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Definizione

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La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica e multisistemica che colpisce prevalentemente la pelle e/o le articolazioni. Può essere innescata o aggravata da alcuni farmaci, infezioni, traumi cutanei, obesità, stress ed altri fattori ambientali. Inoltre, i pazienti con psoriasi possono essere più a rischio di incorrere in malattie cardiovascolari, ictus, depressione, morbo di Crohn e colite ulcerosa.

La psoriasi viene solitamente diagnosticata clinicamente sulla base dell’anamnesi e dell’esame fisico. Il tipo più comune è quello “a placche”, che appaiono ben circoscritte, eritematose, piatte, con squame argentee sulle superfici dei muscoli estensori, sul cuoio capelluto, sul tronco o sulle natiche. Altri tipi di psoriasi includono:

• psoriasi inversa: caratterizzata da placche eritematose con minime desquamazioni nelle pieghe della pelle;
• psoriasi eritrodermica: caratterizzata da un eritema generalizzato che copre quasi tutta la superficie del corpo con vari gradi di desquamazione;
• psoriasi pustolosa: caratterizzata da pustole localizzate su piante dei piedi e palme che si verificano con o senza malattia a placche;
• psoriasi guttata: caratterizzata da papule rosa da 1 a 10 mm con fine desquamazione principalmente sul tronco e sulle estremità prossimali.

L’artrite psoriasica può verificarsi fino al 25% dei pazienti affetti e sembra colpire in particolare le articolazioni delle mani e dei piedi.

La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica multisistemica, che colpisce prevalentemente la pelle e/o le articolazioni. E’ anche detta psoriasi vulgaris, psoriasi a placche e psoriasi cronica a placche.

Anche se alcuni pazienti possono avere più di una caratteristica per sottotipo di psoriasi, questa può essere classificata in:

• psoriasi a placche: colpisce l’80-90% dei pazienti ed è caratterizzata da placche eritematose ben definite e nettamente delimitate; l’80% dei soggetti sviluppa una forma lieve-moderata, mentre nel restante 20% vengono coinvolte anche mani, piedi, viso e genitali;
• psoriasi intertriginosa: anche nota come psoriasi inversa o psoriasi flessurale si manifesta con placche eritematose a minima desquamazione nelle pieghe della pelle;
• psoriasi eritrodermica: col suo tipico eritema che copre quasi tutta la superficie del corpo, può essere causata da ipotermia, ipoalbuminemia, squilibri elettrolitici ed insufficienza cardiaca; è considerata una condizione potenzialmente letale;
• psoriasi pustolosa: è caratterizzata da pustole monomorfe non infettate su pelle dolorosa ed infiammata; esiste anche una variante localizzata che coinvolge piante dei piedi e palme con o senza placche (psoriasi palmo-plantare); quando diventa una forma generalizzata invece prende il nome di “von Zumbusch”, tipologia grave ma poco comune costituita da pustole diffuse su base eritematosa che si associa a febbre;
• psoriasi guttata: più comune nei bambini e negli adolescenti, è spesso preceduta da un’infezione streptococcica di tipo A; è caratterizzata da papule rosa salmone con squame fini, simili a gocce di rugiada e colpisce meno del 2% dei soggetti con psoriasi.

Epidemiologia

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Insorge solitamente prima dei 40 anni con prevalenza simile nei maschi e nelle femmine.

Eziologia e patogenesi

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La psoriasi è stata definita come una malattia genetica complessa caratterizzata da un’infiammazione disordinata, il cui meccanismo ereditario non è stato ben definito. A seguito degli studi per rintracciare le possibili cause genetiche infatti, sono stati identificati 8 loci cromosomici collegati alla psoriasi. In particolare, la variante dell’allele HLA-Cw6, noto anche come PSORS1, sembra essere il principale gene suscettibile. Anche l’eliminazione dei geni LCE3C e LCE3B pare siano associati ad una maggiore suscettibilità alla psoriasi, così come il gene JunB implicato nell’artrite psoriasica. Infine, secondo uno studio genetico basato su 9 famiglie tunisine, l’interleuchina-36Ra sembra sia associata alla psoriasi pustolosa generalizzata.

Microscopicamente invece, la psoriasi si presenta come una malattia infiammatoria immunomediata con iperproliferazione dei cheratinociti staminali.

Infine, nelle analisi del sangue dei pazienti affetti da psoriasi è possibile riscontrare elevati livelli di IL-6, proteina C reattiva, TNF-alfa, E-selectina e ICAM-1.

