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1 di 39 Domande

Quale complicanza clinica NON si riscontra nell'IRC terminale?







La risposta corretta è la B

Nell’IRC terminale non si riscontra come complicanza l’artrite. La malattia renale cronica è classificata in 5 stadi: Stadio 1: velocità di filtrazione glomerulare normale (?90 mL/min/1,73 m²) con albuminuria persistente o malattia renale strutturale o ereditaria; Stadio 2: 60-89 mL/min/1,73 m²; Stadio 3a: 45-59 mL/min/1,73 m²; Stadio 3b: 30-44 mL/min/1,73 m²; Stadio 4: 15-29 mL/min/1,73 m²; Stadio 5: <15 mL/min/1,73 m². La velocità di filtrazione glomerulare può essere stimata tramite l’equazione CKD-EPI: 141 × (creatinina sierica)^-1,209 × 0,993^età, moltiplicata per 1,018 se donna e 1,159 se afroamericano (1,1799 per donne afroamericane). Questo calcolo è poco accurato negli anziani sedentari, obesi o molto magri. In alternativa, si può usare l’equazione di Cockcroft-Gault per stimare la clearance della creatinina, che tende a sovrastimare del 10-40%. Le complicanze comprendono quelle neurologiche (neuropatia periferica), ematologiche (anemia da ridotta produzione di eritropoietina), scheletriche (osteodistrofia, risposte C-D-E errate) e pericardite nel 20% dei pazienti con insufficienza renale (risposta A errata).

2 di 39 Domande

Nella brucellosi acuta qual e' il titolo minimo per la diagnosi:







La risposta corretta è la C.

La brucellosi (nota anche come "febbre ondulante", "febbre mediterranea" o "febbre maltese") è un’infezione zoonotica trasmessa all’uomo da animali infetti (bovini, ovini, caprini, cammelli, suini o altri) attraverso l’ingestione di prodotti alimentari non pastorizzati, in particolare lattiero-caseari, oppure per contatto diretto con tessuti o fluidi contaminati. Va sospettata in pazienti con febbre, malessere, sudorazione notturna e artralgie in presenza di esposizione epidemiologica significativa, come consumo di prodotti caseari non pastorizzati, contatto con animali in aree endemiche o esposizione professionale. Una diagnosi presuntiva può essere formulata sulla base di:

  • titolo anticorpale totale anti-Brucella ?1:160 mediante test di agglutinazione in provetta standard su siero prelevato dopo l’insorgenza dei sintomi;
  • rilevazione del DNA di Brucella in un campione clinico tramite reazione a catena della polimerasi (PCR).

3 di 39 Domande

In figura è rappresentato uno schema della sequenza genica che costituisce l’operone Lac (sequenza genica che regola la produzione delle lattasi) dei procarioti. Si tratta di una sequenza regolatrice che determina la produzione di lattasi, quando?

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La risposta corretta è la B

La domanda chiede quando l’operone lac, sequenza regolatrice della produzione di lattasi, induce l’espressione: la risposta corretta è “Quando è presente lattosio nel mezzo di coltura”. Nel sistema lac dei procarioti, in assenza di lattosio il repressore LacI si lega all’operatore e impedisce all’RNA polimerasi di trascrivere i geni lacZYA; quando è presente lattosio, una parte viene isomerizzata in allolattosio che funge da induttore legandosi a LacI, causandone il distacco dall’operatore e consentendo l’avvio della trascrizione, inclusa la sintesi di ?-galattosidasi (lattasi). L’espressione è massima se il glucosio è basso perché il complesso cAMP-CAP facilita il reclutamento dell’RNA polimerasi, ma la condizione chiave che rimuove la repressione è la presenza di lattosio. In sintesi, il lattosio segnala alla cellula di esprimere gli enzimi necessari al suo metabolismo attivando l’operone lac.

4 di 39 Domande

Un bambino di 2 anni di origine africana si presenta con tumefazioni dolorose della mani e piedi. Dati di laboratorio mettono in evidenza una emoglobina di 9g/dl, una conta dei globuli bianchi di 11500/mm3 ed una conta delle piastrine di 250000/mm3. Quale dei seguenti esami di laboratorio dara' supporto alla tua diagnosi?







La risposta corretta è la B

Il quadro clinico descritto è compatibile con anemia falciforme o drepanocitosi, un’emoglobinopatia caratterizzata dalla produzione di catene globiniche quantitativamente normali ma qualitativamente alterate. La causa della deformazione dei globuli rossi è una sostituzione amminoacidica (Glu ? Val) che favorisce l’aggregazione delle molecole di Hb con formazione di polimeri simili a pali nel citoplasma eritrocitario. La polimerizzazione, che avviene soprattutto nello stato deossigenato, determina deformazione e la caratteristica forma a falce dei globuli rossi. Questa condizione provoca squilibri che riducono elasticità e vitalità cellulare. I globuli rossi danneggiati rappresentano il principale trigger delle crisi vaso-occlusive, responsabili di fenomeni infartuali a livello del microcircolo, che spesso si manifestano con tumefazioni dolorose di mani e piedi. La prima manifestazione clinica è l’emolisi cronica con pallore, subittero o ittero, astenia, litiasi della colecisti e segni della deplezione di ossido nitrico. A livello arterioso si osserva diatesi trombotica per disfunzione endoteliale. L’emolisi cronica rappresenta uno stato di equilibrio, interrotto più o meno frequentemente da crisi vaso-occlusive. Tra le manifestazioni vaso-occlusive, tipica è l’ostruzione dei vasi retinici, che porta a cecità parziale o totale e determina cicatrici corio-retiniche, una delle manifestazioni retiniche più comuni e patognomoniche dell’anemia falciforme. Dal punto di vista laboratoristico, si osserva riduzione dell’Hb; la diagnosi è confermata da striscio periferico, test di solubilità ed elettroforesi dell’emoglobina, che evidenzia le anomalie strutturali.

5 di 39 Domande

Il Sig. Versici, un uomo di circa 70 anni, si reca presso l’ ambulatorio del proprio medico curante, Il Dott. Mancini, per un fastidio al polso destro. Anamnesi patologica prossima: lamenta dolore al polso destro da circa due giorni.

Anamnesi patologica prossima: positiva per due interventi di chirurgia sostitutiva dell'anca, due precedenti episodi di gotta in entrambe le prime articolazioni metatarso-falangee ed ipertensione. Esame obiettivo: il Dott. Mancini visitandolo riscontra la presenza di rossore e gonfiore sul versante dorsale del polso. La sintomatologia dolorosa viene esacerbata da movimenti di flesso-estensione completi. Gli vengono prescritti 80 mg di aspirina al giorno. Due giorni dopo il gonfiore però è aumentato sul versante dorsale del polso ed a livello della mano. La flessione del polso risulta limitata dell' 80% con dolore severo, pertanto il Sig. Versici si reca nuovamente presso l’ ambulatorio del Dott. Mancini, che rivisitandolo nota che evoca un dolore sordo alla palpazione dello scafoide e pertanto nel sospetto di frattura gli prescrive un esame radiografico del polso/mano. Esami strumentali-laboratoristici: evidenza di alterazioni riconducibili ad un quadro di artrite gottosa. Quale tipo di citochine sono coinvolte in questo processo?

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La risposta corretta è la C.

La flogosi è un meccanismo di difesa di tipo aspecifico: risponde all’agente lesivo di tipo fisico-meccanico, radiazioni, batteri o sostanze chimiche. È quindi la risposta al danno tissutale ed è un processo reattivo (diverso dalla necrosi che è regressiva), aspecifico (contro tutto ciò che causa danno), stereotipato (stessi meccanismi principali a prescindere dalla causa, con vie diverse secondo lo stimolo), e procede indipendentemente dalla causa (una volta innescato, continua anche se lo stimolo è rimosso). Nella fase acuta si ha aumento del flusso ematico e della permeabilità vascolare, con accumulo di fluidi, leucociti e mediatori come le citochine. Vari fattori solubili favoriscono il reclutamento dei leucociti aumentando l’espressione di molecole di adesione e di fattori chemiotattici. Le citochine chiave sono IL-1, TNF-?, IL-6, IL-8 e altre chemochine; IL-1 e TNF-? sono particolarmente potenti, inducono febbre promuovendo la sintesi di PGE2 nell’endotelio ipotalamico. L’IL-1 è prodotta da macrofagi, neutrofili, cellule endoteliali ed epiteliali: a basse concentrazioni induce adesione leucocitaria, ad alte induce febbre e proteine di fase acuta. Diversamente dal TNF-?, non causa da sola shock settico. Inoltre stimola i mastociti al rilascio di istamina, con vasodilatazione precoce e aumento della permeabilità.

Durante l’infiammazione avvengono: (1) modificazioni di flusso e calibro vascolare con aumento del flusso sanguigno, (2) modificazioni del microcircolo e formazione dell’essudato, (3) richiamo chemiotattico dei leucociti, (4) fagocitosi. Dopo lo stimolo lesivo si ha vasocostrizione transitoria seguita da vasodilatazione intensa (iperemia attiva, responsabile di rubor e calor). Successivamente si verifica rallentamento della circolazione (iperemia passiva o stasi), dovuto ad aumentata permeabilità capillare con essudazione proteica e aumento della viscosità ematica. Il modello tipico dell’infiammazione acuta comprende: alterazioni di flusso e calibro, iperemia attiva e passiva, permeabilizzazione endoteliale con essudato, migrazione leucocitaria e chemiotassi, fagocitosi.

La chemiotassi è movimento orientato lungo un gradiente chimico; gli stimoli possono essere esogeni (prodotti batterici) o endogeni (complemento, leucotrieni, citochine). Durante la stasi i neutrofili si dispongono lungo l’endotelio (marginazione). Segue l’adesione: i leucociti rotolano con legami labili, poi aderiscono stabilmente formando la “pavimentazione”. Successivamente attraversano l’endotelio (diapedesi) e migrano verso lo stimolo. L’endotelio normalmente è continuo e liscio, ma nell’infiammazione aumenta la permeabilità ed esprime molecole di adesione preformate (es. P-selectina dai corpi di Weibel-Palade).

Le principali molecole di adesione sono: selectine (E sull’endotelio, P sull’endotelio in infiammazione, L sui leucociti, legano zuccheri); immunoglobuline (ICAM-1 e VCAM-1, interagiscono con integrine leucocitarie, le ICAM-1 si legano alle integrine ?2); VCAM-2 proprie dell’endotelio; integrine (già presenti sui leucociti, ma con bassa affinità: aumentano l’avidità a seguito di stimoli chemiokinici e dell’induzione di ICAM/VCAM-1). Le citochine IL-1 e TNF inducono fortemente la sintesi di ICAM-1 e VCAM-2, molecole implicate nei legami forti, la cui espressione richiede più tempo.

6 di 39 Domande

Il Sig. Mariani, un uomo di 78 anni si reca presso il PS del Policlinico Torvergata di Roma, a causa di un episodio di dispnea acuta. Anamnesi patologica prossima: lamenta comparsa di episodi di tosse produttiva, gonfiore degli arti inferiori e dei piedi, astenia, che perdurano da 3 settimane. Inoltre, da due mesi a questa parte, si sono presentate crisi di dispnea da sforzo ingravescente. Anamnesi patologica remota: una decina di anni prima è stato sottoposto ad un intervento di chirurgia sostitutiva per impianto di protesi valvolare di suino, a causa di un rigurgito della valvola mitrale di grado severo. Il paziente è affetto da coronaropatia, diabete mellito di tipo 2 ed ipertensione. Anamnesi fisiologica: ha fumato per 55 anni un pacchetto di sigarette al giorno e abitualmente beve una birra al giorno. Anamnesi farmacologica Attualmente prende diversi farmaci tra cui cardioaspirina, simvastatina, ramipril, metoprololo, metformina e idroclorotiazide. Esame obiettivo: si presenta dall’ aspetto pallido. L’ uomo è alto 181 cm e pesa 128 kg, con una BMI di circa 41 kg/m2. Ha una temperatura corporea di 37.3 °C , frequenza respiratoria di 23 atti/min, frequenza cardiaca di 97 bpm, e pressione arteriosa di 148/95 mm Hg. All’ auscultazione del torace si riscontra la presenza di rantoli alle basi polmonari bilateralmente. L’ esame obiettivo del cuore rivela la presenza di un battito apicale dislocato lateralmente e la presenza, a livello dell’ apice, di un soffio diastolico 3/6 di intensità decrescente. Inoltre si osserva la presenza di edemi improntabili bilateralmente a livello dei piedi e delle caviglie. Il resto dell’ esame obiettivo non mostra altre anomalie. Quale tra le seguenti è la causa più probabile dei sintomi di questo paziente?

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La risposta D è corretta.

Il paziente circa 10 anni fa si era sottoposto a un intervento di sostituzione protesica con impianto di protesi valvolare suina per severo rigurgito mitralico. Il trattamento di una valvulopatia, a meno che non sia di grado medio-elevato e clinicamente significativa, richiede solo un controllo periodico, mentre l’intervento chirurgico è indicato in presenza di una lesione moderata o grave responsabile di sintomi e/o disfunzione cardiaca. Le opzioni vanno dalla valvuloplastica alla riparazione fino alla sostituzione, che può essere effettuata con protesi meccaniche (preferite nei pazienti <65 anni o con lunga aspettativa di vita, ma richiedono anticoagulazione cronica con warfarin per prevenire tromboembolismo) o biologiche (suine o bovine, più soggette a deterioramento sclero-fibrotico, con durata media 10-15 anni). Una complicanza possibile delle protesi biologiche è l’ostruzione/stenosi o il rigurgito, entrambi responsabili di scompenso cardiaco.

