Panoramica e raccomandazioni

Background

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è caratterizzata da una significativa limitazione del flusso d’aria associata ad una risposta infiammatoria cronica nelle vie aeree e nei polmoni con conseguente distruzione del tessuto polmonare.

• • Colpisce comunemente gli adulti > 40 anni che fumano, con una prevalenza mondiale stimata del 4%-10%.
  • Il decorso della malattia è solitamente progressivo con un declino a lungo termine della funzione polmonare ed è la terza causa di mortalità in tutto il mondo.
  • Si tratta di una malattia prevenibile e curabile comunemente associata a comorbilità (come le malattie cardiovascolari) e a significative conseguenze sistemiche (come la disfunzione del muscolo scheletrico).

Il fumo è il fattore di rischio più comune per la BPCO in tutto il mondo; altri fattori di rischio includono l’esposizione professionale (ad esempio, polveri organiche e inorganiche, agenti chimici e fumi), la carenza di alfa-1 antitripsina e l’inquinamento dell’aria interna (in particolare dal fumo di biomassa causato dalla combustione di combustibili da biomassa in spazi confinati).

La BPCO ha diverse complicazioni, tra cui l’esacerbazione acuta, l’Insufficienza Respiratoria e l’ipertensione polmonare.

I tassi di mortalità a 4 anni vanno dal 28% per la BPCO da lieve a moderata al 62% per la BPCO da moderata a grave.

Valutazione

• Sospettare una diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) in pazienti con dispnea cronica e progressiva, tosse e/o produzione di espettorato, che hanno una storia di fumo o sono stati esposti ad altri fattori di rischio.
• Riconoscere che un esame fisico ha un’utilità limitata per la diagnosi della BPCO.
  • I risultati coerenti con la BPCO includono l’uso dei muscoli respiratori accessori (scaleno o sternocleidomastoideo), la respirazione a labbro aperto, la riduzione dell’espansione toracica, l’iperresonanza alle percussioni e la riduzione dei suoni respiratori.
  • Un esame fisico può anche aiutare a rilevare i segni di esacerbazione acuta della BPCO, come cianosi centrale, instabilità emodinamica e ridotta vigilanza.
• Eseguire la spirometria per valutare il volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1) e la capacità vitale forzata (FVC).
  • Un rapporto postbroncodilatatore FEV1/FVC < 0,7 è coerente con una diagnosi di BPCO.
  • Il FEV1 viene utilizzato per valutare la gravità della malattia.
• Ulteriori test per il checkup del paziente includono la misurazione della saturazione di ossigeno, un emocromo completo e una radiografia del torace.
• Le valutazioni della gravità dei sintomi includono:
  • Questionario modificato del British Medical Research Council (mMRC), che valuta l’affanno sulla base di una scala da 0 (senza fiato con esercizio fisico intenso) a 4 (troppo affannoso per uscire di casa o senza fiato quando ci si veste o ci si spoglia)
  • Test di valutazione della BPCO (CAT), che è un questionario a 8 voci del valore di 5 punti ciascuna (punteggio complessivo compreso tra 0 e 40) che può aiutare a determinare la qualità della vita specifica della malattia e della salute (vedere il sito web CAT per il questionario e il manuale d’uso)
• Iniziativa globale per la valutazione della gravità della malattia polmonare cronica ostruttiva (GOLD) basata sul carico dei sintomi e sul rischio di esacerbazione
  • Gruppo A – 0 esacerbazioni o 1 esacerbazione all’anno che non porta al ricovero in ospedale con sintomi da lievi a moderati
  • Gruppo B – 0 esacerbazioni o 1 esacerbazione all’anno che non porta al ricovero in ospedale con sintomi da moderati a gravi
  • Gruppo C – ≥ 2 esacerbazioni o ≥ 1 esacerbazione all’anno che porta al ricovero in ospedale con sintomi da lievi a moderati
  • Gruppo D – ≥ 2 esacerbazioni o ≥ 1 esacerbazione all’anno che porta al ricovero in ospedale con sintomi da moderati a gravi
• L’indice BODE viene valutato su una scala da 1 a 10 punti e può aiutare a stratificare i pazienti in base al rischio di mortalità.
• Considerare lo screening per il deficit di alfa-1 antitripsina (AAT) in pazienti con possibile BPCO in giovane età; o che hanno una storia familiare positiva di BPCO in giovane età o enfisema senza fattori di rischio, e in quelli con un coinvolgimento del lobo prevalentemente inferiore sulla diagnostica per immagini (raccomandazione debole).