Anamnesi ed esame obiettivo

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Presentazione clinica della psoriasi a placche

La psoriasi a placche (chiamata anche psoriasi vulgaris) rappresenta il sottotipo più comune. Può interessare fino al 2% della popolazione e può apparire a qualsiasi età anche se di solito ha inizio tra i 15 ed i 20 anni oppure tra i 55 ed i 60 anni. E’ caratterizzata da placche eritematose ben definite e nettamente delimitate sulle superfici dei muscoli estensori delle estremità, del cuoio capelluto, del tronco e dei glutei. Colpisce l’80%-90% dei pazienti con psoriasi, di cui l’80% sviluppa una forma lieve-moderata, mentre nel restante 20% vengono coinvolte anche mani, piedi, viso e genitali.

Le placche possono iniziare ad apparire piatte, rosse o come papule che si estendono in modo periferico e si fondono in una placca unica di più di 1 cm di diametro. Le placche rimangono di colore rosso o rosa e sono ricoperte da scaglie secche, bianche o argentee circondate da un alone biancastro. Le placche possono essere associate a dolore o prurito e la rimozione delle squame produce una piccola emorragia (segno di Auspitz). Ogni placca può presentare diverse forme, come le: placche lineari a rilievo (psoriasi girata), aree ad anello con sbiadimento centrale (psoriasi anulare), e papule squamose ai follicoli pilosebacei (psoriasi follicolare).

Le placche possono avere dimensioni diverse e possono essere sottili o spesse e tendono ad apparire simmetricamente sul corpo. Esse possono anche essere poche o numerose e possono fessurarsi sulle linee articolari aumentando il dolore.

Nella psoriasi delle unghie, che si riscontra nel 50% dei pazienti, in particolare nel 35% nelle unghia dei piedi, le lesioni sono caratterizzate da fossette, onicolisi, ipercheratosi subungueale, e il segno “a goccia d’olio” (macchioline scolorite).

La psoriasi inversa, nota anche come psoriasi flessurale, si manifesta con placche eritematose nelle pieghe della pelle, come la zona inframammaria, ascellare, inguinale, genitale e fenditura anale. Le placche hanno più probabilità di essere sottili e meno probabilità di presentare squame. L’interessamento delle unghie può anche apparire in altri sottotipi di psoriasi ed è frequente nei pazienti con artrite psoriasica. Anche la psoriasi a placche può essere presente in altre forme, come la pustolosi guttata e la pustolosi palmo-plantare. L’artrite psoriasica può colpire circa il 20%-30% dei pazienti con psoriasi (range tra il 6%-42%). La psoriasi in genere precede l’artrite di 10 anni, ma la presentazione simultanea o l’artrite che precede la psoriasi si verifica in circa il 15% dei pazienti. Di solito si presenta con sintomi articolari ma la gravità dei sintomi della pelle e l’artrite di solito non sono correlate tra loro.

Presentazione clinica della psoriasi guttata

La psoriasi guttata si verifica in < 2% dei pazienti con psoriasi, più comunemente nei soggetti sotto i 30 anni e spesso a seguito dell’infezione da faringite streptococcica di gruppo A. E’ di solito autolimitante in particolare nei bambini, con risoluzione spontanea entro 3-4 mesi. Circa il 30% dei pazienti svilupperà in seguito la psoriasi a placche. Le lesioni cutanee sono papule di colore rosa salmone simile a gocce di rugiada (210 mm di dimensione) con fine squamatura. Il numero delle lesioni varia da 5 a più di 100 e vengono localizzate principalmente sul tronco e sulle estremità prossimali.

Presentazione clinica della psoriasi pustolosa

La psoriasi pustolosa è una forma molto rara di psoriasi, caratterizzata da un’eruzione acuta di pustole non infette e monomorfe, costituite da neutrofili nello strato corneo, su pelle dolorosa ed infiammata. Può essere innescata da un’infezione o da una brusca interruzione di corticosteroidi sistemici o, meno comunemente, sotto forma di creme ad alto dosaggio. Esistono due sottoforme: localizzata o generalizzata. La psoriasi pustolosa acuta generalizzata è anche chiamata variante von Zumbusch ed anche se non comune è grave e caratterizzata da pustole diffuse su sfondo eritematoso. E’ una forma che si associa a febbre e tossicità e che spesso richiede il ricovero in ospedale. La variante pustolosa localizzata invece, interessa piante dei piedi e palme che si verificano con o senza malattia a placche (psoriasi palmo-plantare); può essere o meno considerata una vera e propria forma di psoriasi.