L’endocardite infettiva insorge in presenza di una predisposizione endocardica (patologie congenite, reumatiche, valvole bicuspidi calcifiche, prolasso mitralico, cardiomiopatia ipertrofica, precedente endocardite). Fattori predisponenti sono protesi valvolari, tossicodipendenza, diabete, uso cronico di anticoagulanti o steroidi, età avanzata. Agenti più comuni sono streptococchi e stafilococchi (80-90%), seguiti da enterococchi e microrganismi HACEK. Clinicamente si manifesta con febbre, nuovo soffio o modifica di un soffio preesistente, può causare scompenso cardiaco e, all’ecocardiogramma, vegetazioni. Segni caratteristici: petecchie congiuntivali, macchie di Roth, lesioni di Janeway, nodi di Osler, emorragie subungueali a scheggia. La diagnosi si basa sui criteri di Duke (diagnosi rigettata, possibile o certa). In assenza di emocolture disponibili, e senza rischio per MRSA, la terapia empirica si effettua con un ?-lattamico + amminoglicoside. Sebbene questo paziente presenti soffio e segni di scompenso, non ha febbre né criteri di Duke: l’endocardite è improbabile (risposta A errata).

La BPCO è una malattia polmonare cronica non reversibile, con ostruzione bronchiale persistente (VEMS/CVF <0,7), spesso correlata a fumo e caratterizzata da progressione, riacutizzazioni infettive, dispnea, tosse produttiva cronica, tachipnea, cianosi e ipertensione polmonare nelle fasi avanzate. All’auscultazione: respiro sibilante e fase espiratoria prolungata. Nonostante il paziente sia fumatore con tosse, i sintomi durano solo da 3 settimane e non vi sono segni obiettivi di ostruzione: la diagnosi di BPCO è errata (risposta B errata).

La polmonite è un’infiammazione acuta polmonare (batterica, virale, fungina, parassitaria) diagnosticata con RX torace e reperti clinici. Può essere comunitaria (più spesso da Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae) o nosocomiale. Clinicamente: febbre, tosse, dispnea, astenia, ipossia; nella forma tipica: esordio acuto con febbre, tosse produttiva, crepitii e rumori bronchiali; nella forma atipica: esordio graduale con tosse secca, dispnea e pochi segni obiettivi. È indicato esame colturale di sangue/escreato. Questo paziente presenta tosse produttiva ma non febbre, e all’auscultazione rantoli basali bilaterali: più compatibili con scompenso cardiaco che con polmonite (risposta C errata).

L’embolia polmonare è occlusione di arterie polmonari da trombi (arti inferiori/pelvi). Presentazione acuta con sintomi aspecifici: dolore toracico pleuritico, tosse, sincope, dispnea, arresto cardiorespiratorio nei casi gravi; segni: tachipnea, tachicardia, ipotensione. Fattori di rischio: immobilizzazione, trombofilie, gravidanza, chirurgia recente. In questo paziente tosse e dispnea possono mimarla, ma anamnesi negativa per immobilizzazione e presenza di stenosi mitralica con edemi declivi bilaterali fanno propendere per scompenso cardiaco congestizio piuttosto che embolia polmonare (risposta E errata).

7 di 39 Domande

Il Sig. Verci, un uomo di circa 60 anni si reca, presso l’ ambulatorio del proprio medico curante, il Dott. Briga, per dispnea. Anamnesi patologica prossima: lamenta una dispnea ingravescente da circa un mese. Inizialmente era in grado di salire 3 rampe di scale fino al suo appartamento, ma ora necessita di effettuare numerose pause per recuperare il fiato. Non lamenta dolore al petto. Anamnesi patologica remota: l'uomo è affetto da cardiopatia reumatica e diabete mellito di tipo 2. Anamnesi fisiologica: è emigrato dall'India circa 20 anni prima. Anamnesi farmacologica: assume carvedilolo, torasemide e insulina. Esame obiettivo: il Dott. Briga visita il Sig. Verci riscontrando una temperatura corporea di 37.2 °C, una frequenza cardiaca di 74 bpm, una frequenza respiratoria di 19 atti/min ed una pressione arteriosa di 135/80 mm Hg. La pulsossimetria mostra una saturazione d'ossigeno del 96% in aria ambiente. L'auscultazione del torace rivela la presenza di crepitii alle basi polmonari bilateralmente. All’ auscultazione cardiaca si riscontra la presenza di un soffio d'apertura seguito da un soffio diastolico di bassa tonalità , a livello del quanto spazio intercostale di sinistra in corrispondenza della linea medio-claveare. Esami strumentali-laboratoristici: il Dott. Briga decide di far eseguire una radiografia del torace al Sig. Verci, che mostra una dilatazione dell'atrio di sinistra, con stiramento del margine cardiaco di sinistra, ed un’ aumentata trama vascolare. Quale tra i seguenti rappresenta l'intervento di prima scelta per migliorare la sintomatologia del paziente?

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La risposta corretta è la D.

La malattia reumatica è la causa più frequente di stenosi mitralica non complicata. È caratterizzata da fibrosi, calcificazione dei lembi valvolari e parziale fusione delle commissure, con conseguente riduzione dell’ostio valvolare (normalmente 4-6 cm²) fino a valori <1 cm². A causa di questo restringimento, l’unico modo per garantire il passaggio di sangue dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro durante la diastole è aumentare le pressioni atriali. Questo incremento si trasmette a monte, con aumento della pressione nelle vene e nei capillari polmonari: ecco la causa della dispnea. Se le pressioni aumentano ulteriormente, soprattutto acutamente, può verificarsi la trasudazione di liquido negli alveoli con conseguente edema polmonare. Il nostro paziente all’auscultazione presenta anche crepitii basali bilaterali. Il gradiente diastolico transvalvolare è proporzionale al grado di stenosi ed è sensibile ad aumenti di portata e frequenza cardiaca: maggiore la portata/frequenza, maggiore il gradiente. Per questo un soggetto asintomatico a riposo può diventare sintomatico anche per sforzi lievi. L’evoluzione della stenosi mitralica è rappresentata dallo sviluppo di ipertensione polmonare arteriosa, secondaria a quella venosa, che provoca vasocostrizione arteriolare inizialmente funzionale e reversibile, successivamente irreversibile per ipertrofia della tonaca media e fibrosi dell’intima. Le elevate resistenze arteriolari del circolo polmonare causano sovraccarico pressorio del ventricolo destro con dilatazione, ipertrofia, disfunzione contrattile e segni di scompenso destro e bassa gittata. Nell’insufficienza mitralica, invece, la pressione atriale sinistra, molto più bassa di quella aortica, fa sì che il sangue refluisca in atrio già durante la contrazione isometrica ventricolare. Nell’insufficienza mitralica cronica l’atrio sinistro si adatta dilatandosi, per cui la pressione a monte non aumenta significativamente; nell’insufficienza acuta, invece, l’atrio non ha tempo di adattarsi e subisce un brusco aumento pressorio con ripercussioni sulla pressione venosa polmonare. Il ventricolo sinistro, sottoposto a sovraccarico di volume, si dilata: inizialmente la frazione di eiezione rimane conservata, poi si riduce progressivamente perché il rigurgito in atrio riduce il volume sistolico effettivo. Una frazione di eiezione <60% è indicativa di compromissione ventricolare sinistra. Nel nostro paziente, per segni, sintomi e reperti auscultatori, è probabile un coinvolgimento valvolare mitralico, in particolare stenosi o steno-insufficienza. L’intervento di scelta, nella stenosi mitralica clinicamente significativa (area ?1,5 cm²) o sintomatica, e nei pazienti con controindicazioni alla chirurgia, è la valvuloplastica percutanea con palloncino: una “dilatazione controllata” eseguita con un palloncino ad alta resistenza gonfiato in prossimità della valvola, introdotto tramite catetere da vena femorale destra. È una tecnica mini-invasiva che riduce morbilità e mortalità perioperatorie, con buona efficacia a lungo termine (sopravvivenza libera da eventi nel 30-70% dei casi), sebbene non siano rare le restenosi. Non può essere eseguita in presenza di calcificazioni valvolari, per cui è indicata la sostituzione valvolare.

8 di 39 Domande

Un ragazzo di 20 anni presenta il seguente ECG. Cosa si nota all'ECG?

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La risposta esatta è la A.

Le derivazioni da V1 a V6, chiamate derivazioni precordiali, esprimono l’attività elettrica del cuore sul piano orizzontale: V1-V2 esplorano il setto interventricolare, V3-V4 la parete anteriore del ventricolo sinistro, V5-V6 la parete laterale del ventricolo sinistro. L’onda P indica la depolarizzazione atriale, il complesso QRS e l’onda T indicano rispettivamente la depolarizzazione e la ripolarizzazione ventricolare, mentre la ripolarizzazione atriale non è visibile poiché avviene durante la depolarizzazione ventricolare. In età giovanile, dopo la pubertà, il vettore di ripolarizzazione ventricolare rende le T positive in tutte le derivazioni precordiali, tranne V1 e raramente V2; in casi eccezionali, la negatività può coinvolgere anche V3 e V4 (onda T giovanile). Dopo la pubertà, la presenza di onde T invertite ?2 mm in due o più derivazioni contigue del ventricolo destro può indicare cardiopatia congenita con sovraccarico di pressione o volume (cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro) oppure, più raramente, patologie ereditarie dei canali del sodio o potassio. L’ECG descritto mostra ritmo sinusale, alterazioni diffuse della ripolarizzazione con T negativa da V1 a V5, R alta in V1 e asse spostato a destra: reperti suggestivi di ipertrofia ventricolare destra a carattere aritmogeno. La cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro è spesso familiare, più frequentemente a trasmissione autosomica dominante, e coinvolge prevalentemente ma non esclusivamente il ventricolo destro. Nel 10-20% dei casi è presente una mutazione nei geni che codificano proteine del desmosoma. Istologicamente si osserva progressiva sostituzione del miocardio con tessuto fibro-adiposo, che genera aree di discinesia e dilatazione soprattutto nel tratto di afflusso, efflusso e apice del ventricolo destro (triangolo della displasia), ma può estendersi all’intera parete ventricolare destra o anche al ventricolo sinistro. Questa condizione, per le alterazioni morfologiche e funzionali, è causa frequente di aritmie ventricolari e morte improvvisa, soprattutto in età giovanile durante o subito dopo l’attività fisica. In presenza di un ECG di questo tipo è quindi indicato eseguire un ecocardiogramma per rilevare eventuali alterazioni strutturali cardiache.

9 di 39 Domande

La signora Rettori, una donna di 45 anni, si reca dal proprio medico curante, il Dott. Pressi, per malessere. Anamnesi patologica prossima: comparsa di febbre, disuria e dolore alla schiena. Il Dott. Pressi consiglia alla paziente di recarsi in ospedale per ulteriori accertamenti; qui la donna verrà successivamente ricoverata con una sospetta diagnosi di pielonefrite. La paziente viene sottoposta a terapia con antibiotici ad ampio spettro, che determinano un significativo miglioramento della sintomatologia. Tuttavia, durante il quarto giorno di ricovero, la donna presenta nuovamente febbre, con leucocitosi e profusa diarrea acquosa. Esami strumentali: viene effettuata una colonscopia, visibile nell’ immagine sottostante.

Quale è la terapia per il trattamento di questo disturbo?

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La risposta corretta è la D.

La paziente presenta una colite pseudomembranosa causata da Clostridium difficile, un batterio appartenente alla famiglia Clostridiaceae, patogeno per l’uomo, Gram+ anaerobio. Il C. difficile è virulento in quanto possiede due tossine: la tossina A, un’enterotossina che si lega alle cellule della mucosa e causa un’ipersecrezione di liquido determinando diarrea acquosa; la tossina B, una citotossina che provoca gravi danni alla mucosa determinandone l’aspetto pseudomembranoso. Il Clostridium difficile causa colite associata ad antibiotici, tipicamente in ambiente ospedaliero. Fa parte normalmente del microbiota umano; tuttavia, quando si utilizzano antibiotici per lungo tempo, questi possono distruggere anche i batteri che tengono “sotto controllo” il Clostridium. Quando il C. difficile diviene dominante, si possono avere crampi addominali, colite pseudomembranosa, diarrea (talora ematica), raramente sepsi e addome acuto. I sintomi insorgono alcuni giorni dopo l’inizio della terapia antibiotica e includono diarrea acquosa o scariche di feci non formate, crampi addominali, raramente nausea e vomito. Per la diagnosi è importante l’identificazione della tossina nelle feci. Il trattamento consiste nell’interrompere la terapia antibiotica; se la sintomatologia è grave è possibile utilizzare vancomicina o metronidazolo (nel nostro caso, non essendo la vancomicina tra le opzioni, la risposta corretta è la D).

10 di 39 Domande

Una paziente di 58 anni si presenta presso il reparto di nutrizione clinica. La donna presenta BMI 20,9, circonferenza vita 88 cm, analisi ematochimiche (in allegato) in cui si presenta colesterolo LDL fuori range e glicemia a digiuno elevata.

In seguito ai valori di glicemia a digiuno riscontrati, si richiede curva da carico orale di glucosio (OGTT). In base ai risultati sopra riportati, la paziente presenta:

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La risposta corretta è la B.

Il diabete è un gruppo di alterazioni caratterizzate da elevati livelli di glicemia, legati a un’alterata secrezione insulinica o a una ridotta sensibilità all’insulina. Questa alterata secrezione può variare da forme severe, in cui la produzione di insulina è nulla o quasi (diabete di tipo I, pancreasectomia), a forme intermedie modulate dall’insulino-resistenza.

