L’esame del polso venoso giugulare è una componente standard dell’esame cardiovascolare, anche se la sua utilità varia a seconda degli esaminatori e dei contesti clinici.
I due obbiettivi principali dell’esame del polso venoso giugulare sono:
l’ispezione della forma d’onda;
la stima della pressione venosa centrale (central venous pressure, CVP): infatti, l’indicazione più comune è quella di determinare se la pressione atriale destra (PAD) è bassa o alta e come cambia nel tempo, compresa la sua risposta alla terapia medica. In quest’ottica, il monitoraggio della CVP è utile per valutare la funzione del cuore destro.
Nella maggior parte dei pazienti la vena giugulare è più adatta per ambedue questi scopi.
La CVP è misurata in centimetri di acqua (cmH2O) perché rappresenta l’altezza di una colonna di fluido. Pertanto, la CPV in cm di H2O non equivale alla pressione atriale destra misurata in mmHg durante la cateterizzazione (1 cm di H2O = 0,74 mmHg);
La pressione venosa centrale è riconosciuta come la distanza verticale dal punto più alto dove è visibile la pulsazione giugulare all’atrio destro:
l’angolo sternale (o angolo di Louis), che corrisponde alla giunzione del manubrio-sternale è approssimativamente a 5 cm sopra il livello del ventricolo destro. Di conseguenza, la pressione venosa centrale stimata equivale alla distanza dal punto dove è possibile distinguere la massima visibile pulsazione fino all’angolo di Louis + 5 cmH2O;
la pressione venosa della pressione atriale destra normale varia da 1 a 11 cm di acqua o da 1 a 8 mmHg (1,36 cm di acqua è pari a 1,0 mmHg);
tradizionalmente si supponeva che l’atrio destro si trovasse circa 5 cm sotto l’angolo sternale. Tuttavia, l’utilizzo di 5 cm per tutti i pazienti a tutti i livelli di elevazione può portare a sottovalutare la PAD. Tuttavia, questi limiti non sono generalmente critici, poiché il valore principale dell’esame JVP deriva dal determinare se il PAD è bassa o alta e come cambia nel tempo, compresa la risposta alla terapia medica. Pertanto, attualmente, generalmente è utilizzato il valore di 5 cm.
In pazienti con pressioni venose centrali molto elevate, come riscontrato nella Pericardite costrittiva, il picco del polso venoso giugulare potrebbe non essere visto finché il paziente non è posto a 90°.
Al contrario, nei pazienti con bassa pressione centrale venosa, le pulsazioni venose si potrebbero apprezzare solo a paziente quasi supino. Pertanto, la mancata esecuzione dell’ispezione del collo in posizioni diverse potrebbe portare a un’errata interpretazione della pressione venosa centrale.
In generale, in un paziente normale senza malattie cardiache, la pressione venosa giugulare è inferiore a 3 cm sopra l’angolo di Louis. Se la pulsazione non può essere visualizzata, verosimilmente la pressione venosa centrale è normale.
Un altro uso importante è quello di distinguere le diverse cause di edema generalizzato:
la pressione venosa è elevata nell’insufficienza cardiaca e nell’insufficienza renale (a causa del sovraccarico di volume) ma è solitamente normale nella Cirrosi (a meno che non vi sia un’ascite tesa) o nella sindrome nefrotica.
Considerazioni anatomiche
L’ispezione delle vene giugulare consente di stimare la pressione venosa centrale.
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Immagine 01.Vene del collo viste da sotto la mandibola in visione frontale
La vena giugulare interna è formata dall’unione del seno petroso inferiore e del seno sigmoide alla base del cervello ed esce dal cranio attraverso il forame giugulare. Successivamente, scende poi verticalmente all’interno della guaina carotidea, lateralmente all’arteria carotidea interna e all’arteria carotidea comune. Continua in profondità fino allo sternocleidomastoideo. Infine, si unisce alla vena succlavia per formare la vena brachiocefalica alla base del collo.
La vena giugulare esterna origina nell’ambito della ghiandola parotide dalla fusione della vena auricolare posteriore e della vena retro-mandibolare. Dopo la formazione, scende lungo il collo all’interno della fascia superficiale correndo obliquamente attraverso il muscolo sternocleidomastoideo e termina drenando nella vena succlavia.
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Immagine 02.Vene della tiroide.