Presentazione clinica della psoriasi eritrodermica

La psoriasi eritrodermica è una reazione infiammatoria cutanea generalizzata con conseguente eritema che copre quasi tutta la superficie del corpo. E’ una condizione potenzialmente letale che può svilupparsi gradualmente da una placca preesistente o da una forma più lieve. L’eritrodermia può verificarsi a seguito di cambiamenti nella terapia della psoriasi o “de novo”. I sintomi includono: eritema cutaneo generalizzato, prurito, che può essere lieve o severo, ma riferito fino al 90% dei pazienti, comparsa di squame, tipicamente 2-6 giorni dopo l’insorgenza dell’eritema, brividi, a causa della perdita di termoregolazione, malessere, stanchezza, febbre ed escoriazioni (dovute a graffi). La psoriasi eritrodermica può anche essere associata a: ipotermia, ipoalbuminemia, squilibri elettrolitici ed insufficienza cardiaca grave.

Tra le patologie che possono scatenare l’eritroderma ritroviamo:

• malattie autoimmuni tra cui: lupus sistemico, dermatomiosite, pemfigoide bolloso, pemfigo foliaceo, lichen planus e la malattia “del trapianto contro l’ospite”;
• dermatite atopica;
• dermatite da contatto (allergica o irritante);
• reazioni ai farmaci, più frequentemente antibiotici, farmaci antiepilettici ed allopurinolo;
• infezioni (HIV, dermatofitosi) e infestazioni (scabbia norvegese);
• linfoma/leucemia (inclusa la sindrome di Sézary);
• pitiriasi rubra pilaris;
• sarcoidosi;
• dermatite seborroica.

Presentazione clinica della psoriasi nei bambini

La prevalenza della psoriasi nei bambini e negli adolescenti riportata è di circa l’1%, che è molto più bassa che negli adulti. Come in quest’ultimi, la psoriasi a placche è la variante più comune nei bambini, rappresentandone circa il 70%. Segue la psoriasi guttata che rappresenta circa il 15%-30% delle forme ed infine la psoriasi pustolosa, che è rara. Inoltre il 50% dei bambini affetti da psoriasi presenta un’anamnesi familiare positiva ed il coinvolgimento delle unghia è presente in circa il 30% dei casi. Infine, la prevalenza di artrite psoriasica giovanile in pazienti di età inferiore ai 18 anni si attesta intorno all’1,2%.

Le condizioni associate sono:

• l’obesità addominale riportata 3 volte più frequentemente;
• l’aumento del rischio di depressione e ansia;
• la sindrome dell’intestino irritabile.

Tra i potenziali fattori scatenanti invece ritroviamo

• infezioni streptococciche (tonsillite, faringite, dermatite streptococcica perianale) associate a psoriasi guttata e psoriasi a placche;
• infezioni virali;
• traumi alla pelle (fenomeno di Koebner);
• cessazione improvvisa di corticosteroidi sistemici o l’uso di alfa inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNF).

La psoriasi a placche nei bambini e negli adolescenti può essere presente a qualsiasi età; le lesioni sono simili nell’aspetto a quelle degli adulti, con placche eritematose e squame biancastre/argento, ma anche placche tipicamente più piccole nel diametro, più sottili e con meno scaglie. I siti comuni di apparizione includono il cuoio capelluto, la fronte, il viso, la regione post-auricolare, l’area peri-umbilicale, ed i glutei, normalmente coperti da pannolini. Le prime lesioni compaiono di solito sul cuoio capelluto in circa il 79% dei soggetti. Il coinvolgimento delle unghie è meno comune nei bambini rispetto agli adulti, (circa il 40% dei casi), e le caratteristiche tipiche includono macchioline, scolorimento con chiazze gialle e brunastre, onicolisi, ipercheratosi subunguale, onicodistrofia ed emorragie da scheggiamento.

Nella psoriasi inversa, anche detta flessurale, le lesioni senza desquamazione, più comuni nei bambini che negli adulti, appaiono in aree intertriginose, come le ascelle o l’inguine e possono infettarsi con Candida o Streptococco.

La psoriasi guttata nei bambini e negli adolescenti può essere più comune che negli adulti, poiché rappresenta fino al 30% di tutte le varie forme. Le lesioni sono placche di colore rosso-salmone, piccole (< 1 cm), rotonde o ovali con ipercheratosi. Può essere innescata da un’infezione da streptococco delle vie respiratorie superiori o dell’area perianale ed i siti comuni di coinvolgimento sono il tronco, l’addome e la schiena.