Classificazione della gravità

Secondo le linee guida GOLD:

• • la diagnosi di BPCO applicata a pazienti con limitazione del flusso d’aria, definita come volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1)/capacità vitale forzata (FVC) rapporto < 0,7
  • la gravità può essere basata sulla valutazione del FEV1 postbroncodilatatore

Table 1. GOLD Classification for Severity of Airflow Limitation

Le valutazioni della gravità dei sintomi includono1

• • Il questionario modificato del British Medical Research Council (mMRC) valuta l’affanno sulla base di una scala da 0 (affanno da sforzo) a 4 (troppo affanno per uscire di casa o affanno durante la vestizione o la svestizione)
  • Il COPD Assessment Test (CAT) è un questionario a 8 voci del valore di 5 punti ciascuna (punteggio complessivo compreso tra 0 e 40) che può aiutare a determinare la qualità della vita specifica della malattia e della salute (vedere il sito web del CAT per il questionario e il manuale d’uso).

Valutazione della gravità GOLD basata sul carico dei sintomi e sul rischio di esacerbazione1

• • Gruppo A
    • 0 esacerbazioni o 1 esacerbazione che non porta al ricovero in ospedale
    • mMRC punteggio 0-1
    • Punteggio CAT < 10
  • Gruppo B
    • 0 esacerbazioni o 1 esacerbazione che non porta al ricovero in ospedale
    • punteggio mMRC ≥ 2
    • Punteggio CAT ≥ 10
  • Gruppo C
    • ≥ 2 esacerbazioni o ≥ 1 esacerbazione che porta al ricovero in ospedale
    • mMRC punteggio 0-1
    • Punteggio CAT < 10
  • Gruppo D
    • ≥ 2 esacerbazioni o ≥ 1 esacerbazione che porta al ricovero in ospedale
    • punteggio mMRC ≥ 2
    • Punteggio CAT ≥ 10

Epidemiologia

Chi è più colpito

• fumatori1
• persone > 40 anni1

Incidenza/Prevalenza

• terza causa di morbilità e mortalità in tutto il mondo1
• la prevalenza aumenta con l’età, ma non è chiaro se l’invecchiamento sano porta alla BPCO o se l’età riflette la somma delle esposizioni cumulative nel corso della vita1

Eziologia e patogenesi

Cause

risposta infiammatoria cronica anormale del polmone a particelle o gas nocivi (ad esempio, fumo di sigaretta) che provoca una piccola malattia delle vie aeree (bronchiolite ostruttiva) e la distruzione dei parenchimali (enfisema)1

Patogenesi

• la limitazione del flusso d’aria risulta da1
  • cambiamenti strutturali indotti dall’infiammazione, tra cui
    • rimodellamento e restringimento delle piccole vie aeree
    • distruzione dei parenti
  • diminuzione del rinculo elastico nei pazienti con enfisema
  • conseguente riduzione della capacità delle vie aeree di rimanere aperte durante la scadenza a causa di una precedente compressione dinamica delle vie aeree
• il restringimento e la scomparsa delle piccole vie aeree conduttrici sembra avvenire prima dell’inizio della distruzione enfisematosa nei pazienti con BPCO
• progressione
  • La progressione della BPCO associata a piccole alterazioni delle vie aeree con accumulo di essudati mucosi infiammatori nel lume e infiltrati infiammatori (inclusi i follicoli linfoidi) nella parete

enfisema predominante nel lobo superiore associato a una maggiore

Storia e fisica

Storia

Preoccupazione principale (CC)

• sintomi cronici e progressivi di1
  • dispnea
  • tosse
  • produzione di espettorato

Storia della malattia attuale (HPI)

