Dettagli
- Classificazione
- Screening
- Anatomia patologica
- Quadro clinico
- Diagnostica per immagini
- Terapia
Scoliosi
- Nella tradizione ortopedica, la Scoliosi è stata sempre definita come una deviazione laterale della colonna maggiore di 10°, misurata secondo il metodo di Cobb in una radiografia in proiezione antero-posteriore. Deviazioni inferiori ai 10° sono definite semplicemente come asimmetrie spinali.
- Di fatto, la Scoliosi è caratterizzata da una rotazione di un segmento di colonna vertebrale che si sviluppa progressivamente nel corso della crescita, sulla base della deformità (anch’essa progressiva) delle singole vertebre interessate. Nella radiografia in proiezione antero-posteriore, l’immagine biplanare della Scoliosi si manifesta con una deviazione laterale ma, se considerata nella prospettiva tridimensionale, la deformità si manifesta su tre piani:
- sagittale: con lordosi del segmento scoliotico;
- frontale: con inclinazione laterale;
- coronale: con rotazione vertebrale.
Classificazione
- Dal punto di vista eziologico si distinguono diversi tipi di curve scoliotiche (Tabella 01).
La più rappresentata è certamente quella idiopatica che da sola costituisce circa il 70% di tutte le curve. A sua volta è suddivisa in diverse forme a seconda dell’età in cui viene diagnosticata:- infantile: nei bambini di età inferiore ai 3 anni; si associa a plagiocefalia, ritardo mentale (13%), lussazione congenita dell’anca (3,5%), e cardiopatia congenita (2,5%);
- giovanile: insorge fra i 3 e i 10 anni;
- dell’adolescente: insorge fra i 10 anni e il raggiungimento della maturità scheletrica e rappresenta la maggioranza delle curve che si presentano a una valutazione ortopedica;
- dell’adulto: si manifesta dopo il raggiungimento della maturità scheletrica.
- Se nelle forme secondarie l’eziologia della Scoliosi è di facile interpretazione, per quella idiopatica la causa rimane non definita anche se sono state formulate numerose ipotesi, tra le quali una disfunzione neurologica centrale, anormalità del tessuto connettivo e fattori genetici.
- La Scoliosi deve essere differenziata da quelle curve scoliotiche che vengono definite come non strutturate o atteggiamenti scoliotici. Con tali termini ci si riferisce a curve compensatorie causate da eterometria degli arti inferiori e asimmetrie della cerniera lombo-sacrale, antalgiche da contrattura della muscolatura paravertebrale, posturali e infine isteriche.
- Sono caratterizzate da due elementi molto importanti:
- scomparsa delle asimmetrie in posizione di bending Anteriore;
- assenza del carattere dell’evolutività.
- L’evolutività della scoliosi è legata a numerosi fattori che bisogna tenere in seria considerazione al momento della diagnosi. In pazienti che non hanno ancora raggiunto la maturità scheletrica, il sesso, la crescita che devono ancora affrontare, l’entità della curva e il tipo di curva sono fattori prognostici di estrema importanza. Il sesso femminile per ragioni non chiare (forse di natura ormonale) rappresenta la maggioranza dei pazienti proni a un carattere di evolutività della curva.
- Lo sviluppo scheletrico che subirà̀ il paziente è determinato da due indici:
- La scala di Risser (marker scheletrico);
- nelle femmine, il raggiungimento o meno del menarca.
- Alcuni autori utilizzano anche il raggiungimento del picco dell’incremento staturale.
La scala di Risser è basata sulla misurazione radiografica dell’ossificazione dell’apofisi iliaca su una radiografia antero-posteriore del bacino: inizia dalla porzione più laterale dell’osso iliaco e prosegue medialmente. Dividendo l’apofisi in quattro quadranti simmetrici, la scala di Risser va da un valore di 0 (assenza di ossificazione) a 5 (ossificazione di tutti i quadranti e fusione dell’apofisi all’osso iliaco), valore che indica il raggiungimento della maturità scheletrica (Figura 01). Il rischio di progressione è inversamente proporzionale all’indice di Risser. - Il raggiungimento del menarca è un indice applicabile ovviamente solo al sesso femminile e determina una diminuzione del rischio di progressione della curva. Anche l’indice di maturità di Tanner può essere d’aiuto.