L’insulino-resistenza da sola non è in grado di slatentizzare un diabete mellito: è necessario un danno della secrezione. Le alterazioni del metabolismo del glucosio si associano inoltre a modifiche del metabolismo lipidico e proteico, predisponendo a complicanze vascolari: microvascolari (rene, arti inferiori, retina) e macrovascolari (cuore, cervello, arterie degli arti inferiori).

Il diabete si classifica in due tipologie principali:

– diabete mellito di tipo I (insulino-dipendente), che può avere cause immuno-mediate o idiopatiche;

– diabete mellito di tipo II (non insulino-dipendente), malattia metabolica caratterizzata da iperglicemia in un contesto di insulino-resistenza e deficienza insulinica relativa, nella maggior parte dei casi senza necessità di insulina.

Esiste poi il diabete gestazionale, che compare in gravidanza e regredisce dopo il parto.

Tra le sindromi secondarie ricordiamo:

– pancreasectomia (oggi non più praticata nelle pancreatiti, ma solo nei tumori),

– patologie del pancreas esocrino (es. pancreatite),

– patologie endocrine (acromegalia, sindrome di Cushing, feocromocitoma, poiché l’insulina è l’unico ormone ipoglicemizzante),

– tossicità da farmaci o sostanze chimiche (glucocorticoidi, tiazidici, ecc.).

Il diabete può rimanere a lungo silente. Si stima che, a fronte di una prevalenza diagnosticata del 4%, un ulteriore 4% resti non diagnosticato.

Per la diagnosi, le misurazioni della glicemia prevedono:

– glicemia a digiuno (da almeno 12 ore): due rilevazioni ?126 mg/dl;

– glicemia random >200 mg/dl, ma solo in paziente sintomatico (polidipsia, poliuria, nicturia, ecc.);

– curva da carico con 75 g di glucosio in 200-250 ml d’acqua: il test si esegue solo se la glicemia basale è <126 mg/dl, e la diagnosi si pone se a 2 ore la glicemia è >200 mg/dl.

11 di 39 Domande

La signora Bellini è una giovane donna ricoverata nel reparto di ginecologia ed ostetricia dopo un parto complicato da una rottura prematura delle membrane amnio-coriali ed un prolungato travaglio. Anamnesi patologica prossima: In seconda giornata sviluppa febbre con brivido associata ad ipotensione e intenso dolore addominale che fanno sospettare un’ endometrite purperale. Il Dott. Lanfranchi decide di sottoporre la paziente ad una radiografia del torace e decide di avviare la terapia antibiotica e reidratante con 4.000 ml di soluzione salina nelle successive 24 ore ma l’ ipertermia persiste e si ottiene un lieve incremento della pressione arteriosa. Improvvisamente la sig.ra Bellini presenta dispnea. Esame obiettivo: viene rilevata una SpO2 dell’ 82% che non aumenta anche con ossigenoterapia con FiO2 del 100%. Il Dott. Lanfranchi decide quindi di intubare la paziente e si eroga una FiO2 del 100%. Non si rileva turgore giugulare, all’ auscultazione polmonare si apprezzano crepitii diffusi bilateralmente. Esami di laboratorio-strumentali: viene rapidamente inviato in laboratorio un campione di sangue arterioso che evidenzia PaO2 di 62 mmHg e PaCO2 di 33 mmHg. L’ ECG mostra tachicardia sinusale. Viene effettuato un nuovo RX del torace che mostra un quadro polmonare modificato rispetto a quanto si era visto nel precedente. Sulla base dei dati forniti quale tra le seguenti è la diagnosi più probabile?

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La risposta corretta è la B.

Questo paziente molto probabilmente ha una ARDS e il rapporto PaO2/FiO2 è <200: la paziente ha un rapporto di 60 (FiO2 = 1 ovvero 100% e PaO2 di 60 mmHg: necessita di ossigeno al 100% per mantenere una pressione di PaO2 accettabile). La RX torace mostra infiltrati polmonari diffusi non riconducibili a eziologia cardiogena. L’EO evidenzia dispnea ingravescente a insorgenza improvvisa, con crepitii diffusi bilateralmente. La paziente presentata nel caso è verosimilmente affetta da ARDS in seguito a sepsi da endometrite postpartum.

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è una grave malattia acuta polmonare. I fattori scatenanti sono numerosi: polmonite, shock, gravi traumi, sepsi, aspirazione di alimenti (ab ingestis), pancreatite. È caratterizzata da danno diffuso della membrana alveolo-capillare, con edema polmonare non cardiogenico (ricco di proteine) e insufficienza respiratoria acuta (ARF). Si osserva reclutamento di neutrofili nei capillari alveolari e formazione di membrane ialine. I neutrofili rilasciano chemochine (che richiamano istiociti), producono ROS, proteasi, leucotrieni, fattore di attivazione piastrinica, prostaglandine e altre molecole che danneggiano le barriere tra capillari e spazi aerei. Gli alveoli e l’interstizio si riempiono di proteine, detriti cellulari e liquido, con distruzione del surfattante, collasso alveolare e mismatch ventilazione/perfusione.

L’ARDS determina grave ipossiemia refrattaria all’ossigenoterapia. I criteri diagnostici comprendono:

– Opacità bilaterali alla RX non spiegabili da versamento, atelettasia o noduli.

– PaO2/FiO2 ?200 mmHg.

– Assenza di evidenza clinica di aumentata pressione atriale sinistra o insufficienza cardiaca (PCWP <18 mmHg). Una pressione di incuneamento capillare polmonare >18 mmHg orienta invece verso edema polmonare cardiogeno.

Secondo la “Definizione di Berlino 2012” l’ARDS si classifica in:

– Lieve: PaO2/FiO2 ?200 mmHg.

– Moderata: PaO2/FiO2 ?100 mmHg.

– Grave: PaO2/FiO2 ?100 mmHg.

12 di 39 Domande

Una paziente di 58 anni si presenta presso il reparto di nutrizione clinica. La donna presenta BMI 20,9, circonferenza vita 88 cm, analisi ematochimiche (in allegato) in cui si presenta colesterolo LDL fuori range e glicemia a digiuno elevata.

Per il paziente diabetico è essenziale assumere cibi a basso indice glicemico. Qual è tra i seguenti alimenti quello che presenta il più basso indice glicemico?

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La risposta corretta è la A.

Il diabete è un gruppo di alterazioni caratterizzate da elevati livelli di glicemia, legati a un’alterata secrezione insulinica o a una ridotta sensibilità all’insulina. Questa alterata secrezione può variare da forme severe, in cui la produzione di insulina è nulla o quasi (diabete di tipo I, pancreasectomia), a forme intermedie modulate dall’insulino-resistenza. L’insulino-resistenza da sola non è in grado di slatentizzare un diabete mellito: serve un danno della secrezione. Le alterazioni del metabolismo del glucosio si accompagnano anche ad alterazioni del metabolismo lipidico e proteico, predisponendo a complicanze vascolari: microvascolari (rene, retina, arti inferiori) e macrovascolari (cuore, cervello, arterie periferiche). Il diabete si classifica in due tipologie principali: diabete mellito di tipo I (insulino-dipendente), con cause immuno-mediate o idiopatiche; diabete mellito di tipo II (non insulino-dipendente), malattia metabolica caratterizzata da iperglicemia in un contesto di insulino-resistenza e relativa deficienza insulinica, che nella maggior parte dei casi non richiede terapia insulinica. Esiste anche il diabete gestazionale, che si manifesta in gravidanza e regredisce dopo il parto. Tra le forme secondarie: pancreasectomia (oggi non più praticata nelle pancreatiti, ma solo nei tumori), patologie del pancreas esocrino (es. pancreatite), patologie endocrine (acromegalia, sindrome di Cushing, feocromocitoma, poiché l’insulina è l’unico ormone ipoglicemizzante), tossicità da farmaci o sostanze (glucocorticoidi, tiazidici, ecc.). Il diabete può progredire a lungo senza sintomi. Si calcola che, a fronte di una prevalenza diagnosticata del 4%, un ulteriore 4% rimane non diagnosticato. Per la diagnosi: glicemia a digiuno ?126 mg/dl in due misurazioni, glicemia random >200 mg/dl in presenza di sintomi (poliuria, polidipsia, nicturia), curva da carico con 75 g di glucosio (diagnosi se glicemia >200 mg/dl a 2 ore). Prima del test, la glicemia basale deve essere <126 mg/dl. Il test va eseguito in pazienti non ricoverati, in buone condizioni cliniche, dopo dieta abituale (non ridotta in carboidrati), a digiuno dalla mezzanotte, senza febbre, stress o fumo. Indicazioni alla curva da carico: glicemia alterata a digiuno (100–125 mg/dl), familiarità per diabete dai 30-40 anni, obesità, complicanze cardiovascolari (TIA, angina, claudicatio), soprattutto se obesi e fumatori, infezioni urinarie o cutanee ricorrenti con glicemia alterata. Il 90% dei casi è di tipo II, storicamente detto diabete dell’adulto (esordio >40 anni), ma oggi è sempre più precoce (anche a 18 anni), correlato all’obesità, in particolare infantile (Italia con alta prevalenza, soprattutto nel centro-sud). Nei gemelli monozigoti la concordanza è ~100% nel tipo II, mentre nel tipo I, pur avendo componente genetica, è solo del 50% per il ruolo di fattori ambientali. Anche nei monozigoti separati alla nascita la concordanza del tipo II rimane elevata, a dimostrazione della forte componente genetica, ancora non del tutto chiarita.

13 di 39 Domande

Scenario AA108: Una donna si reca con la figlia di 3 anni, presso il pronto soccorso dell’ ospedale. La piccola presenta una lesione cutanea circolare e di color rosso su entrambi gli arti inferiori. La donna riferisce che il rash ha iniziato a manifestarsi sei mesi prima e che entrambe le lesioni si sono sviluppate lentamente. Esse sono di forma anulare, di color rosso e chiare centralmente; inoltre, illuminandole, i margini appaiono rilevati, mentre la cute circostante appare normale. Per il resto, la paziente si presenta in ottimo stato di salute. Le informazioni più rilevanti, che emergono dall’ anamnesi, sono che la sorella maggiore ha in casa un coniglio e che nessun altro membro della famiglia presenta lo stesso problema. Il resto della cute appare normale, così come le unghie e le mucose. Il resto dell’ esame obiettivo non rivela ulteriori anomalie. Domanda 1: Quale delle seguenti non è una causa comune della comparsa di lesioni anulari nell’ infanzia?

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La risposta corretta è la D.

La rosacea (o acne rosacea), una patologia flogistica cronica che inizialmente si manifesta con rossore e teleangectasie del volto, soprattutto in occasione di uno sbalzo di temperatura, non è una causa comune della comparsa di lesioni anulari nell’ infanzia. Colpisce prevalentemente soggetti di carnagione chiara con un’ età compresa tra 30 e 50 anni. L’ eziologia non è nota, ma ci sono alcuni fattori che sembrano essere associati, quali: anomalie nel controllo vasomotorio, della funzione di drenaggio venoso facciale, aumento degli acari del follicolo e dell’ angiogenesi. Clinicamente essa risulta essere localizzata a livello del viso e cuoio capelluto e presenta un’ evoluzione in 4 fasi:

-pre-rosacea: i pazienti lamentano vampate di calore ed arrossamento cutaneo del viso, spesso associato ad una sensazione di pizzicore;

-vascolare: si manifesta eritema e edema del volto con associate teleangectasie multiple;

-infiammatoria: si manifestano papule e pustole non infette, dal cui quadro nasce il termine di rosacea come acne dell’ adulto;

-tardiva: non si manifesta in tutti i pazienti e si caratterizza per una iperplasia tissutale grossolana delle guance e del naso con sviluppo di rinofima, come conseguenza della flogosi tissutale, iperplasia delle ghiandole sebacee e deposizione di collagene.

Solitamente tali fasi sono sequenziali, anche se talvolta alcuni pazienti possono manifestare direttamente la fase infiammatoria senza aver attraversato le fasi precedenti. Al contrario, le cause più comuni di lesioni anulari nell’ infanzia sono la tigna, l’ orticaria, il granuloma anulare, l’ impetigine, la pitiriasi rosea e la psoriasi (risposte A, B, C ed E errate).

Fonte Immagine: AMA Sonthalia S, Arora R, Sarkar R, Khopkar U. Papular granuloma annulare of palms and soles: case report of a rare presentation. F1000Res. 2014; 3:32. Published 2014 Jan 30. doi:10.12688/f1000research.3-32. v1

MLA Sonthalia, Sidharth et al. “ Papular granuloma annulare of palms and soles: case report of a rare presentation” F1000Research vol. 3 32. 30 Jan. 2014, doi:10.12688/f1000research.3-32. v1

APA Sonthalia, S., Arora, R., Sarkar, R., & Khopkar, U. (2014). Papular granuloma annulare of palms and soles: case report of a rare presentation. F1000Research, 3, 32. doi:10.12688/f1000research.3-32. v1

14 di 39 Domande

Scenario AA108: Una donna si reca con la figlia di 3 anni, presso il pronto soccorso dell’ ospedale. La piccola presenta una lesione cutanea circolare e di color rosso su entrambi gli arti inferiori. La donna riferisce che il rash ha iniziato a manifestarsi sei mesi prima e che entrambe le lesioni si sono sviluppate lentamente. Esse sono di forma anulare, di color rosso e chiare centralmente; inoltre, illuminandole, i margini appaiono rilevati, mentre la cute circostante appare normale. Per il resto, la paziente si presenta in ottimo stato di salute. Le informazioni più rilevanti, che emergono dall’ anamnesi, sono che la sorella maggiore ha in casa un coniglio e che nessun altro membro della famiglia presenta lo stesso problema. Il resto della cute appare normale, così come le unghie e le mucose. Il resto dell’ esame obiettivo non rivela ulteriori anomalie. Domanda 2 (riferita allo scenario AA108): Quale delle seguenti affermazioni riguardanti la condizione di questa paziente è vera?

