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1 di 39 Domande

Quale complicanza clinica NON si riscontra nell'IRC terminale?







La risposta corretta è la B

Nell’IRC terminale non si riscontra come complicanza l’artrite. La malattia renale cronica è classificata in 5 stadi: Stadio 1: velocità di filtrazione glomerulare normale (?90 mL/min/1,73 m²) con albuminuria persistente o malattia renale strutturale o ereditaria; Stadio 2: 60-89 mL/min/1,73 m²; Stadio 3a: 45-59 mL/min/1,73 m²; Stadio 3b: 30-44 mL/min/1,73 m²; Stadio 4: 15-29 mL/min/1,73 m²; Stadio 5: <15 mL/min/1,73 m². La velocità di filtrazione glomerulare può essere stimata tramite l’equazione CKD-EPI: 141 × (creatinina sierica)^-1,209 × 0,993^età, moltiplicata per 1,018 se donna e 1,159 se afroamericano (1,1799 per donne afroamericane). Questo calcolo è poco accurato negli anziani sedentari, obesi o molto magri. In alternativa, si può usare l’equazione di Cockcroft-Gault per stimare la clearance della creatinina, che tende a sovrastimare del 10-40%. Le complicanze comprendono quelle neurologiche (neuropatia periferica), ematologiche (anemia da ridotta produzione di eritropoietina), scheletriche (osteodistrofia, risposte C-D-E errate) e pericardite nel 20% dei pazienti con insufficienza renale (risposta A errata).

2 di 39 Domande

Nella brucellosi acuta qual e' il titolo minimo per la diagnosi:







La risposta corretta è la C.

La brucellosi (nota anche come "febbre ondulante", "febbre mediterranea" o "febbre maltese") è un’infezione zoonotica trasmessa all’uomo da animali infetti (bovini, ovini, caprini, cammelli, suini o altri) attraverso l’ingestione di prodotti alimentari non pastorizzati, in particolare lattiero-caseari, oppure per contatto diretto con tessuti o fluidi contaminati. Va sospettata in pazienti con febbre, malessere, sudorazione notturna e artralgie in presenza di esposizione epidemiologica significativa, come consumo di prodotti caseari non pastorizzati, contatto con animali in aree endemiche o esposizione professionale. Una diagnosi presuntiva può essere formulata sulla base di:

  • titolo anticorpale totale anti-Brucella ?1:160 mediante test di agglutinazione in provetta standard su siero prelevato dopo l’insorgenza dei sintomi;
  • rilevazione del DNA di Brucella in un campione clinico tramite reazione a catena della polimerasi (PCR).

3 di 39 Domande

In figura è rappresentato uno schema della sequenza genica che costituisce l’operone Lac (sequenza genica che regola la produzione delle lattasi) dei procarioti. Si tratta di una sequenza regolatrice che determina la produzione di lattasi, quando?

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La risposta corretta è la B

La domanda chiede quando l’operone lac, sequenza regolatrice della produzione di lattasi, induce l’espressione: la risposta corretta è “Quando è presente lattosio nel mezzo di coltura”. Nel sistema lac dei procarioti, in assenza di lattosio il repressore LacI si lega all’operatore e impedisce all’RNA polimerasi di trascrivere i geni lacZYA; quando è presente lattosio, una parte viene isomerizzata in allolattosio che funge da induttore legandosi a LacI, causandone il distacco dall’operatore e consentendo l’avvio della trascrizione, inclusa la sintesi di ?-galattosidasi (lattasi). L’espressione è massima se il glucosio è basso perché il complesso cAMP-CAP facilita il reclutamento dell’RNA polimerasi, ma la condizione chiave che rimuove la repressione è la presenza di lattosio. In sintesi, il lattosio segnala alla cellula di esprimere gli enzimi necessari al suo metabolismo attivando l’operone lac.

4 di 39 Domande

Un bambino di 2 anni di origine africana si presenta con tumefazioni dolorose della mani e piedi. Dati di laboratorio mettono in evidenza una emoglobina di 9g/dl, una conta dei globuli bianchi di 11500/mm3 ed una conta delle piastrine di 250000/mm3. Quale dei seguenti esami di laboratorio dara' supporto alla tua diagnosi?







La risposta corretta è la B

Il quadro clinico descritto è compatibile con anemia falciforme o drepanocitosi, un’emoglobinopatia caratterizzata dalla produzione di catene globiniche quantitativamente normali ma qualitativamente alterate. La causa della deformazione dei globuli rossi è una sostituzione amminoacidica (Glu ? Val) che favorisce l’aggregazione delle molecole di Hb con formazione di polimeri simili a pali nel citoplasma eritrocitario. La polimerizzazione, che avviene soprattutto nello stato deossigenato, determina deformazione e la caratteristica forma a falce dei globuli rossi. Questa condizione provoca squilibri che riducono elasticità e vitalità cellulare. I globuli rossi danneggiati rappresentano il principale trigger delle crisi vaso-occlusive, responsabili di fenomeni infartuali a livello del microcircolo, che spesso si manifestano con tumefazioni dolorose di mani e piedi. La prima manifestazione clinica è l’emolisi cronica con pallore, subittero o ittero, astenia, litiasi della colecisti e segni della deplezione di ossido nitrico. A livello arterioso si osserva diatesi trombotica per disfunzione endoteliale. L’emolisi cronica rappresenta uno stato di equilibrio, interrotto più o meno frequentemente da crisi vaso-occlusive. Tra le manifestazioni vaso-occlusive, tipica è l’ostruzione dei vasi retinici, che porta a cecità parziale o totale e determina cicatrici corio-retiniche, una delle manifestazioni retiniche più comuni e patognomoniche dell’anemia falciforme. Dal punto di vista laboratoristico, si osserva riduzione dell’Hb; la diagnosi è confermata da striscio periferico, test di solubilità ed elettroforesi dell’emoglobina, che evidenzia le anomalie strutturali.

5 di 39 Domande

Il Sig. Versici, un uomo di circa 70 anni, si reca presso l’ ambulatorio del proprio medico curante, Il Dott. Mancini, per un fastidio al polso destro. Anamnesi patologica prossima: lamenta dolore al polso destro da circa due giorni.

Anamnesi patologica prossima: positiva per due interventi di chirurgia sostitutiva dell'anca, due precedenti episodi di gotta in entrambe le prime articolazioni metatarso-falangee ed ipertensione. Esame obiettivo: il Dott. Mancini visitandolo riscontra la presenza di rossore e gonfiore sul versante dorsale del polso. La sintomatologia dolorosa viene esacerbata da movimenti di flesso-estensione completi. Gli vengono prescritti 80 mg di aspirina al giorno. Due giorni dopo il gonfiore però è aumentato sul versante dorsale del polso ed a livello della mano. La flessione del polso risulta limitata dell' 80% con dolore severo, pertanto il Sig. Versici si reca nuovamente presso l’ ambulatorio del Dott. Mancini, che rivisitandolo nota che evoca un dolore sordo alla palpazione dello scafoide e pertanto nel sospetto di frattura gli prescrive un esame radiografico del polso/mano. Esami strumentali-laboratoristici: evidenza di alterazioni riconducibili ad un quadro di artrite gottosa. Quale tipo di citochine sono coinvolte in questo processo?

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La risposta corretta è la C.