- Il picco di incremento staturale è quantificato in 8 cm annui per le femmine e in 9,5 cm annui per i maschi. È solitamente seguito dalla chiusura della cartilagine triradiata o ipsilonica del bacino e dal raggiungimento dello stadio 1 di Risser.
- Ovviamente l’entità e il tipo di curva sono molto importanti. In linea generale valori che superano i 20°, doppie curve e curve toraciche sono a rischio sostanziale di progressione.
- Diverse sono, ovviamente, le considerazioni da fare per quanto concerne una deformità scoliotica presente dopo il raggiungimento della maturità scheletrica. In questo caso diviene molto più importante ai fini prognostici l’entità della curva, con concrete possibilità di progressione che si manifestano solo per valori superiori ai 50-60°.
Tabella 01
Tabella 01: classificazione della scoliosi.
Figura 01
Figura 01: Ossificazione dell’apofisi iliaca su una radiografia antero-posteriore di bacino (scala di risser). i numeri da 1 a 4 indicano i diversi stadi di assottigliamento della cartilagine. il punto 5 è lo stadio finale nel quale la componente ossea ha completamente sostituito la cartilagine.
Screening
- Lo screening per la diagnosi di Scoliosi si basa sui numerosi segni clinici con cui essa si manifesta. Comprendono un’asimmetria delle spalle, una diversa prominenza scapolare, un’anca prominente o elevata, un’asimmetria dei triangoli della taglia (delimitati dalla superficie interna degli arti superiori e quella laterale del tronco), il non allineamento della testa e della linea delle spinose e un test in flessione anteriore (Adams forward bending test) positivo.
- Il test di Adams si effettua osservando il paziente da dietro e facendolo flettere in avanti fino a fare raggiungere la posizione orizzontale alla colonna vertebrale, con le braccia lasciate cadere in avanti e il palmo delle mani uno contro l’altro, e osservando se un lato della schiena appare più alto rispetto al controlaterale. Questo permette di rilevare la rotazione vertebrale: l’entità di tale dislivello, definito gibbo scoliotico, è misurata con una livella in punti simmetrici rispetto alla linea delle spinose. Costituisce il più importante segno clinico per la valutazione di una Scoliosi (Figura 02).
Figura 02
Figura 02: Adams forward bending test per la valutazione della gibbosità.
Anatomia patologica
- La curva scoliotica è compresa tra due vertebre, definite vertebre limite, che presentano il maggior grado di inclinazione sul piano frontale. L’apice della curva è individuato dalla vertebra neutra, a carico della quale si evidenziano con maggior gravità alterazioni strutturali, dipendenti dall’entità della Scoliosi e coinvolgenti sia il soma (deformità a cuneo sul piano frontale con porzione più appiattita volta verso la concavità della curva) sia i peduncoli, le lamine, i processi traversi e spinosi (questi ultimi sempre rivolti verso la concavità della curva).
- Alterazioni strutturali si evidenziano anche a carico dei dischi intervertebrali, che appaiono assottigliati e degenerati soprattutto sul versante concavo della curva, e della gabbia toracica, che mostra un gibbo posteriore sul lato convesso della curva e uno anteriore sul lato concavo, deformità che compromette la funzionalità respiratoria in misura direttamente proporzionale al grado della deformità, quando la Scoliosi supera i 60-70°.
- Il midollo spinale può essere “stirato” ma raramente si rilevano deficit neurologici.
Quadro clinico
- Solitamente i pazienti si presentano a una valutazione ortopedica per una Scoliosi preoccupati da deformità evidenti o supposte, di significato prettamente estetico.
- Anche se non comune, il dolore a carico del rachide si verifica più frequentemente di quanto si pensi, attestandosi a una percentuale intorno al 30% e ponendosi in relazione con la maturità scheletrica e con un’età maggiore di 15 anni. La causa precisa del dolore può essere individuata solo nel 10% dei casi ed è rappresentata solitamente da spondilolisi, spondilolistesi o da malattia di Scheuermann. In rari casi vengono individuate come cause una spina bifida, un’ernia del disco o un tumore. I sintomi respiratori sono poco frequenti e una compromissione cardio-polmonare clinicamente evidente si registra per valori angolari di Scoliosi uguali o maggiori a 100°. Anche i deficit neurologici sono rari. L’esame obiettivo viene condotto facendo spogliare il paziente così da poter esaminare tutta la colonna vertebrale, le spalle, il bacino e gli arti inferiori.
