Definizione

• I noduli polmonari sono piccole opacità a morfologia rotondeggiante/ovalare, a margini più o meno definiti, di dimensioni < 3 cm, all’interno del parenchima polmonare.
• E’ importante sottolineare come non tutti i noduli solitari sono maligni ma che una buona percentuale (50%-60%) sono di natura benigna, sia essa infiammatoria, cicatriziale, calcifica, mal formativa, vascolare, ecc. Quindi si potrà dire che:
  • noduli benigni (50%-60%): infiammatori (ascessi, TBC), vascolari, malformativi, cicatriziali, calcifici, tumorali benigni (amartomi), ecc;
  • Noduli maligni (40%-50%): neoplasie polmonari primitive e metastasi.
• I noduli polmonari possono essere classificati in base alla dimensione:
  • noduli miliari: <2 mm;
  • micronodulo polmonare: 2-7 mm;
  • nodulo polmonare: 7-30 mm;
  • massa polmonare: >30 mm.
• in base alla morfologia:
  • solidi;
  • parzialmente solidi;
  • a vetro smerigliato.
• in base alla localizzazione:
  • perilinfatici (periscissurali e subpleurici);
  • centrolobulari;
  • sub-pleurici;
  • a distribuzione casuale.

Caratteristiche radiologiche

• Compito della diagnostica per immagini è cercare di fare una diagnosi di natura tumorale/non tumorale ed attribuire carattere di benignità/malignità al nodulo.
• La radiografia del torace mostra solo 1/3 dei noduli che vengono visti alla TC torace, considerando che l’individuazione di noduli < 5 mm ed 8 mm alla RX è molto difficile.
• Le linee guida della Fleischner Society sono le più importanti relative alla gestione e follow-up dei noduli polmonari.

RX

• Rappresenta solitamente l’esame di primo livello perché il riscontro dei noduli è per lo più occasionale in corso di esami svolti con altre finalità, dato che spesso la loro presenza è del tutto asintomatica.
• Essendo una metodica di prima istanza, l’Rx del torace ci darà informazioni incomplete e potrà, in alcuni casi, non essere in grado di caratterizzare la lesioni in modo adeguato: la sua sensibilità e specificità si aggirano tra il 60% – 80%.
• Non tutti i noduli  sono evidenziabili all’Rx del torace: noduli di dimensioni < 5mm non sono identificabili a causa della capacità risolutiva della metodica, noduli <8mm saranno difficilmente identificabili ma sicuramente possono essere sospettati  mentre noduli >8mm sono di norma identificabili.
• Le caratteristiche da valutare per effettuare una corretta diagnosi sono:
  • diametro: maggiori sono le dimensioni del nodulo tanto più probabile è la diagnosi di malignità (> 3 cm la probabilità di malignità è più alta);
  • forma: di solito i noduli maligni sono irregolari e quelli benigni rotondeggianti, anche se tale elemento non è un buon indice di benignità/malignità poiché molti noduli maligni sono rotondeggianti e regolari, mentre altri noduli benigni sono irregolari (ad esempio esiti cicatriziali);
  • lobulazioni: sono caratteristiche dei tumori maligni, poiché sono espressione di una crescita non regolare su tutta la superficie tumorale;
  • margini: le lesioni benigne tendono ad avere margini netti e ben distinti dal parenchima circostante, le lesioni maligne tendono ad avere un aspetto sfumato non demarcabile dal contesto del parenchima polmonare circostante;
  • spiculature: sono tralci di connettivo che dal nodulo si proiettano verso il parenchima e sono solitamente espressione di fenomeni reattivi parenchimali/interstiziali alla massa che si espande oppure una infiltrazione interstiziale da riferire a noduli maligni;
  • corona radiata: la presenza di un’area di ipertrasparenza intorno al nodulo (enfisema parenchimale) attraverso la quale si proiettano “a raggi di ruota” alcuni tralci connettivali (forte segno di malignità);
  • diafania: un nodulo che presenta un’omogeneità della sua diafania, sarà costituita verosimilmente da tessuto uniforme e quindi probabilmente benigno, mentre la presenza di una disomogeneità può riferirsi a fenomeni di necrosi caratteristici delle lesioni maligne;
  • strie di raccordo pleurico: sottili strie che si dipartono dai margini della lesione e si dirigono verso la pleura, prendendo rapporto con essa; sono l’espressione di un ingorgo linfatico o di un’atelettasia lamellare determinata dalla compressione rispettivamente dei linfatici e dei bronchi sub-pleurici;
  • escavazioni: la sua presenza può apprezzarsi sia in condizioni benigne (TBC, ascessi batterici, aspergillosi) ma più frequentemente nei tumori maligni polmonari poiché correlata alla presenza di aree necrotiche che vengono drenate nei bronchi in comunicazione con la neoplasia. Importante come elemento diagnostico differenziale è lo spessore delle pareti della cavità neo formata, in quanto se presente uno spessore >15mm si ha una alta probabilità che il nodulo sia maligno;
  • calcificazioni: calcificazioni tipiche come quelle diffuse, laminari concentriche, a pop-corn, a guscio d’uovo, centrali indirizzano diagnosi verso formazione benigna; i tumori polmonari maligni hanno meno frequentemente rispetto ai benigni le calcificazioni e quando presenti sono di tipo eccentrico o spot di microcalcificazioni (punteggiate): 9% tumori polmonari maligni e 1,5% di tutti i noduli maligni hanno calcificazioni all’interno, non visibili alla RX. Anche le metastasi, come quelle da osteosarcoma, possono avere calcificazioni.
  • rapporti con le scissure: generalmente i processi benigni si fermano a livello delle scissure senza superarle, mentre quando una scissura viene superata è più probabile che ci sia un processo maligno o comunque molto aggressivo;
  • segno del “broncogramma aereo”: quando presente depone solitamente per una lesione di tipo flogistico-alveolare ma, in alcuni casi, può associarsi a lesioni maligne polmonari;
  • evoluzione temporale: questo è forse il più importante indice di benignità/malignità. La presenza di lesioni che morfologicamente presentano molte delle caratteristiche sopraelencate e che, osservate nel tempo, non cambiano la loro forma, depone per lesioni di natura benigna. Al contrario, rapidi cambiamenti di dimensioni, devono essere attentamente valutate ed approfondite radiologicamente. Per studiare la velocità di crescita si utilizza il tempo di raddoppiamento, vale a dire il tempo che impiega la lesione a raddoppiare il suo volume: per avere un raddoppio volumetrico, si ha un aumento del diametro di circa il  25%. Va sottolineato come tempi di raddoppiamento molto corti o molto lunghi depongono comunque per lesioni benigne, così da poter dire che se un nodulo non cresce per 2 anni consecutivamente è possibile considerarlo benigno.