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La risposta corretta è la B.

Il granuloma anulare è una patologia idiopatica cronica e benigna, caratterizzata da papule o noduli, localizzati tipicamente a livello delle mani, piedi e caviglie, anche se possono manifestarsi ovunque. Tali formazioni determinano un anello intorno alla cute normale o lievemente depressa. L’ eziologia è sconosciuta, anche se sono stati riportati in letteratura numerosi fattori scatenanti. Le lesioni sono solitamente asintomatiche e crescono lentamente. Le lesioni si risolveranno entro diversi mesi, possono dare esiti cicatriziali e l’ epidermide è sempre coinvolta (risposte A, C, D ed E).

15 di 39 Domande

Scenario AA108: Una donna si reca con la figlia di 3 anni, presso il pronto soccorso dell’ ospedale. La piccola presenta una lesione cutanea circolare e di color rosso su entrambi gli arti inferiori. La donna riferisce che il rash ha iniziato a manifestarsi sei mesi prima e che entrambe le lesioni si sono sviluppate lentamente. Esse sono di forma anulare, di color rosso e chiare centralmente; inoltre, illuminandole, i margini appaiono rilevati, mentre la cute circostante appare normale. Per il resto, la paziente si presenta in ottimo stato di salute. Le informazioni più rilevanti, che emergono dall’ anamnesi, sono che la sorella maggiore ha in casa un coniglio e che nessun altro membro della famiglia presenta lo stesso problema. Il resto della cute appare normale, così come le unghie e le mucose. Il resto dell’ esame obiettivo non rivela ulteriori anomalie. Domanda 3 (riferita allo scenario AA108): Quale tra le seguenti opzioni non è utile mettere in atto nella gestione clinica di questa paziente?

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La risposta corretta è la A.

In genere non è necessario alcun trattamento per il granuloma anulare, la cui risoluzione avviene di solito spontaneamente senza lasciare esiti cicatriziali. Per i pazienti che clinicamente presentano delle lesioni diffuse e/o dolenti, una risoluzione del quadro più rapida può essere ottenuta con l’ applicazione di corticosteroidi topici, intra-lesionali, unguenti a base di Tacrolimus, infine, la fototerapia con UVA sembra promettente. Il granuloma anulare è occasionalmente associato al diabete o alla malattia tiroidea, il più delle volte quando le lesioni sono numerose o diffuse. Può essere raramente correlato al cancro, soprattutto nelle persone anziane. Perciò , è utile valutare l’ eventuale presenza di diabete e la ricerca di una possibile glicosuria (risposte B, C ed D errate).

16 di 39 Domande

Scenario AA108: Una donna si reca con la figlia di 3 anni, presso il pronto soccorso dell’ ospedale. La piccola presenta una lesione cutanea circolare e di color rosso su entrambi gli arti inferiori. La donna riferisce che il rash ha iniziato a manifestarsi sei mesi prima e che entrambe le lesioni si sono sviluppate lentamente. Esse sono di forma anulare, di color rosso e chiare centralmente; inoltre, illuminandole, i margini appaiono rilevati, mentre la cute circostante appare normale. Per il resto, la paziente si presenta in ottimo stato di salute. Le informazioni più rilevanti, che emergono dall’ anamnesi, sono che la sorella maggiore ha in casa un coniglio e che nessun altro membro della famiglia presenta lo stesso problema. Il resto della cute appare normale, così come le unghie e le mucose. Il resto dell’ esame obiettivo non rivela ulteriori anomalie. Domanda 4 (riferita allo scenario AA108): Quale delle seguenti affermazioni riguardo il granuloma anulare non è vera?

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La risposta corretta è la A.

Il granuloma anulare non è una condizione che colpisce prevalentemente i bambini con età inferiore a 12 anni. Infatti, è appurato che i soggetti più colpiti sono le persone giovani e adulte (attorno ai 30 anni circa) e che il sesso femminile è più interessato di quello maschile (risposte B, C, D ed E errate).

17 di 39 Domande

Scenario clinico AA105: Giunge all’ osservazione presso il pronto soccorso dell’ ospedale, una bambina di 7 anni, emigrata assieme alla famiglia dal Nepal 5 anni prima. Da allora la paziente non si è mai recata nel paese d’ origine, ma numerosi parenti e conoscenti sono giunti dal Nepal per fare visita alla famiglia. La bambina, oggi, presenta diverse chiazze sul viso. La madre riferisce di aver notato la comparsa di macchie chiare sul volto della figlia, che non hanno mai destato particolare preoccupazione fin quando sono divenute sempre più marcate ed evidenti. Lo stato di salute generale della bambina è buono. All’ anamnesi familiare risulta che nessun altro membro della famiglia ha mai sofferto dello stesso problema. All’ ispezione, il resto della cute, così come le unghie e le mucose si presentano normali. Il resto dell’ esame obiettivo non rivela ulteriori anomalie. Domanda 1: Quale è la diagnosi più probabile?

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La risposta corretta è la B.

La diagnosi più probabile per la paziente del caso clinico è la pitiriasi alba, una dermatosi benigna comune, che interessa principalmente i bambini e gli adolescenti con una maggiore prevalenza nel sesso maschile e nei pazienti con carnagione scura. In tale condizione la sintesi di melanina è normale, ma, a causa della rapida desquamazione dei cheratinociti che la contengono, si ha un suo deficit con ipopigmentazione cutanea. La pitiriasi alba si presenta tipicamente con più macule e chiazze ipo-pigmentate asintomatiche, rotonde o di forma ovale, che coinvolgono prevalentemente la faccia, il tronco superiore e gli arti superiori. Un lieve eritema può precedere lo sviluppo dell’ipopigmentazione. Tali lesioni sono asintomatiche, non essendo né dolenti, né pruriginose. La diagnosi è nella maggior parte dei casi semplice, basata sull’aspetto clinico e sulla distribuzione delle lesioni nei pazienti. Tale alterazione cutanea è una condizione patologica autolimitante e il trattamento con emollienti e corticosteroidi topici a bassa potenza può essere utile. Infine, gli inibitori topici della calcineurina possono essere un’alternativa ai corticosteroidi topici per il trattamento delle lesioni facciali.

Al contrario, la lebbra, una patologia infettiva, è causata dal Mycobacterium Leprae, germe acido-resistente, per il quale l’ uomo e l’ armadillo rappresentano il serbatoio infettivo. La trasmissione avviene per via aerea, ematogena e attraverso le secrezioni oro-nasali da soggetti infetti. La lebbra può essere classificata per tipo e numero di aree cutanee colpite:

-paucibacillare, quando presenta fino a 5 lesioni cutanee, senza batteri rilevati su campioni provenienti da tali zone;

-multi-bacillare, quando presenta più di 6 lesioni cutanee, con batteri rilevati su campioni di lesioni cutanee, o entrambi.

Può essere classificata anche in base alla risposta cellulare e riscontri clinici:

-tubercoloide, forma benigna meno diffusa e meno contagiosa con una forte risposta cellulo-mediata, che limita l’estensione della malattia a un paio di lesioni

cutanee;

-lepromatosa, infezione sistemica più grave, dove si manifesta in genere una scarsa immunità cellulo-mediata contro Mycobacterium Leprae con conseguente diffusa infiltrazione batterica della pelle, dei nervi, e di altri organi;

-borderline, caratterizzata dalla presenza di entrambe le caratteristiche delle forme tubercoloide e lepromatosa.

La biopsia cutanea rappresenta l’ esame gold standard per la diagnosi, dato che permette di osservare il processo flogistico a carico dei nervi coinvolti e di individuare la presenza di bacilli acido-resistenti (risposta A errata). All’ opposto, la tinea versicolor, un’ infezione causata dal fungo dimorfico Malassezia furfur, colonizza normalmente la pelle nella sua forma di lievito. Generalmente non causa la malattia in tale forma, ma, in alcuni individui si converte nella sua forma ifale (trasformazione in genere stimolata dall’ esposizione ad ambienti caldi, umidi e dall’ iperidrosi) e provoca lesioni caratteristiche, che consistono in chiazze desquamate multiple e asintomatiche con un colore che varia dal bianco al camoscio, al marrone, al rosa prevalentemente distribuite sul torace, sulle spalle e sulla schiena e solo raramente sul viso o sugli arti. Tale infezione fungina è superficiale, limitata alla cute e non contagiosa. La microscopia con preparazione del preparato cutaneo lesionale con idrossido di potassio (KOH) dimostrerà una confluenza di ife corte e forme di lievito rotondo (risposta C errata). Invece, la vitiligine, perdita dei melanociti cutanei con conseguente comparsa di aree di depigmentazione di dimensioni variabili, è verosimilmente un processo autoimmune con distruzione dei melanociti. Le regioni cutanee colpite si presentano come aree depigmentate, con totale assenza di melanociti o melanina residua. Dal punto di vista clinico, colpisce classicamente il dorso delle mani, i distretti periorifiziale ed i genitali, con evidenza di macchie depigmentate, che vengono meglio visualizzate mediante l’ esame con la lampada di Woods. Tutte caratteristiche non presenti nel caso clinico (risposta D errata).

Fonte Immagine: AMA Siegfried EC, Herbert AA. Diagnosis of Atopic Dermatitis: Mimics, Overlaps, and Complications. J Clin Med. 2015;4(5):884-917. Published 2015 May 6. doi: 10.3390/jcm4050884

MLA Siegfried, Elaine C and Adelaide a Hebert. “ Diagnosis of Atopic Dermatitis: Mimics, Overlaps, and Complications” Journal of clinical medicine vol. 4,5 884-917. 6 May. 2015, doi: 10.3390/jcm4050884

APA Siegfried, E. C., & Hebert, A. A. (2015). Diagnosis of Atopic Dermatitis: Mimics, Overlaps, and Complications. Journal of clinical medicine, 4(5), 884-917. doi: 10.3390/jcm4050884

18 di 39 Domande

Scenario clinico AA105: Giunge all’ osservazione presso il pronto soccorso dell’ ospedale, una bambina di 7 anni, emigrata assieme alla famiglia dal Nepal 5 anni prima. Da allora la paziente non si è mai recata nel paese d’ origine, ma numerosi parenti e conoscenti sono giunti dal Nepal per fare visita alla famiglia. La bambina, oggi, presenta diverse chiazze sul viso. La madre riferisce di aver notato la comparsa di macchie chiare sul volto della figlia, che non hanno mai destato particolare preoccupazione fin quando sono divenute sempre più marcate ed evidenti. Lo stato di salute generale della bambina è buono. All’ anamnesi familiare risulta che nessun altro membro della famiglia ha mai sofferto dello stesso problema. All’ ispezione, il resto della cute, così come le unghie e le mucose si presentano normali. Il resto dell’ esame obiettivo non rivela ulteriori anomalie. Domanda 2 (riferita allo scenario AA105): Quale tra le seguenti opzioni non rappresenta una scelta corretta nel trattamento e nella gestione clinica di questa paziente?

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La risposta corretta è la A.

La gestione clinica del paziente del caso clinico, affetto da pitiriasi alba, una dermatosi benigna comune, non prevede l’ uso di antibiotici sistemici immediatamente dopo la diagnosi. Infatti, il trattamento è conservativo, dato che si tratta di una malattia a risoluzione spontanea e, pertanto, il trattamento farmacologico è spesso inutile. Per la risoluzione può richiedere settimane o mesi (risposte B, D ed E errate). È utile l’ applicazione di creme specifiche idratanti ed emollienti, l’ uso di creme protettive solari e corticosteroidi topici a bassa potenza, in alcuni specifici pazienti. Infine, gli inibitori topici della calcineurina possono essere un’alternativa ai corticosteroidi topici per il trattamento delle lesioni facciali (risposta C errata).

19 di 39 Domande

Scenario clinico AA105: Giunge all’ osservazione presso il pronto soccorso dell’ ospedale, una bambina di 7 anni, emigrata assieme alla famiglia dal Nepal 5 anni prima. Da allora la paziente non si è mai recata nel paese d’ origine, ma numerosi parenti e conoscenti sono giunti dal Nepal per fare visita alla famiglia. La bambina, oggi, presenta diverse chiazze sul viso. La madre riferisce di aver notato la comparsa di macchie chiare sul volto della figlia, che non hanno mai destato particolare preoccupazione fin quando sono divenute sempre più marcate ed evidenti. Lo stato di salute generale della bambina è buono. All’ anamnesi familiare risulta che nessun altro membro della famiglia ha mai sofferto dello stesso problema. All’ ispezione, il resto della cute, così come le unghie e le mucose si presentano normali. Il resto dell’ esame obiettivo non rivela ulteriori anomalie. Domanda 3 (riferita allo scenario AA105): Riguardo le lesioni elementari della cute, quale tra le seguenti è la definizione corretta?

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La risposta corretta è la D.