• anche se i sintomi sono cronici e progressivi, i sintomi possono essere variabili da un giorno all’altro1
• la tosse cronica e la produzione di espettorato possono essere presenti anni prima della limitazione del flusso d’aria1
• indagare su1
  • esposizione a fattori di rischio, come il fumo e i fattori di rischio professionali o ambientali
  • schema di sviluppo dei sintomi
    • dispnea di solito
      • progressiva nel tempo e persistente
      • peggio con l’esercizio fisico
    • la tosse cronica può essere
      • intermittente e/o improduttivo
      • associato al respiro sibilante ricorrente
    • L’espettorato può seguire qualsiasi schema, ma di solito è cronico
    • si sviluppa tipicamente in età adulta
    • il paziente può essere consapevole dell’aumento dell’affanno
    • più frequenti o più lunghi “raffreddori invernali”.
    • restrizione sociale per diversi anni prima di richiedere assistenza medica
  • storia di esacerbazioni o precedenti ricoveri per disturbi respiratori

Fisico

Fisico generale

• utilità dell’esame fisico
  • prove insufficienti a sostenere l’uso di specifici elementi dell’anamnesi e dell’esame fisico per la diagnosi della BPCO
  • nella BPCO da lieve a moderata, l’esame fisico da solo non è utile per la diagnosi
  • l’assenza di segni fisici non esclude la diagnosi di COPD1
• i segni fisici della limitazione del flusso d’aria non possono manifestarsi fino a quando la funzione polmonare non è sostanzialmente compromessa1
• lo spreco muscolare o la cachessia possono verificarsi con gravi malattie o comorbidità1
• instabilità emodinamica e ridotta attenzione possibile con esacerbazione della malattia

Skin

• cianosi centrale
  • la nuova insorgenza o il peggioramento della cianosi centrale possono indicare un aggravamento della malattia
  • cianosi centrale è la decolorazione bluastra di pelle, labbra, lingua, unghie e mucose a causa di una scarsa ossigenazione arteriosa

Polmoni

• I risultati associati alla BPCO (confrontando 98 pazienti con la BPCO e 102 controlli) includono
  • uso di muscoli respiratori accessori (scaleno o sternocleidomastoideo)
  • respirazione a labbro imbevuto
  • espansione toracica ridotta
  • suoni del respiro ridotti
  • tempo espiratorio ≥ 4 secondi
• i segni di una grave esacerbazione della BPCO possono includere1
  • uso dei muscoli respiratori accessori
  • movimenti paradossali della parete toracica
• affanno1

Diagnosi

Fare la diagnosi

• prendere in considerazione la diagnosi di BPCO in pazienti con dispnea, tosse cronica o produzione di espettorato e/o storia di esposizione a fattori di rischio, come il fumo di sigaretta1
• spirometria che documenta il volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1)/capacità vitale forzata (FVC) rapporto < 0,7 coerente con la diagnosi di BPCO
  • valutazione della gravità misurata da
    • grado di sintomi e storia di esacerbazioni
    • risultato della spirometria

Tabella 2. Classificazione GOLD per la limitazione della gravità del flusso d’aria

• • • rischio di esacerbazione – rischio elevato se ≥ 2 esacerbazioni all’anno o FEV1 < 50% previsto

Panoramica dei test

• la spirometria conferma la diagnosi
• prendere in considerazione l’uso della pulsossimetria per stimare l’ossigenazione in pazienti con sospetta Insufficienza Respiratoria o insufficienza cardiaca destra per guidare la necessità di ossigenazione supplementare
• conta ematica completa per rilevare anemia o policitemia
• radiografia toracica o tomografia computerizzata (TC) per valutare le comorbilità e le diagnosi alternative
• considerare lo screening per il deficit di alfa-1 antitripsina (AAT)

Test di funzionalità polmonare

• La spirometria è risultata essere la più riproducibile, oggettiva, non invasiva e facilmente disponibile per la misurazione dell’ostruzione del flusso d’aria1
  • La spirometria che dimostra un volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1)/capacità vitale forzata (FVC) rapporto < 0,7 conferma la diagnosi1
  • la misurazione singola del rapporto postbroncodilatatore FEV1/FVC 0,6-0,8 deve essere ripetuta in un’occasione separata1
  • eseguire dopo la somministrazione di una dose adeguata di ≥ 1 broncodilatatore inalatorio a breve durata d’azione, come1
    • 400 mcg beta-2 agonista a breve durata d’azione (SABA) (attendere 10-15 minuti prima del test)
    • 160 mcg anticolinergico a breve durata d’azione (attendere 30-45 minuti prima del test)
    • combinazione 400 mcg SABA/160 mcg anticolinergico a breve durata d’azione (attendere 30-45 minuti prima del test)

