoria). La diagnosi però viene formulata solo:
- in assenza di altri disturbi vascolari;
- dopo aver escluso arteriosclerosi, diabete mellito, arterite vera e propria, fonti emboliche prossimali ed ipercoagulabilità del sangue.
- La diagnosi è stabilita in base a criteri clinici, più comunemente criteri di Shionoya o Olin, ma sono necessari test per escludere altre diagnosi.
- Gli esami del sangue di routine sono di solito normali nei pazienti con tromboangioite obliterante, ma devono comunque essere eseguiti per escludere altre diagnosi.
- Le indagini paracliniche possono essere utili per confermare la presenza di una malattia occlusiva (più comunemente con l’arteriografia) ed escludere altre cause, compresi i potenziali emboli.
- La biopsia è raramente indicata, tranne nei casi di coinvolgimento dell’arterie prossimali o di presentazioni insolite.
- Si può prendere in considerazione l’dea di effettuare un’analisi delle urine compresa di screening tossicologico per cocaina e cannabis.
- I criteri diagnostici di Shionoya sono i più comunemente usati. La TAO viene confermata se tutti e 5 i requisiti sono soddisfatti. Essi comprendono:
- storia di tabagismo;
- insorgenza a < 50 anni;
- occlusioni arteriose intrapoplitee;
- coinvolgimento degli arti superiori o flebite migrante;
- assenza di altri fattori di rischio aterosclerotico diversi dal fumo.
- I criteri di Olin invece comprendono:
- insorgenza a < 45 anni;
- uso attuale (o recente) di tabacco;
- ischemia dell’estremità distale (infrapoplitea e/o intrabrachiale) rappresentate da sintomi quali claudicatio, dolore a riposo, ulcere ischemiche e gangrena documentate da test non invasivi;
- risultati arteriografici coerenti in arti coinvolti e clinicamente non coinvolti;
- esclusione della fonte prossimale di emboli con ecocardiografia e arteriografia;
- esami di laboratorio per escludere malattie autoimmuni o del tessuto connettivo e diabete mellito.
- Altri criteri diagnostici della TAO includono il sistema di punteggio Papa.
Tabella 1. Sistema di punteggio Papa per la diagnosi della malattia di Buerger
- I criteri diagnostici della TAO del Ministero della Salute giapponese comprendono:
- segni clinici (≥ 1 presenti):
- freddezza e parestesia degli arti e sindrome di Raynaud su mani e piedi;
- claudicatio intermittente;
- dolore a riposo ai piedi o alle mani;
- dolorosa ulcerazione digitale o gangrena;
- flebite superficiale migrante.
- All’esame obiettivo (≥ 1):
- valore inferiore alla norma dell’indice caviglia-braccio determinato tramite Doppler;
- temperatura più bassa della pelle negli arti superiori o inferiori, o nella punta delle dita di piedi e mani;
- polso distale alterato, polso prossimale affievolito.
- I risultati dei test di laboratorio sono solitamente normali.
- All’arteriografia (≥ 1 richiesto):
- occlusioni segmentali multiple nell’arteria distale (sotto il gomito e il ginocchio);
- occlusione vascolare cronica dovuta a trombosi secondaria;
- nessuna evidenza di aterosclerosi (come da calcificazione delle pareti vascolari);
- brusche occlusioni di vasi, che assumono un andamento tortuoso;
- vasi collaterali “a cavatappi” o “a radice d’albero” (segno Martorell).
- Altri disturbi vascolari che devono essere esclusi sono:
- aterosclerosi obliterante;
- trombosi arteriosa traumatica;
- sindrome da intrappolamento popliteo;
- disturbi vascolari associati a lupus eritematoso sistemico o sclerosi sistemica generalizzata;
- Malattia di Behçet.
- segni clinici (≥ 1 presenti):
- I sistemi di classificazione utilizzati per classificare l’attività delle arterie periferiche includono:
- Gradi e categorie di Rutherford:
- Grado 0, categoria 0: paziente asintomatico;
- Grado I
- Categoria 1: leggera claudicatio;
- Categoria 2: moderata claudicatio;
- Categoria 3: grave claudicatio;
- Grado II, categoria 4: dolore ischemico a riposo;
- Grado III, categoria 5: minore perdita di tessuto;
- Grado IV, categoria 6: ulcerazione o gangrena.
