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Definizione

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• Il Pneumotorace si riferisce alla presenza di gas (aria) nel cavo pleurico: quando tale falda aerea incrementa progressivamente si determina una compressione delle strutture mediastiniche e questo può essere pericoloso per la vita del paziente instaurandosi un quadro noto come Pneumotorace iperteso (se non è presente un’aumentata pressione all’interno del torace si parla di Pneumotorace semplice).

Epidemiologia

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• Ci sono molte cause di pneumotorace, tuttavia i pneumotoraci primitivi spontanei si verificano in pazienti più giovani e solitamente molto magri (in genere di età inferiore ai 35 anni), mentre i pneumotoraci secondari spontanei si verificano in pazienti più anziani (in genere di età superiore ai 45 anni). Poi ci sono i pneumotoraci dovuti a traumi, fratture costali, iatrogeni, ecc.

Presentazione clinica

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• La presentazione clinica può variare da assenza di sintomi a dispnea grave con tachicardia e ipotensione. Nei pazienti con Pneumotorace iperteso, la presentazione clinica può manifestarsi con vene del collo sovra distese, deviazione tracheale, arresto cardiaco e nei casi più gravi la morte.
• È interessante notare che alcune generalizzazioni dal punto di vista clinico possono essere fatte per quanto la presentazione clinica del Pneumotorace primitivo spontaneo rispetto a quello secondario:
  • primitivo spontaneo: dolore pleurico solitamente presente, dispnea lieve o moderata;
  • secondario spontaneo: dolore pleurico spesso assente, dispnea di solito grave.
• È utile dividere i pneumotoraci in tre categorie ⁴:
  • primitivo spontaneo: nessuna malattia polmonare sottostante;
  • secondario spontanea: di solito è presente una malattia polmonare sottostante;
  • iatrogeno/traumatico.

Primitivo spontaneo

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• Un Pneumotorace primitivo spontaneo è un Pneumotorace primitivo che si verifica in un paziente con nessuna malattia polmonare sottostante nota. Le persone alte e magre hanno maggiori probabilità di sviluppare un Pneumotorace primitivo spontaneo. Ci può essere una componente familiare, e ci sono associazioni ben note:
  • Sindrome di Marfan;
  • Sindrome di Ehlers-Danlos;
  • deficit di alfa-1-antitripsina;
  • Omocistinuria.

Secondario spontaneo

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• Quando il polmone sottostante è anormale, un Pneumotorace è indicato come secondario spontaneo. Ci sono molte malattie polmonari che predispongono a tale tipo di pneumotorace, tra cui:
  • malattia polmonare cistica:
    • enfisema bolloso;
    • enfisema;
    • asma;
    • polmonite da Pneumocystis jiroveci (PJP) ;
    • malattia polmonare interstiziale allo stadio finale con aspetto parenchimale ad honey-combing;
    • linfangiomiomatosi (LAM) ;
    • Istiocitosi a cellule di Langherans (ICL) ;
    • a causa di alterazioni polmonari apicali dovute alla spondilite anchilosante;
    • fibrosi cistica;
  • necrosi parenchimale:
    • ascesso polmonare, polmonite necrotica, embolia settica, malattia fungina, tubercolosi;
    • neoplasia cavitante, sarcoma osteogenico metastatico;
    • necrosi da radiazioni;
    • infarto polmonare;
  • Pneumotorace catameniale: Pneumotorace spontaneo ricorrente durante le mestruazioni associato all’endometriosi della pleura;
  • fibroelastosi pleuroparenchimale

Iatrogenico/traumatico

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• Le cause iatrogene/traumatiche sono da:
  • biopsia percutanea;
  • barotrauma (ad es. subacquei), ventilatore;
  • ablazione a radiofrequenza (RF) di una massa polmonare;
  • perforazione endoscopica dell’esofago;
  • inserimento del catetere venoso centrale, posizionamento del tubo naso gastrico;
  • lacerazione polmonare;
  • rottura tracheobronchiale;
  • agopuntura;
  • rottura esofagea.

Caratteristiche radiologiche

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RX

• Un pneumotorace, se cercato, è di solito facilmente apprezzabile su radiografie toraciche effettuate in ortostasi. In genere si evidenziano i seguenti segni:
  • il bordo pleurico viscerale visibile come una linea bianca molto sottile;
  • non si vede la trama polmonare periferici oltre tale linea pleurica;
  • lo spazio periferico a tale linea è iperdiafano rispetto al polmone adiacente;
  • il polmone può collassare completamente;
  • Il mediastino è in asse e non dovrebbe dislocarsi controlateralmente a meno che non sia presente un Pneumotorace iperteso;
  • possono essere presenti anche enfisema sottocutaneo e pneumomediastino.
• I metodi descritti per la stima del volume percentuale di un Pneumotorace da una radiografia PA eretta includono:
  • Metodo di Collins:
    • % = 4,2 + 4,7 (A + B + C) in cui A è la massima distanza apicale interpleurica, B è la distanza interpleurica a metà della metà superiore del polmone, C è la distanza interpleurica a metà della metà inferiore del polmone;
  • Metodo Rhea;
  • Light index;
    • % di Pneumotorace = 100−(D_L³/D_H³×100) in cui D_L è il diametro del polmone collassato e D_H è il diametro dell’emitorace sul lato collassato.
• Nei casi in cui il Pneumotorace non è chiaramente evidenziabile nella radiografia toracica AP standard, possono essere utilizzate diverse tecniche:
  • radiografia in decubito laterale:
    • dovrebbe essere fatto con la parte sospetta in alto;
    • il polmone collasserà dalla parete toracica;
  • radiografia del torace in espirazione:
    • il polmone diventa più piccolo e più ipodiafano;
    • Il Pneumotorace rimane della stessa dimensione ed è quindi più evidente;
  • approfondimento mediante esame TC del torace.
• L’identificazione del Pneumotorace in posizione supina può essere difficile: un Pneumotorace in un paziente in posizione supina si può talvolta apprezzare come un emitorace iperdiafano rispetto al controlaterale anche senza apprezzare alcuna linea di scollamento pleurico.

