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• La polmonite è un processo flogistico acuto a carico del parenchima polmonare, solitamente determinato da cause infettive, che si determina per la presenza di materiale, di solito purulento, che riempie gli alveoli.

Classificazione

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• Le polmoniti possono essere classificate dal punto di vista:

• infettivo:
  • polmonite batterica (piogenica);
  • polmonite fungina;
  • polmonite micobatterica;
  • polmonite virale (es. COVID-19);
• diffusione epidemiologica:
  • polmonite acquisita in comunità;
  • polmonite nosocomiale (es. polmonite associata al ventilatore);
• cause fisiche:
  • polmonite attinica;
• cause chimiche:
  • polmonite da inalazione di tossici;
• polmonite lipoidea;
• polmonite da aspirazione;
• metodo di diffusione:
  • broncopolmonite;
  • polmonite lobare;
  • polmonite multilobare;
• aspetto radiografico:
  • polmonite lobare (solitamente batterica);
  • polmonite interstiziale (es. virale);
  • atipica;
  • polmonite cavitante;
  • polmonite emorragica.

Caratteristiche radiologiche

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• L’esame fondamentale è tuttora la RX del torace nelle due proiezioni, allo scopo di determinare se è presente una polmonite infettiva e pertanto di verificare se il sospetto clinico avanzato sia fondato o meno. La normalità del RX di norma esclude l’ipotesi di polmonite infettiva.
• La radiografia del torace inoltre può fornire diagnosi alternative, evidenziare eventuali  complicanze o sequele relate alla polmonite (es. ascesso, pleurite) e verificare l’efficacia della terapia.
• La TC del torace ha maggiore sensibilità e dovrebbe essere riservata nei casi dubbi, nel fondato sospetto di polmoniti interstiziali (es. da Covid-19) e nel sospetto / caratterizzazione delle complicanze.

Polmonite batterica

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• La polmonite batterica (piogenica) è la forma più comune insieme a quella virale ed è una delle principali cause di morbilità e mortalità a livello globale.

Presentazione clinica

• La polmonite batterica si manifesta solitamente con febbre, tosse produttiva, espettorato purulento e/o striato di sangue.

Patologia

• La polmonite batterica può essere primitiva, secondaria a un’infezione virale o da coinfezione con una polmonite virale.
• Sono una causa comune di polmonite acquisita in comunità (CAP) e di polmonite nosocomiale.
• Nella polmonite lobare l’agente patogeno raggiunge gli spazi aerei distali e da qui, dove inizia il processo infettivo, si diffonde sotto forma di essudazione da alveolo ad alveolo passando attraverso i pori di Kohn ed altre connessioni fra gli spazi aerei.
• Nella broncopolmonite il danno iniziale è a carico dei bronchi e bronchioli, per poi diffondersi agli alveoli circostanti.

Eziologia

• I batteri tipici che causano la polmonite batterica sono:
  • Streptococcus pneumoniae (la causa più comune di CAP);
  • Stafilococcus Aureus;
  • Streptococco di gruppo A;
  • Polmonite da Klebsiella (Klebsiella pneumonia);
  • Haemophilus influenzae;
  • Moraxella catarrhalis;
  • anaerobi;
  • gram-negativi.

Caratteristiche radiologiche

• La radiografia del torace e la TC non sono in grado di differenziare la polmonite batterica da quella non batterica con certezza, ma possono dare delle informazioni importanti di imaging per differenziare le due diverse forme.
• Talvolta c’è anche una grande sovrapposizione di caratteristiche di imaging con processi non flogistici (es. atelettasia polmonare).
• La polmonite batterica produce tipicamente opacità polmonari focali segmentali (cioè broncopolmonite) o lobari (cioè polmonite lobare). Si manifesta pertanto con aree di consolidamento parenchimale a chiazze o più estese con o senza broncogramma aereo contestuale.

Complicanze

• Le complicanze più comuni per la polmonite batterica sono:
  • cavitazione;
  • ascesso polmonare;
  • pneumatocele;
  • versamento pleurico;
  • empiema.

Polmonite virale

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• Possono essere causati da un gran numero di agenti virali:

• virus a RNA (ad esempio):
  • orthomyxoviridae (polmonite H1N1);
  • paramyxoviridae (polmonite parainfluenzale HPIV);
  • pneumoviridae (virus respiratorio sinciziale);
  • morbillo;
  • orecchioni;
  • coxsackievirus;
  • echovirus;
  • enterovirus;
  • coronaviridae (SARS, MERS-CoV, COVID-19);
  • picornaviridae;
  • rinovirus.

• virus a DNA (ad esempio):
  • adenovirus;
  • herpesviridae (virus dell’herpes simplex, citomegalovirus, virus della varicella-zoster);
  • Virus di Epstein-Barr (EBV);
  • papillomavirus umano (HPV);
  • parvoviridae.

Caratteristiche radiologiche

• La radiografia del torace e la TC soprattutto, mostrano  come reperti classici un ispessimento dell’interstizio bilaterale ( soprattutto peribronchiale), aree a vetro smerigliato, aree a crazy-paving e infiltrati interstiziali che, in particolare nei bambini, a causa delle loro vie aeree di piccolo calibro, possono esitare in aree di atelettasia o di intrappolamento aereo.
• A volte si può sviluppare anche un consolidamento dello spazio aereo o un’emorragia.
• I risultati di imaging da soli possono orientare verso la diagnosi di un tipo di polmonite piuttosto che un’altra (es. batterica vs virale), ma non sono abbastanza specifici per la diagnosi definitiva del tipo di polmonite né tantomeno per differenziare con certezza di che tipo di polmonite virale si tratti.

Polmonite micotica

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• Le polmoniti fungine comprendono un ampio spettro di infezioni legate a miceti. Tendono a colpire particolarmente gli individui immunocompromessi.
• Questi includono:
  • aspergillosi polmonare: infezione polmonare da aspergillo considerata la più importante negli individui immunocompromessi (aspergilloma o aspergillosi saprofita/non invasiva è la forma più comune vista radiograficamente, aspergillosi broncopolmonare allergica, aspergillosi invasiva);
  • candidosi polmonare;
  • istoplasmosi polmonare;
  • blastomicosi polmonare;
  • criptococcosi polmonare;
  • infezione da Pneumocystis jirovecii (soprattutto nei pazienti con AIDS).

Caratteristiche radiologiche

• Dal punto di vista radiologico si possono manifestare in forma eterogenea, meglio apprezzabile all’esame TC del torace, con aree di ground-glass, consolidamenti, ispessimento interstiziale, escavazioni, ecc.
• Ci sono poi alcuni pattern specifici come nel aspergilloma che può essere visto come una massa, tipicamente sferica o ovoidale, all’interno di una cavità; l’aria intorno all’aspergilloma assume una forma a mezzaluna, chiamata segno di Monod , che è distinta dal segno “air crescent sign” dell’aspergillosi invasiva.

Immagine 01

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Immagine 01. Rx torace mostrante un’area di consolidamento parenchimale al campo medio di destra da riferire a polmonite.

Immagine 02

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Immagine 02. TC torace mostrante area di consolidamento parenchimale destra da riferire a polmonite lobare.

Immagine 03

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Immagine 03. Rx torace mostrante bilateralmente, soprattutto al campo polmonare medio di destra, un diffuso ispessimento dell’interstizio polmonare con alcune areole di impegno alveolare da riferire in prima ipotesi a polmonite interstiziale.

Immagine 04

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Immagine 04. TC torace mostrante bilateralmente multiple areole di ground-glass da riferire a polmonite interstiziale.