• • rischio di esacerbazione elevato se1
    • ≥ 2 esacerbazioni / anno
    • peggioramento della limitazione del flusso d’aria
  • La spirometria può essere utile anche per1
    • valutazione della gravità della malattia per la prognosi
    • valutazione di follow-up per informare le decisioni terapeutiche e per identificare il peggioramento delle condizioni

Direzione

Raccomandazioni GOLD

• nessun farmaco per la BPCO ha dimostrato di modificare il declino a lungo termine della funzione polmonare, la farmacoterapia utilizzata per diminuire i sintomi e/o le complicanze1

• Iniziativa globale per la malattia polmonare cronica ostruttiva (GOLD) raccomandazioni per gravità della malattia1
  • Gruppo A
    • terapia farmacologica di prima linea – broncodilatatore a breve o lunga durata d’azione
    • continuare se si dimostra un beneficio sintomatico
    • fermare o provare la classe alternativa di broncodilatatore se inefficace
  • Gruppo B
    • terapia farmacologica di prima linea – broncodilatatore a lunga durata d’azione (non ci sono prove a sostegno di una classe piuttosto che di un’altra e le decisioni dovrebbero essere prese in base alla percezione del sollievo dei sintomi da parte dei pazienti)
    • se il respiro è persistente o gravemente affannoso in monoterapia, considerare l’aggiunta di un secondo broncodilatatore
  • Gruppo C
    • terapia farmacologica di prima linea – broncodilatatore a lunga durata d’azione (antagonista dei recettori muscarinici a lunga durata d’azione [LAMA] raccomandato rispetto all’agonista beta-2 a lunga durata d’azione [LABA])
  • Gruppo D
    • terapia farmacologica di prima linea
      • LAMA nella maggior parte dei pazienti
      • Combinazione LABA/LAMA in pazienti con sintomi gravi (Test di valutazione della BPCO (CAT) ≥ 20 punti), soprattutto se causata da un aumento della dispnea o da una limitazione dell’esercizio fisico
      • LABA/corticosteroidi inalati (ICS) possono essere preferiti in pazienti con anamnesi di/controlli suggestivi della sindrome da sovrapposizione asma-COPD o conteggi di eosinofili nel sangue ≥ 300 cellule/mcL)
  • se la dispnea persistente o la limitazione dell’esercizio fisico
    • su monoterapia LABA o LAMA, aggiungere un secondo broncodilatatore
    • su LABA/ICS
      • passare a LABA/LAMA/ICS
      • ridurre l’ICS o passare a LABA/LAMA se polmonite, indicazione originale inappropriata o nessuna risposta all’ICS
    • se non ci sono miglioramenti
      • considerare la possibilità di cambiare il dispositivo o le molecole dell’inalatore
      • indagare e trattare altre cause di dispnea
  • se le esacerbazioni persistenti
    • sulla monoterapia LABA o LAMA
      • aggiungere un secondo broncodilatatore
      • Il LABA/ICS può essere preferito nei pazienti con
        • storia di/controlli suggestivi della sindrome da sovrapposizione asma-COPD
        • conteggio degli eosinofili nel sangue ≥ 300 cellule/mcL e 1 esacerbazione all’anno
        • conteggio degli eosinofili nel sangue ≥ 100 cellule/mcL e ≥ 2 esacerbazioni moderate o 1 ricovero ospedaliero all’anno
    • sulla terapia combinata LABA/LAMA
      • se la conta degli eosinofili nel sangue è ≥ 100 cellule/mcL, passare a LABA/LAMA/ICS
    • su LABA/ICS
      • passare a LABA/LAMA/ICS
      • ridurre l’ICS o passare a LABA/LAMA se polmonite, indicazione originale inappropriata o nessuna risposta all’ICS
    • su LABA/LAMA/ICS
      • ridurre l’ICS o passare a LABA/LAMA se polmonite, indicazione originale inappropriata o nessuna risposta all’ICS