Decorso clinico

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E’ tipicamente cronico e può essere lineare od intermittente. Le lesioni possono anche verificarsi dopo un trauma (fenomeno di Koebner). La psoriasi guttata può verificarsi come prima manifestazione o come esacerbazione nella psoriasi a placche cronica. La psoriasi guttata può essere preceduta da un’infezione delle vie respiratorie superiori da streptococco gruppo A entro 2-3 settimane. E’ importante chiedere al paziente se ha mai subito ustioni da abbronzatura se è prevista la fototerapia come trattamento. Inoltre si può chiedere al paziente se presenta sintomi alle articolazioni, come gonfiore, rigidità e dolore. Per aiutare nell’anamnesi ci si può servire del documento di Koo-Menter, un modulo di 2 pagine per l’autovalutazione del paziente e la valutazione del medico.

La lesione tipica della pelle è ben circoscritta, eritematosa, con placche piatte e desquamazione argentea.

IMMAGINE 01. Psoriasi cronica a placche. La psoriasi vulgaris è più comunemente caratterizzata da placche fortemente circoscritte con squame argentee fitte ed aderenti. La psoriasi ha una predilezione per i gomiti, le ginocchia, la zona presacrale e il cuoio capelluto.

I siti più comuni per le lesioni includono il cuoio capelluto, il tronco, le natiche e gli arti (in particolare i muscoli estensori di gomiti e ginocchia, spesso distribuite simmetricamente).

IMMAGINE 02. Psoriasi a placche sul cuoio capelluto. Cuoio capelluto con squame confluenti.

IMMAGINE 03. Grandi placche “a pianta geografica”. Grandi placche a squame fitte.

Altri siti per le lesioni possono includere: genitali, palme e piante dei piedi e pieghe della pelle.

Nella psoriasi a placche invece, caratterizzata da lesioni di forma rotonda o ovale, irregolari ma ben delimitate, possiamo avere:

• dimensione variabile, da 1 a diversi cm;
• placche o papule più piccole possono fondersi per formare lesioni più grandi (soprattutto sulle gambe e sul tronco);
• distribuzione generalmente simmetrica, principalmente localizzata su cuoio capelluto, tronco, glutei, arti e superfici dei muscoli estensori come ginocchia, gomiti e genitali;
• squame secche, sottili, bianco-argentee o micacee;
• piccolo sanguinamento che si verifica quando si rimuovono le squame (segno di Auspitz);
• dolorose fissure appaiono quando le placche si trovano sulle articolazioni, sulle palme o sotto le piante dei piedi;
• la superficie di estensione può essere limitata o può comprendere tutto il corpo.

Nella psoriasi inversa, le placche sono eritematose con minime desquamazioni. Sono comunemente localizzate nelle pieghe umide della pelle come la zona ascellare, genitale, perineale, intergluteale ed inframammaria. Anche le superfici della fossa antecubitale possono presentare lesioni.

La psoriasi eritrodermica è caratterizzata da un eritema generalizzato che copre quasi tutta la superficie corporea con vari gradi di desquamazione.

La psoriasi pustolosa è localizzata sulle piante dei piedi o sulle palme e si verifica con o senza malattia a placche.

IMMAGINE 04. Psoriasi.

IMMAGINE 05. Psoriasi esplosiva in paziente affetto da HIV. Placche eritematose diffuse, coalescenti, eritematose con squame fitte in un paziente con infezione da HIV. Una psoriasi estesa con un esordio esplosivo suggerisce un’infezione da HIV.

La psoriasi guttata è caratterizzata da 1-10 mm di papule rosa salmone “a goccia di rugiada” con scaglie fini localizzate principalmente sul tronco e sulle estremità prossimali.

La sebopsoriasi è caratterizzata da squame spesse situate sulle sopracciglia e sulle pieghe nasolabiali.

A volte è presente un anello di pelle più pallida che circonda la placca psoriasica (anello di Woronoff).