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Immagine 03. Schema semplificato delle vene di testa e collo: la giugulare esterna compare laterale alla giugulare interna e superficiale alla vena vertebrale.
Morfologia dell’onda
Il polso venoso giugulare consiste di due o tre onde positive e due negative.
L’onda positiva presistolica a è il risultato della distensione venosa causata dalla contrazione dell’atrio destro e costituisce l’onda principale del JPV:
onde a ampie indicano che l’atrio destro, contraendosi, incontra un’aumentata resistenza periferica, come nella stenosi tricuspidale o, più comunemente, in caso di aumentata resistenza al riempimento ventricolare destro (ipertensione polmonare, stenosi polmonare, cardiomiopatia restrittiva);
onde a giganti (a “colpo di cannone”) si osservano anche in corso di aritmie ogni qualvolta l’atrio destro si contrae e la valvola tricuspide rimane ancora chiusa. Le onde a cannone variabili suggeriscono la diagnosi di blocco cardiaco completo in pazienti con bradicardia di nuova insorgenza e la sua comparsa nella tachicardia con complessi ampi è diagnostica di tachicardia ventricolare piuttosto che di aberranza.
l’onda a è assente nella fibrillazione atriale, mentre nel blocco atrioventricolare di primo grado risulta aumentato l’intervallo tra l’onda a e il polso carotideo;
in caso di flutter atriale, piccole, regolari onde di flutter possono essere viste al posto dell’onda a.
L’onda c è un’onda positiva prodotta dal rigonfiamento della valvola tricuspide verso l’interno dell’atrio destro durante la sistole iso-volumetrica ventricolare destra e dalla distensione della carotide adiacente alla vena giugulare.
La deflessione x dipende sia dal rilassamento atriale sia dallo spostamento della valvola tricuspide verso il basso durante la sistole ventricolare. Inoltre:
la più comune anomalia della deflessione x è l’appiattimento riscontrato nella fibrillazione atriale;
nell’insufficienza tricuspidalica, una onda positiva v rimpiazza la x discendente.
una aumentata ampiezza della x discendente è classicamente riscontrata nella Pericardite costrittiva.
L’onda v è un’onda positiva che compare per ultima; è l’espressione del riempimento atriale destro durante la sistole ventricolare e riflette la distensibilità atriale:
l’insufficienza tricuspidale rende l’onda v più evidente; quando l’entità dell’insufficienza è grave, l’associazione di un’ampia onda v con la scomparsa della deflessione x produce un’unica larga onda sistolica;
la porzione discendente negativa del JPV, la deflessione y, è generata dall’apertura della tricuspide e dal flusso rapido del sangue nel ventricolo destro:
una maggiore ampiezza della discesa y può essere osservata in qualsiasi malattia che porti a un rapido riempimento prominente del ventricolo destro all’inizio della diastole. Questo può essere riscontrato nel rigurgito tricuspidale con o senza innalzamento delle pressioni di riempimento del cuore destro, ma anche nelle anomalie della funzione diastolica ventricolare destra, come la cardiomiopatia restrittiva e la Pericardite costrittiva;
al contrario, nel tamponamento cardiaco si verifica un ottundimento della discesa y a causa del riempimento ventricolare alterato, che è dovuto a pressioni intrapericardiche elevate che impediscono un riempimento rapido precoce;
la riduzione dell’ampiezza e della pendenza della discesa y si osserva nella stenosi nativa o protesica della valvola tricuspide.
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Immagine 04.Alcuni tipi di polso venoso.
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Immagine 05.Polso venoso: alcuni esempi. Rappresentazione schematica del JVP in un soggetto normale, di quattro tipi di JVP anomalo e di tre tracciati in presenza di aritmia. AV, atrioventricolare; T1 e T2, primo e secondo tono cardiaco.
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Immagine 06.Polso venoso giugulare.
Indicazioni
Le indicazioni per l’esame del polso venoso giugulare includono:
stimare la pressione atriale destra (PAD) attraverso la pressione venosa giugulare e valutare come la PAD cambia nel tempo, compresa la sua risposta alla terapia medica.
la stima PAD è una componente importante della valutazione dell’insufficienza cardiaca. Poiché l’insufficienza cardiaca sinistra è una delle cause principali di pressioni elevate del cuore destro, la stima della pressione venosa giugulare utilizzando il PAD può aiutare nella diagnosi iniziale dell’insufficienza cardiaca, così come nel rilevamento dell’esacerbazione dell’insufficienza cardiaca.