La macula è un’ area circoscritta della cute con colorazione anomala, non elevata rispetto al piano cutaneo, con diametro > 1cm. Invece, la bolla è una lesione vescicolare a contenuto liquido con diametro pari o superiore a 1 cm di diametro (risposta A errata). All’ opposto, un foruncolo è un follicolo pilifero infetto con all’ interno materiale purulento (risposta B errata). Al contrario, un nodulo è una massa palpabile sopraelevata rispetto al piano cutaneo, circoscritta, con diametro > 5 mm (risposta C errata). Infine, una teleangectasia è una dilatazione visibile di piccoli vasi sanguigni cutanei (risposta E errata).

20 di 39 Domande

Un paziente si presenta dal medico con tosse, affanno ed un recente episodio di emottisi. Viene sottoposto dapprima ad un RX del torace e sulla base di un dubbio diagnostico interpretativo viene sottoposto successivamente ad un esame di secondo livello quale la TC del torace. Quale reperto viene mostrato in questa TC del torace?

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La risposta corretta è la D.

La lesione mostrata alla TC del caso clinico, vista anche l’ anamnesi del paziente, è compatibile con una neoplasia polmonare, localizzata al lobo superiore del polmone di sinistra. Infatti, la TC mostra una formazione di grosse dimensioni, in uno stato piuttosto avanzato, a margini irregolari e finemente spiculati con sottili strie fibrotiche di raccordo pleurico; tale lesione è maggiormente compatibile con una neoplasia polmonare piuttosto che con una polmonite, che avrebbe un aspetto radiologico diverso, mostrandosi solitamente più sfumata, con margini spiculati e con un broncogramma aereo contestuale (risposta B errata). Inoltre, non si riscontra la presenza di una linfoadenopatia patologica e/o un’ area emorragica focale intraparenchimale (risposte C ed E errate). Al contrario, l’ ascesso polmonare alla TC mostra solitamente una lesione ampiamente cavitata, con la presenza o meno di un livello idro-aereo contestuale (risposta A errata).

21 di 39 Domande

Il signor Longo, un uomo di mezz’ età , si presenta presso l’ ospedale per eseguire una procedura di cateterizzazione cardiaca.
L’ anamnesi patologica remota risulta positiva per angina e per una prova da sforzo. Durante la procedura una delle arterie coronariche viene lacerata ed il paziente sviluppa tachicardia e diventa ipoteso. L’ anestesista nota che la sua pressione sistolica si riduce ulteriormente con l’ ispirazione, pertanto viene eseguito un ecocardiogramma, che mostra un piccolo versamento pericardico. Quale fra le seguenti rappresenta la gestione clinico-terapeutica più adeguata al paziente?







La risposta corretta è la D.

Questo paziente presenta tamponamento cardiaco e la triade di Beck. Il tamponamento cardiaco si caratterizza per l’ accumulo di fluido nello spazio pericardico, (normalmente virtuale), che comporta una compromissione del riempimento delle camere cardiache, provocando una riduzione della gittata e, a volte, lo shock e il decesso. I pazienti, solitamente, presentano la triade di Beck (è considerata diagnostica, ma può non essere presente o facile da riconoscere), che consiste in quanto segue:

  • ipotensione,
  • toni cardiaci ovattati,
  • aumento della pressione venosa (può manifestarsi ad esempio con distensione delle vene del collo; tuttavia, la distensione delle vene del collo può essere assente, a causa della ipovolemia).

Il fluido nel sacco pericardico può accumularsi:

  • lentamente: il pericardio può contenere fino a 1-1,5 L di liquidi prima di compromettere la gittata cardiaca (ad esempio, ciò può avvenire a causa di un’ infiammazione cronica),
  • rapidamente: se l’ accumulo avviene molto rapidamente, sono sufficienti anche 150 mL per causare il tamponamento (ad esempio, ciò può avvenire a causa ad esempio di una ferita traumatica toracica sinistra, o a causa di una rottura di una camera cardiaca).

Il trattamento usuale per il tamponamento cardiaco è la pericardiocentesi, se il paziente è instabile, come in questo caso.

La risposta A non è corretta.

La nitroglicerina ha la capacità di rilasciare ossido nitrico a livello della muscolatura liscia. L’ ossido nitrico, a sua volta, ha la capacità di attivare la guanilil-ciclasi ed aumentare il cGMP.

Per quanto riguarda gli effetti di questa molecola, essa determina il rilassamento della muscolatura liscia, specialmente quella appartenente ai vasi; la vasodilatazione da essa indotta, ha l’ effetto di ridurre il ritorno venoso e le dimensioni cardiache; inoltre, può aumentare il flusso coronarico in alcune aree e in caso di angina variante. Viene utilizzata per l’ angina per via sublinguale e IV per sindrome coronarica acuta.

La nitroglicerina sicuramente non può andare a risolvere un versamento pericardico.

La risposta B non è corretta.

La morfina appartiene alla famiglia degli agonisti oppioidi forti. Per quanto riguarda le applicazioni cliniche può essere utilizzata per il trattamento del dolore grave, dell’ edema polmonare, per la terapia di mantenimento nel divezzamento da eroina, per trattare la ischemia miocardica o un infarto. Il trattamento usuale di prima linea per il tamponamento cardiaco è la pericardiocentesi, se il paziente è instabile, come in questo caso.

La risposta C non è corretta.

Durante la procedura della pericardiocentesi è essenziale una linea endovenosa, dove poter inserire fluidi e/o farmaci. Ma i fluidi endovenosi non sono una terapia di prima scelta nei pazienti affetti da tamponamento cardiaco: potrebbero peggiorare il tamponamento cardiaco in pazienti con una volemia normale.

Potrebbero essere utilizzati in casi selezionati in pazienti ipovolemici.

La risposta E non è corretta.

Il cateterismo cardiaco è una procedura che può avere scopo diagnostico o terapeutico.

Utilizzando un catetere, si possono effettuare test diagnostici o eseguire alcuni trattamenti per malattie cardiache, come l’ angioplastica coronarica. In questo caso clinico non ha molto senso effettuare un cateterismo cardiaco.

22 di 39 Domande

Una ragazza, 20 anni, alla undicesima settimana di gestazione, si reca in P.S. per un quadro di eruzione cutanea, febbre e malessere generalizzato, insorto da circa un paio di giorni. L’ eruzione sembra essere estesa, ma non le provoca dolore o prurito. È tornata da circa un paio di settimane da una vacanza trascorsa presso un campeggio, dove è stata morsa da una zecca, mentre camminava nei boschi. Non ha farmaco-allergie note e non assume farmaci in cronico. All’ esame obiettivo si riscontra: T.C. di 38,2 °C, una P.A. di 115/75 mmHg, una F.C. di 85 bpm ed una F.R. di 17 atti/min. L’ eruzione è mostrata nell’ immagine. Il resto dell’ esame obiettivo è negativo. Quale delle seguenti opzioni rappresenta il modo appropriato di procedere per la gestione di questa paziente?

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La risposta corretta è la D.

La terapia per la paziente del caso clinico affetta da malattia di Lyme, una zoonosi dovuta alla spirocheta Borrelia Burgdorferi e acquisita attraverso morso di zecca, prevede generalmente la somministrazione di antibiotici come doxiciclina (da preferire), amoxicillina o cefuroxime; tuttavia, per le pazienti gestanti o in allattamento, si predilige l’ amoxicillina, un antibiotico appartenente alla classe dei β-lattamici, nonché nei bambini di età inferiore a 8 anni. Invece, la doxiciclina, un antibiotico appartenente alla classe delle tetracicline, interferisce con la sintesi proteica batterica, legandosi alla subunità 30S del ribosoma batterico. Anche se rappresenta l’ antibiotico di scelta per la maggior parte dei pazienti con malattia di Lyme, tuttavia è controindicato nelle donne in gravidanza e in allattamento, perché è stato osservato che può determinare delle discromie dentarie anche permanenti e/o un ritardo nella crescita scheletrica nei bambini e nel nascituro (risposta B errata). Così , il ceftriaxone, una cefalosporina di terza generazione battericida, interferisce con la sintesi del peptidoglicano. Viene usato prevalentemente nei pazienti neutropenici e/o immunodepressi in presenza di severe infezioni batteriche o in alcuni casi di profilassi chirurgica. È efficace, quando somministrato per via endovenosa, nel trattamento della forma precoce e circoscritta della malattia di Lyme. Tuttavia, essendo un antibiotico a largo spettro, non trova un razionale nel trattamento di prima linea (risposta E errata). Infine, trattandosi di un’ infezione di natura batterica importante, l’ osservazione rappresenta una scelta non idonea (risposta C errata).

23 di 39 Domande

Scenario YUTI: Un ragazzo che lavora in supermercato come magazziniere si reca dal suo medico curante, per un esteso rash cutaneo comparso da alcuni giorni, che inizialmente era circoscritto ad una macchia rossa a livello dell’ addome, poi delle macchie più piccole sono incominciate ad apparire sulle spalle e nell’ ultima settimana l’ eruzione si è diffusa al tronco. Domanda 2: In generale, tali chiazze figlie, più piccole dalla chiazza madre, si presentano a gittate per circa due settimane e si dispongono secondo le linee di tensione della cute, dette?

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La risposta corretta è la E.

In base ai reperti clinico-anamnestici e alla immagine, per il paziente del caso clinico la diagnosi più probabile è la pitiriasi rosea, una patologia cutanea benigna, idiopatica, caratterizzata dalla presenza di papule o placche desquamanti, ovali, papulosquamose sul tronco e sulle aree prossimali delle estremità . L’ etimologia del termine pityron, derivante dal greco, significa “ crusca” , probabilmente a causa della desquamazione periferica della chiazza madre. Tale patologia colpisce entrambi i sessi e tutte le fasce di età (con picco di incidenza tra i 10 e i 35 anni). L’ eziologia potrebbe essere virale, infatti, alcuni studi hanno correlato la patologia con la riattivazione dei virus HHV-7, HHV-6 e sono state segnalate anche possibili associazioni con il virus H1N1 dell’influenza A. La patologia esordisce con la tipica chiazza madre (medaglione di Gilbert) tondeggiante, ben delimitata e di colore salmone (la chiazza madre può essere preceduta o meno da sintomi e segni prodromici aspecifici, come cefalea, malessere generalizzato, faringodinia, artralgie; anche se spesso è del tutto asintomatica). Alcuni pazienti avvertono prurito (occasionalmente grave). Il colore roseo o brunastro non è apprezzabile in pazienti con la pelle più scura. Per quanto riguarda il bordo della chiazza, esso è ben delimitato e finemente desquamato. Il centro della chiazza viene definito a “ cartina di sigaretta” per il suo aspetto stropicciato. Dopo alcuni giorni, compaiono delle chiazze figlie, più piccole dalla chiazza madre, che si presentano a gittate per circa due settimane e si dispongono secondo le linee di tensione della cute (linee parallele di Blaschko).

24 di 39 Domande

Scenario YUTI: Un ragazzo che lavora in supermercato come magazziniere si reca dal suo medico curante, per un esteso rash cutaneo comparso da alcuni giorni, che inizialmente era circoscritto ad una macchia rossa a livello dell’ addome, poi delle macchie più piccole sono incominciate ad apparire sulle spalle e nell’ ultima settimana l’ eruzione si è diffusa al tronco. Il soggetto lamenta prurito, ma non ha altri sintomi. Riferisce di aver sofferto di mal di gola circa due settimane prima, ma di non aver avuto febbre, tosse o altri sintomi riconducibili ad un’ infezione delle vie aeree superiori. Ha una vita sessualmente attiva con la sua fidanzata, ma fa uso sempre dei preservativi. All’ esame obiettivo sono evidenti delle papule eritematose e placche, per il resto l’ esame è negativo. Inoltre, il test della RPR (Rapid Plasma Reagin) è negativo. Domanda 1: Quale fra le seguenti è la diagnosi più probabile?

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La risposta corretta è la B.

In base ai reperti clinico-anamnestici e alla immagine, per il paziente del caso clinico la diagnosi più probabile è la pitiriasi rosea, una patologia cutanea benigna, idiopatica, caratterizzata dalla presenza di papule o placche desquamanti, ovali, papulosquamose sul tronco e sulle aree prossimali delle estremità . L’ etimologia del termine pityron, derivante dal greco, significa “ crusca” , probabilmente a causa della desquamazione periferica della chiazza madre. Tale patologia colpisce entrambi i sessi e tutte le fasce di età (con picco di incidenza tra i 10 e i 35 anni). L’ eziologia potrebbe essere virale, infatti, alcuni studi hanno correlato la patologia con la riattivazione dei virus HHV-7, HHV-6 e sono state segnalate anche possibili associazioni con il virus H1N1 dell’influenza A. La patologia esordisce con la tipica chiazza madre (medaglione di Gilbert) tondeggiante, ben delimitata e di colore salmone (la chiazza madre può essere preceduta o meno da sintomi e segni prodromici aspecifici, come cefalea, malessere generalizzato, faringodinia, artralgie; anche se spesso è del tutto asintomatica). Alcuni pazienti avvertono prurito (occasionalmente grave). Il colore roseo o brunastro non è apprezzabile in pazienti con la pelle più scura. Per quanto riguarda il bordo della chiazza, esso è ben delimitato e finemente desquamato. Il centro della chiazza viene definito a “ cartina di sigaretta” per il suo aspetto stropicciato. Dopo alcuni giorni, compaiono delle chiazze figlie, più piccole dalla chiazza madre, che si presentano a gittate per circa due settimane e si dispongono secondo le linee di tensione della cute (linee parallele di Blaschko). Questa disposizione delle chiazze dà luogo al cosiddetto aspetto ad albero di Natale (o Christmas tree pattern). La diagnosi si basa sulla anamnesi e sull’ esame obiettivo. In genere non è necessario alcun trattamento, perché le eruzioni cutanee si risolvono entro 2-3 mesi. Gli antistaminici per via orale sono utilizzati solo in caso di prurito molto intenso. Al contrario, la tinea corporis, la malattia di Lyme, la sifilide secondaria non rappresentano patologie compatibili con il quadro clinico presentato dal paziente del caso clinico (risposte A, C, D ed E errate).

