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Definizione

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• Il pneumomediastino è la presenza di gas extraluminale all’interno del mediastino: il gas può provenire dai polmoni, dalla trachea, dai bronchi principali, dall’esofago, dalla cavità peritoneale e da brecce o ferite a livello del collo o dell’addome.
• Può essere apprezzato quando importante al RX del torace, mentre anche piccole quote di pneumomediastino vengono apprezzate con la TC del torace.

Eziologia

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• trauma toracico contundente o penetrante;
• chirurgia del collo, toracica o retroperitoneale;
• perforazione esofagea:
  • sindrome di Boerhaave;
  • da endoscopia;
  • carcinoma esofageo;
• perforazione tracheobronchiale:
  • lacerazione;
  • deiscenza del moncone bronchiale;
  • broncoscopia;
  • tracheotomia;
  • frattura laringea;
• sforzo intenso (parto o sollevamento pesi) in particolari condizioni predisponenti come  l’enfisema polmonare;
• asma;
• baro trauma:
  • immersioni;
  • ventilazione meccanica: più comunemente secondaria all’ARDS con ventilazione a pressione positiva;
• infezione:
  • tubercolosi;
  • istoplasmosi;
  • ascesso retrofaringeo;
  • mediastinite;
• interstiziopatia;
• disturbi del tessuto connettivo come da polimiosite/dermatomiosite soprattutto se correlata a vasculopatia o a interstiziopatia;
• idiopatica: anche se è raro, il pneumomediastino può manifestarsi spontaneamente. Tale forma è considerata benigna e generalmente colpisce i giovani maschi adulti.

Caratteristiche radiologiche

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RX

• Piccole quantità di gas extraluminali appaiono come immagini iperdiafane lineariformi o curvilinee che delineano i contorni mediastinici.
• In particolare si possono riscontrare i seguenti elementi e segni associati:
  • enfisema sottocutaneo;
  • gas anteriore al pericardio: pneumopericardio;
  • gas intorno all’arteria polmonare e ai rami arteriosi polmonari principali;
  • gas che delinea i principali rami aortici;
  • gas che delinea la parete bronchiale;
  • gas intorno al profilo diaframmatico: dovuto a gas intrappolato posteriormente al pericardio;
  • gas tra pleura parietale e diaframma;
  • gas nel legamento polmonare.
• Il pneumomediastino pediatrico può avere un aspetto leggermente diverso:
  • timo sopraelevato: segno dell’ala timica;
  • gas che attraversa il mediastino superiore.

TC

• La TC del torace mostra la presenza di quota di gas extraluminale solitamente in corrispondenza dei tessuti molli della regione cervico-toracica da enfisema sottocutaneo, associata a quota di aria libera a sede mediastinica che circonda le strutture vascolari, aeree e gli organi mediastinici.

Ecografia

• L’ecografia non è una modalità di imaging diagnostico di scelta, ma è spesso utilizzata nella valutazione iniziale di pazienti traumatizzati o nella differenziazione delle cause di dispnea o dolore toracico.
• Le caratteristiche ecografiche che possono comparire in caso di pneumomediastino sono:
  • enfisema sottocutaneo cervicale: tipicamente riscontrato anteriormente o lateralmente alla tiroide e medialmente alla vena giugulare interna, come degli spot iperecogeni con ombre acustiche posteriori mal definite;
  • perdita della visibilità ecostrutturale in regione parasternale e apicale durante l’esecuzione dell’ecocardiografia transtoracica con conservazione della finestra sottoxifoidea;
  • segno del gap aereo: banda artefattuale ciclica di riverberazione orizzontale discontinua nel campo distale che descrive l’oscuramento sistolico delle strutture cardiache viste lungo l’asse in regione parasternale.

Diagnosi differenziale

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• Pneumotorace mediale;
• pneumopericardio;
• pneumoperitoneo;
• pneumoretroperitoneo;
• enfisema sottocutaneo semplice.

• Per piccole quote di aria ad TC del torace, oltre le precedenti, bisogna considerare anche:
  • formazione cistica aerea sottocarenale;
  • formazione cistica aerea paratracheale;
  • diverticolo tracheale.

Immagine 01

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Immagine 01. Presenza di aria nel mediastino ad una TC del torace visualizzata con la finestra per parenchima polmonare.

Immagine 02

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Immagine 02. Presenza di pneumomediastino e di enfisema sottocutaneo della regione toracica ad una TC del torace visualizzata con la finestra per mediastino in sezione coronale.

Immagine 03

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Immagine 03. Presenza di iperdiafania a sede mediastinica e dei tessuti molli della regione cervico-toracica indicativi di pneumomediastino e di enfisema sottocutaneo ad una RX del torace.