La valutazione del polso venoso giugulare è utile per la diagnosi e la valutazione di una serie di disturbi cardiovascolari aggiuntivi, tra cui ostruzione della vena cava superiore, alterazioni della valvola tricuspide e malattie del pericardio.
Approccio all’esame
L’esame del polso venoso giugulare comporta l’osservazione delle vene giugulare del paziente a vari gradi di elevazione della testa e della parte superiore del corpo;
Il polso della vena giugulare interna destra (IJV) è generalmente preferito per valutare l’emodinamica del cuore destro. Se la pulsazione della vena giugulare destra non è visibile, allora la pulsazione della vena giugulare sinistra può essere generalmente valutata. La pulsazione della vena giugulare sinistra può essere meno affidabile per la stima della PAD rispetto alla vena giugulare destra perché la vena brachiocefalica sinistra attraversa il mediastino e può essere parzialmente ostruita dalle strutture mediastiniche, compresi i grandi vasi. La compressione parziale della vena brachiocefalica sinistra è di solito alleviata durante l’inspirazione modesta, quando il diaframma e l’aorta scendono e la pressione nelle due vene giugulari diventa uguale. Tuttavia, l’ostruzione parziale della vena brachiocefalica sinistra da compressione da parte dell’aorta può persistere, in particolare in pazienti relativamente anziani, compromettendo la trasmissione della PAD alla vena giugulare sinistra; questa è la causa più comune di pressioni disuguali tra vena giugulare destra e sinistra.
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Immagine 07.Posizione della testa del paziente.
Approccio generale:
l’esaminatore si trova generalmente sul lato destro del letto, poiché l’esame del lato destro del collo è generalmente preferito;
il paziente giace in posizione supina su un tavolo da visita;
il collo del paziente deve essere disteso con i muscoli sternocleidomastoidei rilassati; questo si ottiene generalmente con un cuscino sottile sotto la testa del paziente;
girare leggermente la testa (a sinistra se si esamina da destra) (ad esempio, a 30 gradi) e inclinare leggermente verso l’alto la testa e la mandibola;
una tecnica utile per migliorare la visibilità delle pulsazioni venose è quella di utilizzare una torcia elettrica tangenzialmente alla pelle sulla parte centrale del collo.
la parte superiore del tavolo da visita o del letto viene sollevata per sollevare la testa, il collo e il torace del paziente con l’inclinazione dei fianchi. Il grado di elevazione della parte superiore del corpo varia da 0 a 90 gradi. L’angolo ottimale dipende dal livello del JVP. Pertanto, può essere necessario spostare il tavolo o il letto di esame attraverso varie angolazioni fino a quando la pulsazione è visibile.
le pressioni venose basse si vedono meglio in posizione supina o vicino ad essa (angolo di 0 gradi), mentre le pressioni venose alte si vedono meglio con il paziente seduto in posizione eretta (90 gradi).
Ci sono alcune limitazioni all’uso di questa tecnica:
l’EJV può non diventare visibile quando è occlusa a livello della clavicola, in particolare nei pazienti con collo spesso. Se ciò si verifica, non si deve presumere che la pressione venosa sia molto bassa. Piuttosto, la pressione venosa dovrebbe essere misurata in altro modo: direttamente con l’inserimento di un catetere nell’atrio destro;
un problema molto meno comune è l’attorcigliamento o l’ostruzione (ad esempio, a causa di compressione esterna) dell’EJV alla base del collo. In questa impostazione, c’è un aumento della JVP esterna che non riflette un cambiamento simile nella PAD. Questa possibilità dovrebbe essere sospettata se l’altra vena giugulare è visibile e non distesa o se si riscontra un’elevata pressione venosa in un paziente senza alcuna evidenza o anamnesi di malattia cardiaca, polmonare o renale.
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Immagine 08.Diagramma del ciclo cardiaco, che mostra le curve di pressione delle camere cardiache, rumori cardiaci, polso giugulare e l’ECG. Le fasi del ciclo cardiaco sono sistole atriale (a), contrazione isometrica (b), eiezione rapida (c), eiezione ridotta (d), fase proto-diastolica (e), rilassamento isometrica (f), afflusso rapido (g), e diastasi, o riempimento lento del ventricolo sinistro (h). A scopo didattico, gli intervalli di tempo tra gli eventi valvolari sono stati modificati e il punto z è stato prolungato.
