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1 di 10 Domande

Un uomo di mezz’età viene portato al PS degli Ospedali Riuniti di Ancona, perché presenta febbre, stato confusionale e dispnea grave da 8 ore; inoltre, mostra da circa 2 settimane una cellulite a carico degli arti inferiori. Il paziente viene intubato in emergenza e ricoverato in terapia intensiva. All’esame obiettivo vengono rilevati i seguenti parametri: temperatura di 39.5°C, pressione arteriosa di 85/45 mmHg, frequenza cardiaca di 115 bpm e saturazione arteriosa di ossigeno al 90% con somministrazione di ossigeno al 100% mediante ventilatore. Il paziente non presenta turgore giugulare, né crepitii basali all’auscultazione del torace o edemi declivi. L’obiettività cardiologica mostra toni validi in successione ritmica. Il medico della terapia intensiva richiede un emocromo, che mostra i seguenti parametri: Hb 12.6 g / dl, globuli bianchi 18.500/mm3, Piastrine 221.000/mm3. L’ECG eseguito non presenta alterazione di rilievo (si allega il referto della lastra del torace). Quale dei seguenti parametri ha probabilmente il paziente?

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La risposta corretta è la E.

In base ai reperti clinico-anamnestici e alla RX del torace, il paziente del caso clinico presenta probabilmente un rapporto PaO2/FiO2 inferiore a 200 mmHg, un quadro suggestivo di ARDS moderata, malattia acuta polmonare con grave ipossiemia refrattaria all’ossigenoterapia, che necessita di ventilazione assistita. È innescata dal danno della barriera alveolo–capillare. I sintomi e segni dell’ARDS sono dispnea ingravescente di improvvisa insorgenza, crepitii diffusi bilateralmente da edema polmonare non cardiogeno, fino alla comparsa di insufficienza respiratoria. Secondo la definizione di Berlino 2012, tale patologia possiede le seguenti caratteristiche:

– inizio entro una settimana dall’insulto clinico acuto, sintomi respiratori nuovi o in peggioramento;

– opacità bilaterali, non spiegabili completamente con versamento, atelettasia lobare/polmonare o noduli;

-insufficienza respiratoria non spiegabile completamente con insufficienza cardiaca o sovraccarico di liquidi. È richiesta una valutazione obiettiva (per esempio, ecocardiogramma) per escludere l’edema idrostatico, se non sono presenti fattori di rischio;

-in base al valore di PaO2/FIO2 (che deve essere valutato con PEEP o CPAP maggiore o uguale a 5), è possibile distinguere:

-l’ARDS lieve, con un rapporto PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg, ma superiore a 200;

-l’ARDS moderata, con un rapporto PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg, ma superiore a 100 mmHg;

-l’ARDS grave, con un rapporto PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg.

Inoltre, il riscontro di un rapporto PaO2/FiO2 ≤ 200 rappresenta un’alterazione più specifica di ARDS, rispetto al riscontro di un aumento di PVC (pressione venosa centrale). Infatti, una PVC aumentata è aspecifica, potendosi ritrovare in numerose patologie: scompenso cardiaco destro, aumento della pressione intratoracica, ipertensione polmonare, ipervolemia e ARDS stessa (risposta C errata). Infine, l’endocardite infettiva, un’infezione dell’endocardio, non rappresenta una diagnosi compatibile con il caso clinico (risposta D errata).

 

2 di 10 Domande

Una ragazza di 30 anni si reca dal suo medico curante. Riferisce che da circa 1 anno sono comparse delle alterazioni cutanee sul viso e sulle mani, con arrossamento, prurito e progressivo ispessimento della pelle delle dita. Ha anche un dolore e formicolio alle dita, quando si espone a basse temperature. Inoltre, riferisce di avere dolore gastrico, associato a dispepsia dopo i pasti. L’anamnesi patologica remota risulta negativa per patologie rilevanti. La pelle è dura e liscia a livello delle mani. Le analisi di laboratorio mostrano una positività per gli anticorpi antinucleo e gli anticorpi anti-topoisomerasi. Quale dei seguenti segni clinici è più probabile riscontrare in questa paziente?

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La risposta corretta è la E.