La flogosi è un meccanismo di difesa di tipo aspecifico: risponde all’agente lesivo di tipo fisico-meccanico, radiazioni, batteri o sostanze chimiche. È quindi la risposta al danno tissutale ed è un processo reattivo (diverso dalla necrosi che è regressiva), aspecifico (contro tutto ciò che causa danno), stereotipato (stessi meccanismi principali a prescindere dalla causa, con vie diverse secondo lo stimolo), e procede indipendentemente dalla causa (una volta innescato, continua anche se lo stimolo è rimosso). Nella fase acuta si ha aumento del flusso ematico e della permeabilità vascolare, con accumulo di fluidi, leucociti e mediatori come le citochine. Vari fattori solubili favoriscono il reclutamento dei leucociti aumentando l’espressione di molecole di adesione e di fattori chemiotattici. Le citochine chiave sono IL-1, TNF-?, IL-6, IL-8 e altre chemochine; IL-1 e TNF-? sono particolarmente potenti, inducono febbre promuovendo la sintesi di PGE2 nell’endotelio ipotalamico. L’IL-1 è prodotta da macrofagi, neutrofili, cellule endoteliali ed epiteliali: a basse concentrazioni induce adesione leucocitaria, ad alte induce febbre e proteine di fase acuta. Diversamente dal TNF-?, non causa da sola shock settico. Inoltre stimola i mastociti al rilascio di istamina, con vasodilatazione precoce e aumento della permeabilità.

Durante l’infiammazione avvengono: (1) modificazioni di flusso e calibro vascolare con aumento del flusso sanguigno, (2) modificazioni del microcircolo e formazione dell’essudato, (3) richiamo chemiotattico dei leucociti, (4) fagocitosi. Dopo lo stimolo lesivo si ha vasocostrizione transitoria seguita da vasodilatazione intensa (iperemia attiva, responsabile di rubor e calor). Successivamente si verifica rallentamento della circolazione (iperemia passiva o stasi), dovuto ad aumentata permeabilità capillare con essudazione proteica e aumento della viscosità ematica. Il modello tipico dell’infiammazione acuta comprende: alterazioni di flusso e calibro, iperemia attiva e passiva, permeabilizzazione endoteliale con essudato, migrazione leucocitaria e chemiotassi, fagocitosi.

La chemiotassi è movimento orientato lungo un gradiente chimico; gli stimoli possono essere esogeni (prodotti batterici) o endogeni (complemento, leucotrieni, citochine). Durante la stasi i neutrofili si dispongono lungo l’endotelio (marginazione). Segue l’adesione: i leucociti rotolano con legami labili, poi aderiscono stabilmente formando la “pavimentazione”. Successivamente attraversano l’endotelio (diapedesi) e migrano verso lo stimolo. L’endotelio normalmente è continuo e liscio, ma nell’infiammazione aumenta la permeabilità ed esprime molecole di adesione preformate (es. P-selectina dai corpi di Weibel-Palade).

Le principali molecole di adesione sono: selectine (E sull’endotelio, P sull’endotelio in infiammazione, L sui leucociti, legano zuccheri); immunoglobuline (ICAM-1 e VCAM-1, interagiscono con integrine leucocitarie, le ICAM-1 si legano alle integrine ?2); VCAM-2 proprie dell’endotelio; integrine (già presenti sui leucociti, ma con bassa affinità: aumentano l’avidità a seguito di stimoli chemiokinici e dell’induzione di ICAM/VCAM-1). Le citochine IL-1 e TNF inducono fortemente la sintesi di ICAM-1 e VCAM-2, molecole implicate nei legami forti, la cui espressione richiede più tempo.

6 di 39 Domande

Il Sig. Mariani, un uomo di 78 anni si reca presso il PS del Policlinico Torvergata di Roma, a causa di un episodio di dispnea acuta. Anamnesi patologica prossima: lamenta comparsa di episodi di tosse produttiva, gonfiore degli arti inferiori e dei piedi, astenia, che perdurano da 3 settimane. Inoltre, da due mesi a questa parte, si sono presentate crisi di dispnea da sforzo ingravescente. Anamnesi patologica remota: una decina di anni prima è stato sottoposto ad un intervento di chirurgia sostitutiva per impianto di protesi valvolare di suino, a causa di un rigurgito della valvola mitrale di grado severo. Il paziente è affetto da coronaropatia, diabete mellito di tipo 2 ed ipertensione. Anamnesi fisiologica: ha fumato per 55 anni un pacchetto di sigarette al giorno e abitualmente beve una birra al giorno. Anamnesi farmacologica Attualmente prende diversi farmaci tra cui cardioaspirina, simvastatina, ramipril, metoprololo, metformina e idroclorotiazide. Esame obiettivo: si presenta dall’ aspetto pallido. L’ uomo è alto 181 cm e pesa 128 kg, con una BMI di circa 41 kg/m2. Ha una temperatura corporea di 37.3 °C , frequenza respiratoria di 23 atti/min, frequenza cardiaca di 97 bpm, e pressione arteriosa di 148/95 mm Hg. All’ auscultazione del torace si riscontra la presenza di rantoli alle basi polmonari bilateralmente. L’ esame obiettivo del cuore rivela la presenza di un battito apicale dislocato lateralmente e la presenza, a livello dell’ apice, di un soffio diastolico 3/6 di intensità decrescente. Inoltre si osserva la presenza di edemi improntabili bilateralmente a livello dei piedi e delle caviglie. Il resto dell’ esame obiettivo non mostra altre anomalie. Quale tra le seguenti è la causa più probabile dei sintomi di questo paziente?

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La risposta D è corretta.

Il paziente circa 10 anni fa si era sottoposto a un intervento di sostituzione protesica con impianto di protesi valvolare suina per severo rigurgito mitralico. Il trattamento di una valvulopatia, a meno che non sia di grado medio-elevato e clinicamente significativa, richiede solo un controllo periodico, mentre l’intervento chirurgico è indicato in presenza di una lesione moderata o grave responsabile di sintomi e/o disfunzione cardiaca. Le opzioni vanno dalla valvuloplastica alla riparazione fino alla sostituzione, che può essere effettuata con protesi meccaniche (preferite nei pazienti <65 anni o con lunga aspettativa di vita, ma richiedono anticoagulazione cronica con warfarin per prevenire tromboembolismo) o biologiche (suine o bovine, più soggette a deterioramento sclero-fibrotico, con durata media 10-15 anni). Una complicanza possibile delle protesi biologiche è l’ostruzione/stenosi o il rigurgito, entrambi responsabili di scompenso cardiaco.

L’endocardite infettiva insorge in presenza di una predisposizione endocardica (patologie congenite, reumatiche, valvole bicuspidi calcifiche, prolasso mitralico, cardiomiopatia ipertrofica, precedente endocardite). Fattori predisponenti sono protesi valvolari, tossicodipendenza, diabete, uso cronico di anticoagulanti o steroidi, età avanzata. Agenti più comuni sono streptococchi e stafilococchi (80-90%), seguiti da enterococchi e microrganismi HACEK. Clinicamente si manifesta con febbre, nuovo soffio o modifica di un soffio preesistente, può causare scompenso cardiaco e, all’ecocardiogramma, vegetazioni. Segni caratteristici: petecchie congiuntivali, macchie di Roth, lesioni di Janeway, nodi di Osler, emorragie subungueali a scheggia. La diagnosi si basa sui criteri di Duke (diagnosi rigettata, possibile o certa). In assenza di emocolture disponibili, e senza rischio per MRSA, la terapia empirica si effettua con un ?-lattamico + amminoglicoside. Sebbene questo paziente presenti soffio e segni di scompenso, non ha febbre né criteri di Duke: l’endocardite è improbabile (risposta A errata).

La BPCO è una malattia polmonare cronica non reversibile, con ostruzione bronchiale persistente (VEMS/CVF <0,7), spesso correlata a fumo e caratterizzata da progressione, riacutizzazioni infettive, dispnea, tosse produttiva cronica, tachipnea, cianosi e ipertensione polmonare nelle fasi avanzate. All’auscultazione: respiro sibilante e fase espiratoria prolungata. Nonostante il paziente sia fumatore con tosse, i sintomi durano solo da 3 settimane e non vi sono segni obiettivi di ostruzione: la diagnosi di BPCO è errata (risposta B errata).