Risoluzione dei problemi
I due problemi più comuni che si incontrano nella stima del JVP sono la difficoltà di distinguere le pulsazioni venose e arteriose e la mancata identificazione del polso venoso.
Differenziare le pulsazioni venose e arteriose può essere difficile, poiché entrambe possono verificarsi nella stessa regione del collo.
Con un’ispezione:
l’impulso venoso è riconosciuto dalla sua doppia ondulazione (onde a e v). Il carattere di doppia ondulazione del polso venoso si perde durante la Fibrillazione atriale a causa dell’assenza di un’onda associata alla sistole atriale;
il polso carotideo è più facilmente visibile medialmente e cranialmente sul collo, generalmente nella regione sottomandibolare. È caratterizzato da un unico, netto movimento verso l’esterno.
Una tecnica chiave è quella di comprimere il collo sotto la pulsazione:
una compressione da leggera a moderata alla radice del collo cancella il polso venoso nel collo, mentre la pulsazione arteriosa rimane visibile. Questa manovra è particolarmente utile per distinguere una pulsazione venosa molto prominente dalla pulsazione dell’arteria carotidea;
la compressione alla radice del collo può causare la distensione delle vene distali all’ostruzione impedendo il flusso di sangue al cuore, anche se la pulsazione sarà assente a causa del blocco della trasmissione retrograda dell’onda di polso dall’atrio destro. Quando la compressione venosa viene rilasciata, le pulsazioni venose giugulare sono spesso esagerate per uno o due cicli, mentre la pulsazione dell’arteria carotidea rimane invariata.
Impulso venoso non identificato:
se il polso venoso giugulare non è facilmente riconoscibile, la pressione venosa può essere molto alta o molto bassa. Il paziente deve essere esaminato in posizione supina (nel caso in cui il PAD sia molto bassa) e in posizione eretta (nel caso in cui il PAD sia molto alta):
se il polso venoso giugulare è visto sopra la clavicola quando la parte superiore del corpo è elevata a 90 gradi (paziente seduto completamente in posizione eretta), le pressioni venose sono probabilmente elevate;
se le vene della giugulare sono distese ma non si vedono pulsazioni, si dovrebbe sospettare un’ostruzione della vena cava superiore;
se le pulsazioni venose si vedono meglio con la parte superiore del corpo in posizione orizzontale quasi piatta (0 gradi), la pressione venosa è normale o bassa. Una bassa pressione venosa dovrebbe essere sospettata se le vene del collo collassano con la parte superiore del corpo in posizione orizzontale quasi piatta.
se il JVP rimane difficile da valutare (ad esempio, a causa dell’habitus corporeo del paziente), possono essere utili uno o più dei seguenti approcci alternativi non invasivi: il collasso venoso periferico sul dorso della mano (o fossa antecubitale) può essere utilizzato al posto della JVP. Il PVC è considerato elevato se il collasso venoso periferico si verifica al di sopra del livello dell’angolo sternale.
Cause di elevata pressione venosa giugulare
La JVP elevata riflette generalmente un aumento della PAD, ma può anche essere causata da un’ostruzione della vena cava superiore o da un aumento della pressione intratoracica. I risultati anormali dell’esame della vena giugulare devono sempre essere interpretati insieme ad altri risultati per stabilire la diagnosi.
Le cause dell’aumento della PAD includono la riduzione del riempimento atriale e del ventricolo destro (ad esempio, per cor polmonare, ipertensione polmonare, Pericardite costrittiva), insufficienza del ventricolo destro (ad esempio, per cardiomiopatia), sovraccarico di liquidi a causa di malattie renali (ad esempio, glomerulonefrite post-streptococcica), incompetenza della valvola tricuspide e stenosi della valvola tricuspide;
Il carattere del polso venoso e i risultati fisici associati possono aiutare a distinguere la PAD elevata dall’ostruzione venosa:
quando l’elevata pressione venosa è causata da un’elevata PAD, le pulsazioni venose persistono;al contrario, l’elevazione bilaterale della PCP media in assenza di pulsazioni venose dovrebbe sollevare il sospetto di un’ostruzione della vena cava superiore; ulteriori risultati associati all’ostruzione della vena cava superiore includono prominenti vene distese nelle estremità superiori e nel torso superiore con vene toraciche laterali che drenano caudalmente alle vene sotto l’ombelico.