In base ai reperti clinico-anamnestici e alla foto allegata al caso clinico, la paziente è verosimilmente affetta da sclerodermia (o sclerosi sistemica diffusa), una patologia cronica rara a eziologia sconosciuta, caratterizzata da fibrosi diffusa, anomalie vascolari cutanee, articolari e degli organi interni (specialmente esofago, tratto gastrointestinale inferiore, polmoni, cuore e reni). Circa 4 volte più frequente nel sesso femminile, si sviluppa solitamente tra 20 e 50 anni, risultando rara nei bambini. I sintomi più frequenti comprendono fenomeno di Raynaud, poli-artralgia, disfagia, pirosi, tumefazione e fibrosi cutanea. Il coinvolgimento di polmoni, cuore e reni è responsabile della maggior parte dei decessi. In particolare, la fibrosi polmonare e la pneumopatia interstiziale sono comuni e possono compromettere gli scambi gassosi, determinando dispnea da sforzo e un quadro di tipo restrittivo, che può evolvere verso l’insufficienza respiratoria. In particolare, il coinvolgimento cutaneo determina indurimento della pelle, che può essere limitato alle dita (sclerodattilia) e alle mani o può colpire la maggior parte o tutto il corpo. La cute, infine, diviene tesa, lucente e ipo-pigmentata o iper-pigmentata; il viso diventa amimico; possono manifestarsi teleangectasie sulle dita, sul torace, sul viso, sulle labbra e sulla lingua. In aggiunta, il coinvolgimento cardiaco è presente in molte forme di sclerodermia con pericardite sintomatica, versamento pericardico, fibrosi miocardica, miocardite associata a miosite, disturbi di conduzione ed aritmie (risposta A errata). Raramente, è possibile riscontrare debolezza muscolare prossimale, reperto sicuramente meno frequente rispetto alla fibrosi polmonare bilaterale (risposta B errata). Al contrario, l’iperperistalsi gastro-intestinale non è solitamente presente nella sclerodermia, in quanto le alterazioni più frequenti che si verificano sono per lo più del tratto gastrointestinale: la disfunzione esofagea è l’alterazione d’organo più frequente, con conseguente sviluppo di disfagia (di solito retrosternale) e di reflusso gastro-intestinale. Inoltre, la fibrosi e l’atrofia della muscolatura liscia della parete intestinale può causare costipazione e pseudo-ostruzioni, mentre a livello colico possono svilupparsi diverticoli (risposta D errata).

3 di 10 Domande

Uno studente si reca dal proprio medico curante, per sottoporsi ad una visita medica. Riferisce da quasi 1 settimana tosse, febbre, malessere generalizzato e dolori muscolari. Non ha avuto mal di gola, rinorrea o forme di raffreddamento. Anamnesi negativa per patologie significative. Non assume farmaci. Non fuma, né fa uso di droghe. È tornato da circa una ventina di giorni da un viaggio in America, dove ha esplorato alcune grotte. La sua T.C. è di 38,5 ° C, la P.A. di 125/60 mm Hg, la F.C. di 110 bpm/min e la F.R. di 24 atti/min. All’esame obiettivo del torace si apprezza un’ipofonesi polmonare bilaterale ed occasionalmente si sentono crepitii respiratori; l’esame obiettivo cardiologico è negativo. Viene prescritta ed eseguita una radiografia del torace, mostrata nell’immagine sottostante. Quale delle seguenti rappresenta la diagnosi più probabile?

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La risposta corretta è la E.

In base ai reperti clinico-anamnestici e alla RX del caso clinico, la diagnosi più probabile per il paziente è rappresentata dall’istoplasmosi, una malattia causata dal fungo Histoplasma capsulatum, diffusa in tutto il mondo, ma soprattutto negli USA (nelle Valli dei fiumi Ohio-Mississippi, in parti del nord del Maryland, in Pennsylvania, a New York e in Texas). Il fungo viene inalato attraverso gli escrementi di uccelli e pipistrelli, che si trovano nel terreno contaminato (come nelle grotte). La malattia acuta si manifesta con febbre, tosse, malessere e dolori muscolari entro poche settimane dall’esposizione. Inoltre, può causare una polmonite interstiziale con febbre, brividi, mal di testa, mialgia, anoressia e tosse. La diagnosi si basa sulla RX torace, che solitamente mostra infiltrati diffusi ed irregolari ed ingrossamento dei linfonodi ilari, e sull’identificazione del microrganismo con bronco-lavaggio o biopsia tissutale. Al contrario, la coccidioidomicosi è una malattia polmonare o disseminata, causata dal fungo Coccidioides immitis, endemico negli Stati Uniti sudoccidentali (risposta A errata). Invece, la blastomicosi è una malattia polmonare, causata dall’inalazione di spore del fungo Blastomyces dermatitidis, che occasionalmente, per diffusione ematogena, causa malattia extra-polmonare. Le radiografie del torace solitamente mostrano la presenza di infiltrati parenchimali. La diagnosi si basa sulla clinica, sulla RX torace ed è confermata dall’identificazione del fungo a singolo germogliamento nell’espettorato (risposta B errata). Ancora, l’aspergillosi è un’infezione opportunistica causata dall’inalazione di spore fungine di Aspergillus. Colpisce soprattutto i pazienti immunocompromessi ed interessa principalmente i polmoni, causando quattro sindromi principali: aspergillosi broncopolmonare allergica, polmonite necrotizzante cronica, aspergilloma e aspergillosi invasiva (risposta C errata).

4 di 10 Domande

Dati i risultati della spirometria riportata, quale indirizzo diagnostico deve essere ritenuto più probabile?

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La risposta corretta è la C.

In base ai reperti clinico-anamnestici e alla spirometria del caso clinico, l’indirizzo diagnostico che deve essere ritenuto più probabile è una sindrome respiratoria di tipo ostruttivo: infatti, la spirometria del paziente mostra una VEMS (o FEV1) bassa, un PEF basso e un basso rapporto FEV1/CVF, che rappresentano tipici reperti dei pattern ostruttivi intrapolmonari, come nel caso di asma bronchiale, BPCO e nelle bronchiectasie. Al contrario, i pattern di tipo restrittivo sono solitamente caratterizzati da FEV1 bassa, CVF bassa e rapporto VEMS/CVF normale o superiore al normale (risposta B errata).

5 di 10 Domande

Una donna di 51 anni arriva al PS a causa dispnea e palpitazioni, peggiorate nell'ultimo mese. È affetta da cancro al seno per il quale viene trattata con un regime di polichemioterapia che include il trastuzumab. L’esame obiettivo mostra: P.A. di 100/80 mmHg, F.C. di 97 bpm e regolare, crepitii bilaterali sull'auscultazione del torace e edema improntabile di entrambe le caviglie. Sospetti un’insufficienza cardiaca correlata al trastuzumab. Quale dei seguenti è il meccanismo della cardiotossicità correlato al trastuzumab?







La risposta corretta è la B.

Il trastuzumab si lega al recettore HER2/neu (in particolare, al sottodominio IV, una regione juxta-membrana del dominio extracellulare del recettore), impedendone la omo- o etero-dimerizzazione; in questo modo la proteina viene “spenta” e il tumore privato di un importante fattore di crescita. Ma l’antagonismo di tale recettore è riconosciuto come un fattore di rischio per lo sviluppo di cardiomiopatia dilatativa: perciò, tutti i pazienti trattati con trastuzumab devono effettuare una valutazione cardiologica regolare con ecocardiografia.

6 di 10 Domande

Un uomo di 61 anni arriva al pronto soccorso dell’ospedale lamentando dispnea e dolore toracico di tipo pleuritico. Riferisce che nell’ultima settimana ha sofferto di una malattia simile all'influenza con un forte mal di testa e tosse. Ogni fine settimana gioca con i pappagalli. All'esame obiettivo è febbrile; presenta T.C. di 38,2°C e una P.A. è di 112/75 mmHg. All’auscultazione è presente un sibilo, più marcato sul lato destro rispetto al lato sinistro; la SpO2 è del 92% in A.A. Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?

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La risposta corretta è la A.

Per il paziente del caso clinico, in base ai reperti clinico-anamnestici e alla RX, la diagnosi più probabile è rappresentata dalla polmonite da Chlamydia psittaci (psittacosi): infatti, tale paziente presenta un importante fattore di rischio rappresentato dalla vicinanza ai pappagalli. Il batterio Chlamydia psittaci viene trasmesso all’uomo dagli uccelli, in particolare le cocorite e i pappagalli, ma anche dai piccioni, passeri e volatili d’allevamento, come i tacchini o le anatre. Gli uccelli infetti non presentano alcun sintomo per diversi mesi. Tuttavia, i batteri si trovano nei loro escrementi e nelle secrezioni nasali, per cui l’uomo si infetta tramite le vie respiratorie.

7 di 10 Domande

Una donna di 45 anni, di origine africana, giunge in PS con una storia di tubercolosi polmonare, trattata per due settimane con la terapia RHZE. Si tratta di una paziente sieropositiva per HIV con le seguenti caratteristiche:
• CD4+ 50 cellule/mm3;
• clearance della creatinina (CrCl) 40 mg/m2;
• ALT 28 mg/dL;
• AST 26 mg/dL.
All'esame obiettivo la paziente è debilitata, leggermente anemica (Hb 8 g/dL), senza altri segni particolarmente rilevanti. Quale regime HAART utilizzeresti per questa paziente?







La risposta corretta è la A.

In base ai reperti clinico-anamnestici del caso clinico, per la paziente di 45 anni con HIV, la combinazione HAART di abacavir/emtricibina/efavirenz rappresenta la scelta migliore a causa della clearance della creatinina inferiore a 50 mg/m2. Infatti, l’uso di tenofovir potrebbe causare nefrotossicità (risposta C errata). Invece, l’efavirenz è utilizzato in combinazione con un NRTI perché ha scarso effetto sui livelli plasmatici di rifampicina, che è usata per la tubercolosi polmonare (risposte B, D ed E errate).

8 di 10 Domande

Un ragazzo di 20 anni mostra dolore toracico e dispnea. Ha ricevuto una diagnosi di pneumotorace destro trattato con successo con un tubo di drenaggio toracico che dopo 24 ore aveva comportato la riespansione completa del polmone. Ora le sue condizioni sono stabili. Circa sei mesi prima era giunto presso lo stesso nosocomio per un altro episodio di pneumotorace destro, trattato ugualmente con drenaggio toracico. L’anamnesi non riporta l’abitudine tabagica né altre patologie degne di nota. Allo stato attuale, qual è il trattamento più appropriato per il paziente?







La risposta corretta è la E.

In base ai reperti clinico-anamnestici, allo stato attuale, per il paziente del caso clinico, che presenta recidiva di pneumotorace, il trattamento più appropriato è rappresentato da bullectomia associata a pleurectomia video assistita (VATS), per una risoluzione definitiva del caso. All’opposto, la pleurodesi può essere un’opzione terapeutica per soggetti anziani o fragili (risposte B e C errata).

9 di 10 Domande

Una signora di 53 anni giunge presso l’ambulatorio di pneumologia con una storia di infezione toracica ricorrente e dispnea episodica. Riferisce che pensa di essere in menopausa poiché sta avendo frequenti attacchi di vampate di calore. Un esame radiologico prescritto dal medico di base presenta il seguente referto: collasso del lobo superiore destro, con i rimanenti campi polmonari chiari, senza identificazioni di masse; nulla di rilevante a carico del cuore. Qual è la diagnosi più probabile?







La risposta corretta è la A.

La diagnosi più probabile per la paziente del caso clinico è rappresentata dal carcinoide bronchiale, una forma di tumore neuroendocrino, che solitamente secerne serotonina. Può determinare sintomi ostruttivi causati dalla crescita della massa, con respiro sibilante, infezioni toraciche ricorrenti, emottisi, oppure, essere asintomatico. Al contrario, la BPCO non determina vampate e collasso lobare (risposta C errata). Così il feocromocitoma potrebbe spiegare il rossore, ma non gli altri sintomi della paziente (risposta E errata). Infine, il linfoma può causare lesioni ostruttive, ma l’imaging verosimilmente mostrerebbe linfonodi mediastinici ingrossati, nonché linfoadenopatia palpabile (risposta D errata).

10 di 10 Domande

Un uomo di 42 anni giunge presso il reparto di terapia intensiva dell’ospedale di Assisi a causa di una grave dispnea, insorta a 3 giorni di distanza da una pancreatite acuta. Gli viene somministrato ossigeno mediante una VM a 15 litri/m. Vengono effettuati EGA, RX torace ed ECG, che rispettivamente mostrano: PaO2 di 7,3 kPa, opacità in entrambi i campi polmonari e tachicardia sinusale. La T.C. è di 37,5°C e le troponine cardiache sono nella norma. Qual è la diagnosi più probabile?







La risposta corretta è la B.

La diagnosi più probabile per il paziente del caso clinico, in base ai reperti clinico-anamnestici, all’emogas, alla RX del torace e alla ECG, è rappresentata dalla sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). I sintomi e segni sono dispnea ingravescente di improvvisa insorgenza, crepitii diffusi bilateralmente da edema polmonare non cardiogeno, fino alla comparsa di insufficienza respiratoria. Secondo la definizione di Berlino 2012, tale patologia possiede le seguenti caratteristiche:

-inizio entro una settimana dall’insulto clinico acuto, sintomi respiratori nuovi o in peggioramento;

-opacità bilaterali, non spiegabili completamente con versamento, atelettasia lobare/polmonare o noduli;

-insufficienza respiratoria non spiegabile completamente con insufficienza cardiaca o sovraccarico di liquidi. È richiesta una valutazione obiettiva (per esempio, ecocardiogramma) per escludere l’edema idrostatico, se non sono presenti fattori di rischio;

-in base al valore di PaO2/FIO2 (che deve essere valutato con PEEP o CPAP maggiore o uguale a 5), è possibile distinguere:

-l’ARDS lieve, con un rapporto PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg, ma superiore a 200;

-l’ARDS moderata, con un rapporto PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg, ma superiore a 100 mmHg;

-l’ARDS grave, con un rapporto PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg.

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