ECO

• L’ecografia M-mode può essere utilizzata per determinare il movimento del polmone e dei foglietti pleurici: piccole falde di Pneumotorace sono meglio apprezzate anteriormente in posizione supina (in quanto i livelli di aria aumentano), mentre grandi falde di Pneumotorace sono apprezzate lateralmente lungo la linea medio-ascellare.

TC

• Un Pneumotorace è molto facilmente identificabile alla TC del torace mediante la visualizzazione con finestra per parenchima polmonare, apprezzabile come la presenza di componente aerea con distanza del parenchima polmonare dalla parete toracica e collasso più o meno esteso del parenchima polmonare; inoltre nei casi di un Pneumotorace iperteso è possibile valutare anche lo shift controlaterale delle strutture cardio-mediastiniche.

Immagine 01

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Immagine 01. Pneumotorace sinistro.

Immagine 02

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Immagine 02. Massivo Pneumotorace sinistro con collasso del lobo superiore sinistro. Non evidenza di shift mediastinico

Immagine 03

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Immagine 03. Pneumotorace spontaneo a destra. Un bell’esempio di come le immagini espiratorie e l’elaborazione nitida delle radiografie del torace possono aiutare nella rilevazione del pneumotorace. In alcuni casi può essere utile anche invertire l’immagine mediante la scala nero-bianco.

Immagine 04

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Immagine 04. Questo è un bell’esempio dell’importanza di un RX espiratoria per migliorare la visibilità di uno pneumotorace. L’immagine mostra un aumento della dimensione della falda di Pneumotorace nell’acquisizione del radiogramma in fase espiratoria rispetto alla fase inspiratoria. Le frecce mostrano la linea di scollamento pleurico. Si vede anche una frattura clavicolare a destra. Non si vedono fratture costali sebbene possa esserci una frattura occulta.

Immagine 05

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Immagine 05. A destra si nota un’ampia area di iperdiafania con compressione del parenchima polmonare circostante, senza concomitante dislocazione del mediastino.

Immagine 06

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Immagine 06. Immagini TC coronali e assiali singole che dimostrano ampie aderenze all’apice destro con associato pneumotorace.

Immagine 07

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Immagine 07. Maggiore iperdiafania nel campo basale di destra con un contorno nitido all’emidiaframma omolaterale compatibilmente con un pneumotorace.

Immagine 08

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Immagine 08. E’ possibile osservare importanti falde di PNX bilaterali. Sebbene gli angoli costofrenici siano esclusi dall’immagine, il segno del solco profondo è evidente bilateralmente. I polmoni sono collassati.

Immagine 09

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Immagine 09. Enfisema sottocutaneo esteso a causa di un tubo toracico mal posizionato, che collega il Pneumotorace ancora presente e il tessuto sottocutaneo.

Immagine 10

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Immagine 10. Pneumotorace del lato destro con collasso quasi completo del polmone destro. Evidente il dislocamento controlaterale del mediastino a sinistra.

Immagine 11

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Immagine 11. Pneumotorace destro. Linea di riflessione pleurica indicata dalle frecce.

Immagine 12

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Immagine 12. Pneumotorace localizzato a causa di aderenze pleuriche. Bolle polmonari apicali predispongono spesso allo sviluppo di un Pneumotorace spontaneo.

Immagine 13

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Immagine 13. Linea di scollamento pleurico a destra ben evidente.

Immagine 14

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Immagine 14. La TC mostra un esteso Pneumotorace secondario a fratture multiple delle coste di destra. Nel contesto del trauma, questo può rappresentare un emo-pneumotorace. C’è un’emorragia polmonare in entrambi i polmoni. Una quantità significativa di gas è visibile all’interno dei tessuti molli della parete toracica.

Immagine 15

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Immagine 15. Segni di enfisema bolloso a predominanza apicale e presenza di Pneumotorace destro

Immagine 16

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Immagine 16. Pneumotorace sinistro con un polmone parzialmente collassato. Un tubo di drenaggio intercostale è stato posto a sinistra.

Immagine 17

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Immagine 17. Pneumotorace sinistro con una linea pleurica chiaramente visibile e collasso del parenchima polmonare omolaterale verso la regione ilare. Nessun dislocamento mediastinico che suggerisca un Pneumotorace iperteso.

Immagine 18

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Immagine 18. C’è il posizionamento di un tubo di drenaggio toracico a destra con l’estremo distale visibile all’interno del campo polmonare inferiore destro orientato verso il basso. È stato osservato un Pneumotorace destro di circa il 20-35%, che è migliorato dall’esame precedente. Il campo polmonare sinistro appare normale.

Immagine 19

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Immagine 19. Esteso Pneumotorace sinistro con collasso completo del polmone sinistro. Aumento del volume dell’emitorace sinistro ma nessun dislocamento mediastinico.

Immagine 20

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Immagine 20. Pneumotorace destro di dimensioni moderate. Il catetere intercostale destro (ICC) è attorcigliato e arrotolato all’interno della parete toracica e non nello spazio pleurico. Nessun dislocamento mediastinico. Ipodiafanie irregolari a carico del polmone destro. Frattura scomposta della 7a costola destra.