Va riconosciuto che il JVP è elevato anche da un aumento delle pressioni intratoraciche. Questo effetto si vede nell’impostazione della ventilazione a pressione positiva, versamento pleurico importante o pneumotorace.
Manovre
Ci sono tre importanti manovre da eseguire quando si valuta il JVP: i cambiamenti di posizione, i cambiamenti respiro-fasici e il reflusso addomino-iugale.
Uso delle manovre:
Se il JVP appare basso in posizione supina, viene eseguito un test addominoiugolare;
Valutare l’impatto dell’ispirazione sul JVP. Normalmente, il JVP diminuisce con l’ispirazione. In alcuni pazienti, il JVP non diminuirà o potrebbe addirittura aumentare con l’ispirazione, una scoperta nota come “segno di Kussmaul”.
Cambiamenti di posizione:
l’altezza della pulsazione venosa giugulare nel collo varia a seconda della posizione della parte superiore del corpo del paziente rispetto all’orizzontale. In particolare, quando si sposta il paziente da una posizione supina ad un angolo superiore (ad esempio, 30 o 45 gradi rispetto all’orizzontale) ad una posizione seduta (90 gradi), la parte superiore della pulsazione venosa giugulare sarà visibile più in basso nel collo. Come descritto sopra, un alto JVP è spesso visibile meglio quando il paziente è seduto in posizione eretta.
Cambiamenti respiro-fasici:
In genere, il JVP diminuisce con l’inspirazione (quindi l’altezza della pulsazione venosa giugulare si sposta verso il basso nel collo verso la clavicola con l’inspirazione). Tuttavia, in alcuni pazienti, manca una diminuzione o addirittura è presente un aumento della JVP durante l’inspirazione, e questo risultato anomalo è chiamato segno di Kussmaul. Il Segno di Kussmaul è classicamente riscontrato in caso di Pericardite costrittiva o cardiomiopatia restrittiva, ma può essere visto in alcuni pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta. Il Segno di Kussmaul è osservato in diverse condizioni:
infarto del miocardio acuto inferiore o infero-posteriore: nei pazienti con infarto miocardico acuto inferiore o infero-posteriore, la presenza del Segno di Kussmaul indica quasi sempre un infarto del ventricolo destro predominante;
grave disfunzione del ventricolo destro;
embolia polmonare massiva;
ostruzione parziale delle venae cavae;
tumori atriali e del ventricolo destro;
grave rigurgito tricuspidale;
stenosi tricuspide;
Le varie cause si distinguono generalmente per i segni clinici associati e attraverso l’imaging (in particolare l’ecocardiografia).
Test addomino-giugulare:
il test addomino-giugulare (noto anche come reflusso addomino-giugulare o reflusso epato-giugulare) è un test che serve per aumentare il ritorno venoso;
il test del reflusso addomino-giugulare può essere utile nei pazienti in cui, pur in presenza di una normale CVP a riposo, si sospetta uno scompenso cardiaco ventricolare destro. L’esaminatore pone il palmo della mano sull’addome del paziente e applica una forte pressione per 10 secondi o più, mentre, il paziente respira tranquillamente;
normalmente, questa manovra aumenta transitoriamente il JVP (ad esempio, uno sfarfallio transitorio per due o tre cicli cardiaci). In caso di reflusso addomino-giugulare positivo (un test anormale), la JVP aumenterà e rimarrà elevata per almeno 10 secondi di compressione;
un reflusso epato-giugulare positivo è associato alla presenza di un’elevata pressione del cuneo capillare polmonare di 15 mmHg o superiore, come nei pazienti con cardiomiopatia dilatativa. Il meccanismo di questo fenomeno non è stato chiarito. La compromessa conformità del ventricolo destro può portare ad una risposta anomala all’aumento del precarico causato dall’aumento del ritorno venoso e dal diaframma sollevato causato dalla compressione addominale e dall’elevata pressione intra-addominale. Un diaframma sollevato durante la compressione addominale compromette il riempimento cardiaco diminuendo i volumi intratoracici e mediastinici disponibili per l’espansione cardiaca.
Un test del reflusso addomino-giugulare positivo deve: produrre un aumento del JVP durante i 10 secondi di compressione della regione addominale centrale, seguito da un rapido calo pressorio di 4 cm di sangue al cessare della compressione.