- Stadiazione secondo Fontaine:
- I: paziente asintomatico;
- Iia: claudicatio leggera;
- Iib: claudicatio moderata-severa;
- III: dolore ischemico a riposo;
- IV: ulcerazione o gangrena.
- Gradi e categorie di Rutherford:
- Il Test di Allen viene usato per valutare la circolazione delle mani e delle dita. Si esegue così:
- il paziente fa il pugno (causando lo svuotamento del sangue dalle mani e dalle dita);
- l’esaminatore preme il pollice verso il basso sulle eminenze thenar e ipotenar del polso (causando l’occlusione delle arterie radiali e ulnari);
- il paziente apre la mano senza allungare troppo le dita (per evitare un falso positivo);
- la pressione sull’arteria ulnare viene quindi rilasciata mentre l’arteria radiale è ancora compressa e la mano non si riempie di sangue (l’occlusione dell’arteria ulnare distale al polso indica un risultato positivo);
- se la mano riprende colore (indicando un risultato negativo), la pressione sull’arteria radiale viene rilasciata mentre l’arteria ulnare rimane compressa;
- risultati anormali in giovani fumatori con ulcere alle gambe è altamente suggestivo di malattia.
- Alcune possibili comorbidità dovute alla TAO possono essere:
- scarsa attività fisica che può portare ad obesità ed a disturbi del metabolismo dei carboidrati, come nei pazienti con storia di amputazione legata all’ischemia;
- processo aterosclerotico generalizzato coesistente, evidente in alcuni pazienti.
Terapia
- Il primo passo per un buon successo terapeutico è rappresentato dall’astinenza dal fumo.
- Al fine di prevenire ulcerazioni ed amputazioni è fondamentale la cura di ferite e piaghe, ed in particolare:
- si raccomanda di seguire gli attuali standard di cura delle ferite a seconda del loro stadio, intervenendo con appropriate medicazioni e sbrigliamento chirurgico in caso di necessità;
- le specie batteriche che colonizzano le piaghe ed i loro livelli di resistenza possono variare molto (le specie gram-positive di solito dominano);
- all’inizio della terapia antibiotica, è importante tener conto delle possibili specie anaerobiche e delle resistenze multi-farmacologiche;
- la terapia antibiotica può essere necessaria in quanto le ferite possono andar incontro ad ischemia nonché a comuni infezioni, guarendo molto lentamente.
- si raccomanda di seguire gli attuali standard di cura delle ferite a seconda del loro stadio, intervenendo con appropriate medicazioni e sbrigliamento chirurgico in caso di necessità;
- Trattamenti aggiuntivi possono essere utilizzati per diminuire i sintomi e migliorare la guarigione, anche se esiste di ciò limitata evidenza scientifica.
- Alcuni farmaci dovrebbero essere considerati di prima linea, come:
- terapia antipiastrinica, che può trattare la claudicatio intermittente e prevenire la trombosi;
- terapia vasodilatatoria con prostacicline, calcio-antagonisti o agenti recettoriali endoteliali al fine di guarire le ulcere;
- una gestione efficace del dolore è importante in quanto i dolori ischemici e neuropatici sono percepiti come intensi.
- Possono essere necessarie procedure chirurgiche per cercare di migliorare il dolore o controllare i sintomi e prevenire l’amputazione:
- la simpatectomia ha dimostrato di riuscire a controllare i sintomi, promuovere la guarigione delle ulcere e fornire sollievo dal dolore a breve termine in alcuni pazienti con lesioni ischemiche non cicatrizzanti;
- la rivascolarizzazione è stata utilizzata per trattare l’ischemia critica degli arti, ma è tecnicamente impegnativa e spesso impossibile da eseguire in pazienti affetti da tromboangite obliterante;
- l’omentopessia è considerata una tecnica valida per il recupero degli arti.
- Infine, sono state utilizzate altre procedure, ma sono in gran parte ancora sperimentali, come:
- l’angiogenesi terapeutica mediante trapianto autologo di cellule staminali del midollo osseo, che è risultata efficace per migliorare il dolore e la guarigione delle ulcere;
- la stimolazione del midollo spinale può essere presa in considerazione per la gestione del dolore neurogenico.
- Alcuni farmaci dovrebbero essere considerati di prima linea, come: