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1 di 10 Domande

Una paziente di 62 anni viene sottoposta in anestesia generale al posizionamento di uno stent ureterale per calcolosi renale. Non si registrano complicanze intraoperatorie. Al risveglio presenta brivido scuotente, tachipnea, tachicardia. I parametri vitali sono: GCS 14/15 SpO2 99% in aria ambiente, PA 140/100 mmHg, temperatura di 39,5 gradi centigradi. Quale tra le seguenti è la diagnosi più probabile?







La risposta corretta è la A
La paziente presenta i sintomi/segni di SIRS e sepsi (febbre con brivido, tachipnea, tachicardia). Si tratta di una sepsi a partenza dalle vie urinarie dal momento che in anamnesi vi è un recente posizionamento di stent ureterale per litiasi. Va trattata con idratazione endovenosa e terapia antibiotica (a copertura di infezioni a partenza dalle vie urinarie), dopo aver raccolto campioni di sangue ed urine per l’esame colturale. 
All’opposto, la saturazione in aria ambiente è nella norma e non vi sono segni di ostruzione delle vie aeree, quali sibili o gemiti espiratori, dispnea acuta, tosse stizzosa e costrizione toracica (la risposta B non è corretta). 
Al contrario, la nausea e vomito post operatorio si manifestano nel 25 - 30% dei pazienti dopo un intervento chirurgico, soprattutto se in anestesia generale; il profilo di rischio per lo sviluppo di PONV può essere valutato con diversi score e gestito con trattamenti farmaco- logici per il sollievo dalla nausea e dal vomito. Non si accompagna a febbre (la risposta C non è corretta).
Invece, l’ipertermia maligna in genere è secondaria alla somministrazione di un miorilassante (in genere succilcolina) o di un anestetico volatile inalatorio in persone predisposte. Si presenta con ipertermia (in genere ≥ 40°), tachicardia, tachipnea, rabdomiolisi, irrigidimento muscolare, acidosi respiratoria e metabolica, shock, in genere durante o immediatamente dopo l’anestesia (la risposta D non è corretta).
Infine, lo shock anafilattico è una reazione allergica IgE-mediata acuta, potenzialmente letale, in pazienti precedentemente sensibilizzati; si presenta con stridore, dispnea, respiro affannoso, sibili e gemiti espiratori, manifestazioni cutanee quali orticaria ed edema, prurito, flushing, crampi addominali, vertigini, ipotensione fino al collasso cardiocircolatorio. Può essere innescata da farmaci, alimenti, proteine, veleni, lattice, in genere entro 15 minuti dall’esposizione (la risposta E non è corretta).

2 di 10 Domande

Una donna di 32 anni, si reca in Pronto Soccorso per cardiopalmo. APR negativa. All’esame obiettivo: GCS 15/15, SpO2 99% in aria ambiente, FR 29 minuto, PA 110/65 mmHg, FC 180 bpm. L’ECG mostra il seguente tracciato: tachicardia parossistica sopraventricolare da rientro nodale. Alla luce del quadro ECG e dei parametri vitali quale tra i seguenti è l’intervento terapeutico più appropriato?

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La risposta corretta è la D
La tachicardia parossistica sopraventricolare da rientro nodale è un tipo di aritmia che coinvolge il nodo atrioventricolare e il sistema di conduzione elettrica del cuore. L'adenosina è somministrata per via endovenosa e agisce bloccando temporaneamente il nodo atrioventricolare, interrompendo il circuito di rientro nodale e ripristinando il ritmo sinusale. Spesso, l'adenosina è efficace nel ripristinare il normale ritmo cardiaco in caso di tachicardia parossistica sopraventricolare.
Al contrario, l'atropina è utilizzata per aumentare la frequenza cardiaca in alcuni casi di bradicardia (bassa frequenza cardiaca) (la risposta A non è corretta).
Invece, il cloruro di potassio (KCl) è un elettrolita utilizzato per correggere disturbi dell'equilibrio elettrolitico (la risposta B non è corretta).
All’opposto, la cardioversione elettrica sincronizzata è un trattamento per alcune aritmie, ma la tachicardia parossistica sopraventricolare può spesso essere interrotta con farmaci come l'adenosina senza ricorrere alla cardioversione (la risposta C non è corretta).
Infine, l’isoproterenolo è un farmaco beta-agonista utilizzato per aumentare la frequenza cardiaca in caso di bradicardia (la risposta E non è corretta).

3 di 10 Domande

Un uomo di 70 anni deve essere operato d’urgenza per occlusione intestinale. Quale condotta è consigliata per ridurre il rischio di inalazione del contenuto gastrico all’induzione dell’anestesia generale?







La risposta corretta è la E
Il caso clinico mostra un paziente che deve essere sottoposto ad intervento chirurgico per occlusione intestinale. Quest’ultimo rappresenta il maggior fattore di rischio di inalazione del contenuto gastrico durante la perdita di coscienza dell’anestesia generale. L’obiettivo in tale caso è quello di ottenere rapidamente una via aerea sicura con l’intubazione oro-tracheale con tubo endotracheale cuffiato. In questo caso, l’approccio più corretto è quello di effettuare una intubazione in sequenza rapida (Rapid Sequence Induction, RSI). L’induzione deve essere il più rapido possibile, utilizzando farmaci ipnotici, analgesici e miorilassanti con il più breve onset in modo da avere le condizioni ideali per l’intubazione oro-tracheale, evitando il più possibile la ventilazione in maschera facciale. Durante la RSI, è possibile effettuare la manovra di Sellick che consiste nell’applicare una pressione esterna cricoidea durante la perdita di coscienza del paziente in modo da evitare il rigurgito passivo seppur con pochissime evidenze in letteratura. Il posizionamento di una maschera laringea non è consigliata in quanto non permette una protezione del 100% delle vie aeree come avviene per il tubo endotracheale. 
Al contrario, l’intubazione fibroscopica da sveglio (awake intuba- tion) è indicato solo nei casi di intubazione difficile prevista e non di routine (la risposta B non è corretta). 
Invece, l’intubazione selettiva non è indicata in quanto non permette la protezione delle vie aeree escluse (la risposta C non è corretta). Infine, la tracheostomia non è una procedura da effettuare in condizioni di emergenza, se non da personale esperto (la risposta D non è corretta).

4 di 10 Domande

Una donna di 78 anni deve essere sottoposta a chirurgia ortopedica per riduzione di una frattura distale della tibia. L’anestesista decide di eseguire un blocco del nervo sciatico popliteo con 15 mL di bupivacaina 0,5% e un blocco del nervo femorale con 12 mL di bupivacaina 0,5%. In assenza momentanea di ecografo i blocchi vengono eseguiti con elettroneurostimolatore. Alla comparsa di agitazione psicomotoria della paziente viene somministrato Midazolam 1 mg. A seguire la paziente riferisce sapore metallico, quindi sviluppa una crisi convulsiva. In base al sospetto clinico, oltre ad assicurare una adeguata gestione delle vie aeree è indicato procedere a:







La risposta corretta è la E
La paziente del caso clinico è stata sottoposta a una anestesia locoregionale in assenza di ecoguida con iniezione di anestetico locale ad alto dosaggio. Dopo alcuni minuti, la paziente avverte sensazione di sapore metallico e successive crisi convulsive caratteri- stici segni di tossicità sistemica da anestetici locali (LAST). La LAST è la complicanza più temuta durante l'utilizzo di anestetico locale con incidenza 0,04 - 1,8 casi su 1000. Tutti gli anestetici locali possono causare tossicità sistemica (amminoamidi > aminoesteri) con azione sui canali Na+ dei miocardiociti e dei neuroni talamocorticali. I maggiori fattori di rischio: età estreme (< 6 mesi; > 75 anni), insufficienza epatica e renale, gravidanza, sito di blocco loco-regionale (epidurale > blocchi dell'arto superiore/inferiore), concentrazione e volume dell'anestetico locale e iniezione intravascolare. Le manifestazioni cliniche possono suddividersi in precoci e tardive. I primi sintomi e campanelli d'allarme di una LAST sono: sapore metallico in bocca, tintinnio, parestesie periorali, alterazione dello stato mentale e alterazioni cardiovascolari (in primis ipertensione e tachicardia). Questi ultimi si manifestano dopo pochi minuti dalla somministrazione del AL. N.B. i sintomi precoci sono assenti nei pazienti sedati o in AG. Successivamente potrebbero comparire alterazioni del visus e crisi tonico-cloniche generalizzate. Nelle fasi tardive si manifesterà: ipotensione, bradicardia, aritmie ventricolari e arresto cardiaco.
Il farmaco d’elezione in caso di LAST è l’emulsione lipidica 20% (Intralipid 20%) ev con bolo iniziale a 1,5 mL/kg seguito da infusione continua 0,25 mL/kg/min da continuare fino a raggiungimento della stabilità emodinamica.
Al contrario, per il trattamento delle crisi epilettiche durante LAST è indicata la somministrazione di Midazolam per le sue caratteristiche fisico-chimiche con rapidissimo onset; pertanto, non è indicata la somministrazione di levetiracetam e fenobarbitale (le risposte C e D non sono corrette).
Invece, per il trattamento della LAST non è indicata la somministrazione di soluzioni ipertoniche e di alfa-2 agonisti (la risposta A non è corretta).

5 di 10 Domande

La riabilitazione propriocettiva si prefigge:







La risposta corretta è la B
La propriocezione o cinestesia è la capacità di percepire la propria posizione nello spazio e lo stato di contrazione dei muscoli del proprio corpo senza il supporto della vista. Si avvale di specifici recettori come i fusi neuromuscolari e gli organi tendinei del Golgi ma non solo. La riabilitazione fisioterapica si pone sempre come obiettivo fondamentale una riabilitazione propriocettiva dopo interventi chirurgici in ambito ortopedico ma anche di altre specialità che abbiano comportato una sospensione dell’attività motoria o che abbiano ripristinato segmenti corporei alterati da processi fratturativi e/o degenerativi per riacquisire quegli automatismi nel quale la propriocezione è fondamentale, come ad esempio gli schemi motori.

6 di 10 Domande

Un uomo di 80 anni, sottoposto ad impianto di artroprotesi d’anca per coxartrosi sinistra, viene trasferito dal reparto di Ortopedia al
reparto di Medicina Riabilitativa per iniziare la riabilitazione. In anamnesi sono presenti: cardiopatia ischemica cronica e disturbi
cognitivi con autonomia ancora conservata, ma con saltuari episodi di disorientamento, specialmente notturni. Al suo arrivo il paziente presenta dolore intenso a livello dell’anca operata ed il personale infermieristico riferisce che la notte precedente, durante un episodio di disorientamento, il paziente ha tentato più volte di scavalcare le sponde del letto. Clinicamente l’arto inferiore sinistro si presenta tumefatto alla radice della coscia, accorciato rispetto al controlaterale, extraruotato, con difficoltà alla mobilizzazione passiva che provoca intenso dolore. Non sono presenti deficit vascolo-nervosi periferici obiettivabili. Come è più opportuno procedere?







La risposta corretta è la E.
La situazione del quesito e la clinica con arto accorciato rispetto al controlaterale ed extra ruotato è sospetta per lussazione dell’anca, caratterizzata da risalita della parte prossimale e quindi da un accorciamento dell’arto. Il disorientamento del paziente porta ad eseguire movimenti scorretti per l’intervento subito, come accavallare le gambe o extra o intra ruotare eccessivamente l’arto (posizione scorretta che dipende dal tipo di accesso chirurgico). Nonostante la clinica appaia evidente, in questi casi è mandatorio eseguire una radiografia per valutare lo stato dei rapporti articolari e decidere come procedere per la riduzione della lussazione, se eseguirla in sala operato- ria o al letto del paziente, per valutare eventuali lesioni ossee e per valutare lo stato dell’impianto. L’assenza di deficit vascolo-nervosi permette di escludere un sospetto di lesione della arteria femorale, non è specificata una clinica che possa far pensare a una TVP non menzionando segni semeiologici come Homans e Bauer, errata anche l’alter- nativa di potenziamento fisioterapico per motivi più che evidenti.
Al contrario, il reperto clinico di accorciamento ed extra-rotazione dell’arto, uniti al dolore molto forte ed al gonfiore, fanno pensare a reperti francamente patologici (la risposta A non è corretta). 
Invece, la mobilizzazione peggiorerebbe la lussazione (la risposta B non è corretta).
In aggiunta, il sospetto non è una trombosi venosa profonda, della quale non sono riportate manifestazioni cliniche (la risposta C non è corretta). 
Al contrario, il sospetto non è di una condizione vascolare (non ci sono deficit vascolari o nervosi) e se vi fossero sospetti di lesioni arteriose, l’esame di scelta sarebbe l’angio-TC (la risposta D non è corretta).

7 di 10 Domande

Un uomo di 36 anni asmatico si presenta in Pronto Soccorso per una esacerbazione grave dell’asma. La sintomatologia migliora dopo
somministrazione di salbutamolo per via inalatoria. Quale dei seguenti meccanismi prioritariamente può spiegare l’effetto farmacologico dei farmaci beta-2-agonisti?







La risposta corretta è la C.

I beta-2-agonisti rilassano la muscolatura liscia bronchiale grazie alla loro azione sui recettori beta-2, i quali esplicano la loro attività attraverso la formazione del cAMP.

8 di 10 Domande

Un uomo di 62 anni è in trattamento con furosemide, digossina e ramipril per uno scompenso cardiaco a bassa frazione di eiezione.
Sebbene la terapia abbia migliorato la performance cardiaca e la qualità di vita, il soggetto si reca dal proprio medico curante
lamentandosi della difficoltà ad urinare nelle ultime 24 ore. Il medico, non rilevando segni di deplezione intravascolare di volume,
aumenta la dose di furosemide. Tuttavia, a distanza di 6 ore, non ci sono miglioramenti. Il paziente stava assumendo autonomamente ibuprofene 1200 mg/die per la comparsa di dolore alla gamba durante la deambulazione. Quale dei seguenti meccanismi è più probabilmente responsabile dell’oliguria?







La risposta corretta è la A.

Il meccanismo più probabile dell’oliguria è la riduzione del filtrato a causa della terapia con ibuprofene. 
Al contrario, la digossina non causa insufficienza renale e solitamente aumenta la diuresi grazie all’effetto inotropo negativo; avendo escrezione urinaria è necessario adeguare il dosaggio in caso di insufficienza renale nota (la risposta B non è corretta).

Invece, la furosemide aumenta l’attività della renina plasmatica inducendo la stimolazione dose-dipendente del sistema renina-angiotensina-aldosterone (la risposta D non è corretta).
Al contrario, l’ipokeliemia indotta da furosemide può causare ipokaliemia ma quest’ultima non causa oliguria (la risposta E non è corretta). 
L’assenza di edemi escluderebbe la diagnosi di peggioramento dello scompenso cardiaco nonostante la terapia (la risposta C non è corretta).
 

9 di 10 Domande

Un uomo di 52 anni, a seguito di un infarto miocardico, da 2 mesi è in terapia con un regime poli-farmacologico definito dal cardiologo. A successivi controlli presenta un incremento delle transaminasi circa 3-5 volte superiore ai valori normali di riferimento. Quale tra i seguenti farmaci è più probabile abbia causato l’alterazione dei parametri di laboratorio epatici?







La risposta corretta è la D.

L'incremento delle transaminasi, circa 3 - 5 volte superiore ai valori normali di riferimento, può essere attribuito a un'alterazione epatica causata dall'uso dell'atorvastatina. L'atorvastatina è un farmaco della classe delle statine utilizzato per abbassare i livelli di colesterolo nel sangue. Anche se è generalmente ben tollerata, in alcuni pazienti può causare un danno epatico con conseguente aumento delle transaminasi. Per questo motivo, è raccomandato valutare gli enzimi epatici alcune settimane dopo l’introduzione della terapia con statine. I farmaci riportati nelle altre risposte non sono associati al rischio di danno epatico.

10 di 10 Domande

Un paziente è affetto da una malattia a trasmissione autosomica recessiva che colpisce 1 individuo su 10.000 nella popolazione generale (frequenza del portatore sano nella popolazione generale 1/50). Suo fratello sano sposa una donna non consanguinea. Che rischio hanno come coppia di avere un figlio affetto da questa specifica patologia?







La risposta corretta è la B.

Per calcolare il rischio che la coppia abbia un figlio affetto dalla malattia autosomica recessiva, dobbiamo considerare che la frequenza dei portatori sani nella popolazione generale è di 1/50. Bisogna inoltre considerare che la probabilità che il fratello sano sia un portatore etero- zigote della malattia è pari a 2/3, poiché, non essendo malato, avrebbe potuto ereditare da uno solo dei due genitori la singola mutazione, così come non ereditarne nessuna. Quando una coppia di individui è composta da due portatori sani (non malati), esiste una probabilità del 25% (1/4) che i due trasmettano entrambi il gene difettoso e abbia- no un figlio affetto dalla malattia. Pertanto, la probabilità complessiva di avere un figlio affetto dalla malattia è data dalla seguente equazione: (2/3 x 1/50 x 1/4)= 2/600 = 1/300 (le risposte A, C, D ed E non sono corrette).

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