La polmonite è un’infiammazione acuta polmonare (batterica, virale, fungina, parassitaria) diagnosticata con RX torace e reperti clinici. Può essere comunitaria (più spesso da Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae) o nosocomiale. Clinicamente: febbre, tosse, dispnea, astenia, ipossia; nella forma tipica: esordio acuto con febbre, tosse produttiva, crepitii e rumori bronchiali; nella forma atipica: esordio graduale con tosse secca, dispnea e pochi segni obiettivi. È indicato esame colturale di sangue/escreato. Questo paziente presenta tosse produttiva ma non febbre, e all’auscultazione rantoli basali bilaterali: più compatibili con scompenso cardiaco che con polmonite (risposta C errata).

L’embolia polmonare è occlusione di arterie polmonari da trombi (arti inferiori/pelvi). Presentazione acuta con sintomi aspecifici: dolore toracico pleuritico, tosse, sincope, dispnea, arresto cardiorespiratorio nei casi gravi; segni: tachipnea, tachicardia, ipotensione. Fattori di rischio: immobilizzazione, trombofilie, gravidanza, chirurgia recente. In questo paziente tosse e dispnea possono mimarla, ma anamnesi negativa per immobilizzazione e presenza di stenosi mitralica con edemi declivi bilaterali fanno propendere per scompenso cardiaco congestizio piuttosto che embolia polmonare (risposta E errata).

7 di 39 Domande

Il Sig. Verci, un uomo di circa 60 anni si reca, presso l’ ambulatorio del proprio medico curante, il Dott. Briga, per dispnea. Anamnesi patologica prossima: lamenta una dispnea ingravescente da circa un mese. Inizialmente era in grado di salire 3 rampe di scale fino al suo appartamento, ma ora necessita di effettuare numerose pause per recuperare il fiato. Non lamenta dolore al petto. Anamnesi patologica remota: l'uomo è affetto da cardiopatia reumatica e diabete mellito di tipo 2. Anamnesi fisiologica: è emigrato dall'India circa 20 anni prima. Anamnesi farmacologica: assume carvedilolo, torasemide e insulina. Esame obiettivo: il Dott. Briga visita il Sig. Verci riscontrando una temperatura corporea di 37.2 °C, una frequenza cardiaca di 74 bpm, una frequenza respiratoria di 19 atti/min ed una pressione arteriosa di 135/80 mm Hg. La pulsossimetria mostra una saturazione d'ossigeno del 96% in aria ambiente. L'auscultazione del torace rivela la presenza di crepitii alle basi polmonari bilateralmente. All’ auscultazione cardiaca si riscontra la presenza di un soffio d'apertura seguito da un soffio diastolico di bassa tonalità , a livello del quanto spazio intercostale di sinistra in corrispondenza della linea medio-claveare. Esami strumentali-laboratoristici: il Dott. Briga decide di far eseguire una radiografia del torace al Sig. Verci, che mostra una dilatazione dell'atrio di sinistra, con stiramento del margine cardiaco di sinistra, ed un’ aumentata trama vascolare. Quale tra i seguenti rappresenta l'intervento di prima scelta per migliorare la sintomatologia del paziente?

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La risposta corretta è la D.

La malattia reumatica è la causa più frequente di stenosi mitralica non complicata. È caratterizzata da fibrosi, calcificazione dei lembi valvolari e parziale fusione delle commissure, con conseguente riduzione dell’ostio valvolare (normalmente 4-6 cm²) fino a valori <1 cm². A causa di questo restringimento, l’unico modo per garantire il passaggio di sangue dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro durante la diastole è aumentare le pressioni atriali. Questo incremento si trasmette a monte, con aumento della pressione nelle vene e nei capillari polmonari: ecco la causa della dispnea. Se le pressioni aumentano ulteriormente, soprattutto acutamente, può verificarsi la trasudazione di liquido negli alveoli con conseguente edema polmonare. Il nostro paziente all’auscultazione presenta anche crepitii basali bilaterali. Il gradiente diastolico transvalvolare è proporzionale al grado di stenosi ed è sensibile ad aumenti di portata e frequenza cardiaca: maggiore la portata/frequenza, maggiore il gradiente. Per questo un soggetto asintomatico a riposo può diventare sintomatico anche per sforzi lievi. L’evoluzione della stenosi mitralica è rappresentata dallo sviluppo di ipertensione polmonare arteriosa, secondaria a quella venosa, che provoca vasocostrizione arteriolare inizialmente funzionale e reversibile, successivamente irreversibile per ipertrofia della tonaca media e fibrosi dell’intima. Le elevate resistenze arteriolari del circolo polmonare causano sovraccarico pressorio del ventricolo destro con dilatazione, ipertrofia, disfunzione contrattile e segni di scompenso destro e bassa gittata. Nell’insufficienza mitralica, invece, la pressione atriale sinistra, molto più bassa di quella aortica, fa sì che il sangue refluisca in atrio già durante la contrazione isometrica ventricolare. Nell’insufficienza mitralica cronica l’atrio sinistro si adatta dilatandosi, per cui la pressione a monte non aumenta significativamente; nell’insufficienza acuta, invece, l’atrio non ha tempo di adattarsi e subisce un brusco aumento pressorio con ripercussioni sulla pressione venosa polmonare. Il ventricolo sinistro, sottoposto a sovraccarico di volume, si dilata: inizialmente la frazione di eiezione rimane conservata, poi si riduce progressivamente perché il rigurgito in atrio riduce il volume sistolico effettivo. Una frazione di eiezione <60% è indicativa di compromissione ventricolare sinistra. Nel nostro paziente, per segni, sintomi e reperti auscultatori, è probabile un coinvolgimento valvolare mitralico, in particolare stenosi o steno-insufficienza. L’intervento di scelta, nella stenosi mitralica clinicamente significativa (area ?1,5 cm²) o sintomatica, e nei pazienti con controindicazioni alla chirurgia, è la valvuloplastica percutanea con palloncino: una “dilatazione controllata” eseguita con un palloncino ad alta resistenza gonfiato in prossimità della valvola, introdotto tramite catetere da vena femorale destra. È una tecnica mini-invasiva che riduce morbilità e mortalità perioperatorie, con buona efficacia a lungo termine (sopravvivenza libera da eventi nel 30-70% dei casi), sebbene non siano rare le restenosi. Non può essere eseguita in presenza di calcificazioni valvolari, per cui è indicata la sostituzione valvolare.

8 di 39 Domande

Un ragazzo di 20 anni presenta il seguente ECG. Cosa si nota all'ECG?

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La risposta esatta è la A.

Le derivazioni da V1 a V6, chiamate derivazioni precordiali, esprimono l’attività elettrica del cuore sul piano orizzontale: V1-V2 esplorano il setto interventricolare, V3-V4 la parete anteriore del ventricolo sinistro, V5-V6 la parete laterale del ventricolo sinistro. L’onda P indica la depolarizzazione atriale, il complesso QRS e l’onda T indicano rispettivamente la depolarizzazione e la ripolarizzazione ventricolare, mentre la ripolarizzazione atriale non è visibile poiché avviene durante la depolarizzazione ventricolare. In età giovanile, dopo la pubertà, il vettore di ripolarizzazione ventricolare rende le T positive in tutte le derivazioni precordiali, tranne V1 e raramente V2; in casi eccezionali, la negatività può coinvolgere anche V3 e V4 (onda T giovanile). Dopo la pubertà, la presenza di onde T invertite ?2 mm in due o più derivazioni contigue del ventricolo destro può indicare cardiopatia congenita con sovraccarico di pressione o volume (cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro) oppure, più raramente, patologie ereditarie dei canali del sodio o potassio. L’ECG descritto mostra ritmo sinusale, alterazioni diffuse della ripolarizzazione con T negativa da V1 a V5, R alta in V1 e asse spostato a destra: reperti suggestivi di ipertrofia ventricolare destra a carattere aritmogeno. La cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro è spesso familiare, più frequentemente a trasmissione autosomica dominante, e coinvolge prevalentemente ma non esclusivamente il ventricolo destro. Nel 10-20% dei casi è presente una mutazione nei geni che codificano proteine del desmosoma. Istologicamente si osserva progressiva sostituzione del miocardio con tessuto fibro-adiposo, che genera aree di discinesia e dilatazione soprattutto nel tratto di afflusso, efflusso e apice del ventricolo destro (triangolo della displasia), ma può estendersi all’intera parete ventricolare destra o anche al ventricolo sinistro. Questa condizione, per le alterazioni morfologiche e funzionali, è causa frequente di aritmie ventricolari e morte improvvisa, soprattutto in età giovanile durante o subito dopo l’attività fisica. In presenza di un ECG di questo tipo è quindi indicato eseguire un ecocardiogramma per rilevare eventuali alterazioni strutturali cardiache.