Al fine di stimare la superficie del corpo interessata dalle lesioni è possibile misurare la superficie con il palmo della mano del paziente, considerando che ogni palmo rappresenta lo 0,8% della superficie totale per gli uomini, lo 0,7% per le donne e lo 0,94% per i bambini. La malattia viene definita lieve-moderata se colpisce < 5% della superficie corporea e non si verifica su genitali, mani, piedi e viso. Al contrario viene definita grave se colpisce ≥ 5% di tutto o se si estende fino a mani, piedi, viso o genitali. L’indice di gravità (PASI) viene utilizzato negli studi clinici per valutare l’efficacia del trattamento. Il suo scopo è quello di misurare la gravità e l’estensione totale della psoriasi considerando la superficie del corpo, l’eritema, l’indurimento e la desquamazione. Il punteggio finale PASI varia da 0 (normale) a 72 (malattia massima). Il miglioramento del 75% della PASI (PASI-75) è comunemente utilizzata negli studi clinici per misurare l’efficacia, ma raramente utilizzata nella pratica clinica.

Diagnosi

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La diagnosi di psoriasi viene formulata sull’aspetto clinico:

• psoriasi a placche: placche eritematose irregolari ma ben delimitate con squame aderenti;
• psoriasi inversa: placche eritematose con squame minime nelle pieghe della pelle;
• psoriasi eritrodermica: eritema generalizzato che copre quasi tutta la superficie corporea con vari gradi di desquamazione;
• psoriasi pustolosa: variante pustolosa localizzata che coinvolge le piante dei piedi e le palme e si verifica con o senza malattia a placche;
• psoriasi guttata: papule rosa di 1-10 mm con squame fini principalmente sul tronco e sulle estremità prossimali.

Per quanto riguarda la gravità della psoriasi a placche invece, la malattia da lieve a moderata colpisce < 5% della superficie corporea e non si verifica su genitali, mani, piedi e viso. La malattia da moderata a grave colpisce ≥ 5% della superficie totale oppure mani, piedi, viso o genitali. La biopsia è raramente necessaria per la conferma dei casi tipici.

Terapia

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Tenendo presenti le preferenze del paziente e la sua capacità di aderire al trattamento, si raccomanda:

• per la psoriasi a placche: farmaci topici, come i corticosteroidi, sono di prima scelta per forme limitate negli adulti e nei bambini; inoltre anche gli emollienti, utili a ripristinare la funzione di barriera cutanea e gli analoghi della vitamina D, come il Calcipotriene, Tazarotene, Dithranol (antralina) e catrame di carbone;
• gli steroidi topici, come gli analoghi della vitamina D, appaiono efficaci, ma con meno effetti negativi locali;
• la combinazione Calcipotriene più Betametasone appare più efficace per la psoriasi rispetto alla monoterapia;
• la combinazione di acido salicilico topico e corticosteroidi topici appare più efficace dei soli corticosteroidi topici;
• il Tacrolimus topico 0,1% o Pimecrolimus 1% non è generalmente efficace per la psoriasi a placche, ma può essere efficace per quella intertriginosa e facciale anche se non approvato dalla FDA;
• altre terapie topiche potenzialmente benefiche includono: Mahonia aquifolium 10% crema, unguento indaco naturalis e Capsaicina 0,025% per via topica 4 volte al giorno.

La fototerapia è un’opzione per la psoriasi a placche da moderata a grave negli adulti e nei bambini che non rispondono pienamente ai farmaci locali; le radiazioni ultravioletta B (UVB) ad esempio, sono efficaci per la psoriasi che coinvolge ≥ 10% della superficie corporea. Gli UVB a banda stretta sono più efficaci degli UVB a banda larga ed in genere richiedono 15-20 trattamenti.

Anche la fototerapia topica mirata (terapia laser) per adulti e bambini con psoriasi lieve, moderata o grave con un coinvolgimento della superficie corporea inferiore al 10% risulta efficace. Altre forme di fototerapia includono lo Psoralene sistemico più ultravioletto A (PUVA) e lo Psoralene topico più ultravioletto A (PUVA topico); in questo caso, anche se il 5-metossipsoralene è più comunemente usato in Europa, si raccomanda di amministrare 8-metossipsoralene 0,4-0,6 mg/kg per via orale 1-2 ore prima dell’esposizione ai raggi ultravioletti A. Anche lo Psoralene trioxsalen o il Methoxsalene può essere applicato per la psoriasi generalizzata o come emolliente per la psoriasi localizzata circa 30 minuti prima dell’esposizione ai raggi UVA. Infine, nonostante non ci siano prove concordanti sui risultati clinici che mettono a confronto i vari tipi di fototerapia, gli UVB a banda stretta (NBUVB) potrebbero essere utilizzati per la psoriasi generalizzata o guttata in gravidanza.