25 di 39 Domande

Un anziano signore ora in pensione, si reca dal suo medico curante, lamentando la presenza di lesioni crostose sul suo scalpo, che persistono ormai da circa un anno. Ha un’ anamnesi negativa familiare e personale per tumore della pelle. All’ esame obiettivo si apprezza una lesione maculare, sollevata sullo scalpo, di circa 8 mm di diametro, che risulta ipercheratosica e con eritema marginale. Questa lesione dovrebbe essere sottoposta a biopsia ed osservata attentamente per evitare quale delle seguenti condizioni?

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La risposta corretta è la E.

La cheratosi attinica (o cheratosi solare), una lesione precancerosa della pelle dovuta all’ effetto cronico e cumulativo dell’ esposizione solare, dovrebbe essere sottoposta a biopsia ed osservata attentatamene per evitare la progressione al carcinoma squamocellulare. Dal punto di vista epidemiologico, appare soprattutto dopo i 40 anni. I pazienti più a rischio sono i soggetti con capelli biondi o rossi, con occhi blu e con cute di tipo I/II. Inoltre, le zone più a rischio sono quelle più esposte alla luce solare: viso, cuoio capelluto, orecchie, dorso delle mani, avambracci, spalle, labbra e collo. Dal punto di vista clinico, la lesione si presenta come una placca eritematosa di piccole dimensioni ricoperta da squame o croste di colore bruno-rossastro. Ha solitamente margini mal definiti e può progredire raramente verso il carcinoma a cellule squamose, che a sua volta sarà in grado di invadere le strutture limitrofe (risposte B e C errate). Per concludere, tale lesione non presenta le caratteristiche distintive del melano maligno (risposta A errata).

26 di 39 Domande

Il signor Calabrese, un uomo di mezz’ età di mestiere benzinaio, si presenta dal proprio medico curante, il Dott. Marsico, lamentando una eruzione cutanea in entrambe le regioni ascellari. Riferisce che l’ eruzione è comparsa da qualche settimana, ma nel corso dei giorni è cresciuta ed è diventata più scura, più spessa e più grande ed occasionalmente gli provoca un prurito moderato. L’ anamnesi patologica remota risulta negativa per patologie cutanee e croniche in generale.
I parametri vitali sono buoni ed all’ esame obiettivo si apprezzano delle macchie spesse ed iperpigmentate in entrambe le ascelle. Quale di questi esami di laboratorio è il più appropriato per questo caso?

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La risposta corretta è la A.

Il paziente presenta l’ acanthosis nigricans, una manifestazione cutanea, suggestiva di diabete mellito di tipo II. Dal punto di vista anatomopatologico si caratterizza per iperpigmentazione, ipercheratosi e papillomatosi. Dal punto di vista eziologico probabilmente l’ eccessivo livello di insulina circolante determina una eccessiva stimolazione delle vie mitogenetiche, attraverso la stimolazione del recettore IGF-1, che determina:

  • la proliferazione dei fibroblasti e la stimolazione dei cheratinociti della cute e di conseguenza il quadro cutaneo dell’ acanthosis nigricans,
  • la stimolazione delle cellule ovariche, con aumento della secrezione androgenica e di conseguenza irsutismo e virilizzazione.

Le zone più colpite sono: la cute delle ascelle, della nuca e dell’ inguine; raramente, quando ci troviamo di fronte a un paziente grave, possono essere colpite anche altre zone come la zona perioculare, orale e perianale.

Dunque, per poter effettuare la diagnosi di diabete, è importante prima di tutto dosare la glicemia a digiuno.

L’ acanthosis nigricans può essere riscontrata anche in altre condizioni poco comuni: la sindrome di Rabson-Mendenhall, le lipodistrofie, il leprecaunismo, in sottogruppi di adulti obesi e nella sindrome dell’ ovaio policistico. L’ iperinsulinemia e l’ insulino-resistenza sono state documentate in ognuna delle condizioni sopra esposte.

La risposta B non è corretta.

La carenza di cortisolo non causa acanthosis nigricans.

La risposta C non è corretta.

Non ha alcun senso sottoporre il paziente ad una biopsia o ad una TC, visto che la lesione per le caratteristiche mostrate non deve far sospettare una neoplasia.

La risposta D non è corretta.

Per effettuare la diagnosi di DM di tipo II è necessario misurare: i valori della glicemia basale a digiuno, HbA1c e l’ esecuzione del test di tolleranza al carico orale di glucosio.

Misurare gli elettroliti non ha senso (anche se in caso di una iperglicemia estrema si può avere alterazione dei livelli degli elettroliti).

La risposta E non è corretta.

Alti livelli di colesterolo e lipidi ematici in generale non possono causare acanthosis nigricans.

27 di 39 Domande

Marta è una ragazza di 27 anni alla 20a settimana della sua prima gravidanza. La ragazza chiede di poter viaggiare in Africa e in Asia per lavoro. Ha ricevuto tutte le vaccinazioni infantili e si presenta presso la clinica ostetrica dell’ Ospedale S. Eugenio per delle informazioni sulle vaccinazioni da eseguire in gravidanza. Quale dei seguenti vaccini è controindicato?







La risposta corretta è la C.

Vi sono vari tipi di vaccini:

  • costituiti da virus o batteri attenuati: antimorbillo, rosolia, parotite, varicella, poliomielite (sabin), tubercolosi,
  • costituiti da virus o batteri uccisi: antiepatite A, poliomielite (salk),
  • costituiti da anatossine: antidifterite e tetano.
  • costituiti da antigeni purificati: antitifico, Haemophilus Influenzae tipo B, meningococco, pneumococco.

Il vaccino contro la varicella, essendo un vaccino vivo, è controindicato in gravidanza: le donne in età fertile dovrebbero evitare la gravidanza per 28 giorni dopo la vaccinazione. Le donne, che non hanno sviluppato la varicella, dunque dovrebbero essere vaccinate prima della gravidanza.

La risposta A non è corretta.

È preferibile utilizzare il vaccino inattivato polisaccaridico.

La risposta B non è corretta.

I vaccini, costituiti da anatossine, come quelli per la antidifterite e il tetano, non sono raccomandati di routine; possono essere dati in particolari circostanze, ad esempio in una donna in gravidanza che si ferisce, diventando a rischio per lo sviluppo del tetano.

Le risposte D ed E non sono corrette.

Il vaccino per l’ epatite A è un vaccino con virus inattivati. Invece, il vaccino per l’ epatite B è un vaccino ricombinante. Vengono presi in considerazione, solo quanto la donna è particolarmente a rischio e va valutata caso per caso; la somministrazione non è dannosa per il feto.

28 di 39 Domande

La signora Bellini si reca presso l’ ambulatorio del suo medico di base, la Dott.ssa Lodo, lamentando una disfagia progressiva, comparsa da 3 mesi. Afferma di aver avuto bruciore di stomaco e la sensazione di cibo “ bloccato” nella parte inferiore dell’ esofago, in assenza di nausea o vomito. Tra gli altri sintomi dice di aver notato un certo sbiancamento delle mani al freddo (vedi immagine). Attualmente assume nifedipina e nitroglicerina topica. All’ esame obiettivo si riscontra a livello del gomito un nodulo duro di circa 1 cm, sul quale viene realizzata una biopsia. L’ esame istologico mostra la presenza di depositi di calcio nel derma. Per quale di questi anticorpi è più probabile che la paziente sia positiva?

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La risposta corretta è la C.

La signora Bellini ha una sclerosi sistemica a variante limitata, comunemente chiamata sindrome CREST (acronimo per calcinosi, fenomeno di Raynaud, alterata motilità esofagea, sclerodattilia e teleangectasie).

Gli anticorpi anti-centromero sono autoanticorpi, ovvero proteine prodotte dal sistema immunitario in grado di riconoscere erroneamente come estranei i tessuti dell’ organismo di appartenenza. Tali anticorpi anti-centromero sono specifici della sclerodermia a variante limitata (CREST), a differenza dell’ anti-Scl70 (anti-topoisomerasi I), specifici della sclerodermia generalizzata sistemica. Dal punto di vista eziologico la sindrome è dovuta ad una reazione autoimmune, che provoca un’ iperproduzione di collagene. Colpisce gli individui adulti, soprattutto le donne in età premenopausale. Esordisce in genere con il fenomeno di Raynaud, per poi evolvere gradualmente con il coinvolgimento iniziale soprattutto cutaneo ed in un secondo momento vascolare, polmonare e gastrointestinale. La calcinosi interessa maggiormente le aree attorno alle articolazioni e gli arti. Le alterazioni della motilità gastroesofagea possono causare il reflusso e la disfagia. La sclerodattilia solitamente inizia dalle estremità distali delle dita e provoca la comparsa di ulcere in corrispondenza delle nocche e delle estremità dei polpastrelli. Le teleangectasie sono principalmente localizzate in corrispondenza delle mani, delle labbra e del viso. La diagnosi si basa sui segni clinici e sull’ individuazione della microangiopatia evidenziabile alla capillaroscopia.

Le risposte A, B, D ed E non sono correte

Gli anticorpi anti-DNA a doppio filamento (anti dsDNA) sono considerati marcatori del LES (si ritrovano nel 50-70% dei casi di LES),

Gli anticorpi anti-Smith sono specifici per LES (anche se si riscontrano nel 15-30% dei pazienti con LES). Gli anticorpi anti-ssDNA (si riscontrano in circa il 70% dei casi di LES indotto da farmaci) e gli anticorpi anti-istone (si riscontrano in circa il 100% dei casi di LES indotto da farmaci) sono aspecifici e si possono riscontrare in molte altre patologie reumatiche. Gli autoanticorpi anti-Ro/SSA e La/SSB sono presenti in numerose patologie: nella sindrome di Sjogren, nei pazienti con LES si correlano alla forma subacuta delle manifestazioni cutanee, alla sindrome sicca e al lupus neonatale.

Fonte Foto:

AMA: Dixit S, Kalkur C, Sattur AP, Bornstein MM, Melton F. Scleroderma and dentistry: Two case reports. Journal of Medical Case Reports. 2016; 10:297. doi: 10.1186/s13256-016-1086-1.

MLA: Dixit, Shantanu et al. “ Scleroderma and Dentistry: Two Case Reports.” Journal of Medical Case Reports 10 (2016): 297. PMC. Web. 1 Apr. 2018.

APA: Dixit, S., Kalkur, C., Sattur, A. P., Bornstein, M. M., & Melton, F. (2016). Scleroderma and dentistry: Two case reports. Journal of Medical Case Reports, 10, 297. http://doi.org/10.1186/s13256-016-1086-1

29 di 39 Domande

Un paziente maschio di 76 anni, affetto da ipertrofia prostatica benigna (IPB), effettua una risonanza magnetica di controllo. Quale reperto si associa alla IPB in questa immagine T2 in sezione assiale?

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La risposta corretta è la A.

Il paziente presenta la “ vescica da sforzo” , un ispessimento delle pareti vescicali, associato ad estroflessioni diverticolari o pseudo-diverticolari delle pareti stesse. È un reperto clinico e radiologico molto frequente in pazienti affetti da IPB ed è dovuto alla continua compressione dell’ uretra prostatica e del pavimento vescicale da parte della prostata ipertrofica.

La risposta B non è corretta.

In presenza di carcinoma vescicale, apprezzeremmo un disomogeneo ispessimento irregolare parietale o un grossolano difetto di riempimento del lume vescicale per la presenza di una formazione vegetante endoluminale, a margini irregolari, con disomogeneo enhancement contrastografico in fase arteriosa e completo wash-out in fase tardiva, se l’ esame viene eseguito con somministrazione di mdc. Nell’ immagine presentata non si evidenzia niente di tutto ciò .

La risposta C non è corretta.

Osservando l’ immagine presentata, si può apprezzare solo una prostata di volume aumentato e densità diffusamente disomogenea con l’ apprezzabilità di multipli noduli stromali e di degenerazione cistica senza evidenza di focalità patologiche in atto. Una neoplasia prostatica apparirebbe come un’ area di basso segnale in T2 a margini sfumati e/o irregolari. Per avere una maggiore confidenza diagnostica in tale esame sarebbe necessario avere a disposizione anche altre sequenze, quali la DWI/ADC ed il contrasto, che mostrerebbero rispettivamente una marcata restrizione dell’ area descritta/con ipointensità in ADC e precoce, anomala e marcata impregnazione arteriosa post-contrastografica.

La risposta D non è corretta.

In presenza di un polipo vescicale riscontreremmo una lesione vegetante della parete, che si aggetta nell’ endolume, determinante un difetto di riempimento del lume vescicale: nell’ immagine presentata non si evidenzia niente di tutto ciò .

La risposta E non è corretta.

Un calcolo in vescica si evidenzia come un difetto di segnale (immagine ipointensa) endoluminale in T1 e in T2, quindi la vescica dovrebbe mostrare contenuto disomogeneo, cosa che non si evince in questa scansione RM.