9 di 39 Domande

La signora Rettori, una donna di 45 anni, si reca dal proprio medico curante, il Dott. Pressi, per malessere. Anamnesi patologica prossima: comparsa di febbre, disuria e dolore alla schiena. Il Dott. Pressi consiglia alla paziente di recarsi in ospedale per ulteriori accertamenti; qui la donna verrà successivamente ricoverata con una sospetta diagnosi di pielonefrite. La paziente viene sottoposta a terapia con antibiotici ad ampio spettro, che determinano un significativo miglioramento della sintomatologia. Tuttavia, durante il quarto giorno di ricovero, la donna presenta nuovamente febbre, con leucocitosi e profusa diarrea acquosa. Esami strumentali: viene effettuata una colonscopia, visibile nell’ immagine sottostante.

Quale è la terapia per il trattamento di questo disturbo?

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La risposta corretta è la D.

La paziente presenta una colite pseudomembranosa causata da Clostridium difficile, un batterio appartenente alla famiglia Clostridiaceae, patogeno per l’uomo, Gram+ anaerobio. Il C. difficile è virulento in quanto possiede due tossine: la tossina A, un’enterotossina che si lega alle cellule della mucosa e causa un’ipersecrezione di liquido determinando diarrea acquosa; la tossina B, una citotossina che provoca gravi danni alla mucosa determinandone l’aspetto pseudomembranoso. Il Clostridium difficile causa colite associata ad antibiotici, tipicamente in ambiente ospedaliero. Fa parte normalmente del microbiota umano; tuttavia, quando si utilizzano antibiotici per lungo tempo, questi possono distruggere anche i batteri che tengono “sotto controllo” il Clostridium. Quando il C. difficile diviene dominante, si possono avere crampi addominali, colite pseudomembranosa, diarrea (talora ematica), raramente sepsi e addome acuto. I sintomi insorgono alcuni giorni dopo l’inizio della terapia antibiotica e includono diarrea acquosa o scariche di feci non formate, crampi addominali, raramente nausea e vomito. Per la diagnosi è importante l’identificazione della tossina nelle feci. Il trattamento consiste nell’interrompere la terapia antibiotica; se la sintomatologia è grave è possibile utilizzare vancomicina o metronidazolo (nel nostro caso, non essendo la vancomicina tra le opzioni, la risposta corretta è la D).

10 di 39 Domande

Una paziente di 58 anni si presenta presso il reparto di nutrizione clinica. La donna presenta BMI 20,9, circonferenza vita 88 cm, analisi ematochimiche (in allegato) in cui si presenta colesterolo LDL fuori range e glicemia a digiuno elevata.

In seguito ai valori di glicemia a digiuno riscontrati, si richiede curva da carico orale di glucosio (OGTT). In base ai risultati sopra riportati, la paziente presenta:

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La risposta corretta è la B.

Il diabete è un gruppo di alterazioni caratterizzate da elevati livelli di glicemia, legati a un’alterata secrezione insulinica o a una ridotta sensibilità all’insulina. Questa alterata secrezione può variare da forme severe, in cui la produzione di insulina è nulla o quasi (diabete di tipo I, pancreasectomia), a forme intermedie modulate dall’insulino-resistenza.

L’insulino-resistenza da sola non è in grado di slatentizzare un diabete mellito: è necessario un danno della secrezione. Le alterazioni del metabolismo del glucosio si associano inoltre a modifiche del metabolismo lipidico e proteico, predisponendo a complicanze vascolari: microvascolari (rene, arti inferiori, retina) e macrovascolari (cuore, cervello, arterie degli arti inferiori).

Il diabete si classifica in due tipologie principali:

– diabete mellito di tipo I (insulino-dipendente), che può avere cause immuno-mediate o idiopatiche;

– diabete mellito di tipo II (non insulino-dipendente), malattia metabolica caratterizzata da iperglicemia in un contesto di insulino-resistenza e deficienza insulinica relativa, nella maggior parte dei casi senza necessità di insulina.

Esiste poi il diabete gestazionale, che compare in gravidanza e regredisce dopo il parto.

Tra le sindromi secondarie ricordiamo:

– pancreasectomia (oggi non più praticata nelle pancreatiti, ma solo nei tumori),

– patologie del pancreas esocrino (es. pancreatite),

– patologie endocrine (acromegalia, sindrome di Cushing, feocromocitoma, poiché l’insulina è l’unico ormone ipoglicemizzante),

– tossicità da farmaci o sostanze chimiche (glucocorticoidi, tiazidici, ecc.).

Il diabete può rimanere a lungo silente. Si stima che, a fronte di una prevalenza diagnosticata del 4%, un ulteriore 4% resti non diagnosticato.

Per la diagnosi, le misurazioni della glicemia prevedono:

– glicemia a digiuno (da almeno 12 ore): due rilevazioni ?126 mg/dl;

– glicemia random >200 mg/dl, ma solo in paziente sintomatico (polidipsia, poliuria, nicturia, ecc.);

– curva da carico con 75 g di glucosio in 200-250 ml d’acqua: il test si esegue solo se la glicemia basale è <126 mg/dl, e la diagnosi si pone se a 2 ore la glicemia è >200 mg/dl.

11 di 39 Domande

La signora Bellini è una giovane donna ricoverata nel reparto di ginecologia ed ostetricia dopo un parto complicato da una rottura prematura delle membrane amnio-coriali ed un prolungato travaglio. Anamnesi patologica prossima: In seconda giornata sviluppa febbre con brivido associata ad ipotensione e intenso dolore addominale che fanno sospettare un’ endometrite purperale. Il Dott. Lanfranchi decide di sottoporre la paziente ad una radiografia del torace e decide di avviare la terapia antibiotica e reidratante con 4.000 ml di soluzione salina nelle successive 24 ore ma l’ ipertermia persiste e si ottiene un lieve incremento della pressione arteriosa. Improvvisamente la sig.ra Bellini presenta dispnea. Esame obiettivo: viene rilevata una SpO2 dell’ 82% che non aumenta anche con ossigenoterapia con FiO2 del 100%. Il Dott. Lanfranchi decide quindi di intubare la paziente e si eroga una FiO2 del 100%. Non si rileva turgore giugulare, all’ auscultazione polmonare si apprezzano crepitii diffusi bilateralmente. Esami di laboratorio-strumentali: viene rapidamente inviato in laboratorio un campione di sangue arterioso che evidenzia PaO2 di 62 mmHg e PaCO2 di 33 mmHg. L’ ECG mostra tachicardia sinusale. Viene effettuato un nuovo RX del torace che mostra un quadro polmonare modificato rispetto a quanto si era visto nel precedente. Sulla base dei dati forniti quale tra le seguenti è la diagnosi più probabile?

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La risposta corretta è la B.

Questo paziente molto probabilmente ha una ARDS e il rapporto PaO2/FiO2 è <200: la paziente ha un rapporto di 60 (FiO2 = 1 ovvero 100% e PaO2 di 60 mmHg: necessita di ossigeno al 100% per mantenere una pressione di PaO2 accettabile). La RX torace mostra infiltrati polmonari diffusi non riconducibili a eziologia cardiogena. L’EO evidenzia dispnea ingravescente a insorgenza improvvisa, con crepitii diffusi bilateralmente. La paziente presentata nel caso è verosimilmente affetta da ARDS in seguito a sepsi da endometrite postpartum.

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è una grave malattia acuta polmonare. I fattori scatenanti sono numerosi: polmonite, shock, gravi traumi, sepsi, aspirazione di alimenti (ab ingestis), pancreatite. È caratterizzata da danno diffuso della membrana alveolo-capillare, con edema polmonare non cardiogenico (ricco di proteine) e insufficienza respiratoria acuta (ARF). Si osserva reclutamento di neutrofili nei capillari alveolari e formazione di membrane ialine. I neutrofili rilasciano chemochine (che richiamano istiociti), producono ROS, proteasi, leucotrieni, fattore di attivazione piastrinica, prostaglandine e altre molecole che danneggiano le barriere tra capillari e spazi aerei. Gli alveoli e l’interstizio si riempiono di proteine, detriti cellulari e liquido, con distruzione del surfattante, collasso alveolare e mismatch ventilazione/perfusione.

L’ARDS determina grave ipossiemia refrattaria all’ossigenoterapia. I criteri diagnostici comprendono:

– Opacità bilaterali alla RX non spiegabili da versamento, atelettasia o noduli.

– PaO2/FiO2 ?200 mmHg.

– Assenza di evidenza clinica di aumentata pressione atriale sinistra o insufficienza cardiaca (PCWP <18 mmHg). Una pressione di incuneamento capillare polmonare >18 mmHg orienta invece verso edema polmonare cardiogeno.

Secondo la “Definizione di Berlino 2012” l’ARDS si classifica in:

– Lieve: PaO2/FiO2 ?200 mmHg.

– Moderata: PaO2/FiO2 ?100 mmHg.

– Grave: PaO2/FiO2 ?100 mmHg.

12 di 39 Domande

Una paziente di 58 anni si presenta presso il reparto di nutrizione clinica. La donna presenta BMI 20,9, circonferenza vita 88 cm, analisi ematochimiche (in allegato) in cui si presenta colesterolo LDL fuori range e glicemia a digiuno elevata.

Per il paziente diabetico è essenziale assumere cibi a basso indice glicemico. Qual è tra i seguenti alimenti quello che presenta il più basso indice glicemico?

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La risposta corretta è la A.

Il diabete è un gruppo di alterazioni caratterizzate da elevati livelli di glicemia, legati a un’alterata secrezione insulinica o a una ridotta sensibilità all’insulina. Questa alterata secrezione può variare da forme severe, in cui la produzione di insulina è nulla o quasi (diabete di tipo I, pancreasectomia), a forme intermedie modulate dall’insulino-resistenza. L’insulino-resistenza da sola non è in grado di slatentizzare un diabete mellito: serve un danno della secrezione. Le alterazioni del metabolismo del glucosio si accompagnano anche ad alterazioni del metabolismo lipidico e proteico, predisponendo a complicanze vascolari: microvascolari (rene, retina, arti inferiori) e macrovascolari (cuore, cervello, arterie periferiche). Il diabete si classifica in due tipologie principali: diabete mellito di tipo I (insulino-dipendente), con cause immuno-mediate o idiopatiche; diabete mellito di tipo II (non insulino-dipendente), malattia metabolica caratterizzata da iperglicemia in un contesto di insulino-resistenza e relativa deficienza insulinica, che nella maggior parte dei casi non richiede terapia insulinica. Esiste anche il diabete gestazionale, che si manifesta in gravidanza e regredisce dopo il parto. Tra le forme secondarie: pancreasectomia (oggi non più praticata nelle pancreatiti, ma solo nei tumori), patologie del pancreas esocrino (es. pancreatite), patologie endocrine (acromegalia, sindrome di Cushing, feocromocitoma, poiché l’insulina è l’unico ormone ipoglicemizzante), tossicità da farmaci o sostanze (glucocorticoidi, tiazidici, ecc.). Il diabete può progredire a lungo senza sintomi. Si calcola che, a fronte di una prevalenza diagnosticata del 4%, un ulteriore 4% rimane non diagnosticato. Per la diagnosi: glicemia a digiuno ?126 mg/dl in due misurazioni, glicemia random >200 mg/dl in presenza di sintomi (poliuria, polidipsia, nicturia), curva da carico con 75 g di glucosio (diagnosi se glicemia >200 mg/dl a 2 ore). Prima del test, la glicemia basale deve essere <126 mg/dl. Il test va eseguito in pazienti non ricoverati, in buone condizioni cliniche, dopo dieta abituale (non ridotta in carboidrati), a digiuno dalla mezzanotte, senza febbre, stress o fumo. Indicazioni alla curva da carico: glicemia alterata a digiuno (100–125 mg/dl), familiarità per diabete dai 30-40 anni, obesità, complicanze cardiovascolari (TIA, angina, claudicatio), soprattutto se obesi e fumatori, infezioni urinarie o cutanee ricorrenti con glicemia alterata. Il 90% dei casi è di tipo II, storicamente detto diabete dell’adulto (esordio >40 anni), ma oggi è sempre più precoce (anche a 18 anni), correlato all’obesità, in particolare infantile (Italia con alta prevalenza, soprattutto nel centro-sud). Nei gemelli monozigoti la concordanza è ~100% nel tipo II, mentre nel tipo I, pur avendo componente genetica, è solo del 50% per il ruolo di fattori ambientali. Anche nei monozigoti separati alla nascita la concordanza del tipo II rimane elevata, a dimostrazione della forte componente genetica, ancora non del tutto chiarita.

13 di 39 Domande

Riferito al caso 4, che forza di indicazione ha la risposta corretta secondo le linee guida?







La risposta corretta è la A.

La risposta corretta è IA.

Riferimento: Standard Italiani Per La Cura Del Diabete Mellito 2018 (http://www.siditalia.it).

14 di 39 Domande

Per quale malattia è utilizzato solitamente il Tenofovir disoproxil fumarato?







La risposta corretta è la C.

Tenofovir Disoproxil Teva è indicato, in associazione con altri medicinali antiretrovirali, per il trattamento di adulti infetti da HIV-1.

15 di 39 Domande

Secondo le linee guida italiane del diabete 2018 Siditalia, la metformina in un paziente con eGFR (ml/min 1.73) compreso tra 30 e 50 è :







La risposta corretta è la B.

Secondo le linee guida italiane fra 50 e 30, (ml/min 1.73) la metformina è “ utilizzabile con cautela e/o aggiustando le dosi” .

Vedi in particolare Tabella 4. H1.

16 di 39 Domande

Secondo le linee guida italiane del diabete 2018 Siditalia, la glibenclamide in un paziente con eGFR inferiore a 30:







La risposta corretta è la C.

Secondo le linee guida italiane al di sotto di 30 (ml/min 1.73), la glibenclamide è controindicata.

Vedi in particolare Tabella 4. H1.

17 di 39 Domande

Una donna giapponese di 55 anni si presenta al PS con dolore al petto, che si irradia al braccio sinistro; tale sintomatologia è iniziata durante la passeggiata, che stava effettuando con il suo cane, e durata 30 minuti. Afferma che ha provato mancanza di respiro durante l’ esercizio nell’ ultimo mese. Non fumatrice, beve solo alcol occasionalmente e non presenta DM di tipo II. Suo fratello è morto improvvisamente due mesi fa. Viene eseguito un ECG (vedi foto) e la troponina ha un livello inferiore al limite di quantificazione. Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?