- Viene innanzitutto valutata la cute per evidenziare segni che possano tradire la presenza di anomalie vertebrali. L’esame prosegue determinando il livello delle creste iliache o delle spine iliache antero-superiori, che deve essere identico, salvo per la presenza di eterometrie degli arti inferiori. Quindi si valutano il livello delle spalle, la simmetria delle scapole e dei triangoli della taglia. Si palpano tutti i processi spinosi valutando così anche eventuali anomalie, rotazioni vertebrali e alterazioni delle curve sagittali fisiologiche. Con un filo a piombo posto a livello della tuberosità occipitale si valuta l’allineamento delle spinose, della testa con il bacino e l’eventuale compenso di curve scoliotiche; il filo deve cadere a livello della piega glutea, e può avere una tolleranza di 1 cm.
- Si effettua quindi il test in flessione anteriore di Adams secondo le modalità già descritte.
Tutti i pazienti devono essere sottoposti a una valuta- zione neurologica, saggiando i riflessi addominali e quelli degli arti inferiori e la presenza di eventuali deficit sensitivo-motori periferici.
Diagnostica per immagini
- La Scoliosi viene studiata e quantificata su una radiografia che utilizza una pellicola di 30 × 90 cm così da comprendere tutto il rachide in proiezione antero-posteriore e latero-laterale con il paziente in posizione eretta (Figura 03). La prima proiezione permette di valutare il tipo di curva, il tipo di Scoliosi (idiopatica o secondaria), il compenso della curva, la maturità scheletrica e l’eventuale presenza di eterometria degli arti inferiori. La seconda consente di evidenziare il contorno della colonna toracica e lombare, la diminuzione della cifosi toracica e la presenza di un’eventuale spondilolisi o spondilolistesi. Altre proiezioni, per esempio in bending laterale, possono essere richieste per fini particolari, per esempio per una valutazione preoperatoria della curva (Figura 04).
- La misurazione dell’entità della curva è effettuata con il metodo di Cobb che tuttavia, a causa della componente tridimensionale, sottostima l’entità della deformità soprattutto nelle Scoliosi gravi; tale errore potenziale può essere evitato eseguendo radiografie in proiezione obliqua.
- Per prima cosa, sulla radiografia antero-posteriore, bisogna individuare le vertebre limite: il piatto vertebrale superiore della vertebra prossimale e quello inferiore della vertebra distale presentano il maggiore grado di inclinazione. Vengono quindi tracciate due linee perpendicolari alla superfici dei piatti vertebrali delle vertebre limite: l’angolo individuato dall’intersezione di tali linee costituisce l’angolo di Cobb (Figura 05).
- Quando è presente una seconda curva, per esempio al di sotto della curva misurata, la vertebra limite inferiore diviene quella superiore della seconda curva e viene utilizzata la stessa linea precedentemente tracciata.
- Il metodo di Cobb è utilizzato anche per valutare i valori della cifosi toracica il cui range di normalità varia da un minimo di 20° a un massimo di 45°. La rotazione vertebrale viene invece quantificata con diversi metodi.
- Perdriolle: utilizza un torsiometro trasparente sovrapposto sulla radiografia antero-posteriore; l’entità della torsione è misurata avendo come punto di repere il peduncolo ruotato della vertebra apice. È un metodo accurato per rotazioni inferiori ai 30°.
- Nash-Moe: la relazione tra i peduncoli e il centro del corpo vertebrale della vertebra apice in una radiografia antero-posteriore è divisa in cinque gradi: 0 quando entrambi i peduncoli sono simmetrici; 1, quando il peduncolo del lato convesso si allontana dal margine laterale vertebrale; 2, rappresenta un grado intermedio tra il grado 1 e il grado 3; 3, quando il peduncolo del lato convesso si proietta al centro del corpo vertebrale; 4, quando il peduncolo del lato convesso supera la linea mediana del corpo vertebrale (Figura 06).
- Cobb: il grado di rotazione viene determinato in base allo spostamento delle apofisi spinose rispetto alla linea mediana. È diviso in quattro gradi espressi con un numero crescente di simboli positivi: +, quando la spinosa si proietta sul terzo mediale dell’emisoma concavo della vertebra neutra; ++ quando si proietta sul terzo medio; +++, quando si proietta sul terzo laterale; ++++, quando si proietta oltre il terzo laterale.