30 di 39 Domande

Si reca al PS del Policlinico di Bari il signor Sforzame, 50 anni, per forti dolori addominali. Riferisce che improvvisamente ha iniziato a sentirsi debole, sudare ed a sentirsi spossato. È un fumatore abituale e soffre di ipertensione da vari anni. All’ esame obiettivo si riscontrano: P.A. di 110 /70 mmHg e un addome duro e teso. Viene eseguita una TC dell’ addome (vedi l’ immagine). Con il passare delle ore diventa gradualmente sempre più pallido, soporoso e la sua P.A. scende a 80 /50 mmHg con una F.C. di 110 battiti al minuto. Quale fra i seguenti rappresenta lo step più idoneo nella gestione del paziente?

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La risposta corretta è la B.

La TC dell’ addome del paziente del caso ha mostrato una rottura di aneurisma dell’ aorta addominale con accumulo di sangue nello strato avventiziale. L’ aneurisma dell’ aorta addominale può essere asintomatico o presentarsi con dolore alla schiena o addominale. I fattori di rischio includono ipertensione, aterosclerosi, sesso maschile, età avanzata e fumo. Un aneurisma dell’ aorta addominale rotto si presenta tipicamente con una triade clinica: dolore addominale, ipotensione e massa addominale pulsatile. Inoltre, si caratterizza per un ematoma intra e/o retroperitoneale con accumulo di sangue libero nella cavità peritoneale, oppure nel retroperitoneo. L’ esame TC viene effettuato esclusivamente nei pazienti che sono emodinamicamente stabili, mentre nei soggetti che non lo sono, se la rottura è stata già diagnosticata (ad esempio tramite un’ ecografia dell’ addome fatta a letto del paziente), non è necessario effettuare altri esami diagnostici più approfonditi come la TC, in quanto l’ approccio terapeutico è di tipo chirurgico.

La risposta A non è corretta.

L’ esame TC mostra chiaramente una rottura dell’ aneurisma dell’ aorta addominale e, pertanto, in tal caso l’ esame ecografico non aggiunge altre informazioni, ma risulta essere inutile, facendo solo perdere del tempo necessario per portare il paziente in sala operatoria. Se il paziente ha ipotensione e c’ è il sospetto di un aneurisma dell’ aorta addominale, la conferma di tale sospetto può avvenire in prima battuta anche mediante esecuzione di un esame ecografico, qualora il quadro clinico lo permetta.

La risposta C non è corretta.

La laparoscopia è una procedura chirurgica, utilizzata per valutare le patologie intra-addominali o pelviche in pazienti con dolore addominale acuto o cronico e per valutare l’ operabilità , ma vista l’ acuità ed urgenza della condizione del paziente del caso, questa procedura non è indicata.

La risposta D non è corretta.

Le amilasi sono enzimi prodotti dal pancreas e dalle ghiandole salivari, che intervengono nella digestione dei carboidrati, mentre le lipasi sono enzimi prodotti quasi esclusivamente dal pancreas (pertanto più specifici delle amilasi), implicati nell’ idrolisi dei grassi e nella lipolisi. Il dosaggio di tali enzimi può essere utile nel sospetto di una pancreatite acuta, dato che aumentano sin dal primo giorno, per poi normalizzarsi dopo circa una settimana, insieme ad altri reperti laboratoristici, quali una leucocitosi, una iperazotemia ed una ipocalcemia. La TC, qualora ci fosse un sospetto clinico-laboratoristico di questa condizione patologica, può essere utilizzata per confermare il sospetto diagnostico magari come esame di seconda istanza, dopo un’ ecografia dell’ addome.

La risposta E non è corretta.

L’ esame TC eseguito non evidenzia alcuna falda di ascite e come tale non è necessario effettuare alcuna paracentesi evacuativa e/o drenaggio addominale.

31 di 39 Domande

In questa TC del torace, quali sono i reperti più patologici?

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La risposta corretta è la C.

Nella TC del torace del caso clinico i reperti più patologici sono rappresentati da enfisema sottocutaneo della parete toracica anteriore destra e pneumotorace destro, con completo collasso del parenchima polmonare omolaterale e sbandieramento mediastinico controlaterale. I reperti patologici della TC del caso clinico sono localizzati a destra e non a sinistra (risposte A, D ed E errate). Inoltre, non è presente versamento pleurico, che si localizzerebbe, se libero e non saccato, in sede declive.

32 di 39 Domande

Il signor Loconsole, operaio di mezza età , si reca presso il PS per disturbi gastrointestinali. Lamenta coliche addominali da 3 giorni, che sono diventate più intense e costanti nelle ultime ore. All’ esame obiettivo si riscontra addome disteso e lievemente dolente alla palpazione soprattutto nei quadranti di sinistra. Viene praticato un RX del tubo digerente con mezzo di contrasto, come da l’ immagine. Qual è il trattamento di prima linea da effettuare?

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La risposta corretta è la C.

L’ immagine mostra un volvolo sigmoideo, che è una torsione assiale di un segmento del tenue o del colon su se stesso o sul proprio mesentere, che produce un’ ostruzione sia prossimale che distale del lume. La torsione determina anche una compressione vascolare (prima venosa e in un secondo tempo anche arteriosa), che a sua volta causa l’ alterazione dei meccanismi di assorbimento, l’ ischemia e, nei casi gravi, anche necrosi e gangrena dell’ ansa in torsione. Si ha, ovviamente, alvo chiuso a feci e gas, dolori addominali, nausea, vomito e addome disteso. Infine, se vi è necrosi- gangrena-perforazione si determina anche peritonite. Radiologicamente il primo esame da eseguire, a meno che non ci siano condizioni di estrema urgenza, anche per la velocità di esecuzione, è una RX diretta dell’ addome, che mostrerebbe una sovradistensione abnorme delle anse coinvolte con il tipico aspetto a “coffee bean sign”, ovvero “ a chicco di caffè ” (come mostrato in figura).

In casi selezionati può essere tentata una derotazione dell’ ansa per via endoscopica.

Tuttavia, solitamente, la terapia è chirurgica:

– se non sono presenti segni di sofferenza ischemica, si effettua una semplice derotazione;

– se sono presenti segni di sofferenza ischemica, si effettua una resezione segmentaria.

Il volvolo del sigma può presentarsi con distensione addominale, associata a dolore intenso, vomito e costipazione.

La risposta B non è corretta.

La colectomia sigmoidea rappresenta l’ intervento di resezione del sigma e può essere eseguito sia per via laparotomica che laparoscopica, ma rappresenta il trattamento di seconda linea per il volvolo sigmoideo, dopo la sigmoidoscopia, che invece è quello di prima linea.

Le risposte A, D ed E non sono corrette.

Non sono procedure di prima scelta perché in caso di fallimento della sigmoidoscopia o di segni di sofferenza ischemica intestinale, si passerà ad effettuare una resezione segmentaria.

Fonte Immagine:

Yigit M, Turkdogan KA. Coffee bean sign, whirl sign and bird’ s beak sign in the diagnosis of sigmoid volvulus. The Pan African Medical Journal. 2014; 19:56. doi:10.11604/pamj.2014.19.56.5142.

Yigit, Mehmet, and Kenan Ahmet Turkdogan. “ Coffee Bean Sign, Whirl Sign and Bird’ s Beak Sign in the Diagnosis of Sigmoid Volvulus.” The Pan African Medical Journal 19 (2014): 56. PMC. Web. 5 May 2018.

Yigit, M., & Turkdogan, K. A. (2014). Coffee bean sign, whirl sign and bird’ s beak sign in the diagnosis of sigmoid volvulus. The Pan African Medical Journal, 19, 56. http://doi.org/10.11604/pamj.2014.19.56.5142

33 di 39 Domande

Una donna di 25 anni si reca in PS a causa di una fibrillazione atriale parossistica (FA) (l’ ECG è riportata alla pagina successiva). Afferma di aver notato una diminuzione progressiva della sua tolleranza all’ esercizio nell’ ultimo anno e che non ha particolare interesse nello svolgere attività fisica. Sua sorella è morta per una patologia congenita, per questo ha sempre avuto paura dei medici. Ha una P.A. di 145/90 mmHg, 60 bpm con polso regolare a riposo; mostra lieve cianosi. Mostra un edema improntabile ad entrambe le caviglie. La sua pressione venosa giugulare (JVP) è elevata. Si osserva un soffio sistolico all’ auscultazione. Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?

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La risposta corretta è la C.

L’ anomalia di Ebstein è associata a rigurgito tricuspidale, dilatazione della porzione atrializzata del ventricolo destro e dilatazione della giunzione atrioventricolare destra. I pazienti possono avere una presentazione tardiva con ridotta tolleranza all’ esercizio, cianosi, AF e segni di insufficienza cardiaca destra (come in questo caso clinico specifico).

Una caratteristica molto importate dell’ ECG è il B.B.D con una piccola onda R in V1 e V2.

34 di 39 Domande

Il Signor Deliso, un uomo di mezz’ età , si presenta presso l’ ambulatorio del suo medico curante, la Dott.ssa Alani, lamentando problemi nell’ atto della deglutizione. Presenta disfagia, dolore toracico occasionale e rigurgito di cibo. Negli ultimi due mesi ha perso circa 5 kg. L’ anamnesi patologica remota risulta negativa per patologie rilevanti.
La Dott.ssa Alani gli prescrive un RX del tubo digerente con mezzo di contrasto baritato, il cui esito è riportato nell’ immagine allegata. A quale test dovrebbe sottoporsi il paziente per cercare di individuare la causa della sua condizione clinica?

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La risposta corretta è la E.

L’ RX di questo paziente evidenzia una acalasia, la più comune patologia tra le alterazioni primarie specifiche della motilità esofagea, caratterizzata da un mancato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore durante la deglutizione. Il bolo si arresta a livello della giunzione cardiale, che rimane chiusa; il cibo giunge nello stomaco, solo quando la pressione del bolo riesce a superare l’ ostruzione funzionale a livello del LES.

Con il progredire della malattia l’ esofago tende a dilatarsi, assumendo vari aspetti: esofago sigmoideo, a fiasco e fusiforme.

Per quanto riguarda i sintomi abbiamo: disfagia lentamente progressiva, (solitamente sia per i liquidi che per i solidi), rigurgito di cibo non digerito, calo ponderale e dolore toracico.

Per quanto riguarda la diagnosi sono utili:

  • RX torace, che può mostrare una dilatazione dell’ ombra mediastinica ed eventuali livelli idroaerei, creati dalla presenza di residui alimentari e liquidi;
  • RX del primo tratto del tubo digerente con mezzo di contrasto;
  • esofago-gastroscopia, che molto spesso accerta la presenza di una esofagite con lesioni erosive o da candida o una leucoplachia.

Inoltre, questo esame è molto utile per poter documentare la presenza di una stenosi peptica o un carcinoma esofageo distale; queste patologie possono simulare un acalasia, dunque sarebbe opportuno eseguire anche una biopsia per escluderle;

  • manometria, eseguita per effettuare una DD con altre forme di patologia funzionale.

Per quanto riguarda il trattamento: si può eseguire una dilatazione della giunzione esofago-gastrica o la miotomia extramucosa.

La risposta A non è corretta.

La pH-metria esofagea delle 24 ore è un esame che permette la rilevazione e la registrazione del pH: in generale, la pH-metria esofagea si esegue dopo aver effettuato la manometria esofagea.

Per quanto riguarda questo test, solitamente, vanno sospesi i farmaci, che regolano la produzione acida nello stomaco (ad esempio ranitidina, omeprazolo, lansoprazolo, esomeprazolo).

L’ esame è eseguito con un sondino da pH-metria di 1,5-2 mm, che viene fatto passare attraverso il naso e viene collocato al di sopra dello sfintere esofageo inferiore.

È considerato l’ esame principale per la diagnosi della malattia da reflusso gastroesofageo.

La risposta B non è corretta.

La misurazione dei livelli di gastrina è un test molto importante nella diagnosi della sindrome di Zollinger-Ellison (ZES), una grave patologia secondaria alla presenza di un gastrinoma, che determina ipergastrinemia.

Tale ipergastrinemia, inoltre, a volte causa un’ ipersecrezione di acido gastrico e ulcere gastroduodenali aggressive e refrattarie.

La ZES, nella maggior parte dei casi, è sporadica (75%); raramente è associata alla MEN1.

Dal punto di vista epidemiologico è una malattia rara, avendo un incidenza di solo 1-2 casi/milione (è una patologia leggermente più frequente nelle donne) e viene solitamente diagnosticata nella quinta decade di vita.

Solitamente, il gastrinoma si ritrova nel duodeno, ma piu’ raramente si può sviluppare nel pancreas, nei linfonodi addominali e in sedi ectopiche (cuore, ovaio, fegato). Per la diagnosi di questa condizione, esiste anche un test di stimolazione con la secretina. Per quanto riguarda la terapia è possibile utilizzare i PPI ed effettuare una resezione chirurgica del tumore.

La risposta C non è corretta

La manometria è utile nella diagnosi di acalasia; infatti, viene eseguita per effettuare una diagnosi differenziale con altre forme di patologia funzionale.

35 di 39 Domande

Il Sig. Fanigliulo, anziano in pensione, si presenta presso l’ ambulatorio del suo medico curante, il Dott. Nanni, per disturbi gastrointestinali. Egli lamenta dolore epigastrico e perdita di circa 10 kg di peso negli ultimi sei mesi. Il paziente riferisce di essersi recato in pronto soccorso la settimana prima, lamentando gli stessi disturbi. L’ anamnesi patologica remota risulta positiva per pregressi episodi di pancreatite. Afferma che durante la degenza in pronto soccorso è stata effettuata una TC dell’ addome, come mostrato in immagine. Quale tra i seguenti rappresenta il trattamento più appropriato?

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La risposta corretta è la A.