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La risposta corretta è la E.
Per la paziente del caso clinico, in base ai reperti clinico-anamnestici e all’ ECG, la diagnosi più probabile è la cardiomiopatia di Tako-Tsubo, una sindrome cardiaca acuta più comune nei pazienti di origine giapponese, che simula l'infarto miocardico e può presentarsi con sintomi simili a quelli cardiovascolari ischemici, come quelli presentati nel caso clinico. Infatti, l’ ECG evidenzia la presenza di elevazione di ST in V4 e inversione dell’ onda T in V1 e V2. Anche se la presentazione è suggestiva di IM, i cambiamenti dell’ ECG non indicano un particolare territorio di irrorazione di un’ arteria coronaria, il paziente non ha fattori di rischio noti e la troponina è inferiore al limite di quantificazione.

18 di 39 Domande

Un paziente di 40 anni con compenso ottimo del diabete viene visitato dal Dott. Franchi. La valutazione HbA1c deve essere effettuata:







La risposta corretta è la A.

Secondo le ultime linee guida la valutazione dell’ HbA1c deve essere effettuata non meno di 2 volte all’ anno in ogni paziente con diabete, 4 volte all’ anno nei pazienti con compenso precario o instabile o nei quali sia stata modificata la terapia.

Riferimento: Standard Italiani Per La Cura Del Diabete Mellito 2018 (http://www.siditalia.it)

19 di 39 Domande

Indica la definizione di “ Livello delle raccomandazioni/Forza” per quanto riguarda la definizione di Forza B:







La risposta corretta è la B.

Secondo le ultime linee guida la definizione di B è “ Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata” .

20 di 39 Domande

Indicare secondo le linee guida italiane sul trattamento del diabete quali delle seguenti affermazioni ha validità :







La risposta corretta è la E.

L’ apporto giornaliero di grassi saturi deve essere inferiore al 10%, da ridurre a <8%, se LDL elevato.

Riferimento: Standard Italiani Per La Cura Del Diabete Mellito 2018 (http://www.siditalia.it)

21 di 39 Domande

Una donna di 50 anni sta per effettuare il parto. Presenta: HIV RNA non rilevabile/200 cell/mm3 da almeno 4 settimane. È in terapia per l’ HIV. A che tipo di parto deve essere sottoposta?







La risposta corretta è la B.

Per poter effettuare “ parto vaginale” , secondo le linee guida sono richiesti: HIV RNA non rilevabile/200 cell/mm3 da almeno 4 settimane, evitare manovre invasive di monitoraggio fetale (come ad esempio, il posizionamento di elettrodo sulla testa fetale).

Inoltre, la rottura artificiale delle membrane (e la durata di rottura) non aumenta il rischio di trasmissione. Non vi sono controindicazioni al parto vaginale, se vi è coinfezione con HCV o HBV o pregresso taglio cesareo.

22 di 39 Domande

Un uomo di 60 anni con 2 episodi di sincope inspiegabile, storia familiare di morte cardiaca improvvisa, NYHA II in terapia medica ottimale per 3 mesi e frazione di eiezione ventricolare sinistra del 43%. Secondo le linee guida ESC del 2018 per la diagnosi e la gestione della sincope, quale strategia di gestione è indicata?







La risposta corretta è la A.

Secondo le linee guida ESC 2018, la risposta corretta è ICD. Il paziente ha avuto episodi di sincope inspiegabile. La sua funzione sistolica LV è lievemente compromessa e non raggiunge l’ indicazione di Classe I per l’ impianto di ICD. Tuttavia, egli presenta fattori di rischio di SCD e l’ impianto di ICD deve essere considerato (Classe IIa).

Si noti che la classe di raccomandazione per l’ impianto di ICD nei pazienti con sincope e LVEF> 35% è stata modificata nella nuova versione delle linee guida:

23 di 39 Domande

Analizzando l’ ECG riportata, quale diagnosi potresti effettuare:

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La risposta corretta è la A.
Per il paziente del caso clinico, in base ai reperti clinico-anamnestici ed elettrocardiografici, è evidente la deviazione assiale destra: infatti, l’ ECG mostra un QRS negativo in Lead I, equifasico in Lead II e positivo in aVF; tali reperti, secondo la regola dei tre assi, confermano la deviazione assiale destra. In particolare, l'asse del ECG sta ad indicare la direzione media del vettore elettrico nell'arco dell'intera durata dell'attivazione atriale o ventricolare. L'asse dell'onda P viene determinato raramente. Invece, l'asse della depolarizzazione ventricolare, quindi l'asse del QRS, è ritenuto più importante: in particolare, l’ asse elettrico normale del QRS è compreso tra -30 ° e +90 °.​​​​​​​
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24 di 39 Domande

Un minatore di 65 anni, in pensione, presenta storia di sei mesi di dispnea da sforzo, che è peggiorata in seguito ad una recente infezione. Ha una tosse produttiva con espettorato mucoide. Ha fumato 20 sigarette al giorno fino a cinque anni fa. Alleva piccioni a casa. I test di funzionalità polmonare prima e dopo i broncodilatatori mostrano:

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La risposta corretta è la B.

In dettaglio, il paziente del caso clinico mostra un modello ostruttivo con assenza di reversibilità significativa successiva alla somministrazione di broncodilatatore e KCO ridotto: tali reperti supportano una diagnosi di BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva). Tali reperti non sono compatibili con diagnosi di asma (risposte A, C, D ed E errate). Nello specifico, il coefficiente di Tiffeneau è il rapporto tra due parametri spirometrici e valuta il grado di ostruzione bronchiale nelle malattie respiratorie, come la BPCO e l’asma. È definito come il rapporto tra FEV1 e CVF: il FEV1 (o VEMS) è il volume espiratorio massimo nel primo secondo, mentre la CVF è la capacità vitale forzata. Tale rapporto è in genere superiore al 75% nei giovani normali, ma scende al 70-75% nei soggetti anziani normali.

25 di 39 Domande

Fra i farmaci comunemente usati come terapia di mantenimento nella BPCO, possiamo citare il fenoterolo. Riportiamo una tabella estratta dalle GOLD 2018, quale è la durata di azione in ore di questo farmaco?

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La risposta corretta è la D.

La durata di azione del fenoterolo è di 4-6 ore, come si evince dalle linee guida GOLD 2018. In particolare, è un composto a breve durata d’azione, con attività di tipo agonista selettivo sui recettori β2-adrenergici. Come farmaco, spesso sotto forma di sale bromidrato, viene utilizzato per ridurre il broncospasmo in alcune condizioni patologiche quali l’asma e la broncopneumopatia cronica ostruttiva.

26 di 39 Domande

Donna di 68 anni si presenta nel vostro studio medico. Mostra un tremore irregolare a bassa frequenza della mano destra e atassia. Afferma di aver notato il tremore due mesi fa, quando stava tenendo una tazza di caffè . All’ esame obiettivo ha un tremore irregolare a bassa frequenza, che è presente a riposo e quando tiene le braccia protese. Dal punto di vista dell’ anamnesi ha una storia di diabete e ipertensione. È una fumatrice di 20 sigarette al giorno e beve tre bottiglie di vino alla settimana. Qual è la causa più probabile del suo tremore?







La risposta corretta è la C.

Il tremore di Holmes o di Ruben è secondario a una lesione nel nucleo rosso. Generalmente produce un tremore irregolare a bassa frequenza, che è una combinazione di tremore a riposo, posturale e d’ azione, come descritto in questo caso.

La paziente ha un tremore posturale, che si manifesta con azione e riposo. Quindi il tremore di Holmes è la risposta più probabile.

Possono verificarsi segni di atassia e debolezza.

È descritto come un tipo di tremore ” wing-beating” ed è più importante quando la persona interessata è attiva o sta mantenendo una particolare postura.

Come descritto nel caso clinico, questa signora ha molteplici fattori di rischio per le malattie cerebrovascolari: l’ ipertensione, il diabete, il fumo e l’ uso eccessivo di alcol.

La risposta B non è corretta.

Il tremore essenziale si presenta tipicamente come tremore d’ azione, che può influire sulla capacità della persona di svolgere attività quotidiane.

La risposta A non è corretta.