TC

• La TC del torace rappresenta una metodica di seconda istanza, nonché gold-standard, per la diagnosi e migliore caratterizzazione dei noduli polmonari e subentra laddove l’Rx del torace non è stato in grado di sciogliere i dubbi sulla lesione nodulare.
• La sua utilità sarà massima nella valutazione morfologica della lesione e sarà importante andare a ricercare tutte le caratteristiche descritte alla radiografia del torace.
• La sua elevata capacità risolutiva e la valutazione della densità delle strutture sono fondamentali per caratterizzare le lesioni in modo più che efficiente.
• In più all’Rx quindi si potrà valutare altri elementi, quali:
  • halo sign (segno dell’alone): consiste in un’area a “vetro smerigliato”disposta tutto intorno alla lesione nodulare: la sua presenza è da riferire probabilmente ad una infiltrazione iniziale del parenchima polmonare peri-nodulare, ad una possibile area emorragica oppure ad un’area infiammatoria;
  • calcificazioni: sono visibile anche all’Rx, ma la TC permette una migliore visualizzazione della loro localizzazione all’interno della lesione, indirizzandoci meglio verso la benignità/malignità;
  • densità del nodulo: noduli a maggiore rischio di malignità sono i noduli a densità intermedia o semisolidi, poiché quelli solidi saranno prevalentemente calcifici mentre quelli scarsamente solidi, avranno un ricco contenuto di liquidi o grasso, deponendo per lesioni benigne;
  • noduli satellite: sono un altro elemento che deve far pensare alla possibile natura maligna della lesione: micronoduli adiacenti alla lesione principale possono, infatti, esprimere la diffusione per continuità della malattia, tipico segno di invasione locale da parte della neoplasia;
  • contrast enhancement: l’infusione di mezzo di contrasto (mdc) per via endovenosa permette di valutare la vascolarizzazione polmonare. Nel caso di una lesione nodulare, se tale lesione mostra una intensa e disomogenea opacizzazione (ad esempio per la presenza di aree necrotiche contestuali), la probabilità che sia maligna è alta. Inoltre, va considerato il valore di partenza di attenuazione della lesione che andrà sottratto al valore di attenuazione finale, dopo infusione di mezzo di contrasto, per ottenere la “reale” quota di enhancement guadagnata dalla lesione (solitamente valori > 20 HU sono da ricondurre a lesioni maligne mentre valori <15 HU a lesioni benigne).

Immagine 01

Immagine 01. RX torace mostrante singola formazione nodulare a margini netti in corrispondenza del campo polmonare superiore di destra, in prossimità del corno ilare superiore omolaterale.

Immagine 02

Immagine 02. TC torace con finestra per parenchima mostrante al segmento antero-basale del lobo inferiore di sinistra una formazione nodulare a margini netti a sede sub-pleurica.

Immagine 03

Immagine 03. TC torace con finestra per mediastino mostrante al segmento apico-dorsale del lobo superiore di sinistra una formazione nodulare a margini netti.

Immagine 04

Immagine 04. TC torace con finestra per parenchima mostrante al segmento anteriore del lobo superiore di destra una massa (> 3 cm ) parenchimale a margini irregolari e con strie di raccordo pleurico, compatibile in prima ipotesi con eteroplasia primitiva  a sede sub-pleurica.