• per broncodilatatori1
  • broncodilatatori inalatori
    • pietra angolare della gestione dei sintomi e di solito somministrato regolarmente per prevenire o ridurre i sintomi (prova GOLD Evidenza A)
    • preferito rispetto ai broncodilatatori orali (prova GOLD Evidenza A)
  • prescrivere una terapia broncodilatatoria singola a lunga durata d’azione o una doppia terapia broncodilatatoria a lunga durata d’azione (prova GOLD Evidenza A)
  • per i pazienti sintomatici con monoterapia, passare alla terapia broncodilatatoria a doppia azione a lungo termine (prova GOLD Evidenza A)
  • formulazioni a lunga durata d’azione (LABA e LAMA) preferite rispetto alle formulazioni a breve durata d’azione, ad eccezione dei pazienti con dispnea solo occasionale (prova GOLD Evidenza A)
    • LABA e LAMA migliorano la funzione polmonare, la dispnea, lo stato di salute e riducono le esacerbazioni (prova GOLD Evidenza A)
    • combinazione LABA/LAMA
      • aumenta il volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1) e riduce i sintomi rispetto alla monoterapia (GOLD Evidenza A)
      • riduce le esacerbazioni rispetto alla monoterapia o all’ICS/LABA (GOLD Evidence B)
  • l’uso regolare e necessario di beta-agonisti a breve durata d’azione (SABA) o antimuscarinici a breve durata d’azione (SAMA) migliorano il FEV1 e i sintomi (prova GOLD Evidenza A)
  • combinazione di ICS più beta-2 agonista a lunga durata d’azione per via inalatoria (LABA)
    • può essere preso in considerazione per i pazienti con esacerbazioni nonostante un trattamento appropriato con broncodilatatori a lunga durata d’azione (prova A di GOLD Evidenza A)
    • è più efficace della monoterapia nel migliorare la funzione polmonare e lo stato di salute e nel ridurre le esacerbazioni in pazienti con BPCO da moderata a molto grave (prova A di GOLD Evidenza A)
    • associato ad un aumento del rischio di polmonite, soprattutto nei pazienti con malattia grave (prova GOLD Evidenza A)
  • combinazione di tripla terapia inalatoria di ICS/LAMA/LABA (rispetto a ICS/LAMA, ICS/LABA, o monoterapia LAMA)
    • migliora la funzione polmonare, i sintomi e lo stato di salute (prova GOLD Evidenza A)
    • può ridurre le esacerbazioni (prova d’oro A)
  • il tiotropio migliora l’efficacia della riabilitazione polmonare nell’aumentare le prestazioni dell’esercizio fisico (prova GOLD Evidence B)
  • teofillina
    • non è raccomandato a meno che altri broncodilatatori per trattamenti a lungo termine non siano disponibili o inaccessibili (prova GOLD Evidenza B)
    • la teofillina ha un modesto effetto broncodilatatore nella BPCO stabile (prova d’oro A) ed è associata a modesti benefici sintomatici (prova d’oro B)
• per i corticosteroidi1
  • trattamento a lungo termine con ICS raccomandato per pazienti con BPCO grave o molto grave e frequenti esacerbazioni non adeguatamente controllate da broncodilatatori a lunga durata d’azione (prova GOLD Evidenza A)
  • monoterapia a lungo termine con corticosteroidi per via orale non raccomandata (prova GOLD Evidenza A)
  • la monoterapia a lungo termine con ICS non è raccomandata (prova d’oro A)
  • il trattamento regolare con ICS non modifica il declino a lungo termine della FEV1 o la mortalità nei pazienti con BPCO
  • combinazione di tripla terapia inalatoria di ICS/LAMA/LABA (rispetto a ICS/LAMA, ICS/LABA, o monoterapia LAMA)
    • migliora la funzione polmonare, i sintomi e lo stato di salute (prova GOLD Evidenza A)
    • può ridurre le esacerbazioni (prova d’oro A)
  • il trattamento regolare con ICS aumenta il rischio di polmonite, soprattutto nei pazienti con BPCO grave (prova A ORO)
  • il trattamento a lungo termine contenente ICS non deve essere somministrato al di fuori delle indicazioni a causa del rischio di polmonite ed eventualmente di un aumento del rischio di fratture