Il tremore cerebellare è un lento tremore intenzionale, che si verifica alla fine di un movimento intenzionale (come toccare con un dito la punta del naso della persona).

La risposta D non è corretta.

Il tremore parkinsoniano è tipicamente un tremore asimmetrico a riposo.

La risposta E non è corretta.

Il tremore fisiologico è un tremore posturale, che si verifica in individui normali. Sono numerosi i fattori che possono scatenarlo.

27 di 39 Domande

Nei pazienti con BPCO quali delle seguenti affermazioni viene riportata nelle linee guida?







La risposta corretta è la E.

Secondo le linee guida sulla BPCO la vaccinazione antinfluenzale è raccomandata in tutti i pazienti con BPCO. Inoltre, la vaccinazione anti-pneumococcica (PCV13 e PPSV23) è raccomandata in tutti i pazienti con più di 65 anni. Infine, la vaccinazione PPSV23 è raccomandata anche nei pazienti più giovani con co-patologie significative, incluse cardiopatie o pneumopatie.

Fonte: Linee guida GOLD

28 di 39 Domande

Un paziente di 57 anni, con disfagia e dimagrimento nelle ultime settimane, viene sottoposto ad una TC del torace ed addome con e senza somministrazione di mdc. Cosa è mostrato di patologico nell’ immagine TC presentata?

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La risposta corretta è la B.
Per il paziente del caso clinico, in base ai reperti clinico-anamnestici e alla TC, l’ ipotesi diagnostica più probabile è rappresentata dalla neoplasia esofagea: infatti, la TC mostra in corrispondenza del terzo medio dell’ esofago, un ispessimento parietale eccentrico, con aspetto stenotico del lume del viscere, da riferire verosimilmente ad eteroplasia primitiva. Pertanto, tale paziente necessita di approfondimento diagnostico mediante esame endoscopico e bioptico. Inoltre, non si evidenza invasione delle strutture mediastiniche circostanti, né linfoadenopatie mediastiniche. Ancora, non sono presenti segni di difetto di riempimento ed opacizzazione a carico delle arterie polmonari, che potrebbero suggerire una embolia (risposta A errata). Così , benché la finestra di esame non sia adeguata alla valutazione del parenchima polmonare, ma alla valutazione del mediastino, non sono visibili addensamenti parenchimali polmonari, che possano suggerire la presenza di una neoplasia (risposta C errata). Infine, non sono presenti ispessimenti e/o formazioni aggettanti a carico e all’ interno del lume tracheale (risposta D errata) e segni riconducibili ad un aneurisma dell’ aorta, che appare di normale calibro (risposta E errata).

29 di 39 Domande

Una ragazza di 21 anni con dolore addominale, in particolare in fossa iliaca destra, sangue nelle feci, nausea, diarrea, calo ponderale e malessere generale, esegue un’ ecografia dell’ addome negativa. Viene sottoposta ad un entero-RM dell’ addome. Cosa è mostrato nell’ immagine presentata?

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La risposta corretta è la C.
L’ entero-RM del paziente del caso clinico in sezione coronale mostra un ispessimento parietale dell’ ultima ansa ileale, che appare sub-stenotica da verosimile processo infiammatorio, da riferire a malattia cronica intestinale e nello specifico, vista anche la clinica suggestiva e la localizzazione preferenziale, a morbo di Crohn. Al contrario, non sono presenti segni che possano porre il sospetto diagnostico di tumore gastrico, sia dal punto di vista clinico che radiologico, perché lo stomaco è anche scarsamente valutabile in tale RM (risposta A errata), così come anche il colon non risulta essere ben apprezzabile (risposta D errata). Ancora, non sono presenti segni chiari di perforazione intestinale (risposta B errata), né di versamento endoaddominale, che apparirebbe come un fluido iperintenso libero a sede addomino-pelvica (risposta E errata).

30 di 39 Domande

Paziente di 75 anni, ex fumatore, ricoverato presso il reparto di medicina interna, lamenta severa dispnea, tosse e recenti episodi di emottisi. Viene sottoposto a vari accertamenti fra i quali una RX del torace a letto per le defedate condizioni cliniche. Quale reperto patologico, in prima ipotesi diagnostica, viene mostrato in questo RX del torace?

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La risposta corretta è la B.

Il reperto patologico che viene mostrato alla RX del torace del caso clinico è rappresentato da una disomogenea area di ipodiafania a margini irregolari e spiculati, ascrivibile in prima ipotesi, vista la clinica suggestiva, ad eteroplasia polmonare in campo polmonare medio-superiore di sinistra, a sede peri-ilare e lungo la marginale paramediastinica omolaterale. Tale reperto necessita di integrazione diagnostica mediante TC del torace ed eventuale accertamento broncoscopico diretto.

 

31 di 39 Domande

Ragazza di 25 anni, con lievi irregolarità del ciclo mestruale, ma per il resto asintomatica, viene sottoposta ad un’ ecografia della pelvi che mostra dei sospetti diagnostici. Pertanto, viene sottoposta ad un RM della pelvi senza mdc.
Quale reperto viene mostrato in questa RM della pelvi?

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La risposta corretta è la E.

Nella immagine mostrata si può apprezzare un utero dismorfico, anteverso, con morfologia di tipo bicorne, di dimensioni nei limiti per l’ età con conservate caratteristiche di segnale senza alterazioni focali patologiche in atto.

Le risposte A, B, C e D non sono corrette.

Non vi sono segni radiologici mostrati nell’ immagine presentata, che possano far pensare alle altre opzioni indicate.

32 di 39 Domande

Paziente di 54 anni, con difficoltà digestive, recente episodio doloroso acuto in ipocondrio destro ed itterico. Cosa è mostrato in questa colangio-RM?

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La risposta corretta è la C.

Nelle immagini mostrate (Colangio-RM, scansioni radiali post Lumirem, sequenze colangiografiche fortemente pesate in T2 ed assiale T2) si può apprezzare una colecisti distesa, a contenuto disomogeneo per la presenza, a carico del corpo e della regione infundibolare, di multipli millimetrici difetti di segnale di natura litiasica.

Vie biliari intra ed extra-epatiche di normale calibro e decorso.

Le risposte A, B, D ed E non sono corrette.

Non vi sono segni radiologici mostrati nell’ immagine presentata, che possano far pensare alle altre opzioni indicate.

33 di 39 Domande

Paziente di 83 anni, con epigastralgia, dispepsia, anemizzazione, melena e dimagrimento non voluto, viene sottoposto a vari accertamenti fra i quali una TC del torace ed addome. Quale reperto patologico è mostrato in questa TC?

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La risposta corretta è la A.
La TC del paziente del caso clinico mostra a livello della parete posteriore del fondo gastrico un ispessimento focale di parete compatibile, vista la storia clinica, con una lesione eteroplasica infiltrante del fondo gastrico. Tale lesione infiltra la parete a tutto spessore, fino ad interessare il tessuto cellulare lasso periviscerale, mostrando enhancement post-contrastografico: pertanto, necessita di approfondimento diagnostico mediante esame endoscopico e bioptico diretto. All’ opposto, non sono presenti lesioni espansive e/o infiltranti a livello epatico (risposta B errata). Infine, non è possibile esprimersi circa l’ esofago, la colecisti e il duodeno, che non sono compresi in tale scansione TC (risposte C, D ed E errate).

34 di 39 Domande

Scenario AXAX22: Donna incinta di 34 anni si è recata al tuo studio a causa dell’ anemia.
Non ha mai fatto una CBC prima della gravidanza e non ha precedenti medici. Viene effettuato un CBC di routine proprio per la gravidanza che mostra: ematocrito al 32%, MCV: 68 fL (normale 80-100 fL), reticolociti: 1%, bilirubina totale 1,2 mg / dl, RDW 12% (normale 11-14%), la saturazione della transferrina è normale. L’ elettroforesi dell’ emoglobina rivela: l’ emoglobina A 97%, l’ emoglobina A 2% e l’ emoglobina F 1%. Quale delle seguenti è la diagnosi e il trattamento più probabile?