Il paziente è affetto da pancreatite cronica, una malattia infiammatoria del pancreas, che provoca alterazioni di natura flogistica con lesioni permanenti, fibrosi e stenosi duttali con evoluzione atrofica.

La TC di questo paziente, infatti, mostra un pancreas atrofico e calcifico con dilatazione del dotto di Wirsung.

Dal punto di vista epidemiologico è una patologia abbastanza frequente, che colpisce più frequentemente il sesso maschile (soprattutto i pazienti che abusano cronicamente di alcol). I sintomi iniziali sono rappresentati da crisi dolorose ricorrenti.

Le cause di pancreatite sono numerose: etilismo cronico, stenosi dell’ ampolla di Vater, fibrosi cistica, iperparatiroidismo, pancreatite traumatica, pancreatite ereditaria, litiasi biliare, emocromatosi, malnutrizione, litiasi del Wirsung, pancreatite acuta, pseudocisti e tumori pancreatici, che hanno la caratteristica di determinare stenosi duttale.

Tra i sintomi di questa patologia troviamo: dimagrimento, disturbi dispeptici e disordini intestinali, dolore. Il dolore si riscontra soprattutto nelle forme croniche ricorrenti, mentre, nelle forme progressive può essere molto modesto, o in alcuni casi (il 10%) del tutto assente.

Quando la secrezione delle lipasi e proteasi scende solitamente sotto il 10% del valore normale, il paziente affetto da pancreatite cronica inizia a presentare: steatorrea con feci grasse e perdita di peso. Nell’ ultima fase compaiono i sintomi dell’ intolleranza al glucosio.

La risposta B non è corretta.

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE), attraverso l’ iniezione per via endoscopica di un mezzo di contrasto, consente la visualizzazione radiografica del dotto pancreatico e dei dotti biliari; di conseguenza questa tecnica è utilizzata per saggiare la presenza di calcoli e/o stenosi lungo le vie biliari.

Per la diagnosi di pancreatite cronica è poco utile.

Attraverso questa tecnica è possibile anche asportare calcoli dal dotto biliare, rompere calcoli di grosse dimensioni con un litotritore, eseguire una sfinterotomia endoscopica, dilatare la via biliare, posizionare uno stent nel dotto biliare comune.

Le risposte C e D non sono corrette.

La TC del paziente non mostra un carcinoma pancreatico.

La risposta E non è corretta.

La pancreatico-gastrostomia non si utilizza per la pancreatite cronica.

36 di 39 Domande

La signora Detommasi, negoziante di mezz’ età , si presenta presso l’ ambulatorio del suo medico curante, il Dott. Leni, per debolezza progressiva e astenia, insorta negli ultimi 3 mesi. Ha difficoltà ad alzarsi dalla poltrona. Nega di aver avuto febbre o di aver visto sangue nelle feci. L’ anno prima ha fatto una colonscopia di screening 1, che non mostrava anomalie. La sua storia clinica è irrilevante e non prende medicine.
All’ esame obiettivo la T.C. è di 36,6 °C, la P.A. di 130/80 mmHg e la F.C. di 80 bpm. La forza muscolare è 3/5 a livello delle spalle e del cingolo pelvico; i riflessi sono normali. L’ ispezione cutanea non mostra anomalie. La CPK sierica è di 18.500 mU/ml. Gli anticorpi anti-istidil-tRNA sintetasi (Jo-1) sono positivi. Una biopsia di un muscolo scheletrico mostra infiammazione con la presenza di linfociti CD8+; non c’ è deposizione di sostanza amiloide. Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?







La risposta corretta è la E.

La diagnosi più suggestiva per questa paziente è la polimiosite. La polimiosite (PM) appartiene al gruppo delle miopatie infiammatorie idiopatiche (IIM), che comprendono:

  • la polimiosite (PM), che tipicamente esordisce fra i 50-60 anni;
  • la dermatomiosite, che ha un doppio picco di incidenza (5-15 e 45-65 anni);
  • miosite a corpi inclusi, caratteristicamente diagnosticata dopo i 50 anni;
  • dermatomiosite, clinicamente amiopatica.

Gli autoanticorpi sierici, presenti in oltre il 50% dei soggetti affetti, si distinguono in 2 gruppi:

  • anticorpi miosite-specifici, a loro volta distinti in:
    • anticorpi antisintetasi (anti-JO, più comune nella PM),
    • anti-SRP (soprattutto riscontrabile nella polimiosite grave e con coinvolgimento cardiaco),
    • anti-Mi-2 (in particolare nella dermatomiosite),
  • anticorpi miosite-associati.

La biopsia muscolare è utile per differenziare la polimiosite da altre condizioni.

Dal punto di vista istologico la PM mostra un tipico pattern, in cui si hanno soprattutto cellule TCD8+, macrofagi associati a TCD4+; queste cellule determinano una reazione citotossica, che porta alla distruzione della fibra muscolare. Nel nostro caso clinico, infatti, vi è una prevalenza di cellule TCD8+.

Dal punto di vista istologico, invece, la DM presenta pattern diverso, dove si hanno soprattutto TCD4+, macrofagi e cellule dendritiche. In alcuni casi, è possibile anche riscontrare linfociti B (che si vanno a localizzare soprattutto a livello perivascolare). Questo pattern (presente sia a livello cutaneo che a livello muscolare) determina microangiopatia, danno ischemico, necrosi dei microvasi e alla fine necrosi delle fibre muscolari. Dal punto di vista clinico caratteristica è una debolezza muscolare progressiva, simmetrica, prossimale, dolorosa, a carico del cingolo scapolo-omerale e pelvico.

Possono essere anche coinvolti i muscoli respiratori, della deglutizione, della masticazione e della fonazione; è possibile anche riscontrare malessere generale, febbre e calo ponderale.

La risposta A non è corretta.

La miosite a corpi inclusi, caratteristicamente diagnosticata dopo i 50 anni, istologicamente, si caratterizza per un infiltrato di linfociti CD8+ e la presenza di vacuoli, contenenti granuli basofili nei nuclei, ed inclusioni eosinofile nel citoplasma: tutte caratteristiche non presenti nel nostro caso clinico. In questa patologia la CPK può essere normale o poco elevata (non ai comuni livelli riscontrabili nella PM).

La risposta B non è corretta.

Per miopatia mitocondriale si intende un ampio gruppo di malattie, caratterizzate da una alterazione a livello del mitocondrio.

Dal punto di vista clinico quello che consente di fare diagnosi differenziale sono soprattutto due elementi: i livelli di CPK non elevati e la presenza di tipiche fibre rosse raggiate alla biopsia muscolare (elementi non presenti in questo caso clinico).

Le risposte C e D non sono corrette.

La dermatomiosite (DM) si caratterizza per l’ interessamento cutaneo, che può seguire o accompagnare l’ interessamento muscolare.

Altri sintomi sono: eritema diffuso (fino al 40% dei casi), rash eliotropo (fino al 25% dei casi), eritema duro periorbitale e periorale, papule di Gottron (fino al 30% dei casi) e segno di Gottron.

Tutte queste caratteristiche non sono presenti nel nostro caso clinico.

Per quanto riguarda la dermatomiosite senza miosite è una patologia, in cui si hanno i segni cutanei e sierologici di dermatomiosite, però manca la classica miosite. Non possiamo sostenere la diagnosi di “ dermatomiosite senza miosite” , perché in questo caso clinico mancano le manifestazioni cutanee.

37 di 39 Domande

Una paziente di 52 anni effettua una visita ortopedica per dolore sordo alla spalla destra da circa un anno. Per lungo tempo tale dolore è stato attribuito ad artrosi cervicale, finché la paziente ha effettuato una radiografia della colonna cervicale, che è risultata negativa per patologia artrosica e compressiva sul disco intersomatico. A questo punto, l’ ortopedico ha richiesto una RX bilaterale comparativa della spalla e dell’ arto superiore. Da cosa è affetta la paziente?

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La risposta corretta è la D.

Il morbo di Paget dell’ osso è una patologia cronica ossea dell’ adulto, in cui il turnover di apposizione ossea e osteolisi è accelerato in sedi definite. Può essere colpito tutto lo scheletro, ma generalmente le ossa interessate sono il bacino, il femore, il cranio, la tibia, le vertebre, le clavicole e l’ omero, in ordine di frequenza. La sintomatologia può essere assente o insorgere dopo un lungo periodo di tempo. Generalmente, dopo un lungo e variabile periodo, insorge dolore al segmento osseo colpito (che si presenta sordo e continuo, talora dolore accentuato di notte), rigidità , alterazioni funzionali del movimento e deformità ossea. La diagnosi è effettuata con RX, che mostra (come in questo caso) un tessuto osseo esuberante, disorganizzato, con lamelle e trabecole ossee spesse e non correttamente poste, espressione di un accelerato e disorganizzato turnover osseo.

La risposta A non è corretta.

L’ osteomielite è un processo pseudotumorale dell’ osso, di tipo infiammatorio, legato ad un evento infettivo. Nella maggior parte dei casi si ha una localizzazione elettiva alle ossa lunghe (femore, tibia, omero, radio). Se l’ infezione non viene dominata nella fase iniziale, gli ascessi purulenti tendono ad espandersi e a confluire, determinando la necrosi di zone più o meno ampie di spongiosa o corticale con la formazione dei sequestri ossei. Da un punto di vista clinico l’ osteomielite è caratterizzata da intenso dolore, accompagnato da febbre ed impotenza funzionale dell’ arto, che, nella fase cronica, può avere remissione completa. L’ esame radiografico rappresenta l’ indagine di prima istanza per la valutazione diagnostica: nella fase acuta i primi segni radiografici compaiono dopo una fase di latenza di circa 10 giorni – 3 settimane e consistono in: osteoporosi ed osteolisi a “ tarlatura” metafisaria, reazione del periostio di tipo lamellare e tumefazione dei tessuti molli adiacenti. In fase subacuta, le osteolisi si espandono e confluiscono con la comparsa nel loro contesto di zone di necrosi (fase osteonecrotica). Si ha quindi la progressiva demarcazione delle zone necrotiche dall’ osso sano circostante, per la demolizione osteoclastica lungo la superficie di confine, con la formazione dei “ sequestri ossei” (fase di sequestrazione); i sequestri appaiono intensamente radiopachi e quindi risaltano sull’ osteoporosi circostante. La corticale appare erosa e le lamelle reattive sottoperiostee tendono ad addensarsi (può essere presente il triangolo di Codman). Nella fase di cronicizzazione, le osteolisi vengono ad essere circoscritte in modo sempre più netto da fenomeni di iperostosi reattiva con la formazione caratteristica della “ cassa da morto” o “ sarcofago” . Queste formazioni possono presentare dei tramiti con i tessuti molli, attraverso i quali si può avere fistolizzazione all’ esterno con risoluzione del processo. I fenomeni di osteoproduzione riguardano anche la compatta sia verso l’ esterno (periostosi) che verso l’ interno (endostosi), fino a quadri di completa eburneizzazione e scomparsa del canale midollare. Bisogna sempre ricordare che, come detto, le radiografie possono essere normali o avere solo risultati aspecifici e sfumati soprattutto nelle prime fasi dell’ infezione.

La risposta B non è corretta.

L’ osteosarcoma si presenta in genere con dolore localizzato e cronico. L’ esame radiologico di solito mostra una massa palpabile ed ha un aspetto completamente diverso rispetto al caso clinico, con crescita ossea, che supera i regolari profili ossei, con distruzione del normale schema osseo con margini indistinti e una miscela di aree radiopache e radiotrasparenti.

La risposta C non è corretta.

L’ artrosi è una patologia articolare, dunque dovrebbe essere localizzata sui profili articolari della testa omerale e non lungo tutto il profilo osseo e si apprezzerebbe con riduzione dello spazio articolare interposto fra le due articolazione con sclerosi delle rime articolari frapposte e, nei casi più avanzati con cavità e deformità dei profili ossei.

La risposta E non è corretta.

Non vi è necrosi asettica della testa omerale, evidente alla radiografia.

 

38 di 39 Domande

Viene riscontrato il seguente quadro radiologico in una donna di 30 anni, che è stata sottoposta ad una TC total body in seguito ad un incidente stradale. Cosa mostra la TC?

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La risposta corretta è la B

Nell'immagine (a) la TC ha evidenziato enfisema sottocutaneo delle palpebre destre (freccia). Nell'immagine (b) è stato osservato enfisema nell’orbita destra (cerchio). È stato inoltre riscontrato enfisema sottocutaneo nell’area della guancia (freccia). Non vi era presenza evidente di aria nello spazio intracranico né fratture della parete o del pavimento orbitario.

39 di 39 Domande

La signora Boggi, una donna di 70 anni, si reca dal medico curante, il Dott. Candi, lamentando dolore al braccio, insorto dopo essere scivolata sul ghiaccio, cadendo in avanti sulle sue mani. Quale è la diagnosi radiologica?

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La risposta corretta è la D.

Dalla radiografia mostrata si può apprezzare una frattura a tutto spessore carico della porzione meta-epifisaria distale del radio, evidenziabile come una stria di radiotrasparenza che interrompe la corticale ossea, probabilmente provocata da un arto iper-esteso verso l’ esterno che cerca di parare una caduta: si tratta di una frattura completa, spostata e angolata dorsalmente a livello del radio distale. Quando tale tipo di frattura si associa alla frattura anche dello stiloide ulnare si parla di frattura di Colles. Le altre strutture ossee in esame indicate nelle opzioni non appaiono interessate da eventi fratturativi-traumatici (le risposte A, B, C ed E non sono corrette)

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