• per altri farmaci1
  • inibitori della fosfodiesterasi-4 (PDE4)
    • considerare l’aggiunta dell’inibitore della PDE4 per i pazienti con (prova GOLD Evidenza B)
      • esacerbazioni nonostante la terapia LABA/LAMA, LABA/ICS o LABA/LAMA/ICS
      • bronchite cronica
      • ostruzione del flusso d’aria da grave a molto grave
    • in pazienti con bronchite cronica, BPCO da grave a molto grave, e storia di esacerbazioni, gli inibitori della PDE4, come il roflumilast, raccomandato per
      • migliorare la funzione polmonare e ridurre le esacerbazioni da moderate a gravi (prova GOLD Evidenza A)
      • miglioramento della funzione polmonare e diminuzione delle esacerbazioni nei pazienti con combinazioni LABA/ICS a dosaggio fisso (GOLD Evidence B)
  • ossigenoterapia
    • in pazienti con grave ipossiemia arteriosa cronica a riposo, ossigeno a lungo termine indicato in quanto aumenta la sopravvivenza (prova GOLD Evidenza A)
    • in pazienti con BPCO stabile e moderata desaturazione arteriosa a riposo o indotta dall’esercizio fisico, ossigeno a lungo termine non associato a (prova GOLD Evidenza A)
      • tempo prolungato fino alla morte o al primo ricovero ospedaliero
      • benefici duraturi in termini di stato di salute, funzione polmonare o 6 minuti a piedi
  • mucolitici
    • mucolitici antiossidanti consigliati solo in pazienti selezionati (prova GOLD Evidenza A)
    • in pazienti selezionati, l’uso regolare di N-acetilcisteina (NAC) e carbocisteina riduce il rischio di esacerbazioni (GOLD Evidence B)
  • antibiotici
    • i macrolidi, in particolare l’azitromicina, possono essere considerati preferibilmente per, ma non solo per gli ex fumatori con esacerbazioni nonostante una terapia appropriata (prova GOLD Evidence B)
    • la terapia a lungo termine con azitromicina ed eritromicina riduce le esacerbazioni nell’arco di un anno (prova d’oro A)
    • azitromicina associata ad un aumento del rischio di resistenza batterica (GOLD Evidenza A) e di danni all’udito (GOLD Evidenza B)
  • vaccinazione
    • vaccino antinfluenzale raccomandato per tutti i pazienti con BPCO (prova GOLD Evidenza A)
    • vaccino pneumococcico (PCV13 e PPSV23) raccomandato in (prova d’oro B)
      • tutti i pazienti > 65 anni
      • pazienti più giovani con condizioni comorbide significative, tra cui malattie croniche cardiache e polmonari
  • altri agenti antinfiammatori
    • la statinoterapia non è raccomandata per la prevenzione delle esacerbazioni (prova GOLD Evidenza A)
      • nei pazienti con aumentato rischio di esacerbazioni ma senza indicazioni per la terapia con statine, la simvastatina non impedisce le esacerbazioni (prova GOLD Evidenza A)
      • in pazienti con indicazioni cardiovascolari e metaboliche per le statine, effetti positivi in alcuni risultati dimostrati in studi osservazionali (GOLD Evidence C)
    • nessuna evidenza di modificatori del leucotriene nei pazienti con BPCO
  • Terapia di aumento dell’antitripsina IV alfa-1 (AAT)
    • può essere preso in considerazione per i pazienti con grave deficit ereditario di AAT e con enfisema accertato (prova GOLD Evidenza B)
    • può rallentare la progressione dell’enfisema (prova GOLD Evidenza B)
  • vasodilatatori
    • farmaci approvati per l’ipertensione polmonare primaria non raccomandati per i pazienti con ipertensione polmonare secondaria alla BPCO (GOLD Evidence B)
    • vasodilatatori non associati a benefici e possono peggiorare l’ossigenazione (prova GOLD Evidenza B)
  • considerare l’integrazione nutrizionale nei pazienti malnutriti con BPCO (prova GOLD Evidenza B)
  • Gli antitussivi hanno prove inconcludenti e non possono essere raccomandati (Prova C ORO)