La risposta corretta è la D.

L’ α-talassemia, che deriva da ridotta sintesi di catene polipeptidiche α, presenta un modello di ereditarietà complesso, poiché il controllo genetico della sintesi delle catene α coinvolge 2 paia di geni.

I pazienti, se presentano 2 delezioni, tendono a sviluppare un’ anemia microcitica da lieve a moderata, ma nessun sintomo clinico. La paziente ha una alfa talassemia con 2 delezioni: manifesta una grave microcitosi e una lieve anemia, che è esattamente come si presenta la delezione di 2 alfa. L’ elettroforesi dell’ emoglobina è normale, perché essa non può determinare la quantità assoluta di emoglobina presente.

La risposta A non è corretta.

Nella beta talassemia vi è diminuzione dell’ emoglobina A e aumento dell’ emoglobina A2 e fetale.

La risposta B non è corretta.

Nella carenza di ferro vi è elevata RDW e diminuzione della saturazione della transferrina (ferro diviso per TIBC). Entrambi sono normali in questo caso.

La risposta C non è corretta.

La talassemia alfa con 3 delezione è anche conosciuta come emoglobina H (Hgb H), una emolisi cronica molto grave. Non corrisponde con il caso clinico.

La risposta E non è corretta.

L’ acido folico è dato in tutte le forme di emolisi cronica. Quando viene perso solo 1 gene per la catena alfa, il paziente risulta asintomatico. La CBC è completamente normale o ha solo una lieve microcitosi, spiegando perché il termine “vettore silenzioso” sia appropriato. Non c’ è anemia con 1 delezione.

35 di 39 Domande

Scenario AXAX22: Donna incinta di 34 anni si è recata al tuo studio a causa dell’ anemia.
Non ha mai fatto una CBC prima della gravidanza e non ha precedenti medici. Viene effettuato un CBC di routine proprio per la gravidanza che mostra: ematocrito al 32%, MCV: 68 fL (normale 80-100 fL), reticolociti: 1%, bilirubina totale 1,2 mg / dl, RDW 12% (normale 11-14%), la saturazione della transferrina è normale. L’ elettroforesi dell’ emoglobina rivela: l’ emoglobina A 97%, l’ emoglobina A 2% e l’ emoglobina F 1%. Qual è il test più accurato per confermare questo disturbo?







La risposta corretta è la A.

Il test più specifico per l’ alfa talassemia è lo studio del DNA, in grado di rilevare il numero preciso di delezioni genetiche in un individuo. L’ elettroforesi dell’ emoglobina sarà normale con 1 e 2 delezione alfa.

36 di 39 Domande

Scenario AXAX24: Si presenta presso il suo studio di MG, un uomo di 34 anni, architetto, con debolezza. Stranamente, vi riferisce che ha iniziato a dormire su una sedia, perché non riesce ad alzarsi dal letto. Riferisce dolori muscolari. Ha una lesione violacea intorno agli occhi e una eruzione rossa attorno al collo e alle spalle. Utilizza la propria mano per reggersi in piedi nel vostro studio. E ha anche dolenza alla spalla e alle cosce. Qual è il miglior test iniziale per questo paziente?







La risposta corretta è la B.

La polimiosite e dermatomiosite sono rare malattie reumatiche sistemiche. Esse sono caratterizzate da alterazioni infiammatorie e degenerative dei muscoli (polimiosite) o di cute e muscoli (dermatomiosite).

L’ eruzione cutanea intorno agli occhi (che presenta il paziente) è il “ rash periorbitale eliotropo” , segno patognomico di dermatomiosite. Lo stesso vale per il “segno dello scialle”, l’ eruzione rossa attorno al collo e alle spalle. Gli ANA sono anche frequentemente anormali in questo disturbo.

Il miglior test iniziale per la polimiosite e la dermatomiosite è la CK e l’ aldolasi: entrambi indicativi di distruzione muscolare.

La risposta A non è corretta.

ESR potrebbe essere elevato, ma anche se lo fosse non è specifico.

La risposta C non è corretta.

La biopsia muscolare è il test più accurato, ma sicuramente non è un test di prima linea.

La risposta D non è corretta.

L’ elettromiografia in questo caso sarà anormale, ma non viene eseguita come test di primo livello, perché poco specifica.

La risposta E non è corretta.

Il test della funzionalità polmonare è alterato, quando i pazienti sviluppano una fibrosi interstiziale, che può verificarsi con la polimiosite, ma sicuramente non viene eseguito come test di prima linea.

37 di 39 Domande

Scenario AXAX24: Si presenta presso il suo studio di MG, un uomo di 34 anni, architetto, con debolezza. Stranamente, vi riferisce che ha iniziato a dormire su una sedia, perché non riesce ad alzarsi dal letto. Riferisce dolori muscolari. Ha una lesione violacea intorno agli occhi e una eruzione rossa attorno al collo e alle spalle. Utilizza la propria mano per reggersi in piedi nel vostro studio. E ha anche dolenza alla spalla e alle cosce. Il paziente sviluppa una mancanza di respiro e dunque al vicino PS viene fatta una radiografia del torace, che presenta infiltrati interstiziali bilaterali. Inoltre, è anche presente un aumento del gradiente alveolare-arterioso (A-a). Quale dei seguenti è più utile per determinare la presenza e l’ eziologia del disturbo polmonare di questo soggetto?







La risposta corretta è la D.

La polimiosite/dermatomiosite è associata allo sviluppo della malattia polmonare interstiziale.

La presenza di anticorpi anti-Jo è associata a malattia polmonare.

Circa il 30% dei pazienti ha autoanticorpi specifici per la miosite: anticorpi anti aminoacil-tRNA sintetasi (anticorpi anti-sintetasi), tra cui anti-Jo-1; anticorpi contro il segnale di riconoscimento delle particelle (anticorpi anti-SRP-SRP); e anticorpi anti-Mi-2, un’ elicasi nucleare. La relazione tra questi auto-Ac e la patogenesi della malattia resta incerta, benché l’ Ac anti-Jo-1 sia un marker significativo di alveolite fibrosante, fibrosi polmonare, artrite e fenomeno di Raynaud.

38 di 39 Domande

Viene riscontrato il seguente quadro radiologico in una donna di 30 anni, che è stata sottoposta ad una TC total body in seguito ad un incidente stradale. Cosa mostra la TC?

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La risposta corretta è la B

Nell'immagine (a) la TC ha evidenziato enfisema sottocutaneo delle palpebre destre (freccia). Nell'immagine (b) è stato osservato enfisema nell’orbita destra (cerchio). È stato inoltre riscontrato enfisema sottocutaneo nell’area della guancia (freccia). Non vi era presenza evidente di aria nello spazio intracranico né fratture della parete o del pavimento orbitario.

39 di 39 Domande

La signora Boggi, una donna di 70 anni, si reca dal medico curante, il Dott. Candi, lamentando dolore al braccio, insorto dopo essere scivolata sul ghiaccio, cadendo in avanti sulle sue mani. Quale è la diagnosi radiologica?

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La risposta corretta è la D.

Dalla radiografia mostrata si può apprezzare una frattura a tutto spessore carico della porzione meta-epifisaria distale del radio, evidenziabile come una stria di radiotrasparenza che interrompe la corticale ossea, probabilmente provocata da un arto iper-esteso verso l’ esterno che cerca di parare una caduta: si tratta di una frattura completa, spostata e angolata dorsalmente a livello del radio distale. Quando tale tipo di frattura si associa alla frattura anche dello stiloide ulnare si parla di frattura di Colles. Le altre strutture ossee in esame indicate nelle opzioni non appaiono interessate da eventi fratturativi-traumatici (le risposte A, B, C ed E non sono corrette)

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