- Le altre metodiche di imaging sono raramente utilizzate: la RM è solitamente richiesta quando la Scoliosi presenta caratteri atipici che possono far pensare a una forma secondaria; la TC è invece più spesso utilizzata nel postoperatorio, per verificare la consolidazione delle artrodesi.
Figura 03
Figura 03: rachide in toto in proiezione antero- posteriore (a) e laterale (b).
Figura 04
Figura 04: radiografia in bending laterale sinistro (a) e destro (b).
Figura 05
Figura 05: Misurazione dell’angolo di Cobb in una curva scoliotica dorso-lombare (si veda la spiegazione nel testo).
Figura 06
Figura 06: Metodo Nash-Moe per la misurazione della rotazione vertebrale.
Terapia
- Si possono riconoscere quattro tipi di approccio:
- osservazione;
- terapia ortopedica;
- terapia chirurgica;
- kinesiterapia.
- Per ciò che concerne l’osservazione ci si astiene da qualsiasi tipo di trattamento, effettuando controlli periodici della curva scoliotica. È un atteggiamento giustificato per tutte le curve inferiori ai 25°, a prescindere dal grado di maturità scheletrica, fattore che tuttavia condizionerà la frequenza dei controlli: saranno tanto più ravvicinati quanto più il paziente è scheletricamente immaturo.
- L’astensione può essere adottata anche per quelle curve più gravi, tra i 25° e i 45° che presentano una discreta maturità scheletrica (scala di Risser ≥3).
L’approccio ortopedico si basa sull’utilizzo di apparecchi gessati o busti ortopedici (questi ultimi meno efficaci dei primi ma più facilmente accettati) e viene adottato per le curve di entità compresa tra i 25° e i 45° e immaturità scheletrica (scala di Risser <3). Pur non potendo correggere l’entità della curva, tale approccio ha il compito di controllarne o arrestarne la progressione fino al raggiungimento della maturità scheletrica, oltre la quale le curve non gravi si stabilizzano e perdono il carattere dell’evolutività. Ci sono tuttavia controindicazioni a questo tipo di terapia, rappresentate da un estremo grado di ipocifosi (il busto può esacerbare le deformità costali), da una curva toracica alta o da una curva cervico-toracica (che non rispondono a una terapia ortopedica) e infine da fattori psicologici del paziente. La terapia chirurgica è adottata per tutte le curve superiori ai 45° e con grado di maturità scheletrica <3, mentre viene presa in considerazione per curve di en- tità leggermente maggiore se ci si trova di fronte a un valore di Risser ≥3. L’entità della curva è sicuramente il fattore principale nel determinare l’indicazione chirurgica. Altri elementi sono rappresentati da seri problemi psicologici, dettati dalla deformità e non suscettibili di supporto terapeutico, e dal dolore refrattario, che come già detto può insorgere fin nel 30% dei casi. Un accurato planning preoperatorio è di assoluta importanza e deve prendere in considerazione il tipo di curva, l’eventuale presenza di compenso, la flessibilità della curva, le condizioni neurologiche, le deformità costali, la maturità fisica del paziente, il suo potenziale di crescita e gli aspetti concernenti le problematiche chirurgiche intra e postoperatorie. - La stabilizzazione vertebrale viene effettuata tramite artrodesi che possono essere anteriori, posteriori o combinate, decisione che ovviamente influenza il tipo di accesso chirurgico, anch’esso di tipo anteriore o posteriore. Negli ultimi anni, il progresso delle tecniche chirurgiche mininvasive ha stimolato lo sviluppo di approcci toracoscopici all’artrodesi e alla strumentazione anteriore del rachide dorsale. Così come gli accessi, anche gli strumentari necessari per la stabilizzazione vertebrale possono essere anteriori o posteriori, e all’interno di ciascun gruppo ve ne sono di diverso tipo (strumentari di Harrington, Luque, Wisconsin, Cotrel-Dubousset e Dwyer solo per citarne alcuni).
- La kinesiterapia è solitamente complementare alle altre forme di terapia, siano esse ortopediche o chirurgiche, in quanto da sola non permette di controllare la Scoliosi dell’età evolutiva.
- Si basa sull’adozione di svariati protocolli riabilitativi, come la mobilizzazione attiva e/o passiva, la kinesiterapia respiratoria, esercizi di tonificazione muscolare e la rieducazione posturale.