Inoltre è possibile prendere in considerazione alcuni farmaci sistemici non biologici per la psoriasi a placche da moderata a grave che non rispondono pienamente ai topici od alla fototerapia sia negli adulti che nei bambini, come: Methotrexato, Ciclosporina, Acitretina (anche se controindicato nelle donne in età fertile), esteri dell’acido fumarico approvati in Europa ed Apremilast 20 mg o 30 mg/giorno per via orale.

Per la psoriasi da moderata a grave a placche non controllata dalla terapia topica o dalla fototerapia negli adulti e nei bambini; le opzioni includono (ma non sono limitate a):

• Adalimumab 80 mg una volta, poi 40 mg per via sottocutanea ogni 2 settimane; è un farmaco off-label per bambini e adolescenti, con dosaggio di 0,8 mg/kg (massimo 40 mg) alla settimana 0 e 1 e poi somministrato ogni due settimane;
• Etanercept 25-50 mg per via sottocutanea due volte alla settimana anche se nei bambini ≥ 6 anni, il dosaggio è di 0,8 mg/kg per via sottocutanea una volta alla settimana con un massimo di 50 mg alla settimana;
• Infliximab 5 mg/kg IV alla settimana 0, 2 e 6, poi ogni 8 settimane per gli adulti e off-label per i bambini;
• Ustekinumab 90 mg (45 mg se ≤ 100 kg) per via sottocutanea a 0 e 4 settimane poi ogni 12 settimane; per bambini di età superiore ai 12 anni (off-label per bambini < 12 anni), dosaggio basato sul peso (0,75 mg/kg se < 60 kg, 45 mg se da 60 a ≤ 100 kg, e 90 mg se > 100 kg) alle settimane 0,4, e 16 e poi ogni 12 settimane;
• Secukinumab 300 mg per via sottocutanea alla settimana 0, 1, 2, 3, 4 per adulti con psoriasi da moderata a grave;
• Ixekizumab 80 mg ogni 4 settimane, riduce la gravità della psoriasi fino a 60 settimane negli adulti con psoriasi a placche da moderata a grave;
• Brodalumab 210 mg per via sottocutanea ogni 2 settimane nella psoriasi a placche da moderata a grave negli adulti con malattia stabile;
• Guselkumab 100 mg per via sottocutanea alla settimana 0 e alla settimana 4 poi ogni 8 settimane; riduce la psoriasi a placche negli adulti candidati alla fototerapia o alla terapia sistemica.

Per la psoriasi del cuoio capelluto invece:

• il trattamento topico può includere steroidi (NPF Livello IB), calcipotriene (NPF Livello IB), retinoidi (NPF Livello IV), o acido salicilico (NPF Livello IIB);
• gli steroidi topici possono aumentare la clearance della psoriasi del cuoio capelluto e possono essere più efficaci dei trattamenti topici con vitamina D;
• la combinazione di steroidi topici più vitamina D può aumentare la clearance della psoriasi del cuoio capelluto rispetto a una monoterapia.

Per la psoriasi intertriginosa è possibile considerare gli steroidi topici a bassa e media potenza a breve termine (< 2-4 settimane) come prima linea (NPF livello IB); per uso a lungo termine invece, le terapie di prima scelta comprendono: Calcipotriene (calcipotriolo) (NPF Livello IB), immunomodulatori topici (Pimecrolimus, Tacrolimus) (NPF Livello IB), o terapia combinata (NPF Livello IV) con steroidi topici a bassa e media potenza più calcipotriene, immunomodulatori topici, o terapia antimicrobica (come l’imidazolo topico).

Per la psoriasi eritrodermica, considerare la terapia sistemica con Ciclosporina (NPF Livello IIB), Infliximab (NPF Livello IIB), Acitretina (NPF Livello IB), o Metotrexato (NPF Livello III).

Per la psoriasi pustolosa, le terapie di prima scelta possono includere l’Acitretina (controindicata nelle donne in età fertile), la Ciclosporina, il Metotrexato o l’Infliximab (NPF livello III).

Per la psoriasi in gravidanza si possono considerare gli emollienti e gli steroidi topici come trattamento di prima scelta, mentre la fototerapia NBUVB rimane come seconda opzione. Infine, ritroviamo anche gli inibitori del TNF (Adalimumab, Etanercept, o Infliximab), Ciclosporina e steroidi sistemici (steroidi solo per il 2° o 3° trimestre).

Per il trattamento della psoriasi guttata infine, la fototerapia ha dimostrato di apportare miglioramento, così come la tonsillectomia ha riferito di migliorare la psoriasi dello stomaco.